Niereninsuffizienz

Eine gesunde Niere erfüllt eine Reihe lebensnotweniger Aufgaben im Körper:

• Regelung des Flüssigkeitshaushaltes
• Reglung des Elektrolythaushaltes
• Regelung des Säure- Basen- Haushaltes
• Entfernung von harnpflichtiger und giftiger Stoffe aus dem Körper
• Abgabe von Hormonen ins Blut:
  • Renin-> Blutdruck
  • Erythropoetin -> Bildung roter Blutkörperchen
  • Vitamin D3 -> Knochenstoffwechsel

• Bei Menschen mit chronischer Nierenkrankheit sind eine oder mehrere dieser Funktionen der Niere gestört.

Als Niereninsuffizienz wird bezeichnet:

• Die Unterfunktion einer oder beider Nieren
• Es kommt im Rahmen einer Niereninsuffizenz zur Erhöhung der konzentration von harnpfichtigen Substanzen im Blut
  • Kreatinin
  • Harnstoff
  • Harnsäure
  • Phosphat
  • Etc.

Akutes Nierenversagen

• Ein plötzlicher Verlust der Nierenfunktion (Azotämie und Oligurie) durch eine Verletzung oder Vergiftung
• Ein Akutes Nierenversagen kann bei rascher Behandlung im Normalfall innerhalb einiger Wochen behoben werden

Chronischen Niereninsuffizenz

• Ein allmähliches Nachlassen der Nierenfunktion aufgrund einer langwierigen Erkrankung. Dies ist die häufigere Variante des Niereninsuffizenz, die zwar nicht heilbar ist, aber behandelt werden kann

Terminales Nierenversagen (ESRD- End stage renal disease)

• Ein Zustand, bei dem die Niere nicht mehr oder nur sehr schwach arbeiten
• Oligurie bis Anurie, Azotämie, Hyperkaliämie
• In diesem Fall wird eine Dialysebehandlung oder Transplantation unbedingt erforderlich

Akut

• Blutverlust
• Herzinsuffizienz
• Ischämie durch Schock
• Glomerulonephritis
• Pyelonephritis
• Nephrotoxische Substandzen
• Urolithisasis (bei Einzelniere) (Nierensteine)
• Prostatahypertrophie

Chronisch

• Diabetische Nephropathie
• Hypertonie
• Veranlagung
• Infektionen
• Vergiftungen
• Nephrosklerose

Einige Symptome der Urämie:

• Müdigkeit bzw. Schwächegefühl
• Ödembildung Augenlid und Beine
• Kurzatmigkeit
• Appetitlosigkeit, schlechter Geschmack im Mund, Übelkeit, Erbrechen, Gewichtsverlust, erosive Gastritis
• Schlafprobleme, Juckreiz, Muskelkrämpfe, gelbliche Verfärbung der Haut, Gerinnungsstörungen
• Azotämie (Anstieg von Säure)
• Oligurie (weniger als 500 ml/24h)

Akutes Nierenversagen

• 3. Phasen
  • Oligurische- Stunden bis Wochen
  • Diuretische- einige Tage
  • Phase der Restitution- Monate
• Oligureie/ Anurie und Azotämie im zeitlichen Zusammenhang mit dem auslösenden Ereignis
• Anstieg der Plasmakaliumkonzentration bis zur lebensbedrohlichen Hyperkaliämie
• Metabolische Azidose

• Die meisten akuten Nierenversagen sind reversibel!

Stadium 1:

• GFR grösser 90 ml/min
• Meist Zufallsbefund im Rahmen einer Hypertonieabklärung
• Harnpflichtige Substanzen noch im Normbereich
• Möglicherweise wird bereits Eiweiss vermehrt im Urin ausgeschieden

Ziel der Behandlung

• Durch die Behandlung der Krankheitsursache einer weiteren Verschlechterung der Nierenfunktion vorzubeugen

Stadium 2:

• GFR zwischen 60-89 ml/min
• Oberflächlich betrachtet funktionieren die Niere weiterhin ausreichend
• Erkennbar nur durch Blutuntersuchung
• Abklärung und Behandlung von Hypertonie und Diabetes mellitus

Ziel der Behandlung:

• Oberstes Ziel muss es sein, einer Verschlechterung der Nierenfunktion entgegenzuwirken oder den Zustand zumindest zu stabilisieren

Stadium 3:

• GFR zwischen 30 bis 59 ml/min
• Nierenschädigung ist nun soweit fortgeschritten
• Auffällig erhöhte Kreatinin- und Harnstoffwerte im Blut
• Anstieg des Kaliums bei weniger als 1000 ml/d Urinausscheidung
• Metabolische Azidose
• Betroffene klagen über Hypertonie (renale Hypertonie), Leistungsminderung und rasche Ermüdbarkeit
• Risiko von Herz-Kreislauf- Erkrankungen steigt

Medikamente, die normalerweise über die Niere wieder ausgeschieden werden, müssen in ihrer Dosis reduziert werden, damit sie keine Nebenwirkungen verursachen

Stadium 4:

• GFR zwischen 15 bis 29 ml/min
• Verschlechtert sich die Niereninsuffizienz weiter, nehmen auch die Beschwerden zu- unter anderem Appetitlosigkeit, Erbrechen, Übelkeit, Nervenschmerzen, Juckreiz und Knochenschmerzen, Kurzatmigkeit
• Der Körper kann über die Niere weniger Salze und Wasser ausscheiden und dadurch entstehen Ödeme
• Die Niere verliert bei einem Nierenversagen zunehmend die Fähigkeit Kalium auszuscheiden
• Neurologische Störungen treten auf (Delirium, Tremor, epileptische Krämpfe)

Stadium 5:

• GFR unter 15 ml/min
• Die Nieren fallen vollständig aus
• Unbehandelt vergiftet der Körper
• Betroffener wird Dialysepflichtig
• Alternative ist eine Nierentransplantation

Bei Beginn eines akuten Nierenversagens

• Ursache abklären (prä-, postrenal) und wenn möglich beheben
• Reduziere oder absetzen von nephrotoxischen Medikamenten
• Volumengabe bei zu niedrigem ZVD
• Ausgleich der Elektrolyte, Gabe von Diuretika
• Gabe von Dopamin in niedriger Dosis?

Bei fortschreitenden akutem Nierenversagen:

• Kalium senken
• Über die Niere ausgeschiedene Medikamente, durch Serumbestimmung angleichen (z.B. Antibiotika, Herzglykoside, Schmerzmittel)
• Flüssigkeits- Elektrolytstörung regulieren
• Säure- Basen- Haushalt regulieren
• Hämofiltration, Hämodialyse

Akut- Therapie

• Überwachung der Vitalzeichen allgemein
• Kontrolle des ZVD
• Herzrhythmus beachten auf Zeichen von Hyperkaliämie
• Blutdrucküberwachung- Hypotonie und Hypertonie vermeiden
  • Keine BD- Messung an Armen mit Dialysezugängen
• Kontrolle der Atmung, da Gefahr des Lungenödems
• Bilanzierung- Einfuhr wird über die Ausfuhr bestimmt
• Stündlich Urinausscheidung kontrollieren, bei Restharn
• Tägliches Wiegen
• Ernährung anpassen – Reduktion von Eiweiss, Natrium und Kalium, erhöhtes Bedarf von Gluccose bei Katabolie
• Regelmässige BZ- Messung
• Gabe von Elektrolyten und Diuretika und deren Überwachung
• Blutentnahme für Elektrolyte, Hast, Krea, ph-Wert im Blut
• Wirksamkeit von Medikamenten kontrollieren und Überdosierungserscheinungen erkennen
• Pflege und Überwachung des Dialysekatheters
• Pflege und Überwachung des Blasenverweilkatheters
• Gute Hautpflege, Patienten leiden unter trockener und juckender Haut
• Alle Prophylaxen
• Unterstützung in den LA’s
• Neurologische Überwachung (urämisches Koma)

Chronische Therapie:

• Verbesserung der Therapie bei Diabetes mellitus Typ 2 und Hypertonie
  • Und deren Früherkennung

Stadium 1 und 2:

• Diagnose der Grunderkrankung
• Therapie von Komorbiditäten
• Redkuktion von kardiovaskulären Risikofaktoren
• Abschätzung der Progression

Stadium 3:

• Diagnose und Therapie von Komplikationen z.B. Anämie

Stadium 4 und 5:

• Vorbereitung für Nierenersatztherapie
• Nierenersatztherapie
• Nierentransplantation

• Bei der Dialyse wird ein Teil der Aufgaben der Niere von künstlichen Hilfsmitteln übernommen
• Hierbei lassen sich zwei Arten der Dialyse unterschieden: Perionealdialyse (PD) und Hämodialyse (HD)
• Die Peritonealdialyse kann entweder kontinuierlich am Tag (CAPD) oder automatisch in der Nacht (APD) durchgeführt werden, vom Patient selbst
• Die Hämodialyse wird entweder in einem Spital bzw. im Dialysezentrum (HD im Spital) oder als Heim- Hämodialyse (HD zuhause) durchgeführt

PD

Vorteile:

• Kostengünstig
• Mehr Freiraum
• Privatsphäre
• Dialyse ohne Aufsuchen eines Zentrums
• APD dialysiert in der Nacht

Nachteile:

• Mehrmals Lösungen auszutauschen
• Schulung benötigt
• Kunststoffschlauch im Bauch
• Therapie kann sich auf das Familienleben auswirken
• Es wird ein Lagerraum benötigt
• Im Schlafzimmer steht bei APD ein Gerät

HD

Vorteile:

• Pflegepersonal übernimmt
• Kein Gerät, kein Material für Zuhause notwendig

Nachteile:

• Festgelegte Termine im Spital oder Dialysezentrum
• Normale Arbeitszeiten nicht mehr möglich
• Chirurgisches Anlegen eines Shunts
• Einführen von zwei Kanülen bei jeder Sitzung

• Die CAPD wird manuell vom Patienten selbst zuhause, am Arbeitsplatz oder auch in den Ferien durchgeführt
• Die meisten CAPD- Patienten benötigen vier Beutelwechsel pro Tag
• Die Diayseflüssigkeit verbleibt 4 bis 6 Stunden in der Bauchhöhle
• Während dieser Zeit kann sich der Patient seinem gewohnten Tagesablauf widmen
• Nach Ablauf dieser Verweildauer wird die Flüssigkeit ausgewechselt
• Dieser Vorgang wird „Wechsel“ genannt
• Es gibt keine festgelegten Zeiten für den Beutelwechsel

• Wie es der Name APD bereits verrät, wird bei der Durchführung des Flüssigkeitsaustausches ein Gerät- Cycler genannt- eingesetzt.
• Die Dialyse wird nachts durchgeführt, das heisst in 8 bis 10 Stunden, wenn der Patinet schläft
• Das Gerät kontrolliert den zeitlichen Ablauf der Wechsel, leitet die verbrauchte Lösung ab und füllt die Bauchhöhle mit frischer Lösung auf
• Die APD ist ideal für Kinder und Patienten, die einer regelmässigen beruflichen Tätigkeiten nachgehen

• Shuntmanagment
  • Funktionsprüfung des Shunts
  • Shuntpflege
  • Prävention vor Infektionen

• Wenig Eiweiss und Phosphat
  • Empfehlung für tägliche Eiweisszufuhr
  • Patient mit HD= 1,2 g/kg Körpergewicht
  • Patient mit PD =1,4 g/kg Körpergewicht

• Bei Patienten mit PD ist die Eiweisszufuhr aufgrund der im Vergleich zur HD grösseren Eiweissverluste höher

• Achtung vor Hyperkaliämie
  • Bei einer Hyperkaliämie (erhöhter Kaliumspiegel >4,8 mmol/l im Blut) sollte die tägliche Zufuhr auf 2000 mg Kalium pro Tag (=ca. 70 g Eiweiss) eingeschränkt werden.

• Eine Hyperkaliämie kann lebensbedrohlich sein: Sie kann zu Muskellähmungen und Herzrhythmusstörungen, bis hin zum Herzstillstand führen.

• Salz: maximal 5-6 g pro Tag
  • Kochsalz bewirkt eine Salz- und Wasserretention in der Niere und führt damit zu einer Blutdruckerhöhung
  • Bei salzempfindlichen Patienten mit essentieller Hypertonie bewirkt der salzinduzierte Anstieg von systolischem und diastolischem Blutdruck eine Zunahme der Eiweissausscheidung im Urin
• Trinkmenge: Einschränkung grösste Belastung für den Patienten
  • Faustregel für Trinkmenge: Menge des 24- Urins puls 800ml
  • Bei dialysepflichtigen Patienten wird die Trinkmenge und die erlaubte tägliche Gewichtszunahme vom Arzt festgelegt

Für wenig Kalium

• Äpfel, Birnen, Karotten, Peperonis, Spargeln

Vermeiden

• Nüsse, Trockenobst, Kartoffeln, Bananen, Feigen, Avocados, Schokolade

Für wenig Phosphat

• Truthahn, Rindfleisch (mager)

Vermeiden

• Milch, Milchpulver, Hühnereigelb, Schmerzkäse oder Emmentaler (45% Fett i.Tr.) Parmesan, Wurstwaren, Pilze, Weizenkleie

Tipps bei Durst:

• Eiswürfel (in Massen), Zitronenschnitze, zuckerfreie Bonbons sind ideale Durstlöscher
• Warme statt eiskalte Getränke

• Patienten die regelmässig während oder nach der Dialyse unter Übelkeit und Brechreiz klagen haben meist am Dialysetag eine verminderte Nahrungsaufnahme
• Bei starkem dialyseinduziertem Durst verzichten manche Patienten aus Furcht vor einer zu grossen Gewichtszunahme im dialysefreien Intervall eher auf die Nahrungsaufnahme als auf das Trinken.
• Zu wenig Aufnahme von Proteinen
• Begleiterkrankungen (Komorbidität) wie Magen- Darm Erkrankungen, Diabetes mellitus, Alkoholismus, Herzinsuffizienz, Demenz und Tumorerkrankungen

• Stauungsödem bei Herzinsuffizienz
• Hirnödem nach Traumatischen Ereignissen, Tumoren und Operationen
• Ödeme bei Eiweissmangelzuständen
• Aszites
• Nierenerkrankungen
• Hypertonie

Beeinflussen hauptsächlich die Nieren als Hauptorgan der Ausscheidung

• Hemmung der Rückresoption von körpereigenen Salzen (Natrium, Kalium, Chlorid)
  • Thiazide und Abkömmlinge (Esidrex, Hygroton)
  • Schleifendiuretika (Lasix, Torem)
• Hemmung der Ausschüttung von Aldosteron
  • Kaliumsparende Diuretika (Aldactone) (Ausschwemmung von Natrium)

• Störungen des Wasser- Elektrolyt Haushaltes
  • Im Vordergrund steht der Kaliumverlust
    • Schwächegefühl, Schläfrigkeit, Brechreiz, Obstipation -> Herzrhythmusstörungen

• Kaliumsparende Diuretika können zu erhöhten Kaliumspiegel führen ->Herzrhythmusstörungen

• Können Gicht auslösen
• Steigern Thormboseneigung
• Können infolge Hypotonie zu einem orthostatischen Schwindel führen

• (tgl.) BD messen, Puls evtl. EKG Kontrollen
• Gewichtskontrolle (2-3 mal pro Woche)
• Thrombosenprophylaxe (bei zu schneller Ödemausschwemmung)
• Exsikkose- Zeichen
• Diuretika morgens verabreichen – Nachtruhe
• Kaliummangel (Muskelkrämpfe/ Herzrhythmusstörungen/ Obstipation)

• Verstärken die Wirkung von Herzglykosiden (Kalium tief)
• NSAR vermindern die Wirkung von Diuretika
• Erhöhen die Nephrotoxizität von Aminoglykosid- Antibiotika
• In Kombination mit Glucocortioiden und Laxanzien erhöhte Hypokaliämiegefahr