Nichtinvasive Diagnostik der PAVK

absoluter Blutdruck am Knöchel über 80mmHg --> leichte Ischämie (Fussverletzungen Heilen bei Diabetiker in 85% bei Nicht-Diabetikern in 100% der Fälle)

absoluter Blutruck am Knöcher zwichen 80 und 50mmHg --> schwere Ischämie (Fussverletzungen Heilen bei Diabetiker zu 45% bei Nicht-Diabetiker zu 85%)

absoluter Blutdruck am Knöchel unter 50mmHg --> bedrohliche Ischämie bzw. kritische Ischämie (Fussverletzungen heilen weder bei Diabetiker noch bei Nicht-Diabetiker).

1. Der ABI wird sowohl für recht wie für links bestimmt.

2. Die Auswahl des Arm-Wertes funktioniert folgendermassen:

• man nimmt den systolischen Blutdruck
• Es wird der höhere der beiden systolischen Blutdrücke gewählt
• --> In diesem Fall ist es 145mmHg

3. Die Auswahl des Knöchel-Wertes rechts:

• Man nimmt den höheren Wert der beiden gleichwertigen Beinarterien (A. tibialis post. oder der A. tibialis ant.)
• --> für rechts ist dies der Wert für die A. tibialis ant. mit 130mmHg

4. Die Auswahl des Knöchel-Wertes links:

• Man nimmt den höheren Wert der beiden gleichwertigen Beinarterien (A. tibialis post. oder der A. tibialis ant.)
• --> für links ist dies der Wert für die A. tibialis post. mit 76mmHg

5. ABI berechen:

• ABI = BD Knöchel / BD Arm
• rechts: 130/145 = 0.89
• links: 76/145 = 0.52

• Eine Seitendifferenz über 20mmHg ist als pathologisch zu werten.
• Ursache für diese Differenz kann u.a. eine Subclavia-Stenose sein
• Neben der Pathologie der Subclavia-Stenose, ist weil es sich hier mit grosser Warscheinlichkeit um eine Artherosklerose handelt die Mortaliät erhöht, da auch andere Arterien wie die Hirngefässe oder die Koronarien von Artherosklerose betroffen sind.
• Um über den Blutdruck eine Aussage zu machen, muss man den höheren Wert beachten.

ABI 1.0 - 1.4          --> Normal

ABI 0.91 - 0.99      --> grenzwertig

ABI 0.50 - 0.90      --> leichte PAVK

ABI 0.30 - 0.50      --> schwere PAVK

ABI unter 0.30       --> kritische Ischämie (Knöcheldruck unter 50mmHg)

Vermutlich liegt eine Mediacalcinose vor. Dabei handelt es sich um kalzifisierte Arterien. Diese sind inkompressibel und es ergeben sich falschhohe Werte für den Knöchelblutdruck und damit ein zuhoher ABI.

Die Mediacalcinose kann man in einem Röntgenbild zeigen!

Dieses Röntgenbild zeigt eine Mediacalcinose.

TBI: Dabei handelt es sich um den Toe/Brachial Index. Dieser wird analog dem ABI bestimmt. BD Zehe / BD Arm = TBI

TBI 0.7 - 0.3 --> pathologisch!!

TBI unter 0.3 --> kritische Ischämie

Mit der TcpO2 bestimmt man den Sauerstoff in der Haut bei maximaler Hautdurchblutung (erreicht wird dies, in dem die Sensor-Elektroden auf 45° erhitzt werden). Damit kann man eine Aussage über die Blutversorgung der Haut machen.

40 - 80mmHg --> normal

unter 20mmHg --> schlechte Wundheilung

unter 10mmHg --> kritischä Ischämie

Typischerweise wird bei einem Ulcus cruris eine TcpO2 durchgeführt, um die Heilungschancen dieses Ulcus abzuschätzen.

Diese Untersuchung wird nicht einfach zur Diagnostik einer PAVK angewendet, denn sie ist sehr aufwendig und die Bestimmung des ABI oder ähnliche Methoden bringen mindestens so gute Resultate.

Bei einer Kapillatmikroskopie werden die Adern des Nagelfalzes in 12 bis 40-facher Vergrösserung beurteilt.

Die Kapillarmikroskopie findet vor allem Anwendung bei Durchblutungsstörungen der oberen Extremität (kann aber auch bei der unteren Extremität angewendet werden). Im Besonderen treten typische Veränderungen der Adern des Nagelfalzes bei Kolagenosen und Akrozynosen auf. D.h diese Untersuchung ist nicht in erster Linie eine Diagnostik der PAVK sondern eher eine Diagnostik bei Differentialdiagnosen der PAVK.

• ungeordnete Adern
• vergrösserte und/oder unterschiedlich grosse Gefässe
• vereinzelte Gefässe

Duplex und Duplexsonographie ist das Selbe.

Dabei wird ein normales Ultraschallbild mit einem Doppler kombiniert. Ein Doppler kann die Geschwindigkeit einer Bewegung analysieren. Bei der Duplexsonographie wird die Bewegungsgeschwindigkeit meistens als Farbe dargestellt (Es gibt eine Bewegung von der Sonde weg und eine Bewegung auf die Sonde zu, eines dieser Richtungen entspricht einer negativen Bewgungsgeschwindigkeit).

Somit kann eine Duplexsonographie ein Gefäss als Bild darstellen und die Fliesgeschwindigkeit des darin fliessenden Blutes darstellen.

B-Mode-Bild des Ultraschalls:

• Beurteilung der Gefässwandmorphologie
  • Dabei können bereits Stenosen entdeckt werden
  • Man findet Aneurysmen
    • mit/ohne Thrombose
    • mit/ohne Einblutung
    • Ruptur ja oder nein
  • Man findet verdickte Gefässe...

Doppler-Funktion (Puls-wave-Doppler):

• Der Puls kann sichtbar gemacht werden
• Die Fliessgeschwindigkeit kann Quantifiziert werden
• Kollateralkreisläufe je nach dem mit Flussumkehr können identifiziert werden
  • typischerweise findet man einen derartigen Kollateralkreislauf bei einer Stenose in den Beckenarterien. In solchen Fällen kann es zur Flussumkehr in der A. profunda kommen, dann wird das Becken durch die A. profunda versorgt.

Kombination von Doppler und Ultraschallbild:

• Die Gefässwand kann genau abgegrenzt werden
• Die Hämodynamische Relevanz einer Stenose kann gezeigt werden
• Folgende vor allem für eine Intervention wichtige Parameter können bestimmt werden, sie sind entscheidend für die Planung der weitern Behandlung:
  • Lokalisation der Stenose
  • Schweregrad der Stenose (im Gefässdurchmesser)
  • Ausdehnung der Stenose (entlang des Gefässes)
  • Gefässdurchmesser

Duplexsonographie mit Kontrastmittel:

• Man kann die Durchblutung der Gefässwand darstellen und beurteilen

Stenose verschliesst weniger als 50% des Gefässdurchmessers --> Keine Signifikante Läsion

Stenose verschliesst 50-99% des Gefässdurchmessers --> signifikante Läsion/Stenose

Stenose verschliesst 100% des Gefässdurchmessers (kein Blut kommt durch) --> Verschluss

Blut --> schwarz

Artherosklerose --> heller, bis weiss

1. TcpO2

2. Doppler-Druckmesser

3. Oszillographie

4. Duplexsonographie

5. MR-Angiographie

6. CT-Angiographie

7. DSA

Nein, es gibt Bilder, welche bedeutend schlimmer aussehen als die Klinik oder die funktionellen Untersuchungen vermuten lassen. Oder auch umgekehrt.

Ein typisches Beispiel für eine schlimmere Bildgebung als aufgrund der Klinik zu erwarten ist, tritt auf bei einer PAVK, welche durch Kollateralkreisläufe bereits kompensiert wurde.

---> Morphologie entspricht nicht unbedinngt der Funktion (Klinik) daher ist die klinische Untersuchung und die funktionellen Tests mindestens so wichtig wie die Bildgebung!!!!!

Bei der elektrischen Oszillographie werden 3 Manchetten je Extremität verwendet. Die Aussenwand dieser Manchetten ist undehnbar, die innere Wand ist dehnbar und kann daher die Druckänderungen und die Ausdehnung der Gefässe auf die Manchette übertragen. Die undehnbare Aussenwand sorgt dafür, das die Übertragung der Innenwand die intraarteriellen Drücke und die Gefässausdehnung als Druckänderung der Manchette wiedergespiegelt und gemessen wird.

Die Druckänderungen der Manchette als intraarterieller Druck wird in einer Kurve (in Anhängigkeit der Zeit) aufgetragen.

Die Manchette wird, um zwar die Änderungen wahrnehmen zu können aber die Arterie nicht zu verschliessen auf 60mmHg aufgeblasen, damit befindet sich der Druck unterhab des diastolischen Blutdruckes.

(Möglicherweise, komme da beim Skript nich ganz draus und im Buch steht einfach nichts, ist am Grossenzehen keine Manchette sondern ein elektronisch verstärkter akraler Abnehmer, dieser misst durch Infrafot und Elekromagnetismus, wie das funktionieren soll, weiss ich doch auch nicht)

Am Oberschenkel, an der Wade und am Grossenzehen

--> Für die Möglichkeit des Seitenvergleiches und damit für die Auswertbarkeit ist es von äusserster Wichtigkeit, das beide Extremitäten zur gleichen Zeit gemessen werden.

60mmHg

Die Kurve ist Charakterisiert durch folgende Eigenschaften:

1. steiler Anstieg

2. spitzer Gipfel

3. langsamer Diastolischer Abfall

4. Dikrotie (2. kleiner und tiefer liegender Hochpunkt der Kurve)

Kurze Gipfelzeit (von Beginn des Anstiegs bis zum Gipfel)

Dabei handelt es sich noch um eine leichte Pathologie. Es ist der Ausdruck einer Elastizitätsverminderung der Arterie. Diese kann bedinngt sein durch Artherosklerose, Bypass oder Endarterothektomie.

Daher nennt man diese Kurve auch starre Kurve.

Dabei handelt es sich um eine typischer Kurve bei einer Stenose. Sie wird daher auch Stenosekurve genannt.

Abhängig dabei bei welcher Manchette sich noch eine normale und wann eine solche Kurve zeigt kann die Lage der Stenose grob vermutet werden.

Dabe handelt es sich um eine Verschlusskurve, d.h. es liegt eine eindeutige PAVK vor die zum vollständigen Verschluss des Gefässes geführt hat. Da es noch eine Amplitude gibt, liegen in gewisser Ausprägung Kollateralkreisläufe vor.

Dieses Bild der Nulline zeigt sich bei akuter PAVK oder bei einer starken chronischen PAVK ohne Kollateralkreisläufen.

• Dikrotie liegt direkt unterhab des Gipfels oder
• Der absteigende Schenkel zeigt Säbelzähne oder
• Einen steilen ansteigenden Schenkel gefolgt von einem flachen abfallenden Schenkel ohne Dikrotie bei allgemein kleiner Amplitude

Dabei handelt es sich um abnorm weitgestellte Gefässe.

Beim Belastungstest auf dem Laufband soll der Patient auf einem Laufband gehen (dabei gitb es verschiedenste Protokolle bei einem ändert sich die Belastung im Testverlauf nicht, bei einem anderen wird die Belastung regelmässig gesteigert). Entscheidend ist die zurückgelegte Distanz bis zum auftreten der Claudication intermittens und bis dann aufgrund der Schmerzen der Test abgebrochen wird.

Zum Zeitpunkt des Schmerzeinsetzens oder nach Testabbruch kann der Ankel-Brachial-Index bestumen werden. Bei einer PAVK kann zu diesem Zeitpunkt ein klarer Abfall des ABIs beobachtet werden. Der Druckabfall in den Beinen korreliert mit dem Schweregrad der PAVK.

Es wird eine Blutdruckmanchette am distalen Unterschenken angebracht. Anstelle eines Stetoskopes verwendet man eine Doppler-Sonde um einen vorhandenen Blutstrom  zu messen, da dieser bedeutend genauer eine Strömung dedektieren kann. Diese Dopplersonde wird distal der Manchette auf eine Arterie aufgelegt.

Die Manchette wird aufgepumpt bis der Doppler keine Strömung mehr dedektiern kann. Anschliessend wird so lange Druck von der Manchette abgelassen, bis der Doppler wieder eine Strömung dedektieren kann. Der Druck in der Manchette entsprich dem Druck in der Arterie. Dabei gilt zu bedencken, das der gemessene Druck der Arterie zugeordnet wird, über der die Manchette liegt und nicht zu jener, auf welcher die Dopplersonde zu liegen kommt.

Bei Blutdruckänderungen vor und hinter der Stenose (intraarteriell gemessen) verändert sich hauptsächlich der systolische Blutdruck und der diastolische Blutdruck verändert sich nur minimal uns spielt darum eine untergeordnete Rolle.

(PS: Der systolische Druck sinkt bei einer PAVK vor dem Mitteldruck)

Der systolische Blutdruck ist am Knöchel unter pysiologischen Bedinngungen 10-15mmHg höher als am Arm (beim Herz), weil es dort zu einer Pulswellenreflexion (Die Druckwelle bewegt sich mit einer schnelleren Geschwindigkeit als die eigentliche Blutsäule und wird am Übergag von Arterien zu Arteriolen reflektiert und erhöht damit den systolischen Blutdruck in den Beinen, weil sie bei der Reflexion mit der Blutwelle kummuliert wird) kommt.

Dieser Wert entspricht dem Druckverlust vom Herz (gemessen am Arm) bis zum Knöchel und ist linear zum Grad der Stenose.

1. Absoluter Blutdruck der unteren Extremitäten

2. Druckdifferenz Arm minus Knöchel

3. Knöchel-Arm-Index (ABI für Ankel/Brachil Index)

BD Arm - BD Knöchel = Druckdifferenz (Druckverlust)

ABI (Ankle/Brachial Index) = BD Knöchel / BD Arm