M18
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20. Die Resistenzen gegenüber antiviralen Therapeutika durch die hohe Mutationsrate der Angriffspunkte dieser Wirkstoffe (Andocken an / Ausschleusen aus Wirtszelle, Replikation der Viren DNA oder -RNA) erklären
Angriffspunkte Virostatika:
Attachment (Adsorption): Neutralisierende AK, freie Rezeptormoleküle und Liganden, Hemmung von Rezeptoren (CCR5 HIV, zB Maraviroc)
Penetration: Fusionsinhibitoren (zB Enfuvirtid)
Freisetzung / Fusion: M2 Kanalblocker bei Influenza A (Amantadin)
Replikation der NS / Transkription: Polymeraseinhibitoren (GCV HCMV), Inhibition der reversen Transkriptase (NRTI HIV)
Integration der NS: Integraseinhibitoren (HIV, zB Raltegravir)
Translation von mRNA: Interferone (Hep B + C), Antisense Präparate (Formivirsen HCMV)
Reifung: Proteaseinhibitoren (HIV, Hep C)
Freisetzung neu gebildeter Viren: Neuraminidase Inhibitoren (Influenza)
M2 Inhibition: Nur Influenza A: Amantadin: Blockiert den Ionenkanal, Eindringen in Zelle nicht möglich
NW: Diarrhoe, periphere Ödeme, epileptsiche Anfälle (selten Angewandt wegen schlechter Verträglichkeit)
Neuraminidase Inhibitoren: Oseltamivir (Tamiflu): Inhibition Neuraminidase, keine Freisetzung von neugebildeteten Virionen, keine Ausbreitung der Erkrankung
NW: Übelkeit, Erbrechen, Magenschmerzen, ZNS Symptome, Verwirrtheit, Halluzinationen…)
Zanamivir (Relenza): NW: Bei Asthma Bronchiale 20% Reduktion der Lungenfunktion, ggf Bronchospasmen
Oseltamivir: Geringfügig frühere Ausheilung
Resistenzentstehung: RNA Viren:
Virale Polymerase: Hohe Fehlerrate, unkorrigiert (kein proof reading)
Laufende Änderung des genetischen Codes durch Punktmutationen: 1 Fehler / Genomrepikation, 10000 neue Mutationen / Zelle
=> Hohe Mutationsrate => Entstehung von Resistenzen bei monovalenter Therapie
Resistenz gegen Oseltamivir: Benötigt hydrophobe Bindungstasche
=> Mutation His274Tyr zerstört diese => Resistenz (H1N1)
Zanamivir: Bindungseigenschaft wie natürliches Substrat Sialinsäure => Keine Resistenz bisher
Sialinsäure: Hydroxylgruppe, Carboxylgruppe, Glyzerin
Zanamivir: Guanidin statt Hydroxylgruppe, blockiert aktives Zentrum für Sialinsäure
Oseltamivir: Carboxylat + Hydrophobe Gruppe, bindet in hydrophober Tasche => Blockiert aktives Zentrum für Sialinsäure
=> Resistenz durch Austausch einer Base im Gen (C-> T) / einer AS in der Neuraminidase (Position 274, Tyrsin gegen Histidin)
=> Patienten mit Mutationen (Oseltamivirresistent) starben an Grippe trotz Oseltamivir Therapie
21. Die Resistenzfördernden Faktoren wie unnötige oder falsche Applikation der Therapeutika oder deren unverhältnismäßiger Einsatz in der Lebensmittelindustrie erklären und daraus abgeleitet Wege zur Verhinderung oder Reduktion der Resistenzentstehung bzw -entwicklung erklären
Bestimmung der minimalen Hemmkonzentration (MHK): Niedrigste Konzentration des Wirkstoffes in einer Verdünnungsreihe, die das sichtbare Bakterienwachstum verhindert
Resistenz: Wenn die für ein entsprechendes AB ermittelte MHK so hoch ist, dass antibakteriell wirksame Konzentrationen am Ort der Infektion nicht erreicht werden und ein therapeutischer Erfolg nicht zu erwarten ist
Spitzenkonzentration (Cmax) zB bei Aminoglykosiden
AUC pberhalb MHK
Zeitdauer der Konzentration oberhalb der MHK, zB bei beta Lactam AB
Breakpoint ~ AB, Pharmakokinetik + Verträglichkeit
Lactam AB: MRSA: Methicillin Resistente Staph Aureus
Resistenzmechanismus: mecA, verändertes Bindeprotein (PBP2a)
=> Rationale Therapie von Infektionen in der Klinik: Maßnahmen zur Eindämmung der Resistenzentwicklung
Behandlung mit AB nur bei eindeutiger Indikation!
Meist initiale parenterale Gabe der AB => Usmtellung auf oral anwendbare AB (ausreichende Dosierung, hinreichend lange Therapiedauer)
Nach Möglichkeit mikrobiologische Diagnostik: Diagnose nach klinischen Kriterien, Materialgewinnung zur mikrobiologischen Diagnostik -> Beginn AB Therapie (kalkuliert) aufgrund der Daten aus klinischen Studien / klinischer Erfahrung
Überprüfung der Therapieentscheidung anhand des Resultats der mikrobiologischen Diagnostik
=> Verwendung unterschiedlicher AB (reduziert Selektionsdruck)
Probleme, die Entwicklung von Virustatika behindern:
Virus + Wirt benutzen gleiche biochemische Vorgänge => Toxizität
100% Effizienz => Resistenzentwicklung
Zeitpunkt der Diagnose (oft nach therapeutisch sinnvollem Fenster)
keine verwertbaren Kulturmodelle (Zellkultur, Tiermodelle)
=> Isolierung, Entwicklung von antiviralen Substanzen
Früher: Trial and error, unspezifisches Screening von großen Zahlen von Verbindungen oder Gemischen auf Hemmung von Virusreplikation
Heute: Gezielt, basierend auf Strukturdaten / funktioneller Hemmung von Virusproteinen
22. Wirkstoffklassen der antibakteriell wirksamen Antiinfektiva, die im ambulanten und stationären Bereich häufig angewendet werden () und wichtige Vertreter dieser Wirkstoffgruppen benennen
+ 23. Die pharmakologischen Eigenschaften (Wirkmechanismus, unerwünschte Wirkungen, Kontraindikationen, Interaktionspotential) der im ambulanten und stationären Bereich häufig eingesetzten Antiinfektiva beschreiben
=> Überblick und Penicilline
zB Beta Lactam AB, Makrolide, Tetrazykline + Chinolone
Angriffspunkte antibakteriell wirksamer AB
Zellwandsynthese: beta Lactam AB (Penicilline, Cephalosporine, Carbapeneme), Glykoproteine, Fosfomycin
Zellmembran außen (Colistin), innen (Daptomycin)
DNA: Chinolone (Ciprofloxacin), Nitrofurane (Nitrofurantoin), Nitroimidazole (Metronidazol)
DNA abhängige RNA Polymerase: Rifampicin
Proteinsynthese: Blockade 50S UE, Hemmung Transpeptidierung: Chloramphenicol, Streptogramine
Makrolide / Azalide (Azithromycin), Lincosamide (Clindamycin)
Blockade 30S UE: Tetrazykline (Doxzyklin), Glycylcycline (Tigecyclin)
Fehlsteuerung der Synthese: Aminoglykoside (Gentamicin)
Hemmung Bildung des Initiationskomplexes: Oxazolidinone (Linezolid)
Folsäuremetabolismus: Trimethoprim, Sulfonamide
beta Lactam AB: Penicilline, Cephalosporine (sehr häufig angewandt)
beta Laktamase Inhibitoren (In Kombination mit Penicillinen)
Carbapeneme: Klinikpräparate zur kalkulierten Therapie (nur parenteral)
=> Geringes Verteilungsvolumen (Extrazellulärraum) => Nicht für Infektion mit intrazelluläremn Erregern (zB Legionellen)
=> Rasch unverändert renal eliminiert, meist HWZ 1-2h (Ausnahme Ceftriaxon 8h)
Penicilline: Bakterizidie auf proliferierende Erreger durch Störung der Zellwandsynthese
Penicillin V: Gramnegativ: Meningokokken, Gonokokken
Grampositiv: Streptokokken, Sprochäten, Borrelien, Leptospiren
60% BV, 4mg/L C max, HWZ 1h, Q0 0,8
Amoxicillin: + H Influenzae, Listerien + Enterokokken
BV 75%, 8mg/L, 1h, 0,2
Cephalosporine, Beta Lactamase Inhibitoren, Makrolide
Cephalosporine: Parenterale Gabe
Cefazolin: Aktivität gegen grampositive, zB S Aureus
Cefuroxim: Standard Cephalosporine, häufig angewandt
Cefotaxim
Ceftriaxon (HWZ 8h), Ceftazidim => Gute Aktivität gegen P Aeruginoasa
Cefepim: Ähnlich wie Ceftazidim, aber besser bei Staphylokokken
=> Zunahme Wirkspektrum im gramnegativen Bereich, Verlust Wirkspektrum im Grampositiven!
beta Lactamase Inhibitoren:
Clavulansäure + Amoxicillin: oral / parenteral: Augmentan
Sulbactam + Ampicillin: parenteral, Unacid
Sultamicillin: Oral, Unacid
Tazobactam + Piperacillin: parenteral: Tazobac
Sulbactam: Parenteral: Combactam
Clavulansäure bindet irreversibel Serin im katalytischen Zentrum der beta Lactamase
Beta Lactamasen: AmpC Beta Lactamasen, ESBL, Metallo Carbapenemasen, Non Metallo Carbapenemasen
Makrolide: Bakteriostase durch Hemmung der Proteinsynthese
Gramnegativ: Neisserien, Bordatella, Legionellen, H Influenzae, Helicobakter Pylori
Grampositiv: Streptokokken, Listerien, Clostridien, Mykoplasmen, Chlamydien
Erythromycin: oral, iv, 35% BV, 1-5h bis tmax, HWZ 1-2h, Q0 >0,8, VD 0,6-0,8
Roxithromycin: oral, 60, 2, 10, 0,7, 0,4
Clarithromycin: Oral / iv, 50, 1-2, 5, >0,6, 2,5-5
Azithromycin: oral / iv, 35, 2-3, 40, 0,8, 31,1
UAW: Häufig: GI Störungen (va Erythromycin), Mundsoor, Venenreizung bei iv Gabe
Gelegentlich: Geruch- / Geschmackstörungen, Transaminasenerhöhung (va Erythromycin), allergische Reaktionen, Tinnitus
selten / sehr selten: Cholestase, Ikterus (va Erythromycin), QT ZEIT VERLÄNGERUNG (va Erythromycin), bedrohliche HRST
Erythromycin ü Clarithromycin WW mit Carbamazepin, Cyclosporin, Midazolam, Phenytoin, Theophyllin, Triazolam, Valproinsäure, Warfarin
Tetrazykline, Chinoline
Tetrazykline: Bakteristase durch Hemmung Proteinsynthese, Intra- und extrazelluläre Wirkung
Gramnegativ: Meningokokken, H Influenzae, Gonokokken, E Coli, Yersinien, Vibrionen
Grampositiv: Streptokokken, Borrelia Burgdorferi, Rickettsien, Chlamydien, M Pneumoniae
Tetracyclin: oral, 75-80% BV, 2-4h bis tmax, HWZ 8h, Q0 0,12, VD 1,3
Doxycyclin: Oral / iv, >90%, 1-2, 16, hepatisch > renal, 0,75
Absorption: Antazida (Al-, Mg-, Calciumhaltige), sowie Fe, Ca und Mg können zu einer verminderten Resorption infolge Komplexbildung oder pH Anhebung führen
=> Keine TC Einnahme gemeinsam mit Milch, Antazida oder Nahrung
Doxycyclineinnahme mindestens 2-3h vor Einnahme von Milch, Antazida oder Nahrung
=> Drastische Reduktion der Bioverfügbarkeit beinhaltet Risiko für Versagen der antiinfektiven Therapie
UAW: Sehr häufig: GI (va TC), Stomatitis, Glossitis, Pharyngitis, Vulvo Vaginitis
Gelegentlich: Pseudomembranöse Kolitis (va TC), allergische Reaktionen, schwere Hauterscheinungen (Exfoliative Dermatitis, Lyell Syndrom), hämatologische Veränderungen (Neutropenie, hämolytische Anämie, vereinzelt thrombozytopenische Purpura), Phototoxizität
Selten / Sehr selten: Pseudotumor cerebri, akute Pankreatitis
Chinolone: Rasche Bakterizidie durch Hemmung der Topoisomerase II (DNA Gyrase) und Topoisomerase IV
=> Blobacke der Überspiralisierung (supercoiling) der DNA
Gyrase: kurzzeitige Durchtrennung der DNA Stränge, anschließende Verknüpfung durch Chinolone blockiert
Ciprofloxacin: HWI, AWI, Enterobakterien, P Aeruginosa
Levofloxacin + Moxifloxacin: Ausreichende Pneumokokken Aktivität: HWI, AWI, Enterobakterien + P Aeruginosa + Pneumokokken + atypische AWI, Pneumokokken + atypische Aaerobier
=> Enterobakterien (E Coli) heute zunehmend resistent gegen Chinolone
Ciprofloxacin: oral / iv, BV 80%, h bis tmax 1-2h, HWZ 4-7h, Q0 0,4
Levofloxacin: oral / iv, >95%, 1-2, 6-8h, 0,23
Moxifloxacin: oral / iv, 90, 0,5-4, 12, 0,8
=> Chinolone besitzen hohes Verteilungsvolumen (1-3 l / kg)
Absorption: Reduktion der Absorption durch gleichzeitige Einnahme von Al-, Mg-, Fe- oder Zn-haltige Präparate
=> Drastische Reduktion Bioverfügbarkeit => Therapieversagen
Interaktionen: Hemmt CYP1A2 => Abbau von Theophyllin, Coffein, Clozapin, Olanzapin, Duloxetin
Makrolid + Chinolon induzierte NW
Makrolid- und Chinolon induzierte QTc Verlängerung: Normales CTx Intervall: 450ms (M), 470ms (W), intraindividuelle Variabilität: 15-70m
Verlängerung nach Moxifloxacin (400mg): im Mittel 6ms bei hoher Variabilität
=> Patienten mit deutlicher QTc Veränderung: Moxifloxacin 2,8%, Clarithromycin 3,7%
Chinolin induzierte Tendopathien: Sehenschäden durch alle bekannten Chinolone
Tendopathie (Entzündung, Ruptur) oftmals erst Monate nach Behandlung
Erhöhtes Risiko bei Pat > 60, gleichzeitige Glucocorticoidgabe, chronische Nierenerkrankung
=> Meist verordnete AB beta Lactam Ab, dann TC, dann ML
24. Die Differentialtherapie der ambulant erworbenen Pneumonie erläutern
CAP: 4-600000k in D, WW 5-11/1000 Erwachsene, Zunahme
~ Alter
Leitsymptome: Akutes Auftreten von Dyspnoe, Husten + Fieber + evtl Tachykardie, Abgeschlagenheit, Schwindel, Erbrechen, Thoraxschmerzen
Erregerspektrum: S Pneumoniae (50%), H Influenzae, Enterobakterien (va bei Aspirationspneumonie), S Aureus, Legionellen, M Pneumoniae, Influenza Virus
Leicht: Keine Hospitalisierung, Mittelschwer: Hospitalisierung
Schwer: intubations- oder Katecholaminpflichtigkeit und mindestens zwei der folgenden Befunde:
Akute respiratorische Insuff: SaO2 < 90% oder pO2 < 60 mmHg, multilobuläre Infiltrate, Hypotonie: Systolischer RR < 90mmHg
Hospitalisierung bei 30-50% der Fälle
CRB 65: Confusion, Respiratory Rate, Blood PRessure, Alter
0: Sterblichkeitsrisiko <1% (idR ambulant), ¾: Sterblichkeitsrisiko 8-30%
Resistenzsituation: <1% Penicillinresistente Pneumokokken in D
Makrolide: Herdenprotektionseffekte seit Einführung Konjugatvakzine bei Kindern rückläufig (13%)
Doxycyclin: 9%
Levofloxacin + Moxifloxacin weltweit noch selten
Leichte CAP ohne Komorbiditäten:
Initial kalkulierte antimikrobielle Therapie: Monotherapie mit einem hochdosierten AMinopenicillinpräparat
Alternativ: Penicillinallergie / Unverträglichkeit: Fluorchinolone (Moxifloxacin, Levofloxacin), nachgeordnet Makrolide (Azithromycin, Clarithromycin) oder Tetracycline (Doxycyclin)
Starke Empfehlung, Evidenz B
Bei definierten Komorbiditäten:
IKAT: hochdosiertes Aminopenicillin/ BLI Präparat (Amoxi-Clav)
Alternativ: Fluorchinolone (MF, LF)
Schwere COPD / Bronchiektasen: Amoxicillin / Ciprofloxacin oder Levofloxacin
Mittelschwere CAP:
IKAT: Aminopenicillin / BLI Kombination oder Cephalosporine Klasse 2 oder 3a ggf mit Makroliden, kein Nachweis atypischer bakterieller Erreger bei klinischer Stabilisierung: ggf Beendigung der begonnen Makrolidtherapie nach 3t
Alternativ: Fluorchinoline (MF, LF)
Schwere CAP:
IKAT: iv Kombinationstherapie aus beta Lactam mit breitem Spektrum (Piperacillin / Tazobactam, Cefotaxim, Ceftriaxon) + Makrolid
Kein Nachweis atpyischer bakterieller Erreger bei klinischer Stabilisierung: Beendigung begonnene Makrolidtherapie nach 3t
Alternativ: Monotherapie mit Fluochinolonen (MF, LF) nur ohne septischen Schock
25. Typische Indikationen zur Anlage eines Blasenverweilkatheters benennen und herleiten
Indikation:
Therapeutisch: Akute + chronische Urinretention, Perioperativ, Lähmung / Rückenmarksverletzung, urologische Blasenspülungen
Diagnostisch: Bilanzierung, UAW (Röntgen, Urodynamik), Einmalkatheter zur Uringewinnung
Wichtig: Keine Indikation: Harninkontinenz!
26. Prinzipien für den pflegerischen Umgang mit einem Blasenverweilkatheter benennen und begründen
Reduktion Katheteranwendungen und Katheterliegetage
Prävention:
Strenge Indikationsstellung für HWK: Elimination des Risikos / Reduktion des kumulativen Risikos
=> Strenge Indikationsstellung vor Anlage von HWK, va bei Pat mit erhöhtem Risiko für eine Infektion (hohes Alter) oder Infektionsgefährdung (Immundefizienz / suppression)
Alternative Möglichkeiten der Harnableitung (intermittierende Katheterisierung, Kondomableitung, suprapubische Katheter, aufsaugende Inkontinenzartikel)
Indikation Katheteranlage vor OP: Möglichst baldige Entfernung möglichst innerhalb von 24h
Sterile Katheteranlage + Verwendung geschlossener Ableitungssysteme: Kein Einbringen von exogenen Erregern an den Katheter in das Ableitungssystem, Urethra und Harnblase
=> Händedesinfektion vor Katheteranlage + Manipulationen
Verwendung steriles Equipment: Handschuhe, Pinzette, Tuch, Tupfer, Gleitgel, Wasser
Geschlossenes Ableitungssystem + Aufrechterhaltung geschlossenes System (keine Diskonnektion)
Gewinnung kleine Urinmengen (für mikrobiologische Untersuchungen) über speziellen Port am Ableitungssystem mittels steriler Kanüle und steriler Spritze / aseptische Gewinnung größerer Urinmengen über Urinbeutel (nicht für Kultur!)
Katheterpflege: Schutz des Patienten vor Erregern der eigenen Flora
=> Händedesinfektion vor allen manipulationen, sichere Fixierung nach Anlage, Freien Urinablauf gewährleisten + Positionierung des Urinbeutels immer unter Blasenniveau (auch bei Umlagerung / Transport), Katheter und Schlauchsystem nicht abknicken, kein Blasentraining vor Katheterentfernung
Infektionswege: Bei Katheteranlage, Extraluminär, Intraluminär, Rückfluss von Urin
27. Prinzipien für den pflegerischen Umgang mit einem zentralen Venenkatheter benennen und zuordnen
Präventon:
Anlage ZVK: Aspetische Katheteranlage durch Adäquate Hautdesinfektion, maximale Barrieremaßnahmen
Extraluminaler Infektionsweg: Keine Besiedlung der innerhalb des Körpers gelegenen äußeren Oberfläche des ZVK
=> Steriler, sicher fixierter Verband, Desinfektion der Einstichstelle bei Verbandswechsel
Intraluminaler Infektionsweg: Keine Besiedlung der inneren Oberfläche des ZVK
=> Diskonnektion vermeiden, Händedesinfektion bei allen Systemmanipulationen, Desinfektion der Konnektionsstellen bei Zugang zum System, Adäquater Umgang mit Parenteralia
Hämatogene Ausbreitung: Keine Besiedlung der intravasal gelegenen äußeren ZVK Oberfläche
=> Adäquate Infektionstherapie
Indikationsstellung + Auswahl:
Jeden Tag überprüfen, ob Patient ZVK noch benötigt (zB abgestöpselt), Strenge Indikationsstellung vor Anlage
ZVK zu PVK um Sepsisrisiko zu senken
Einlumige ZVK wenn nicht mehrere Zugänge für Behandlung des Pat nötig sind
Absehbar, Zugang > 30t benötigt => Peripher liegende zentrale Venenkatheter, getunnelte Katheter (Hickman, Broviax, teilimplantiert), implantierbare Gefäßzugänge (Port)
Infektionsrisiko am V Femoralis -> Vermeidung Katheteranlage (va bei hohem BMI) bei Alternativen, V Subclavia > Jugularis > Femoralis außer medizinische KI (Koagulopathie, anatomische Deformation)
=> Nähe zum oropharyngealen Sekret und schlechtere Fixationsmöglichkeit mit Gefahr einer Dislokation bei Katheteranlage in V Jugularis
Infektionskomplikation vs Risiken mechanischer Komplikationen (Pneumothorax)
28. Typische Indikationen zur Anlage eines zentralen Venenkatheters benennen und herleiten
Indikationen:
Post OP, intensivmedizinische Überwachung (Messung ZVD), Infusionstherapie (va Katecholamine, Vasokonstriktion)
Parenterale Ernährung, Venenreizende Medikamente (zB Vasokonstriktoren), Unmöglichkeit PVK (Schock + Zentralisierung), Nierenersatztherapie (Dialyse)
1. Die Kontagiosität ausgewählter nosokomialer Infektionserkrankungen (Fremdkörperassoziierte Infektionen, Wundinfektionen, MRSA- und ESBL Infektion, C Difficile Enterocolitis, im Krankenhaus erworbene Pneumonie [HAP]) einschätzen und notwendige Hygiene- und Präventionsmaßnahmen (Desinfektionsmittel, Patientenisolierung, Personalschutz, Materialentsorgung) herleiten
=> Bis MRSA
Fremdkörper assoziierte Infektionen: Katheterinfektionen
va Koagulase negative Staphylokokken, S Aureus, Enterokokken, gramnegative Stäbchenbakterien,
Candida + Seltene Erreger va bei Immunsupprimierten Pat
=> Nicht Kontagiös
Hygiene + Präventionsmaßnahmen: Möglichst steriles Arbeiten bei Katheteranlage (Händedesinfektion, Hautdesinfektion, siehe LZ zu ZVK + DK)
Wundinfektionen: Eintritt von Mikroorganismen in Wunde + lokale Entzündungszeichen
=> Besiedlung mit Bakterien, Viren, Pilzen, Paraisten
Kontamination =/= Infektion => ~ Art + Anzahl der Erreger + Immunstatus des Pat
Pyogene Wundinfektion: Starke Eiterbildung (va durch Kokken)
Putride: Fäulniserreger, faulig riechende Gase => Feuchtes Gangrän
Anaerob: Minderperfusion + O2 Mangel => Infektion
Hygienemaßnahmen: Siehe Therapie?
Prävention: Saubere + regelmäßige Verbandswechsel, Desinfektion
MRSA: Methicillin resistente Staph Aureus: Durch breiten AB Einsatz zunehmend auftretende resistente Staphylokokkenart => Nosokomiale Infektionen
Zusätzlich Community Aquired MRSA + Tierzucht
Nosokomial: Häufig Komplikation bei Komorbiditäten + Immunsuppression
MRSA Übertragung: va Hautkontakt, Luft, Oberflächen ~ Anzahl der Erreger, direkter / wiederholter Kontakt, Schleimhaut erreichen, Vermehrung und Besiedlung
=> ~ Risikofaktoren bei Kontaktperson (AB, Wunden, Katheter)
Prävention: Screening (Abstrich Nase Rachen + Wunde)
Schnelltest bei Risikopatienten (Pflegeheim, Pflegedienst, KH Aufenthalt, chronische Wunden)
Isolation: Einzelzimmer mit Schleuse, Schutzkittel für Personal und Besucher, hygienische Händedesinfektion, Mundschutz, Einmalhandschuhe, ggf Haarschutz, Einmalgeschirr
=> Bereichspflege, keine Funktionspflege
7 Tage tägliche Wäschewechsel, Ganzkörperwaschung und Haarpflege mit antiseptischer Waschlotion, nasale Mupirocinanwendung + antiseptische Mundspüllösung
Tag 8-10 Nasenabstriche jeden Tag => alle 3 negative => Entisolierung
Besuche auf Minimum reduzieren, Aufklärung
Nasenabstrich: Isolation, alleine im Zimmer, Kohortenisolierung, synchroner Sanierungszyklus
Wundabstrich: Einmalkittel + Handschuhe, keine strikte Isolation nötig
ESBL, Clostridien, HAP Klinik
ESBL: Extended Spectrum Betalactamsen: Enzyme, die erweitertes Spektrum Betalaktamhaltiger AB spalten können
=> Kontaktisolierung
=> Alte Nomenklatur, heute:
MRGN: Multiresistente Gram negative Bakterien: Resistenzen in 4 AB Hauptklassen: Acylaminopenicilline, Cephalosporine der 3.+4. Generation, Carbapeneme, Chinolone
3 MRGN: Resistenzen gegen 3 Klassen, 4MRGN: gegen alle 4 Klassen
Übertragungswege: direkter + indirekter Kontakt, Personalhände, Kontakt mit Wundsekret, Sputum, Urin, besiedelte Haut, kontaminierte Gegenstände
Ausbreitung ~ Umweltresistenz: Klebsielle Pneumoniae + Pseudomonas mehrere Tage, Acinetobacter baumannii Monate
Hygienemaßnahmen: ~ Bakterienspezies und Grad der Multiresistenz + klinische Bedeutung (Morbidität, Mortalität) + Ausbreitungspotential
Risikobereich KH (Intensiv, Neonatalogie) oder Normalstation
MRGN3+4: Strikte räumliche Isolierung (?)
Clostridium difficile assoziierte Diarrhoe: Diarrhoe durch Clostridium Difficile, meist Antibiotika assoziiert
=> Nosokomialinfektion mit virulenten Keimen aufgrund AB Therapie
Risikofaktoren: Hohes Lebensalter, längerer Klinikaufenthalt, Sondenernährung
=> Kontaktübertragung / Schmierinfektion
=> Einzelunterbringung mit eigenem Bad, Schutzkittel, Handschuhe, Desinfektion
=> Zu Hygienemaßnahmen: RKI Empfehlungen ganz praktisch
HAP: Erreger: E Coli + andere Enterobakterien (Klebsielle Pneumoniae), Acinetobacter Baumannii, Staph aureus, Pseudomonas aeruginosa, Legionella pneumophilia
Übertragung: Schmierinfektion, Tröpfcheninfektion ~ Erreger
Prävention: ~ Resistenzlage
Hygienemaßnahmen va bei beatmeten Patienten
2. Relevante anamnestische Angaben und körperliche Untersuchungsbefunde bei Patienten mit nosokomialen Infektionserkrankungen grundlegend pathophysiologisch und differentialdiagnostisch einordnen
+ 3. Auf Grundlage der Ergebnisse von Anamnese und körperlicher Untersuchung bei Patienten mit nosokomialer Infektionserkrankungen eine Arbeitsdiagnose formulieren
Fremdkörper assoziierte Infektionen: Irreversible Adhäsion der Erreger an Oberfläche mit körpereignen Matrixproteinen überzogenen Fremdkörper => Biofilm
=> Generalisierte, sepsisartige oder lokale Infektionssymptome
=> Evtl Entzündungszeichen am Katheter, Sepsiszeichen (SIRS, Sepsis)
Wundinfektionen:
Symptome: Entzündungszeichen (Rubor, Calor, Tumor, Dolor, Functio Laesa)
Phlegmonöse Ausbreitung uU mit Sepsis: Fieber, Schüttelfrost, Tachykardie, Übelkeit
MRSA: Komplikation bei Komorbiditäten
cMRSA: Zusätzliche Pathogenitätsfaktoren, schwere Infektionen auch bei nicht Vorerkrankten
ua abszendierende Hautinfekte (Furunkel)
Lokal: Haut, Talgdrüsen, Haarbälger: Furunkel, Kabunkel, Abszesse, Empyeme, Wundinfektion
Mittelohrzentzündung, Sinusitis, Entzündung Brustdrüsen, Knochenmark, Hirnhaut
va Lungenentzündung bei beatmeten Patienten
Systemisch: SIRS, Sepsis, Endokarditits
Toxine: Blutdruckabfall, Kreislaufversagen, Nierenversagen, Bewusstseinsstörungen, hohes Fieber
ESBL: ~ Lokalisation, keine typischen Symptome / Beschwerden
=> HWI, GEI, Pneumonie, Katheterinfektionen, Wundinfektionen…
Chlostridien: Pseudomembranöse Colitis
AB Therapie => Abtöten physiologische Darmflora => Vermehrung Clostridium Difficile => Colonbesiedlung => C Difficile Toxine A+B => Entzündungsreaktion
=> Exsudation von Fibrin und Ablagerung von Fibrinbelägen auf den Colonwänden => Pseudemembrane
Wässrige Diarrhoe, krampfartige Schmerzen im Unterbauch + erhöhte Körpertemperatur, 10-12% pseudomembranöse Colitis
Keine aggressive Therapie: CAVE: Toxisches Megakolon mit Organperforation + Multiorganversagen
Letalität 5-10%
HAP: Klinik || CAP
4. Auf der Grundlage einer Arbeitsdiagnose eine weiterführende Diagnostik (Materialgewinnung, Labor, Bildgebung und Erreger- und Resistenznachweis) bei Patienten mit ausgewählten nosokomialen Infektionserkrankungen (Fremdkörper assoziierte Infektionen, Wundinfektionen, MRSA- und ESBL Infektion, C Difficile Enterocolitis, im Krankenhaus erworbene Pneumonien [HAP]) planen
=> Bis Wundinfektion
Fremdkörper assoziierte Infektion: Labordiagnose ~ Art + Lokalisation des Fremdkörpers + Klinik
Gelenkprothese: Gelenkpunktion => Mikrobiologie + Laborchemie
Sepsisartige Symptome: Blutkultur
Katheterassoziiert: BE aus Katheter + peripher
Entnommener Katheter: Semiquantitative Verfahren
Untersuchungsmaterial: ZVK Spitze in Vanek Becher, Falcon Röhrchen, Blutkulturen (Zentral + Peripher)
Basisdiagnostik: Semiquantitative Anlage nach Maki: Katheterspitze über Blutagarplatte Rollen, Auszählen KBE => >15 signifikant
Weiterführend: Blutkulturen: Identischer Erreger Katheterspitze und periphere Blutkultur => Beweisend für Katheterassoziierte Infektion / Bakteriämie
Wundinfektion: Mikrobiologischer Nachweis: Positiv => Beweisend für Infektion
Wundabstrich / Gewebsproben aus betroffenen Gebiet
gründliche Reinigung von Eiter + Debris -> Wundabstrich oder durch Aspiration tieferen Materials, vorherige Desinfektion verschlechtert Nachweisquote
Im Kühlschrank gelagerte BU Tupfer oder Abstreichen in 0,9% NaCL Tupfer => Keine Selektion durch das Medium
Negativ: Keine Bakterien / AB Wirksam
Probenentnahme -> Kultivierung -> Differenzierung durch Auswahl spezifischer Medien + Färbemethoden
Resistenzbestimmung
Bildgebung: Röntgen: Deutlich bei Knochen
MRT: Teuer, nur bei größeren Vorgängen
Sonographie: Flüssigkeiten, Vorsicht + desinfizierter Ultraschallkopf
Diagnostik MRSA, ESBL, Clostridien, HAP
MRSA: Screening: Oberfläche Abstriche mit Wattestäbchen an verschiedenen Körperstellen
=> Nasenvorhöfe, Rachen, Kathetereintrittsstellen, chronische Wunden
evtl Achselhöhlen, Leiste, Perinatal, Damm, Haaransatz, Ohren, Schweißrinne
=> Mikrobiologisches Labor
Spezielle Agarplatten mit selektivem Differentialmedium mit Cefoxitin => lila – rosafarbene Kolonien
ESBL: Abstriche der Schleimhäute + Wunden, Antibiogramm
evtl Tracheal / Bronchialsekret, Urin, Rektal / Perianalabstrich
Clostridien: Toxinnachweis im Stuhl mäßig sensitiv
Suchtest: C Difficile spezifische Glutamatdehydrogenase
Bestätigungstest: Kulturelle / Molekulargenetische Verfahren
Endoskopisch: Pseudomembranen
Leukozytose, Hypalbuminämie
HAP: Erregeridentifizierung durch Sputum, Blutkulturen, Pleurapunktate, Bronchialsekret, serologische Untersuchungen aus Blut und Urin, evtl Biopsie
Röntgen Thorax, Anamnese, KU,
=> Siehe Pneumonie
5. Schweregrad und Verlauf ausgewählter nosokomialer Infektionserkrankungen (Katheter-/ Impantatinfektion und Clostridium difficile Enterocolitis) einschätzen
Implantatinfektion: Lokale Infektion vs Systemische Infektion
C Difficile Enterocolitis: Akute Enteritis mit schleimig blutiger Diarrhoe, Fieber und Bauchkrämpfen
Stuhl mit fötiden Geruch
Durchfall => Exsikkose
Schwere variiert stark
Meistens: leichter bis mittelschwerer KH Verlauf, schwerste Verlaufsform pseudomembranöse Colitis mit Ausbildung von Pseudomembranen auf den Colonwänden => Toxisches Megacolon
6. Die Ergebnisse von Anamnese, körperlicher Untersuchung und weiterführenden Diagnostik bei ausgewählten nosokomialen Infektionserkrankungen (Katheter- / Implantatinfektion und Clostridium difficile-Enterocolitis) einordnen und bewerten
Siehe passende LZ dazu
7. Übergeordnete Maßnahmen zur Vermeidung von nosokomialen Infektionen () beschreiben
(zB Schulungsprogramme, Compliance)
Hygienemaßnahmen
Was soll man da sagen?
8. Die übergreifenden Prinzipien nosokomialer Infektionen beschreiben und an ausgewählten Erkrankungen herleiten
…
9. Bei Patienten mit ausgewählten nosokomialen Infektionserkrankungen (C Difficile Enteritis und Fremdkörper-/ Katheterinfektionen) exemplarisch einen Plan für die medizinische Betreuung einschließlich einer allgemeinen und spezifischen Behandlung erstellen und diskutieren
Clostridien assoziierte Diarrhoe: Absetzen bestehendes AB (ASSOZIATION VA MIT CLINDAMYCIN)
Normalisierung Wasser- + Elektrolythaushalt
AB Therapie mit Metronidazol, bei schweren Fällen + häufigen Rezidiven mit Vancomycin, beides nach Möglichkeit oral
Ergänzende Gabe von Saccharomyces Boulardii (CAVE Immunsuppression)
ggf Stuhltransplantation
Fremdkörper assoziierte Infektion: Therapie ~ Lokalisation
nach Möglichkeit Entfernen kontaminierten Fremdkörpers, AB Sanierung meist nicht möglich
Möglichst frühzeitige, lang andauernde AB Therapie (Monate) ~ Erreger
10. Die Begriffe „Zoonose“ und „vektorübertragene Infektion“ definieren und im Kontext mit Hantavirusinfektion und FSME Infektion erläutern
=> FSME
Emerging Pathogens: Humanpathogene Erreger, deren Auftreten in den letzten Jahrzehnten gestiegen ist oder die in naher Zukunft wahrscheinlich vermehrt auftreten
=> Hanta, Multiresistente Keime, Vogelgrippeviren..
Zoonose: Erkrankung von Tier auf Mensch
Primärwirt: In der Regel asymptomatischer Krankheitsverlauf
Überträgerwirt: Leichte Symptome
Endwirt: Starke Immunreaktion, fehlende Adaptation, Chemokin Storm
Klimawandel => Zooosen
Vektor- und Nagetier übertragene einheimische Zoonosen steigen (FSME, Hanta)
Vektor übertragene importierte Zoonosen
Lebensmittel- und Wasserbedingte Infektionen
FSME:
Flavivirus, Einzelstrang RNA +, Hüllprotein E
Verbreitung: Nordost Europa und Russland
Vektor: Zecken + Fledermäuse
Durchseuchung der Zecken in Endemiegebieten: 0,1-4% => Übertragung erfolgt innerhalb 1-2h nach Stich => 400-700 Fälle / a in D
Zeckenbiss -> 20-30% erkranken -> 1. Phase (10-15t): 90% grippeähnliche Symtpome -> Latenz, ca 25-30t nach Biss: 2. Phase, 10%, ZNS Befall
=> 5-7% der ZNS Erkrankungen mit Spätlähmungen
IgM bei Phase 1, IgG bei Phase 2
Klinik: Inkubationszeit 7-14t, selten 4W
1. Phase: Grippeähnliche Symptome: Fieber (bis 38°C, Kopf- und Gliederschmerzen), Erbrechen, Schwindel
2. Phase: ZNS Befall: Meningitis (Hirnhautentzündung): Nackensteifheit, starke Kopfschmerzen + hohes Fieber
Teilweise Meningoenzephalitis: Bewusstseins- Sprach und Schluckstörungen, Lähmungen, Rückenmarksschädigungen
=> Mit zunehmenden Alter steigt Risiko für Enzephalitis und Medullitis
Prophylaxe: Totimpfstoff: Inaktiviertes Virus (2-3 Jahre Schutz)
STIKO: Risiko + Reiseimpfung, in Risikogebieten von Krankenkasse bezahlt
Risikogebiete in D: Bayern, Baden Wüttenberg, Süd Sachsen, Hessen, Thüringen
Klimawandel: Zunehmende Verbreitung nach Norden und in höher liegende Gebiete
Klimafaktoren beeinflussen Vorkommen von Zecken + Reservoirtieren, Verhalten von Menschen
FSME Inzidenz multifaktoriell => Prognose schwierig
Primärer Wirt: Nagetiere, kleine Säugetiere => Überträger über Zecken => Mensch als Endwirt
Hanta
Hantavirus bedingte Erkrankungen:
Umhülltes Virus, Bunyavirus, Genom aus 3 Segmenten von Einzelstrang RNA -
Inzidenz hoch in China, Nord- und Süßamerika, Europa + Russland
Transmission: Ratten: Natürliches Reservoir => Chronische Infektion, keine Symptome (Koevolution, Adaptation)
=> Aerosolisierte Exkremente (Urin, Stuhl) => Akute Infektion des Menschen, Endwirt, keine Adaptation
Europa + Asien: Hämorrhagisches Fieber + renales Syndrom (Letalität bis zu 15%) oder Nephropathia epidemica (Letalität 0,1-0,4%)
Nord- und Südamerika: Hantavirus bedingte kardiopulmonales Syndrom (Letalität bis zu 50%)
Nephropathia Epidemica: Akuter KH Beginn mit Fieber > 38,5°C, Rücken- und oder Kopf- und oder Abdominalschmerz, Proteinurie und oder Hämaturie, Serumkreatininerhöhung, Thrombozytopenie, Oligurie / Polyurie
Zyklisch wiederkehrend große Fallzahlen (bis zu 3000 Fälle / Jahr)
=> Milde Winter: Großes Futterangebot für Nagetiere (natürliche Wirte), Hohe Überlebensrate der Nagetiere und früher Beginn der Fortpflanzungsperiode
Freizeitverhalten und berufliche Exposition als Risikofaktoren
Hohe und konstante Hantavirus Prävalenz in Reservoirwirten
Prognose: bei zunehmend milden Winter Zunahme der humanen Hantavirusinfektionen
11. Die Ebenen des Erreger-Wirtswechsels (Übertragung auf einen neuen Wirt mit Krankheitsentstehung, Zirkulation des Erregers in einer neuen Wirtspopulation) an den Beispielen saisonale Influenza vs Geflügelgrippe beschreiben
Influenzaviruen: Orthomyxoviren
Humanmedizinisch relevant: A (Mensch, Vogel, Schwein, Pferd), B (Mensch + Robben)
A: 8 RNA Segmente, Matrixproteine M1+2, Hämagglutinin, Neuraminidase
Grippesymptome: Plötzlicher Beginn, hohes Fieber (>38,5°C) für 3-5t, Schüttelfrost, trockener Husten, Muskel-, Glieder- + Kopfschmerzen (Stark, Bohrend), schweres Krankheitsgefühl für 1-2W, Abgeschlagenheit (oft mehrere Wochen)
Antigenvariabilität: Saisonale Grippe
Mutationen in HA / NA Genen => Neue Antigenvarianten durch hohe Fehlerrate der RNA Polymerase, bei Influenza A und B Viren
=> Antigendrift
Pandemien: Spanische Grippe, …: Wiederkehrend in Geschichte
1918 Spanische Grippe (H1N1), direkte Adaptation, Mutation vom Vogel
=> Asiatische Grippe 1957 H2N2, Reassortment (Vogel -> Mensch)
1968 Hong Kong Grippe H3N2, Reassortment, Vogel -> Mensch
1977: Russische Grippe: H1N1, Reemergence von H1N1 strain
2009: Schweinegrippe: H1N1, Reassortment: Vogel -> Schwein -> Mensch
Vogelgrippe: In der Regel nur wenig betroffene
=> Bei engem Kontakt zu Vögeln von Vogel zu Mensch möglich (gelangen der Viren in die tiefen Atemwege), jedoch sehr unwahrscheinlich von Mensch zu Mensch
=> Untere Atemwege, nicht über Husten und Niessen verbreiten
Vogel: alpha 2,3 SA -> Schwein (2,3 + 2,6) oder Mensch (oben 2,6, unten 2,3)
Schwein <-> Mensch
=> Mutationen durch Zusammentreffen zwei verschiedener Viren in einer Zelle…
Stufen der viralen Adaptation am Menschen
HIV, saisonale Influenzaviren: Nur von Menschen => Hohe Adaptation
Ebola, Dengue: Von Tieren oder Menschen => Mittelmäßige Adaptation
FSME, Hanta, Vogelgrippe => Nur von Tieren (Spill Over) => Geringe Adaptation
12. Für die Emergenz multiresistenter Erreger sozioökonomische Faktoren sowie auf Erregerebene Mutation und Selektion benennen
(1)
Mangelnde Kontrolle staatlicher Instiutionen (besonders bei TBC), Hygienedefizite behandelnder Einrichtungen, inadäquate AB Verschreibung beim Menschen und Nutztierhaltung, Non Adhärenz / Incompliance der Patienten, Bevölkerungsmikration
Geldmangel: Prävention: Billigstes Instrument um Infektionskrankheiten zu verhindern
=> Fehlender öffentlicher Gesundheitsdienst => Keine Prävention => Katastrophen
=> Stärkung öffentlichen Gesundheitsdienstes, Prävention (sauberes Trinkwasser, Abwasserbeseitigung, Verfügbarkeit von Arzneimitteln)
Multiresistente Erreger (Tripper, Tuberculose, MRSA, VRE, ESBL) vs immer weniger neu zugelassener AB (unprofitabel, da billig, kurzer Verschreibungszeitraum, Gefahr Wirkungsverlust, hohe Entwicklungskosten, Unterlaufen Patentrecht, andere Medikamente profitabler)
Übermäßiger Gebrauch in Medizin + Massentierhaltung -> Komplexe Resistenzen bei Gram Negativen Erregern
=> Horizontaler Gentransfer, va dort, wo Bakterien aus medizinischen Einrichtungen und Massentierhaltung zusammentreffen (Kläranlagen, Gewässer), va ESBL + Carbapenemresistenzen
=> Einfluss auf ökologische Gesamtsituation statt neue AB
Gelangen Bakterien auf den Menschen: Landwirtschaftliche Produkte aus Kontakt mit Fäkalien / Abwasser, Nutztierverzehr, Fisch (Aufnahme Abwasser), Trinkwasser aus kontaminiertem Grundwasser, kontaminiertes Küstenwasser
Prävention (TBc): Rasche Entdeckung erkrankter + infektiöser Patienten, schnell einsetzende + effiziente Therapie
=> DOTS Strategie (Directly observed treatment short course)
Krankenhaushygiene ~ Personalmangel
Adhärenz: Festhalten an empfohlener Therapie
Compliance: Verantwortung beim Patienten
=> Einbeziehen Patienten unter Förderung individuellen therapeutischen Verhaltens wichtig
Mutation + Selektion
zB HIV: Genom 10000 bp, Fehlerrate 1/1000 => 10 Fehler / Replikationszyklus => 100 mio Viren / t => 1 Mutation / Position / t
=> Immune Escape: Punktmutation definierter CTL Epitope kann ausreichen, Bindungsfähigkeit MHC I herabzusetzen, Rezeptorinteraktionen zu stören und CTL Erkennung zu entgehen
Bevölkerungsmigration:
10% der Bevölkerung ist im Ausland geboren, jedoch machen diese 47% der Tuberkulosefälle aus
Emergenz, Sozioökonomie, Erregerebene, Mutation, Selektion (2)
(2)
=> Gezielter Einsatz (Verhindert Entstehung) und Isolations- + Hygienemaßnahmen (verhinder Verbreitung)
Ausbreitung bekannter Erreger: Natürliche Immunität + Teilresistenz
Nicht immune Bevölkerung => Schwere Erkrankung, tödlich verlaufende Fälle, nicht vorbereitetes Gesundheitssystem
=> Impfung für Reisende, Vektorbekämpfung
Erneuter Ausbruch: Mangelnde Immunität, geschwächtes IS, soziale Probleme
=> Stärkung Gesundheitssystem, soziale Sicherheit, Impfung
Ausbreitung neuer, unbekannter Erreger: va Viren, genetisch zufällig / willkürlich
=> Epidemie, Pandemie: Naive nicht immune Bevölkerung, unvorbereitetes Gesundheitssystem, keine verfügbaren Impfstoffe / Behandlungen
=> Frühe Erkennung + Eindämmung
. Am Beispiel von Hantaviren und „neuer“ Influenzaviren biologische, ökologische, klimatische und sozioökonomische Faktoren, die die Emergenz von Erregern fördern, beschreiben
=> Siehe LZ zu Hantavirus + Influenza vs Vogelgrippe
+ Foliensatz
14. Den Begriff „Emergenz“ definieren und am Beispiel von MERS und viraler hämorrhagischer Fieber (VHF) die Emergenz neuer humanpathogener, allgemeingefährlicher Erkrankungen illustrieren
(1)
MERS,
Emergenz: Herausbildung neuer Eigenschaften / Strukturen eines Systems infolge des Zusammenspiels seiner Elemente
MERS: Coronavirus, va auf der arabischen Halbinsel
Übertragung über Dromedare
AWE, hohe Letalität, 2012 zum ersten Mal aufgetreten
Übertragung Speichel / Schweiß / Milch?
Reservoir: Fledermäuse + Kamele
=> Schwere Pneumonie => Künstliche Beatmung bis hin zur Lungen Tx
=> Schnelles, schweres KH Bild innerhalb von 7t, hohe Letalität bis zum 12. Tag
=> 40% Letalität, bei DM / KHK 60%
Sekundäre Fälle: Mitarbeiter des Gesundheitswesens (20%)
Röntgen: va Atypisch, kann auch normale Pneumonie immitieren
Keine ursächliche Behandlung möglich => Intensivmedizinische Maßnahmen, künstliche Beatmung, Flüssigkeitsverlust, schnelle Isolation
=> Prävention, Ausbreitung verhindern
D: Geringe Gefahr, 3-4 Fälle => Importiert, Besser Übelebensrate, geringe Übertragbarkeit
Ausbruch in Nordkorea => Ganzes Land lahmgelegt
~ Soziale Begebenheiten (Doktorhopping), Hygieneversagen, späte Diagnosestellung
=> Strikte Quarantäne + Hygienemaßnahmen => Eindämmen KH
=> Hohe Belastung für die Nation (Wirtschaftlich und sozial)
Virale hämorrhagische Fieber: Häufig wenig bekannte KH mit hoher Letalität, zunehmende Gefahr durch internationale Ausbreitung + Vektorübertragung
Gefahr va für medizinisches Personal, keine gezielten Behandlungsmöglichkeiten
Übertragen durch Wildtiere => Reservoir / Vektoren: Fledermäuse, Zecken, Mücken
Tier -> Mensch: Überschaubares Risiko
Mensch -> Mensch: Gefahr: Körperflüssigkeiten, Schweiß, Waschen, Luft
Emerging Pathogens (2) Ebola, Krim Kongo FIeber
Ebola: besonders hohe Letalität, Ausbrauch, 30-90% versterben
va Westafrika ~ sozialen Faktoren
bis zu 30000 Erkrankte, fast 1000 Mitarbeiter des Gesundheitswesens => 60% Letalität
=> Enger Kontakt => Ansteckungsgefahr bis zu 100x höher
=> Fehler in der Triage, zu späte Diagnose, nicht genug Schutzanzüge + Equipment, fehlende Verbrennungsanlagen
Hämorrhagische Fieber: Fieber, Schwäche, Diarrhoe, Übelkeit, Erbrechen
50% Blutungen (GI, Zahnfleisch, Nase) => Bluterbrechen
Wichtig: Dran denken (Region + Kontakt + Inkubationszeit)
Inkubationszeit meistens <3W => Westafrikaaufenthalt, Symptome nach 4W => zu spät
3 wichtige Fragen: Nachweislicher Erkranktenkontakt, Laborkontakt, Flughundkontakt
=> Behandlung als Verdachtsfall
Krim Kongo Fieber: Übertragung durch Zecken, Reservoir: Nutztiere (Ziegen, Schafe, Kühe)
=> va Hirten => Bis Türkei, alle Regionen südlich 50. Breitengrades
=> Höchste Wahrscheinlichkeit, damit in Kontakt zu kommen
=> Blutungen: Petechien, Ekchymosen um Zeckenstich, Thrombozytenfehlfunktion
=> Generalisiert am gesamten Körper => Starke Hämatombildung bereits bei kleinen Eingriffen
Inkubationszeit: maximal 2W
Übertragung über direkten Blutkontakt / Zecken
=> Stark variierendes KH Bild: Asymptomatisch bis rascher Tod
Schwerer Verlauf zwischen 3-5 KHT + Hämorrhagien mit Petechien, Thrombopenien, Splenohepatomegalie
Keine gezielte Behandlung: Antiseren, Rekonvaleszentenseren, Prävention, Intensivmedizin
=> Prävention: Keine Übertragung leicht übertragbarerer Erkrankungen: Impfung, Expositionsvermeidung, Verhindern ambulanter / nosokomialer Übertragung
VHF Erreger, Pathogenese, Symtpome,
(2) VHF
Erreger: Filoviren (Ebola, Margurg), Arenaviren (Lassa, Lujo), Bunyaviren (RVF, CCHF, Hanta), Flaviviren (Dengue, Gelbfieber)
Haustiere: Schalchten, rohe Milch / Fleisch: CCHF, RVF
Urwaldtiere: Jagen, Schlachten, Verzehr: Ebola, Margurg
Nagetiere: Inhalation Ausscheidung / Kontakt kontaminieren Gegenstände / Lebensmittel: Hanta, Arenaviren
Vektoren: Zecken: RVF, CCHF
Andere Resservoire: Fledermauskot zv in Höhlen / Bergbau: Ebola / Marburg
Transmission durch Körperflüssigkeiten, Organe, Leichen: Ebola / Marburg, Arenaviren, CCHF
Regional sekundäre Übertragung von Mensch zu Mensch
Import => Reisekrankheit => Tertiäre Fälle
Letalitäten: Südamerikanische HF (15-30), Lassa (10-30), Rifttal (30-50), Krim Kongo (25-35), Ebola / Marburg (30-90), Dengue (<1), Gelbfieber (10-30)
Arenaviren: Übertragung über Nagetiere, Mensch zu Mensch Übertragung
Bunyaviren: Nagetiere (Hanta), Zecke (Krim Kongo), Moskito (RVF), Mensch zu Mensch
Filovirus: Ebola + Margurg: Unbekannte Überträger, Mensch zu Mensch
Flaviviren (Gelbfieber, Dengue: Moskito, Omsk: Zecke) => KEINE Mensch zu Mensch Übertragung
Pathogenese: Zielorgan ist Gefäßwand
=> Mikrovaskuläre Schädigung + Veränderung Gefäßpermeabilität, multifaktorielle Koagulopathie (Leberschödigung, Verbrauchskoagulopathie + primäre Knochenmarksschädigung der Megakaryozyten), Nierenfunktion korreliert üblicherweise mit Grad kradiovaskulärer Funktionseinschränkung, proentzündliche Zytokine in späten KH Stadien verantwortlich für hämorrhagischen Verlauf und Schock
Inkubationszeiten: <3 Wochen! (Südamerikanisches HF 7-14t, Lassa 5-16, RTF 2-5, KK 3-12, Marburg / Ebola 3-16, Gelbfieber 3-6, Dengue 2-7t)
Ausnahme: Hanta (9-25 bei renalem Syndrom, 7-28 bei pulmonalen)
Unspezifsiche Initialsymptome: Akute fieberhafte Erkrankung (>38,5°C) mit entweder: Schüttelfrost, Kopfschmerzen, Abgeschlagenheit, Myalgien, Arthralgien, Konjunktivitis, Pharyngitis, Bauchschmerzen (evtl Diarrhoe), Übelkeit (evtl Erbrechen), Ganzkörpererythem, Exanthem / Enanthem
Verdachtsfall VHF, Diagnose
Definition Verdachtsfall:
Unspezifische Allgemeinsymptome innerhalb der letzten 21 Tage, Aufenthalt im Endemiegebiet oder Kontakt zu (verdächtig) erkrankte Person (/ Blut, Körperflüssigkeit) oder Tierkontakt zu erkrankten Tier (Nagetier, Fledermäuse, Affen, Chimpansen) oder krankheitsübertragenden Vektor (Mücken, Zecken…)
oder potentielle Exposition in einem Labor, in dem mit infektiösem Material gearbeitet worden sein konnte
Tod innerhalb von vier Wochen nach Krankheitsbeginn
Definition wahrscheinlicher Fall: Aufenthalt in akutellen Endemiegebiet innerhalb 21t vor KH Beginn + Zeichen der Hämorrhagie (Nasenbluten, Zahnfleischbluten, Hautblutungen, Blutung aus Punktionsstellen, blutige Diarrhoe, Hämatemesis, Hämaturie)
Multiorganversagen / Schock
+ mindestens 1 Laborabweichung: Leukopenie / Leukozytose, Thrombozytopenie, Anstieg Transaminasen, Hämokonzentration, Proteinurie
Diagnose: Klinische Probe (Serum + Liquor, Urin, Gewebeflüssigkeit), Umweltprode
=> Antikörpernachweis (indirekte Immunfloureszenz / EILSA, unsicher, Verdacht -> Bestätigung)
Antigennachweis: ELISA -> Verdacht
Nukleinsäurenachweis: Positivbestätigung
Kultur, zB VERO Zellen, Differenzierung mittels Immunfloureszenz + monoklonare AK: Positivbestätigung
=> Bei begründeten Verdachtsfall ist aus klinischem Material methodenbedingt innerhalb von 24h mit Diagnose zu rechnen (EM 90min, bei fixierter Probe 20min, PCR 4-24h)
Behandlung VHF
Behandlung: keine spezifischen Medikamente bekannt,
Arena + Bunya Viren: Ribavirin innerhalb 6t iv positive Wirkung
Rein symptomatisch / intensivmedizinische Betreuung
Flüssigkeitssubstitution bei hypotensiven Patienten (CAVE: Einige VHF bewirken Flüssigkeitsverlust über pulmonales Kapillarsystem => Lungenödem)
ggf blutdrucksteigernde Medikamente
Sedativa + Analgetika zur Behandlung von Unruhe, Verwirrtheit, Muskelschmerzen, Hyperästhesie
Blutungen nach gleichen Vorgaben wie systemische Koagulopathie unter Überwachung Gerinnungsstatus behandeln
Postexpositionsprophylaxe:
Lassa Fieber: Ribavirin 3x tgl 14t iv
Krim Kongo: Wie oben, aber abwartendes Verhalten empfohlen
Ebola Hämorrhagisches Fieber: Experimentelle Therapie
Präventionsmaßnahmen für Reisende (va bei Tierforschung / Patientenversorgung):
Meidung von Orten mit bekannter Endemie, Vermeidung Kontakt zu Wirtstieren + Vektoren, va Nagetiere, Fledermäuse
Insektizide (Zecken), Moskitonetze, entsprechende Kleidung
Meidung Kontakt zu erkrankte Personen
Kein Bushmeat essen!
=> Dran denken + Schutzmaßnahmen!
Crim Congo: Hylomma Zecke: zT bereits in Süddeutschland eingetroffen, von Zugvögeln verschleppt
=> Klimaänderung, Lundnutzung, Landwirtschaft, Jagd, Viehaltung, Viehtransport
Zunahme CCHF in Türkei
=> Bevölkerungsmigration
Carbapenem: Ertapenem
Keine Pseudomonas Wirksamkeit?
15. Konzepte der präemptiven, prophylaktischen, kalkulierten Therapie sowie der Eskalation, Deeskalation, Beendigung der Therapie beschreiben
Präemptive / präventive Therapie
Fast immer im Kontext bei schwerer Immunsuppression (Patienten mit Hochdosis Chemotherapie bei Lymphom + positives Aspergillen Antigen im Blut, Erstdiagnose HIV + Nachweis hohe CMV Replikation, 3 Monate intensivstationäre Therapie + Nachweis Candida Albicans in Blutkultur)
Sonderfall Tuberculose (präventiv): Behandlung latente Infektion vor Einleitung einer immunsuppressiven Therapie mit TNF alpha Antagonisten
Prophylaktische Therapie im Krankenhaus: Perioperative AB Prophylaxe bei operativen Eingriffen idR kurzzeitige, meist einmalige AB Gabe bei Beginn / während operativen Eingriff zur Vermeidung postoperativer Wundkomplikationen
Chirurgie: Perioperative Prophylaxe zur Vermeidung von Wundinfektionen
Endokarditisprophylaxe für Patienten mit Klappenersatz oder bekannten Vitien bei invasiven diagnostischen Eingriffen und Zahnextraktionen (Bakteriämierisiko)
Umgebungsprophylaxe bei Meningitis
Prophylaxe einer Wundinfektion nach Bissverletzungen
Eskalation, Deeskalation + Beendigung
Reevaluation antimikrobielles Regime alle 48-72h ~ klinischer + mikrobieller Kriterien => Antimikrobielles Spektrum verengen, Verringerung Resistenzrisiko
Beispiel CRP Verlauf: AB Gabe => CRP steigt noch nach 48h an => Eskalation: breiteres AB => Reevaluation => Kein CRP Abfall nach 48h => Eskalation
Erregernachweis => Antibiogramm => Deeskalation => Breit -> Schmales AB
Beendigung: Bei Pneumonie idR nach 5-7t
Multiresistente Erreger => Therapiedauer verlängern
Empfehlung: Antimikrobielle Therapie kann 48-72h nach klinischer Besserung mit Entfieberung, jedoch frühestens nach 5t beendet werden
Therapiedauer >7t idR nicht nötig
Verkürzte Therapie bei Besserung AZ, mögliche orale Nahrungsaufnahme, Besserung respiratorischer Symptome, Körpertemperatur <38°C
16. Symptomorientiertes Vorgen und kalkulierte antiinfektive Therapie von Infektionen des oberen Respirationstraktes (Angina Tonsillaris) und der ableitenden Harnwege (Harnwegsinfekt) in der hausärztlichen Versorgung eräutern
=> Angina Tonsillaris
Halsschmerzen: 1/3 der Bevölkerung mindestens 1x/a, jeder 10. Geht damit zum Arzt
=> 2% der Patientenkontakte in D
Erregerspektrum: 50-80% viral: Rhinoviren, Coronaviren, Adenoviren, Epstein Barr
=> Paracetamol / ibuprofen, Gurgellösung
Virale + bakterielle Pharyngitiden klinisch nicht sicher unterscheidbar
=> Centor Score
Fieber, Fehlen von Husten (Husten eher viral), geschwollene Hals LK, Tonsillenexsudate
=> Bei 4 + => 50-60% Wahrscheinlichkeit für Streptokokken A Infektion
Rachenabstrich: 12-30% symptomfreier Kinder + 2-7% symptomfreier Erwachsene positiv
=> Keine sichere Differenzierung Infektion + Trägerstatus
=> Streptokokken Schnelltest: Hohe Spezifität, geringe Sensitivität => Nur bei Pat bis 16. LJ von Kasse bezahlt
Leitlinie Halsschmerzen: Einschötzung AB Wirkung als relevant ~ Schweregrad der Erkrankung
Nein: Keine Untersuchung auf GAS, keine AB
Ja: Klinische Zeichen GAS Pharyngitis?
Nein: 0-2 Center oder 1-2 Mclsaac Kriterien, kein Kontakt zu GAS Pharyngitiden => GAS Pharyngitis unwahrscheinlich => keine Untersuchung auf GAS, keine AB
Ja: 3-4 C, 3-5McIsaac Kriterien, Kontakt zu GAS Pharyngitiden => GAS Pharyngitis wahrscheinlich
Nur bei Entscheidungsrelevanz Rachenabstrich für Schnelltest / Kultur
Je nach Klinik sofort / bei Verschlechterung Penicillin
Bei allen Patienten ohne KI Paracetamol + Ibuprofen 3x tgl empfehlen
Streptokokkenangina: AB Therapie verkürzt Halsschmerzdauer 1-1,5t, bei Nachweis sogar 1-2,5t
Keine AB: Halsschmerzen dauern idR 3,5-5t, Fieber klingt nach 2-3t ab
Komplikationen selten bis sehr selten
Eitrige Komplikationen; Peritonsillarabszess, Oitis Media, Sinusitis
Nicht eitrig: Akutes rheumatisches Fieber (extrem Selten), Akute Poststreptokokkenglomerulonephritis
=> Prävention durch AB nicht belegt!!
Angina Tonsillaris: Therapie 2: Abwendbare Verläufe
Abwendbar gefährliche Verläufe (red flags): Luftnot mit ggf Stridor, Asymmetrie der Tonsillen (CAVE Peritonsillarabszess), Massive LK Pakete: Mononukleose, kein Amoxicillin, Exanthem, Leberenzyme + Sonographie, Seltene DD: Kawasaki Syndrom => Kinderklinik, komplexe Symptome: Systemische Erkrankung (HIV, Gnorrhoe, Diphterie), Agranulozytäre Angina (nach Thyreostatika / Metamizol), Akutes rheumatisches Fieber in Eigen- / FA
Wenn AB Therapie: Penicillin V 3xtgl über 7 t, bei Unverträglichkeit Erythromycin 3x tgl über 7 t
=> AB Therapie anbieten, gemeinsame Entscheidung mit Patient
=> Keine Prophylaxe von Kontaktpersonen mit Streptokokkenangina oder Scharlach!
Therapie HWI (1)
HWI:
Dysurie: Nach Erkältungen, Nacken-/ Rückenschmerzen dritthäufigster Beratungsanlass, viele Erkrankte suchen keinen Arzt auf, zu 60-80% HWI
=> Va bei jungen Frauen + im Alter
Abwendbar gefährliche Verläufe: Entstehung Pyelonephritis / Sepsis va bei geriatrischen Patienten
Schwangere: bereits bei asymptomatischer Bakteriurie erhöhte Pyelonephritisgefahr (Kind drückt Urether ab => Nierenstauung)
Kinder: Geiebrhafte HWI, Gefahr bleibender Nierenparenchymschädigung
Fertilitätsstörung: Bei Frauen durch Urethritis (Chlamydieninfektion), Kolpitis mit stummer Adnexitis, bei Männern chronische Prostatitis
Diangostik: Anamnese: Fieber, Flankenschmerz, vaginaler Ausfluss, Schwangerschaft, Vorerkrankungen der Niere / Blase (Abflussstörungen, OPs), andere Vorerkrankungen (DM, Immunsuppression), rezidiverende HWI
Anamnese: Typische Klinik / keine Komplizierende Faktoren -> HWI annehmen, Behandlung anbieten
Klinik nicht eindeutig: Teststreifen: Nitrit +, Nitrit + Leukos +: HWI annehmen, Behandlung anbieten
Leukos +, Nitrit -: Kultur Erwägen, Nitrit + Leukos-: Kultur + Konsil Erwägen => Urinmikroskopie, Abwartendes Offenhalten, symptomatische Behandlung -> HWI
Neuaufgetretener / veränderte Ausfluss => Gynäkologische Erkrankungen bedenken
Therapie unkomplizierte HWI: AB verkürzt Beschwerden
Für gesunde Frauen mit leichten bis mittelschweren Symptomen ist symptomatische Behandlung häufig ausreichend und das Risiko von Komplikationen gering
Therapie HWI (2)
Erregerspektrum: va E Coli, Staph Saprophyticus, Proteus Mirabilis, Klebsiella Pneumoniae, Enterobakter
=> Wirksame AB: Ciprofloxacin, Fosfomycin, Nitrofurantoin
Empfindlichkeit / Effektivität + Kollateralschaden: individuelle Resistenzentwicklung beim Patienten, Resistenzentwicklung in Allgemeinheit, Stellenwert Therapie lebensbedrohlicher Krankheiten
Ciprofloxacin: hohe Resistenzentwicklung
=> Gefahr für Kollateralschaden bei Fluochinolonen + Cephalosporinen besonders hoch => keine Mittel erster Wahl bei unkomplizierten HWI
Therapie erster Wahl: Fosfomycin 3000mg 1x abends oder Nitrofurantoin 4x500mg 7t
Therapiekontrolle bei ausbleibender Besserung, Viel Flüssigkeit, Arbeitsfähigkeit?, Aufklärung mögliche Wechselwirkungen mit oralen Kontrazeptiva (Nachgewiesene Interaktion Antituberkulostatika, Cephalosporine, Neomycin, Penicilline, Suflonamide + Tetrazykline können dekonjugierende Darmbakterien abtöten, sodass Estrogene nicht mehr dem enterohepatischen Kreislauf zugeführt werden können)
Therapie komplizierter HWI
Komplizierte HWI: Männer, Schwangere, Pflegeheimbewohner, Katheterträger
DM per se kein komplizierender Faktor
Männer: Selten => Urinkultur
Gleiche AB wie bei Frauen empfohlen, außer Fosfomycin + Nitrofurantoin
LL: Ciprofloxacin 2x500mg für 7-14t (~ lokale Resistenzlage), sonst Cefuroxim
Sono bei Va Obstruktion, weitere urologische Diagnostik
Schwangere: Asymptomatische Bakteriurie: Screening, Behandlung nach Kulturergebnis
Teratogene Schäden durch manche AB
Unproblematisch: zB Amoxicillin, Fosfomycin
Therapiedauer: 5-7t
Therapieerfolg kontrollieren (Urinkultur)
Pyelonephritis: Anlegen Kultur, Sonographie
LL: Ciprofloxacin 2x 500mg für 7t /~ lokale Resistenzlage), sonst Cefuroxim
bei Schwangeren, Kindern ggf Einweisung, sonst meist ambulante Behandlung möglich
Bei unkomplizierten HWI und niedrigen Resistenzraten ggf auch Trimethoprim
Erweiterte Diagnostik bei komplizierten HWI (Urinkultur, Sonographie)
=> Breitere Antibiose / AB nach Urinkultur
21% Fluorchinolone zur Therapie akuter Zystitis: Absicht, Patient Unannehmlichkeiten zu ersparen, Mangelnde Kenntnis + Vertrautheit mit Leitlinien, häufige Besuche von Pharmavertretern korrelieren mit schlechter Verordnungsqualität
=> Fluorchinolone vermeiden + Alternativen einsetzen, Labordiagnostik nur bei therapeutischer Relevanz einsetzen, Leitlinien Anwenden!
17. Patienteneigene Angaben (zB Alter, Grunderkrankungen und Medikation) und Umgebungsfaktoren (zB Resistenzlage) als Entscheidungsgrundlage für die kalkulierte antiinfektive Therapie erklären
Infektionsverdacht zum AB
Kalkulierte / empirische AB Therapie: Dringende Behandlungsbedrüfdigkeit, Verdacht auf bakterielle Infektion, ggfs Änderung der Therapie nach Eintreffen weiterer Befunde
Wichtig vor Einleitung: Welche Infektion, Erregerspektrum, Mikrobiologische Diagnostik, Leitlinien, Patient (Allergie / Nierenfunktion)?
Infektionsverdacht (Anamnese, Untersuchung), Eingrenzung Organsymptomatik (Anamnese, Untersuchung)
Typisches Erregerspektrum (Leitlinie), Nationale Resistenzdaten (Leitlinie, spezielle Publikationen), Lokale Resistenzdaten (Krankenhaus Resistenzstatistik), Schweregrad der Erkrankung (Klinische Befunde), Risikofaktoren für multiresistente Keime: Alter, Komorbiditäten, Immunsuppression, früherer Nachweis von multiresistenten Erregern (Anamnese, ibs auch Historie Keime)
=> Organ- und befundbezogene kalkulierte antibiotische Therapie
Pneumonie: Infektionsverdacht: Fieber, Organsymptomatik: Husten
Typisches Erregerspektrum: CAP: va Pneumokokken, H Influenzae, M Pneumoniae, Enterobactericae, Respiratorische Viren, Adenoviren, Influenzavfiren, Legionellen, S Aureus, C Pneumoniae
Nationale Resistenzlage: S Pneumoniae: Rückgang Penicillinresistenz (<1%), Rückgang Makrolidresistenz (ca 9%)
Lokale Resistenzdaten: Penicillin 2% resistent, Makrolide 14%
Schweregrad ~ CRB 65, Begleiterkrankungen, PCT, Respiratorischer Insuffizienz
=> Faktor Arzt!
Patienteneigene Faktoren: Risiko für resistente Erreger, Risiko für schwierig zu behandelnde Errreger: AB Vortherapie, Reiseanamnese, Alter, Alten- und Pflegeeinrichtung / Krankenhausvorbehandlung, Chronische Lungenerkrankung, Tierkontakte, Steroid Vortherapie
=> AB Entscheidung
Erysipel: Streptokokken, keine Resistenzen, Patientenfaktoren: DM, Adepositas, KH Aufenthalt => Penicillin, Alternativ Clindamycin, Vancomycin
Phlegmone: Streptokokken, Staphylokokken, Resistenz: MRSA, PF: DM, Adipositas, KH Aufenthalt => Ampicillin / Sulbactam mit Clindamycin, Alternativ Vancomycin, Linezolid
