Nephrologie und Urologie

Nachteile:

• Zeitaufwand (3x4h/Wo zu fixen Zeiten (Schcihten 7-11, 12-16 ...)) --> Meist max 50% Arbeitspensum möglich und Ferien schwierig (Dialysezentrum mit freiem Platz an Ferienort finden...)
• Müdigkeit nach der Dialyse
• Antikoagulation notwendig (weil Blut extrakorporell läuft)

Vorteile:

• ambulant
• keine Selbstverantwortung - "Arztbesuch 3x/Wo
• effizientes Verfahren --> auf 3x4h/Wo begrenzt
• Sozialer Anlass (man kennt die anderen Patienten aus der gleichen Schicht, 6-12er Zimmer)
• Shunt nötig (3dl Blutfluss/Min!)

Mögliche Komplikationen der Hämodialyse:

• Mortalitätsrisiko erhöht? Wegen KHK-Risiko x-fach höher als beim Gesunden
• Kardiovaskuläres Risiko
• Shunt/Katheterprobleme zB Stenosen oder Infektion (Shunt: Eigenvene (oder Kunststoff) wird auf Arterie genäht (Unterarm) --> keine Blutentnahme oder BD-Messung an diesem Arm machen; Katheter: Permanenter (oberhalb Clavcula in etwa rein, tunnelieren --> endet im Re Vorhof) oder transitorische (Shaldon-Katheter))
• Intralialytische Hypotonie (weil in 4 h so viel Fl entzogen wird)
• Krämpfe (weil in kurzer Zeit so viele Elektrolyte entzogen werden)
• Schlafstörungen
• Restless legs
• Polyneuropathie
•  

Wer mit der chron. Dialyse abbricht: bedeutet Tod innert 7-14 Tagen

Es wird gemacht: In Basel entscheiden sich ca, 5-10% der Dialysepatienten/Jahr dafür. (Lebensqualität als Grund)

Viele Vorschriften bei Hämodialyse, da nur jeder 2.-3. Tag dialysiert wird. Immer: Beratung. Wenn mögich orale Ernährung, wenn nötig intradialytische paraenterale Ernährung (IDPN)

Eiweiss: Hämodialyse 1-1.2g/kg KG/Tag, Peritonealdialyse >1.2 g/kg KG/Tag (weil bitz Eiweiss übers Peritoneum verloren geht)

Energiezufuhr: Bei Hämodialyse höher: 30-40 kcal/kg IBW*/Tag - weil Dialyse Energie verbraucht *lean body weight?

Trinkmenge: Individuell!! Schauen was Patient braucht/verträgt (Fl einlagerung = Gewicht) (früher Richtlinie 7dl/Tag)

Salz: Salzarm (wegen BD), phostphatarm (zB viel im Hartköse, Fertigprodukte, ... Phostphatbinder pragmatisch einsetzen, weil vom Patient oft nicht eingenommen, viele Tabletten zu jedem Essen) + fettarm ...

(Kalium: Durchschnittskalium von 6 wird bei Dialysepatienten toleriert. weil adaptiert - nur bei klinischen Symptomen (zB Lähmung o.ä.) --> Kaliumberatung anfordern)

Vitamine: wasserlösliche Vitamie werden durch die Dialyse entfernt!! --> Ersetzen nach Schema (Ch-Richtilien befolgen)

Cholesterin: Zu hohe Lipidwerte und Dialyse --> nicht behandeln, ausser bei Hochrisiko KHK-Patienten (haben zB bereits starke PAVK), weil: Statine + Dialyse höhere Mortalität als nur Dialyse + hohe LDLwerte. Keine Statine geben.

Klinik:

• Sz -->starke, kolikartig, Ausstrahulng in Hoden/Labien, sz-freie Intervalle, Nausea, Erbrechen --> motorische Unruhe (Pat kann nicht ruhig liegen)
• +/- Obstruktive Pyelonephritis (Notfall!) --> Fieber, Schüttelfrost! --> sofort Deobstruktion
• +/- Funktionsverlust der Niere --> AKI abklären

Diagnostik:

• Anamnese (Sz.fragen, Medi, FA, Begleiterkr: Gicht, M. Crohn, St.n. Dünndarmresektion, chron HWI)
• Status: Temperatur, BD, Puls, Abdominalpalpation inkl Klopfdolenz Nierenlogen
• Blut: Routinelabor + Ca, P und Harnsäure
• Urin: pH; Mikrohämaturie (80-90%), Infektzeichen, Kristalle im Sediment sichtbar
• Sonografie 50% Sensitivität Steinerkennung, aber Ektasie des Nierenbeckens gut erkennbar
• SteinCT (nativ): geringe Strahlenbel (<3mSv), Sensitivität 94-100%; Dual-EnergyCT: Strahlenbelastung wie SteinCT aber zusätzlich kann die SteinZssetzung eruirt werden (Ca vs Harnsäure). Cave: Schwangerschaft ausschliessen vorher (KM-CT - wenn Harnwege beurteils werden sollen - höhere Strahlenbelastung)

Steinarten:

• Nicht-Infektsteine: 60-75% Kalzium-Oxalatsteine , 10-15% Harnsäuresteine, 10-15% Kalzium-Phosphatsteine (Harnsäure löst sich besser in hohem, Phosphate beser in tiefem pH, Oxalat pH unabhängig, imp ausserdem die Konzentraion im Urin - ergo viel trinken hilft, da der Urin verdünnt wird)
• Infektsteine 5-10% (Urease bildende Bakterien: Proteus mirabilis, Klebsiella, Pseudomonas und Staphylokokken) (Magnesium Ammonium Phosphat-, Carbonat Apatit-, Ammonium Urat-Steine)
• seltene Steine bei genetischer Ursache (zB x-chrom. rez.: Zystinurie (1:7000-20'000))
• Medikamentensteine

RF: (Lebenszeitrisiko: 10-15% Industrieländer 20-15% Mittlerer Osten; Rezidive in 75%)

• Übergewicht
• Diabetes
• Männer > Frauen
• Anatom. Fehlbildungen (Reflux, pyelourethrale Abgangsstenose)
• genet. Erkr (zB Zitraturie) 
• Geringe Diurese
• Fettreiche/Zellreiche Ernährung
• HWIs
• zuviel Ca im Blut (Hyperpara., VitK-Überdosierung, Immobilisation--> mehr Knochenabbau)
• Oncolyse --> eher Harnsäuresteine
• Renale Erkrankungen: Renal tubuläre Azidoe (Blut sauer, Urin alkalisch), Hyperkalzurie
• Höheres Rezidivrisiko bei: Kinder und Jugendlichen, selten Steinen, Einnierigkeit, rezid. Steine, 
• Prophylaxe Rezidive: Fleischkonsum mässigen (5/Wo), Oxalreiche Ernährung meiden (Rhabarber, Spinat, Schwarztee, ...), BMI normalisieren, Ca-Arme Diät nicht machen, weil Ca im Darm Oxalat bindet (oderso), metabolische Abklärung bei Risikopatienten

Therapie:

1. Schmerzen lindern --> 1. NSARs, 2. Novalgin
2. keine Schwemmtherapie (Diuretika), weil Sz und Gefahr Fornixruptur, kein Buscopan, kein Pethidin (Tramadol)
3. alpha-Blocker - reduzieren Koliken (zB Pradif 1x/Tag)
4. Bei Vd a. Obstruktive Pyelonephritis --> sofort: Urinkultur und Breitband-AB, Entlastung (DJ/PNS), Steinsanierung im Verlauf
5. Steingrösse - <5 mm geht in 90% selbst ab --> konsservativ. -  5-8mm in 15%, >8mm in 5% -->
6. Deobstruktion bei Vd.a. Obstrukt. Pyelon., drohender postrenaler Nierenfunktionsverlust, therapieresistenet Sz
7. Steinentfernung:

• Harnsäuresteine: Chemolitholyse (Urin alkilisieren um pH 7)
• Uretersteine: URS +/- Steinlithostrypsie +/- Steinextraktion
• Nierensteine < 2cm: ESWL/Endourologie (URS/PNL)
• Nierensteine > 2cm: Perkutane Nephrolithopaxie (PNL)

ESWL

• = Extrakorporelle Stosswellenlithotrypsie.
• KI: Schwangerschaft, Gerinnungsstörung, unbehandelter HWI, Aneurysmen
• Analgesie: Sedoanalgesie

URS

• = Starrte Ureteroskopie (gibt auch flexible Variante)
• in Regionalanästhesie möglich
• Antibiotikaprophylaxe geben
• Postoperativ: 1-2 Wochen Ureterschienung sinnvoll (Katheter)

1. Hypertension (und somit Proteinurie) früg & konsequent behandeln: ACE-Inhib.* oder AT2Antag. + wenn nötig Diuretika (Thiazide am besten, weil Salzgehalt red.) Ziel: BD<130/80
2. Hyperlipidämie behandeln: KHK-Risikoeinschötzung verwenden, Ziel LDL <80mg/dl (2.1mmol/l)
3. Behandlung der renalen Anämie (1. Eisenspeicher auffüllen, braucht ca. 1000mg, 2. Epo. Ziel Hb: 11-12%, nicht höher weil sonst Viskosität hoch --> eher MI/CVI. Aktive junge eher 12, Ältere eher 11)
4. Behandlung des sekundären Parahyperthyreoidismus (1. Prävention (Diät) und Therapie der Hyperphosphatämie (Phosphatbinder), hohes PTH hilft die patholog. NI-Effekte auf Ca und P-Metabolismus gegenzuregeln - höhere PTH-Werte als normal zulassen!
5. Behandlung der metabolischen Azidose (Na-Bicarb 0.5-1mg/kg/Tag Ziel BIcarb: >20mmol/l
6. Weiteres: Diuretika, vaskuläre RF minimieren (Rauchstopp, usw), nephrotoxische Substanzen meiden (NSAR*, Kontrastmittel)

*Nie ACE-Hemmer mit NSAR kombinieren, weil ACE-hemmer machen A.eff auf, NSAR macht A aff zu --> Filtrationsdruck zu tief --> GFR = 0 möglich, was unideal wäre. Löst AKI aus.

Screenen nur Risikogruppen: Diabetiker, Hypertoniker, Red. Nierenmasse (zB Einnierigkeit), >60Jahre alt

Miktionsdruck (muskulatur) zu schwach:

• Chron. Überdehnung
• neurolog. oder muskuläre Erkr. (zB RM-Verletzung, MS, DM (oft))
• Medikamnte (zB Anticholinergika)

Urethraler Widerstand zu gross:

• Extrinisisch: BPH oder Karzinom/Tumore
• intrinsisch: Narben und Strikturen im Ureter
• Medikamente (trizyklische Antidepressiva)

Sympt.:

• Obstruktive Sympt (Harnstrahl schwächer, Miktionszeit verlängert, Restharngefühl, Suprapubisches Druckgefühl)
• Irritative Symptome: Imperativer Harndrang (Urge - vermult. wegen Überlaufblase?), Urge-INkontinz, Pollakisurie, Nykturie, Nachträufeln

Diagn.:

• Uroflowmetrie (in Trichter pinkeln) - zur Objektivierung der obstruktiven Symptome
• Anamnese und IPSS - international prostate symptom score -Fragebogen
• Urin-Streifentest
• PSA
• Rektalpalpation (erst nach PSA-Blutabnahme)
• Sonographische Restharnbestimmung

Stadien: (cave: Blasensteine oder akuter Harnverhalt)

• Stad. 1: Restharn <50 ml, max. Uroflow > 10ml/sec intermitt. Miktionsbeschwerden
• Stad 2: Restharn 50-150 ml, max. Uroflow <10 ml/sec, permanente Miktionsbeschwerden
• Stad 3: >150 ml (beginnende Überlaufblase), max. Uroflow <10 ml/sec, permanente Miktionsbeschwerden und Stauung der oberen Harnwege

Therapie:

• Phytotherapeutika (kürbissamen, Sägepalm, ...)
• Alphablocker (Sympathicus - M. sphinkter internus) - Stadien 1-2, erste Kontrolle nach 2 Wochen --> wenn keine Besserung AN urologen überweisen, kein Einfl. auf PSA-WErt, Wikrung zeitlich limitiert auf ca. 2 Jahre (NW: trockener Orgasmus möglich weil Sperma in Blase läuft)
• 5alpha-Reduktasehemmer (Finasteroid/Dutasterid) nur bei Prostatavol. >40ml, erste Erfolgskontrolle nach 3-6MO, Effekt hält an, senkt PSA-WErt um 50%, Libidoverlust in 10%
• Kombither neu möglich: Duodart (Wkr und NW beides erhöht)
• OP: TUR-P
• OP: Offene Prostata-Enukleation
• OP: Alternativen wie zB Greenlightlaser

Indikationen: Bei Symtomen unter konservativer Therapie und Prostatavol <100ml. Blasensteinen, rez. Harnverhalt, rez. HWIs, Stad 3 mit Rückstau in obere Harnwege

Komplikationen: alle max 1%: Blutverlust, Belastungsinkontinenz, Erekt. Dysf., TUR-Spülsyndrom (wenn offene Prostatavene - Fl kann ins Blut --> gefährliche Hyponatriämie mit KHKproblemen möglich!)

OP: Prostata mit Urethra wird ausgeschält, Dauer 40-80 Min., 4-5 Tage im Spital (DK für 2 Tage postop)

Nachbehandlung: körperliche Schonung für 6 WO, inital oft irritative BEschwerden (Ther: Anticholinergika)

Merke: Mikrohämaturie und Leukozyturie sind normal während 3 Monaten postop.!!

Rezidivrate: 20-40%

Indikation: Pers. Beschwerden resp. ansteigender Restharn unter konsrevativer Ther bei einem Prostatavol. >100ml.

Prozedur: Schnitt über Symphyse und mit Finger Prostata ausschälen

Komplikationen: Ersatzbedürftiger Blutverlust in 30%!, postop. Belastungsinkontinenz bis 5%

Hospitalisationdauer: ca. 8 Tage

Blasenspeicherstörungen = Inkontinenz!

Formen:

• Belastungsink. = Stressink.
• Drangink.
• Mischink. (aus Belastungsi. und Drangi.) --> behandeln je nach was dominant ist
• Neurogene Inkontinenz (Reflexinkontinenz oder Detrusorhyperaktivität Urs: suprasakrale RM-Läsion) Ther: medikamentös mit Katheterismus
• Inkontinenz bei chron. Harnretention (Überlaufsinkontinenz)  ->Ther: Katheterismus, oder Ursache beheben
• Extra-urethrale Ink.
• Sonderform: Nächtliche Enuresis

Anamnese imp.:

• Inkontinenz: Seit Wann? Auslöser (zB Husten)? Wieviel (Tropfen Anzahl verbrauchte Einlagen)?, Bei körperlicher Belastung? Nach Harndrang? ggf Fragebogen verwenden
• Miktionsverhalten: Nykturie? Algurie? Pollakisurie? Hämaturie?
• Trinkverhalten: Wieviel? Wann? Was?
• auslösende Krankheiten: Neurologische Krankheiten? DM?
• Unfälle: Wirbelsäulen- oder Beckentrauma?
• Medikamente: Alphablocker? Diuretika? Antidepressiva?
• OP: Prostata/BlasenOP, RückenOP, OP im Becken?

Schweregrade:

1. Harnverlust bei körperl Belastung (Niesen, Husten, Lasten heben(?))
2. Harnverl. bei Lagewechsel, Gehen und Aufstehen
3. Harnv. im Liegen

Ursachen/Risikofaktoren - Urs: Insuffizienter Urethralverschluss

• Nach Geburten, OP, im Alter
• 50% der Frauen in der zweiten Lebenshälfte (haben kürzeren Beckenboden(weg) --> weniger Stabilität)
• Mann seltener, meist nach OPs
• (Hoher BMI - es drückt mehr Gewicht auf den Beckenboden)

Therapie:

1. immer zuerst konservativ versuchen: Beckenbodentraining, GEwichtsreduktion
2. medikamentös: zB Sympathomimetika um den Sphinktertonus zu erhöhen (Midorin)
3. OP (Transurethrale UNterspritzung des Sphinkters, Schlingensuspensium, Implantation eines künstlichen Schliessmuskels)

= Urge-INkontinenz = Overactive BLadder Syndrome (OAB)

(Symptomkomplex aus Pollakisurie, Nykturie und imperativem Harndrang --> Patienten wissen immer genau, wo WC zu finden ist und haben Angst, wenn dem mal nicht der Fall ist) --> Harnverlust bei nichtunterdrückbarem Harndrang (Detrusorkontraktionen) - Ursache: Msukuläre oder Sensorische Hyperaktivität)

Ther: medikamentös: --> Harnblasedetrusor muskarinerg tonisierend, adrenderg relaxierend

• Anticholinergika (UAW: häufig bis 40%! Mundtrockenheit, Obstipation, Schwindel --> Patient vorinformieren),
• neu: beta-3-Adrenorezeptor-Agonisten (Mirabegron = Betmiga)

Hypospadie: Kongenitale Fehlbildung des Penis: (Hypo = unten, spadie = Lücke)

• Dorsale Vorhautschürze
• Penisschaftkrümmung
• Fehl-Mündungsstelle der Harnröhre (mündet irgendwo auf der Unterseite des Penis)

Häufigste urologische Fehlbildung beim Mann: 1:500. Cave: genetische Komponente (12% Risiko wenn Bruder, 19 wenn Betroffener in Familie, 25% Risiko wenn Bruder und Vater betroffen für nächstes Kind).

Therapie: OP --> Aufrichten des Penisschaftes und Korrektur der Mündungsstelle (muss für Beruchtung nach vorne gerichtet sein). Vorhautkorrektur und Bildung einer Neourethra. OP in 40% Komplikationen (braucht weitere Therapie), die Eltern dahingehend informieren.

Cave: Den Eltern gleich sagen, dass sie das Kind nicht beschneiden sollen (wird in manchen Religionen bereits am 1. oder 2. Sonntag nach Geburt gemacht), weil die Vorhaut zur Rekuntruktion gebraucht wird! Wenn Vorhaut nicht reicht, kann Mundschleimhaut genommen werden.

Mögliche Komplikationen: Fisteln, Stenose, Enge, Penisschaftkrümmung, Rotationsfehlstellung.

Fazit: Hypospadie ist korrigierbar, braucht aber 1-2 OPs.

Posteriore Urethralklappen entstehen in der Embrionalentwicklung, wenn sich bei Mann 3 Teile zu einer Urethra zusammenschliessen sollten. Wenn das nicht genau klappt entstehen Klappen, die je nach Ausprägung bereits in utero zu Rückstau des Harnes und zu Nierenschäden führen können. Auch nach Geburt müssen Männer mit PUV lebenslang nachkontrolliert werden. Therapeutisch macht man eine primäre (transurethral-endoskopische) Klappenresektion und stellt eine suffiziente Entlastung der oberen Harnwege sicher (Katheter oder Perkutane Nephrostomie oder Ureterstoma).

Eine PUV sollte man nach Möglichkeit bereits vor der Geburt im US erkennen --> Oligohydramnion, konstant gefüllte Harnblase, männliches Kind, ev. Aufstau der Nieren sichtbar (spricht für ausgeprägten Befund). Problem der Kinder, wenn sie geboren werden ist die unreife Pungenfunktion postnatal - wegen dem Oligohydramnion konnten die Kinder nicht genug Fl schlucken/einatmen, was Lungenreifung störte. Wird bei schwächerer Ausprägung aber auch erst später diagnostiziert, zB mit 10 Jahren...

VUR 0,5-1% aller Kinder. 66% +FA (ev. autosomal dominanter Erbergang?), 52-72% VUR bilateral

Ätiologie:

• priämer: Malformation (Aplasie/Hypoplasie des Trigunums, Zu kurzer Verlauf des Ureters in der Blasenwand, zu steiler (senkrechter)  Durchtritt durch Blasenwand.)
• sekundär: wegen erhöhtem intraveikalem Druck (Subvesikale Obstruktion, Neurogene Blasenentleerungsstörungen), Folge von Entzündungen

KLinik: (Abklären bei 1. fieberhaften HWI bei Knaben und ab dem 2./3. fieberhaften HWI bei Mädchen.

• rezid. HWIs, oft hoch fieberhaft
• z.T. Pyelonephritis und Urosepsis
• intermittierende Harninkontinenz
• Enuresis
• rezid. Bauchsz

Langzeitschäden (bei rezid. Pyelonephritiden)

• Hypertonie in 25%
• NI in 10%
• Nephrektomie in 18%
• vermehrte Eklampsieraten in der Schwangerschaft

Diagnostik:

1. Anamnese und Status
2. Sono als Screening
3. RX zur Graduierung

Therapie:

• bei Kindern in ersten 1-2 Lebensjahren oft noch Spontanheilung: vor 1. Lebensjahr keine OP ausser bei starker Klinik.
• Antibiotika-Prophylaxe (zur Verhinderung der Pyelonephritiden)
• verschiedenste operative Techniken

Symptome: (abklären mittels Sono, MCUG oder anderer Bildgebung)

• Raumforderung im Oberbauch
• Gedeihstörung
• Flankensz/Koliken
• Pyelonephritis
• Pyelonephrose

Häufigkeit: 2-8:10'000, Knabe,>Mädchen, li>re, 10-40% beidseitig

Therapie:

• 65-80% konservativ (AB-Prophylaxe, Verlaufskontrollen mittels Sono und/oder Szinti) (Hohe Spontanheilungsrate)
• 20-35% operativ

Zitat Wikipedia: Bei gesunden (immunkompetenten) Personen ist eine BK-Virusinfektion ohne jede Relevanz. Es ist kein spezifisches Krankheitsbild bekannt, das durch eine Infektion ausgelöst wird, auch nicht für die Primärinfektion. Bei immunsupprimiertenPatienten dagegen kann eine BK-Virusinfektion zu schwerwiegenden Problemen führen. Bei nierentransplantierten Menschen kann das BK-Virus durch Hervorrufen einer sogenannten BK-Nephropathie zu einer allmählichen Funktionsverschlechterung und schließlich sogar zum Verlust des Transplantates führen.^[2] Das BK-Virus findet sich häufig auch im Urin bei der spät auftretenden Form der hämorrhagischen Zystitis nach Knochenmarkstransplantation.

Die Durchseuchungsrate der Normalbevölkerung mit dem BK-Virus und dem JC-Virus beträgt über 75 %. Das BK-Virus wird durch Schmierinfektionen mit Urin, Tröpfcheninfektion oder kontaminiertes Trinkwasser übertragen. Es persistiert in der Niere und im zentralen Nervensystem, die Übertragung kann nur stattfinden, wenn eine Ausscheidung des Virus im Gange ist, welche ausschließlich bei einer Schwächung des Immunsystems erfolgt (z. B. während einer Schwangerschaft).

Bakteriurie (10^2 - 10^5 Bakterienkolonien/ml Urin)

+ Leukozyturie ((20-) > 40 Leukozyten pro Gesichtsfeld)

+ Symptome!! (Blasentenesmen (=Krämpfe), diffuse Unterbauchsz., Brennen beim Wasserlassen, Hämaturie, ...)

--> erst alles zusammen = HWI Ohne Symptome NICHT mit Antibiotika behandeln!

Cave: >1 Plattenepithelzellen/2-4GF zu sehen --> deutet auf genitale Verunreinigunghin (Vaginalepithel der Frau, zb) >1-3PE/GF ist verdächtig. --> bei unklarem Befund und falls nötig: Einmalkatheter verwenden um Urin zu gewinnen, der nicht verunreinigt ist. (oder erstmal Urinspende wiederholen und explizit ochmals Mittelstrahlurin verlangen.) Auch Pilze/Trichomonaden sind Hinweise für genitale Verunreinigung.

Nach Lokalisation:

unterer HWI: Urethritis, Zystitis

oberer HWI: Pyelonephritis (alles oberhalb Blase, aber idR Niere :)

Nach Klinik:

unkomplizierter HWI: junge, gesunde, nicht schwangere Frau (auch keine Anomalien oder Steine)

komplizierter HWI: alles andere :) ergo zB alle HWIs bei Männern, bei Schwangeren, bei Kranken, mit Anomalien oder Obstruktionen

Können schon, aber sollten nicht. Gesunde Kindern <12 haben idR keine HWIs.

--> Ein HWI vor dem 12. Lebensjahr ist abklärungsbedürftig!!

Relapse = insuffizient behandelter HWI = erneute Infektion mit gleichem Keim innert 2 Wochen nach Ende der antibiotischen Therapie.

Reinfektion = neue Infektion! --> >2 Wochen nach Ende der antibiot. Therapie. Mit gleichem oder anderem Erreger.

80% E.coli

5-15% Staphylococcus saprophyticus

Rest= - Klebsiella spp., Proteus mirabilis, Enterokokken

Dysurie

Pollakisurie

Sz in Blasengegend (suprapubischer Sz)

(Hämaturie - fakultativ)

= eine systemische Erkrankung

Fieber/Schüttelfrost

Flankensz

Übelkeit

CRP-Erhöhung

Leukozytose inkl. Linksverschiebung

Positive Blutkulturen (in bis zu 75% der Fälle)

Monokultur. Die KEimmenge ist abhängig von der Diurese und dem Stadium der Infektion.

Ein signifikantes Keimwachstum: Monokultur 10^2-10^5

Mischkultur ist verdächtig auf genitale Verunreinigung.

Bei einer Leukozyturie + klinischen Symptomen (persistierende) aber keine positiven Bakterienkulturen. --> Vd. a. atypische Keime (sind oft im Urether) --> PCR machen.

Suchen:

- Gonokokken

- Mycoplasmen

- Chlamydien (Urethritis)

- Herpes simplex (Urethritis)

- Adenoviren

- Polyoma BK-Virus (Zystitis)

Blutuntersuchung: 

• Blutbild: Leukozyten und Differentialblutbild
• Blutkulturen: Immer bei Fieber und/oder Schüttelfrost (so dass Bett mit wackelt)
• CRP und Kreatinin

Wenn die Pyelonephritis nicht innert 24h (48h) abheilt --> Harnwege untersuchen:

Bildgebung:

• US der Harnwege (Obstruktion suchen)
• Spiral-CT des Abdomens (Urolithiasis suchen - mit CT findet man nahezu 100% der Steine)
• CT Nieren mit KM (zum Ausschluss eines Abszesses)

• 3. Häufigster urologischer Tumor
• höchste Mortalität der urologischen Tumore (ca. 40% Mortalität - 10-25% haben bei Diagn. bereits Metastasen und 30% entwicklen nach "kurativer OP" Rezidive)
• 98% spontane Mutation (sporadisch), nur 2% hereditär (zB von-Hippel-Lindau)
• Diagnose meist Zufallsbefund bei US der Nieren
• klarzellige NCCs > papillären NCCs (metastasieren früher)
• typ. Alter: 60-70 Jahre
• Inzidenz: steigend, ca. 750/Jahr in CH, Männer 1,6 : 1 Frauen
• Spontane Remissionen in 0,2-0,5% der Fälle
• unbehandeltes metastasiertes NCC: 1-Jahresü von 15%

• Übergewicht (bes. bei Frauen)
• Hoher BD: Steigert das Risiko ums 2-3 fache
• Chronische NI (chron. Dialysepflichtigkeit)
• Rauchen (und Passivrauchen)
• Langjähriger Analgetikaabusus
• Nierenschädigende Substanzen (Cadmium, Halogenkohlwasserstoffe, Teer, Holzschutzmittel, Blei) zB im Beruf
• auf Grundlage von Nierenadenom (ca. 30%) oder polyzystischer Nierenerkr.

Trias:

1. Flankensz (ca. 40%)(ev. Drucksz)
2. Hämaturie (nur in 50% der Fälle, Mikro oder makro)
3. Palpable Masse/Resistenz (ca. 20%)

Auch bedenken: B-Symptome, durch Metastasen verursachte Symptome (50-60% met. in Lunge), paraneoplastische Syndrome (ektope Hormonbildung), Sekundäre plötzlich auftretende und persistierende Varikozele (durch Obstruktion der V. testicularis)

1. Urinanalyse und Blutanalyse (Hämaturie, Blutbild, Freatinin, Leberenzyme, Alkalische Phosphatase, BSG und CPR)
2. US (ggf mit KM) - Sensitivität 95%
3. CT/MRI - Bestätigung und Staging (und schauen ob: Cava-Thrombus vorhanden) (CT/MRI gleichwertig)
4. ggf Skelettszintigraphie
5. Biopsie(?) --> Histo zur Typbestimmung

Wenn Tumor <1cm eher Adenom. Wenn >3cm eher Karzinom

Einzige kurative Therapie: OP

--> wenn möglich nur Teilresektion (solitärer Tumur <4cm), sonst ganze Niere raus (radikale Nephrektomie = Niere + Nebenniere + Fett drum herum raus)

--> Laparoskopische für T1-2 empfohlen

--> Problem: Lange (max. war 18 jahre!) nach OP Rezidiv möglich (gescreent wird bis 5 Jahre postop.) 30-40% entwickeln ein Rezidiv. (93% innerhalb 5 Jahre postop)

Bei metastaiertem NCC:

--> Kombi aus 3 Medikamentengruppen:   (Kombi variiert je nach Stadium/Histo)

• Multikinaseninhibitoren (Sunitinib, Sorafenib, Pazopanib)
• mTOR-Inhibitoren (Everolimus, Temsirolimus)
• Antikörper (Bevacizumab)
• (früher: IL-2, Interfervon alpha + 5FU ... aber starke NWs!)

Form/Name         Diagnostik via                  Therapie                                                    Prognose (unter Therape)

1. Ta      via TUR-B                           Therapie: TUR-B                          gut (Rezidiv in >50%)
2. Cis    Urinzytologie/TUR-B     BCG (Zystektomie wenn BCG versagt)       >90% Tumorfrei 5J.
3. T1           TUR-B               TUR-B/BCG/Zystektomie (bei Frührezidiv)         mit früher agr. Ther günstig
4. T2-4        TUR-B                  Zystektomie (selten Radio/Chemo)                 ungünstig, 50-70% tumorfrei 5J. 
5. Metastasiert    TUR-B            Palliative Chemotherapie                                ungünstig

Symptome:

• 80% machen mind. 1 Makrohämaturie-Episode!! (5% der Ü50j. mit Makrohämaturie haben BlasenCa - meist ist es sonst eine geplatzte Prostatavene)
• irritative Miktionssymptome (Pollakisurie, nachts Harndrang, Drang (Urge))
• v.a. imp: sz-lose Makrohämaturie (+ irritative Miktionss.)

Einteilung:

Ta: Adenom, nur epithelial, oberflächlich

Cis: Carcinoma in situ (ist aggressiv!! Unbedingt behandeln. Reagiert aber gut auf BCG - atenuierte TB-Stamm --> in Blase applizieren, 1/WO während 6 Wochen. Seltene NW: BCG-Infektion)

T1: Ca aber noch auf Lamina propria beschränkt

T2: Muskularis befallen! --> aggressiv behandeln: Blase raus!

Inzidenz: steigend, 2. häufigster maligner Tumor der Urologie, 3. häufigster Krebs des Mannes, Männer 3:1 Frauen, Ü60. Histo: >90% sind Urotheltumore. 5% PlattenpithelCa (mehr bei Schistosomiasis-Epidemieländer)

• Rauchen
• Aromatische Amine (in Farben, Kautschuk, Teer, Produkte der Metallurgie)
• Medikamente: Cyclophosphamid, Phenacetin (ein Analgeticum)
• Infektiös: Schistosomiasis! (--> PlattenepithelCa in Blase)
• chronische INfekte

Zystektomie bei BlasenCa (immer =/>T2 (25%, 15% bereits metastasiert), oder bei Therapieversagen BCG (nicht-muskelinvasive Formen: 75%)

Folgen: Infertilität, Erektile Dysfunktion, Ejakulationsverlust, Ev. Stoma

Blasenersatz:

• inkontinent: Ureterokutaneostomie oder Illeum conduit (Illeumstück als Stomaende der Ureter)
• kontinent: Orthotope ileale Ersatzblase (Studer-Blase), Katheterisierbares Reservoir, Harn-Darm-Ableitungen (--> chron. Diarrhoe)

Cave bei Darm: Damr bleibt Darm: Nimmt Säuren aus dem Urin auf: Gefahr einer metabolischen Azidose. Ther: Bicarbonat (Nephrotrans)