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Cartes-fiches
23. Die Reaktion des Makroorganismus hinsichtlich des Auftretens der verschiedenen Immunglobulinklassen einordnen sowie eine Differenzierung von frischen, anamnestischen und chronisch-persistierenden Infektionen erläutern
Erst Entzündung, dann Immunantwort
erst IgM (große Moleküle, nicht plazentagängig), dann IgG (kleine Moleküle, plazentagängig) => Bei Zweitkontakt (Boosterung) sofort!
Spezifische IgM: Marker für akute Infektion, Marker für Infektion des Embryo
IgA: Sekretorische AK in Flüssigkeiten auf der Körperoberfläche
IgE: Bindet den Pc Teil an Mastzellen => va bei Parasitenbefall
Erstinfektion: IgM -> IgG + IgA (Tage)
Wochen: Kompletter Abfall von IgM und IgA, IgG bleibt erhalten
Reinfektion / Rezidiv: Anstieg va zuerst IgA stark, dann IgG, IgM kann in Ausnahmefällen leicht ansteigen
Entzündung: Immunologische Antwort auf Zell- und Gewebeschädigung durch Organismen, Trauma, Fremdkörper, Toxine, physikalische Noxen
Lokales Ereignis: Erweiterung der kleinen Gefäße, erhöhte vaskuläre Permeabilität => Auswanderung von Blutleukozyten in den Entzündungsherd
Symptome: Schmerz, Wärme, Rötung, Schwellung, Funktionseinschränkung
Systemische Reaktion: Reaktion des Organismus (ZNS, Leber, Knochenmark…) auf lokale Entzündung, ZNS: Fieber, Leber: Synthese von Akute Phase Proteinen, Knochenmark: Bildung von Leukos
Inflammatorische Stimuli -> Zellaktivierung: Makrophagen, Gefäßendothel… -> TNF alpha, IL6, IL1
=> Lokale Wirkung: Gefäßendothel (Chemokine, IL1, 6, Prokoagulatorische Aktivität), Leukozyten (Aktivierung, Zytokine), Fibroblasten (Gewebereparatur)
Systemische Wirkung: Fieber, Leukozytose, Synthese Akuter Phase Proteine, Schock, Multiorganversagen
TNF alpha, IL6, IL1
=> Leber => Akute Phase Proteine: CRP, alpha 1 AT, Fibrinogen, Serum Amyloid, Komplementsystem
Hypothalamus: PG, Fieber
Sepsis, Schock
Muskel: Proteinmobilisierung
KM: Leukozytose
24. Humorale Entzündungsparameter () benennen, die das Vorliegen einer Infektion wahrscheinlich machen, und die Grundprinzipien ihrer Bestimmung und Bewertung darlegen
Anstieg von PCT nach 3-4h vs CRP nach >12h
Nach 2h IL6 peak => Abfall bis nach 72h
12-24h Peak PCT
24-72h peak CRP
=> PCT sensitiver auf bakterielle Infekte als CRP, Sepsismarker
25. Diagnostische Parameter bei der Sepsis beschreiben
=> Fieber, Leukozytose, Thrombozytopenie
Bakteriämie: Vorkommen lebensfähiger Bakterien im Blut
Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS): Generalisierte hyperinflammatorische Reaktion auf verschiedene Ursachen (Infektion, Verbrennung, Trauma)
Sepsis: SIRS hervorgerufen durch Infektion (Bewiesen / Klinik)
Schwere Sepsis: Organdysfunktion
Septischer Schock: Sepsis mit Schock
Sepsis und SIRS: Spektrum klinischer Symptome bei systemischer Entzündung
SIRS: >2 der folgenden Befunde
Temperatur >38°C oder <36°C
HF > 90/min
AF > 20/min oder paCO2 < 32mmHg
Leukozyten: >12000/µl oder <4000/(µl oder >10% stabkerinige unreife Neutrophile
SIRS + Infektion = Sepsis
Thrombozytopenie: => Hämostase + Entzündung
Thrombozytopenie bei SIRS / Sepsis bedingt durch Sequestration von Thrombozyten
Viele Moleküle bei Interaktion zwischen Leukos und Thrombos beteiligt (ADP, TxA2, Thrombin, vWF, Fibronektin, Kollagen)
26. Die Bedeutung der Indikationsstellung und Präanalytik (einschließlich Gewinnung und Transport geeigneter Körpermaterialien) und die Bedeutung der Zusammenarbeit mit dem klinischen Partner für die Aussagekraft der Infektionsdiagnosti erläutern
Präanalytik: Probenentnahme, ggf Vorbereitung, Zwischenlagerung, Transport, Lagerung
Indikation Infektionsdiagnostik: Erregernachweis (Diagnose), Resistenztestung, epidemiologische Feintypisierung (Infektketten)
Therapie- / Verlaufskontrolle, Kontrolle Impferfolg
Anamnese, klinischer Befund, labordiagnostische Vorbefunde -> Fragestellung
-> Präanalytik: Einflussgrößen, Störfaktoren
-> Analytik -> Medizinische Aspekte, Analytische Aspekte
-> Bewertung (Postanalytik)
Transport: Virologische Diagnostik: 4°C, Liquor und Blut nativ, Abstriche + Bioptate in 0,5ml isotoner NaCl Lösung
27. Grundlegende bakterielle und virale Immunevasionsmechanismen und ihre Rolle für die Chronifizierung on Infektionen am Beispiel intrazellulärer Erreger wie HCMV, Mycobakterium Tuberculosis, Hepatitis C Virus beschreiben
+ 28. Die pathogenetische Bedeutung einer inadäquaten Immunantwort am Beispiel einer chronischen Infektion mit Hepatitis C Virus erläutern
=> Hep C
Infektion -> Akut -> Heilt (Hep A), Chronisch (Hep C, TBC, HCMV), Sepsis
Pathogene Erreger: Vermehrung in Wirtsorganismus + Freisetzung => Infektion
Wirtsorganismus: Verteidigungsstrategien gegen Pathogene => Angeborene und erworbene Immunität
Problem: Immune Escape / Immunevasion
=> Änderung der Antigenität, Immunfedizienz des Wirtes, Direkte Beeinflussung des IS
Hepatitis: HAV: Starke Hepatitis, Ausheilung
=> Zelllyse, Massive DAMPs Freisetzung
HCV: 20% Apparant davon 50% Heilung + 1% Fulminanz, 50% Chronisch
Inapparent (80%), davon 20% Heilung, 80% Chronizität -> FIbrose -> Zirrhose -> PLK
=> Keine Zelllyse, geringe DAMPs Freisetzung (durch Budding)
Geerelle Infektionspatterns:
Akute Infektion: Rhino, Rota, Influenza, Hep A
Chronisch: Hep B + C
Latenz / Reaktivierung: Herpes, HCMV
Slow: SSPE, HIV
Hepatitis C: ss+RNA, Übertragung durch iv Drogenabusus, Tattoos, Piercings, Blutprodukte, evtl Sexualverkehr
Inkubationszeit: 2-16W
HCV Infektion => IFN Amplifikationsloop
Chronifizierung nur bei einigein Patienten ~ SNPs in Interferon Lambda
Erkennung viraler dsRNA durch TLR3 + RIG1 -> Infuktion von Typ 1 IFN
=> HCV NS3 Protein hemmt Induktion von Typ I IFN
Parakrine Hemmung der HCV Replikation durch IFN alpha / beta
IFN alpha / beta R -> IRF9 STAT Komplex (JAK STAT Pathway) => 2-5OA => RNAse => Abbau dsRNA
-> PKR Aktivierung durch ds RNA + ss RNA -> eIF2p -> Senkt Translation
HCV Core, HCV Ns5A hemmen IRF9, VCV E1 / NS5A hemmen PKR
=> HCV Proteine hemmen das IFN Signaling und die PKR Aktivierung
Hohe Replikations- und Mutationsrate => T Zell Erschöpfung
zB PD1 => Negatives Zellsignal , PD1 vs PD1 Ligand
IFN: RNA degradierende Enzyme, Translationshemmung
PAMPs: TLR3, RIG 1 => INF
DAMPs: TLR4, Inflammasom => TNF alpha, IL1 + 6 => Bessere adaptive Immunantwort
=> Eher chronifizierende Erkrankungen bei Viren, die keine Zytolyse betreiben
Muationen im Virusgenom: Virusshift + Virusdrift
Immunpathogenese: Zelllyse durch IS ü Granulozyten => Radikalbildung
Permanente Entzündung durch Erreger => Immunzellinfiltration + Aktivierung => Tumorbildung durch Radikalbelastung
HCMV, Tuberkulose
HCMV: Lebenslange Persistenz
Interferenz mit Antigenpräsentation
Evasion: Eingriff in die antivirale Immunantwort
=> Hemmt MHC I Translokation an die Zelloberfläche
Translokation von US28 in die Zelle rein => Desensivisierung für Chemokine
Mechanismen der Viruspersistenz:
Replikation des Virus in immunpriviligierten Geweben (zB Leber)
Unterdrückung der Wirtsimmunantwort durch das Virus (Angeborenes + adaptives IS)
Hemmung / Modulation der MHC Klasse I Antigen Präsentation durch Virusproteine
Variationen in der NS Sequenz der Viren (hohe Mutationsraten) => Humorale und Zelluläre Immunantwort sinkt
Reduzierte Empfindlichkeit gegenüber Zytokinvermittelter Hemmung der Virusreplikation und Genexpression
Tuberculose: Mycobakterium Tuberculosis: Gram positive Stäbchen, intrazelluläre Pathogenese
>90% verzögerte Erkrankung, Granulombildung (Infektion > Persistenz > Pathologie > Protektion)
Reaktivierung <10%
Kontrolle der Infektion: Aktivierung Makrophagen, Erkennung mykobakterieller Antigene
Hemmung der Phagolysosombildung: Blockade der Endosom / Phagosom Fusion
Redukatse (AhpC + MsrA) reduziert ONOO- zu nichtionische Moleküle
wächserne Kapsel
=> Hermetisch abgeriegelte Tuberculose => Granulom
Chamällion der Inneren Medizin
29. Am Beispiel von SIRS (systemic inflammatory response syndrome) und Sepsis Folgen inadäquat gesteigerter Immunreaktionen für Organsysteme darstellen
Sepsis: >1,5mio schwere Fälle / a, Wichtige Ursache für Mortalität und Morbidität
=> 17mrd US $/a
Lethalität an Tag 30: SIRS 10%, Sepsis 20%, Schwere Sepsis bis 40%, Septischer Schock bis 80%
SIRS: Klinische Reaktion auf einen unspezifischen Reiz mit >2 Symptome:
Temp >38°C / <36, HF >90, RF >20, Leukozyten >12000 oder <4000 oder >10% immature Neutrophiles
Sepsis: SIRS mit Verdacht auf / bestätigter Infektion
Kaskade: Infektion -> Trigger -> Primäre Mediatoren -> Aktivierung von humoralen und zellulären Kaskaden -> Sekundäre Mediatoren -> Sepsis -> Schock -> MODS / MOF
Triggersubstanzen:
Gram Negativ: LPS -> CD14, Exotoxine -> Endothel, Monozyten, PMN
Gram Positiv: Exotoxine, Peptidoglykane (CD14), Superantigene (Aktivierung TZR ohne MHC Präsentation) => TNFalpha, IL1, 6, 2, 4 => Sepsis
Zusammenspiel Entzündung, Gerinnung, Fibrinolyse und Komplement
=> Therapie:
Herdsanierung, Frühzeitige AB Gabe, Gerinnungshemmung (low dose Heparin, Aktiviertes Protein C bei Schock)
Hämodynamische Stabilisierung (O2 Versorgung): Volumenausgleich, Katecholamine bei Schock, Beatmung
Behandlung Organdysfunktion (zB Dialyse), Kortikoide (Heute nicht mehr, auf jeden Fall keine Hochdosis), Insulin unter Beobachtung des Glucosespiegels, Plasmaphorese
Problem -> Lokale Entzündung -> Mediatoren gelangen ins System -> Systemische Entzündung ohne Erreger
Weiteres Problem: Dysbalance Aktiviertes und Überaktiviertes IS
Überaktivierung => Anergisches IS => Immundefizienz
=> Hyperinflammation vs Immunparalyse => Mixed Antiinflammatory Response Syndrome
Problem: Komplementaktivierung wird nicht inhibiert
C5: Anlocken Neutrophile, Systemische Aktivierung => Feuern ins Schwarze => Multiorganversagen
Organversagen durch Gerinnsel
Trigger: DAMPs (Steril), PAMPs (Sepsis)
Systemische Entzündung durch Zytokine, evtl Toxine, aber nicht durch Erreger
Ziel: Mediatoren aus Zirkulation nehmen und IS am Ort der Entzündung anschalten
30. Transmissionswege und Präventionsstrategien von HIV Infektionen beschreiben
HIV Typ 1 +2
in D: >85000 Infektionen, davon 70000 Männer, 200 Kinder
Therapie davon: 60000
davon 55000 MSM (Männer Sex mit Männern), 11000 Heterosexuelle, 8000 iv Drogenmissbrauch
Hochprävalenzregionen 9000, Hämophilie / Bluttransfusion ca 500, Mutter Kind ca 500
Infektionswege:
ca MSM, selten Heterosexuelle Kontakte, iv Drogengebrauch, Mutter Kind Transmission
ca 14000 HIV Infizierte ohne Diagnose
Neudiagnose / 100000 Einwohner va Berlin, Hamburg, Bremen
va Männer im Alter von 20-60
Todesfälle ca 500/a, ca 30000 seit Beginn der Epidemie
Bluttransfusion: >90% Effizienz der Übertragung bei einmaligem Kontakt => 3-5% weltweiter Infektionen
Perinatal: 13-50% => 5-10%
Sexualverkehr: 0,1-1% => 70-80%
iv Drogen, Needle Sharing: 0,5-1% => 5-10%
Gesundheitsbereich: ca 0,1% => <0,01%
Prävention:
Parenteral: Kein NEedle Sharing, Virussicherheitstestung, Never recap a needle, PEP
Sexuell: Safer Sex
Perinatal: Prävention durch antivirale Therapie ab 2. Trimenon, ggf Sectio, ggf keine Muttermilch
31. Den Replikationszyklus des HI Virus im menschlichen Organismus beschreiben
HIV: Retrovirus, Orthoretrovirus, + ss RNA, Reverse Transkriptase, Integrase, Protease
HIV Rezeptorbindung: CD4 + CCR5, CXCR4, Cerebrylgalactoside, Mannanlectin
Rezeptorbindung -> Endozytose -> Lyse des Kapsids -> Freisetzung RNA -> - Strang DNA durch Reverse Transkriptase -> ds DNA durch humane Replikase? -> Integration in Wirtsgenom durch Integrase
=> Latenz
=> Transkription -> Proteine und – ss RNA
=> Viruszusammenbau => Protease => Budding => Freisetzung
32. Prinzipielle Ursachen für erworbene Immundefizienz benennen und zuordnen
Erworbene Immundefekte:
HIV / AIDS
Induzierte Immunsuppression nach Transplantation
B Zell Defekt: Infektion durch bekapselte Bakterien
T Zell Defekt (AIDS, Organtransplantation): Disseminierte Infektionen durch intrazelluläre Erreger
CD4 Zelltod durch Pyroptosis
CD4 Zellzahl sinkt mit Jahren nach HIV Infektion => Auftretende Infekte || CD4 TZ Zahl
33. Die klinischen und immunologischen Stadien der HIV Infektion benennen und zuordnene
A: Asymptoamtische HIV Infektion, Persistierendes Lymphadenopathiesyndrom, Akute HIV Infektion
B: Symptomatisch ohne AIDS: Orale Candidiasis, Chronische vulvovaginale Candidasis, Herpes Zoster (mehrere Dermatome, Rezidive), Orale Haarleukoplakie, Cervikale Dysplasie, Carcinoma in situ, idiopathische thrombozytopenische Purpura, Persistierendes Fieber >38,5°C, Persistierende unklare Diarrhoen
AIDS: PJP, Cerebrale Toxoplasmose, Ösophageale / Pulmonale Candiasis, Tuberkulose, Extrapulmonale / disseminierte atypische Myobakteriosen, HSV: chronische Bronchitiden, Pneumitiden, Ösophagitiden, Non Hodgkin Lymphome, Wasting (Gewichtsverlust >10% KG in 6 M), HIV Enzephalopathie, Progressive multifokale Leukenzephalopathie, CMV Retinitis / Generalisierte CMV Infektion, Kaposi Sarkom, Invasives Cervixcarzinom. Extrapulmonale / disseminierte Coccidioidomykose, Extrapulmonale Kryptokokkose, Chronsiche intestinale Kryptosporidiose…
Stadium 1: CD4>500/µl, Stadium 2 -200/µl, Stadium 3 < 200µl
34. HIV assoziierte Erkrankungen sowie Erkrankungen durch opportunistische Infektionen benennen und zuordnen
Opportunistsche Infektionen ~ CD4 TZ
>200: Tbc, VZV; HSV, orale Candidose, bakterielle Pneumonien, M Hodgkin, NHL, Kutanes KS, Anal Ca, Zervix Ca
<200: PJP, Soor Ösophagitis, Mukokutanes KS
<100: Toxoplasmose, Kryptokokkose
<50: NTMB, Mryptosporidiose, CMV Retinitis
=> Viele opportunistische Infekte können nach Kenntnis des Immunstatus ausgeschlossen werden
Je schlechter der IS, desto rascher Eskalation der Diagnostik
bei schlechtem Immunstatus: Rasche Initiierung einer empirischen / gezielten Therapie der OI, rasche Initiierung einer ART
35. Die Pathogenese der HIV Infektion und der ausgelösten Immundefizienz erläutern
Symptome akute HIV Infektion: Fieber, Exanthem, orale Ulzera
Mukosale Transmission => Fenster für PEP (48-72h)
Selektion CCR5 troper Viren
Primärinfektion: Massiver Verlust mukosaler CD4 TZ
=> Infektion -> Verlust von 60-80% der mukosalen Gedächtnis CD4 TZ
=> Verlust von 30-50% der gesamten Gedächtnis CD4 TZ des Körpers
=> Massive mukosale Replikation
Verlauf: Akute HIV Krankheit, breite Streuung des Virus, Virusbefall der lymphatischen Organe -> Stadium der klinischen Latenz -> Allgemeinsymptome -> Opportunistische Erkrankungen -> Tod
Immunaktivierung: Pyroptose: Abortive Infektion, IFI16 => Caspase 1 => Pyroptose, IL1beta Sekretion + Inflammation
Mucosaler Barrieredefekt
HIV -> CD4 Depletion Enteropathie => Magen => Mikrobielle Translokation => Immunaktivierung => Rekrutierung + Infektion weiterer T Zellen, reduzierte Mageninfiltration, verstärkt Mikrobille Translokation + Immunaktivierung
=> Teufelskreis
Inokulation -> Transmission CCR5troper Viren -> Mucosale Replikation, Mucosale CD4 Depletion -> Translokation bakterieller Antigene + Produktive / Nicht produktive Infektion von CD4+ TZ -> Chronische Imunaktivierung -> CD4 TZ Depletion -> OI, Malignome, AIDS
Komorbiditäten: Kardiovaskulär, Neoplastisch, Demenz, Osteoporose, vorzeitiges Altern
36. Die Grundprinzipien der antiretroviralen Therapie bei HI-Virus darlegen (Targets, Kombinationstherapie, Resistenzen, Monitoring und Stellenwert der Patientenführung)
Therapiebeginn früher bei CD4 200-350/µl, seit 2009 sofort (>350)
=> Deutlich besseres Outcome
1996 erstmalig effektive HIV Therapie
=> Neue Substanzen: Proteaseinhibitoren, Nicht Nukleosidische Reverse Transkriptasehemmer (NNRTI)
=> Kombinationstherapie zur dauerhaften Hemmung der Virusreplikation
Kombipräparat, heute deutlich besser verträglich, weniger Nebenwirkungen, einfacher zu nehmen
NRTI: Nukleosidale / Nukleotidale Reversetranskriptasehemmer (Zidovudin zb)
NNRTI: Nicht Nukleosidale RTI (Delavirdin)
Proteaseinhibitoren
Entry Inhibitoren (Enfuvirtide)
Integrase Inhibitoren (Raltegravir)
=> CAVE: Interaktionen, va PI mit zB Rifampicin, Amiodaron, Propafenon, Rivaroxaban, Simvastatin, Midazolam
Therapieziele:
Klinisch: Verbesserte Lebenserwartung, Verhinderung von Komplikationen, Verbesserte Lebensqualität
Immunologisch: Verhinderung der Zerstörung des Immunsystems, Immunkonstitution
Virologisch Suppression der Virusreplikation, Verhinderung von Resistenzentwicklung, Verhinderung der Transmission
HAART: Immer Kombinationstherapie!
Entweder
1 NNRTI + 2 NRTI
1 Ritonavir geboosteter PI + 2 NRTI
1 Integrasehemmer + 2 NRTI
=> Keine Vergleichsstudien mit klinischen Endpunkten, Vor- und Nachteile für jedes Regime
Individuelle Entscheidung ~ Komorbiditäten, Adhärenzpotential, UEW, Resistenzproblemen, Potentieller Tod
Wichtig: Komplette und anhaltende Suppression der Virusreplikation, Unbedingt adhärenz (90-100%) sichern! KEINE inkomplette Therapie!
=> Lieber komplett pausieren und Virus ausbrechen lassen als Resistenzen zu selektionieren
1. Am Beispiel einer Hepatitis B mittels serologischer und molekulargenetischer Marker das Krankheitsstadium entsprechend einer akuten, chronischen bzw ausgeheilten Infektion erklären
HBsAg: Oberflächenprotein des HBV, Kontagiösitätsmarker, >6M: Chronifizierungshinweis
HBeAg: Lösliches HBcAg, hohe Kontagiostität, Marker für Therapiemonitoring: Therapieziel Serokonversion von HBeAg zu anti Habe
Anti HBc: Durchseuchungsmarker, bleibt nach Infektion lebenslang nachweisbar, wichtig im diagnostischen Fenster, Erfassung HbsAg Varianten, die nicht mit HbsAg erfasst werden
Anti HBc IgM: Wichtigster serologischer Marker akuter Hepatitis, bei chronisch in geringer Konzentration, meist negativ
Anti HBs: Mit Anti HBs: Hinweis auf ausgeheilte Hep B, einziger Marker nach Immunisierung, Quantitative Bestimmung in IE / L
Anti HBc: Tritt nach Verschwinden von HBeAg auf, kann Hinweis auf geringe Virämie sein
HBV DNA: Bei akuter + chronischer Infektion, wichtigster Indikator für Kontagiosität, wichtiger Marker für Monitoring der Therapie bei chronischer Hep B
=> Jeder HBsAg positive Patient ist einmal im Verlauf auf Hep D zu untersuchen, va bei fulminanten Verläufen, Drogenabusus, Exazerbation
Virologische Marker
Akut: HBsAg, HBeAg, Anti HBe evtl, anti HBc positiv, anti Hbc IgM positiv, HBV DNA positiv
Ausgeheilt: Anti HBs positiv, Anti HBe evtl positiv, Anti HBc positiv
Chronisch / Trägerstatus: HBsAg positiv, HBeAg evtl positiv, Anti HBe evtl positiv, anti Hbc positiv, Anti Hbc IgM evtl positiv, HBV DNA positiv
Nach Impfung: Nur Anti HBs positiv
2. Für die Hepatitis B die Bedeutung virusdiagnostischer Nachweise für die Postexpositionsprophylaxe nach Schnittverletzungen / Nadelstichverletzungen darlegen
Postexpositionsprophylaxe:
Korrekte Wundversorgung
Serologie: Bei exponierten Mitarbeiter: HBV (HBsAg, Anti HBs, Anti HBc je nach bekanntem Immunstatus), HCV (Anti HCV), HIV (Anti HIV 1/2)
bei Indexpatienten: HBsAg, Anti HCV, Anti HIV 1 / 2
Bei Nichtgeimpften, Nonrespondern, Geimpften mit unbekanntem Anti HBs Status:
Aktive / Passive (HBIG) Simultanimmunisierung
Serologische Überwachung (1,5-3-6-13 M nach Exposition)
Bei HBsAg positive Indexpatienten vollstände Hep B, C und D Serologie und Transaminasebestimmung + HIV Serologie
Bei Geimpften Vorgehen ~ Impfstatus (Anti HBs Titer)
> 100 IE / L: Keine Aktive + passive Immunisierung
10-100: Aktiv
<10: Aktiv + passiv
Nicht bestimmbar: Aktiv und passiv
3. Am Beispiel der HIV Diagnostik die Ergebnisse von Such- und Bestätigungstestung einordnen und diskutieren
Suchtest: Hochsensitiv: ELISA auf Anti HIV 1, 2, evtl p24 Antigen
Bei reaktivem / fraglichem Befund: Bestätigungstest
Hochspezifisch: Western Blot: Differenzierender Antikörpernachweis (Separierte Antigene)
oder IFT: Nachweis von AK gegen zellgebundene Antigene
Erst bei positivem Bestätigungstest => Ergebnis Anti HIV1 / 2 positiv => infiziert
Erst nach Verifizierung durch eine zweite Probe soll Patient informiert werden => Verhinderung der Fehldiagnose durch Probenverwechslung
HIV ELISA:
Platte: Gebundene Antigene => Serum, positiver + negative Kontrollseren
Bindung HIV AK an HIV Ag
Zugabe zweites anti humane AK mit Enzym markeirt
Zugabe Chromogen, Auslösung Enzymreaktion + Messung optischer Dichte => Menge an HIV spezifischen AK im Pat Serum
neue Testgeneration: gebundene p24 AK, Interaktion AG des Patienten, 2 AK mit Chromogen nachweisen
Western Blot Bestätigungstest: Elektrophoretische Trennung von lysiertem HIV im SDS Polyacrylamidgel
Elektrotransfer der Proteinbanden auf Nitrozellulose mit anschließender Blockierung freier Stellen durch Inertprotein, Zertrennung der Nitrozellulose in Streifen (Blotstreifen)
Verpackung in kommerzielles Testkit
Testdurchführung im Labor: Vorbereitung Blotstreifen, Inkubation der Blotstreifen mit zu untersuchenden Patientenseren, Waschen zum Entfernen nichtgebundener AK, Inkubation der Blotstreifen mit Enzym-markierten AK (gegen humanes IgG) + Substratreaktion
=> Befundung
Positiv: Entweder beide Glykoproteine (gp120 + gp41) positiv, oder ein Glykoprotein + ein HIV Protein im gag oder pol Bereich, Bestätigung mit unabhängiger Zweitprobe
Nicht interpretierbar: Nur gag / pol Proteine erkannt => Wiederholung nach 3 Wochen, ggf mehrfach, zusätzlich HIV PCR
Negativ: Keine virusspezifische Banden vorhanden, keine uncharakteristischen Zusatzbanden nachweisbar, ggf Verlaufskontrolle nach 3 W bei anamnestischen / klinischen Verdacht
ELISA: Hochsensitiv, aber nicht hochspezifisch (2/1000 falsch positiv)
=> Western Blot hochspezifisch => Ausschluss falsch positive
Direkter Virusnachweis: p24 gag Antigen ELISA, RT PCR, PCR, Virusanzucht
4. Das Prinzip eines Cytomegalievirus Antigenämietests beschreiben
+ 5. Den Stellenwert des Cytomegalievirus Antigenämietests für das Therapiemonitoring bei Immunsupprimierten als Beispiel für präemptive Virusdiagnostik einordnen
HCMV pp65 Antigenämietest:
pp65: bei virämischen Pat in polymorphkernigen Leukos und Endothelzellen
Nachweis: Routinediagnostik + Therapiemonitoring bei immunsupprimierten Pat
Wichtig: Aktivitätsnachweis des Virus bereits vor Symptomen => Sehr früh
Durchführung: EDTA Blut, Isolation Leukos, Zentrifugation, Objektträger, Methanol Aceton Fixierung
Detektion über pp65 spezifischen AK + Zweit AK mit Enzym gekoppelt
=> Katalyse Umsetzung eines Chromogens => Rotbrauner Farbstoff
Zellsediment mit Filzstift umranden -> Waschen -> Erst AK Zugabe -> Inkubation -> Waschen -> Zugabe Zweit AK -> Inkubation -> Waschen -> Zugabe Chromogen
6. Schweregrad, Verlauf und Kontagiosität ausgewählter chronischer Infektionskrankheite (HIV, TBC und als Beispiele opportunistische Infektionen: CMV, Pilzinfektionen) einschätzen und notwendige Hygiene- und Präventionsmaßnahmen (Desinfektionsmittel, Patientenisolierung, Personalschutz, Materialentsorgung) herleiten
=> HIV
HIV Schweregrad: Höhe der Helferzellen
Normal zwischen 435-1600/µl (31-60%)
Primärinfektion -> Allmählicher Abfall
=> <200/µl => Vermehrtes Auftreten AIDS definierter Erkrankungen
Geschwindigkeit Abfall: Hohes Risiko der KH Progression (Abfall > 100/µl in 6M), moderat (20-50µl/a), niedrig (<20/µl/a)
Alter des Pat
HIV Verlauf: Primärinfektion (ggf Symptome) -> Latenz -> 2-20 Jahre Latenz -> HIV assoziierte Symptome
Verlauf moduliert durch Prophylaxe und ART, weniger HIV assoziierter KH, Lebenserwartung verbessert
Stadien: Klinisch: A, B, C
Helferzellen: 1 (>500), 2(-200), 3(<200)
=> Jemals schlechtester Wert
Kontagiosität / Infektionswahrscheinlichkeit: ~ Viruslast in Körperflüssigkeiten, Verhalten mit Risikomaterial
Perkutan ca 0,3%, Parenteral 16:1 – 5:1, Sexual ca 0,1%
Prävention: Einzelzimmer mit eigener Toillete bei profusen Diarrhoe, Inkontinenz, unkontrollierbare Blutungen, übertragbare KH (Tuberkulose)
Schutzkittel bei Kontakt mit potentiell infektiösem Material, Hygienische Händedesinfektion
Mund Nasenschutz bei Aerosolbildung (Absaugen), ggf + Schutzbrille, bei Atemwegsinfekten des Personals zum Patientenschutz + Händedesinfektion vor und nach Pat Kontakt
Schutzbrille bei Blutspritzern, blutigem Sekret / Körperflüssigkeiten, va OP / Zahnarzt
BE: Kanüle unmittelbar in geeigneten Abwurf entsorgen
Dialyse an spezielles Geräten
Entbindung, Sektio, Vorsichtsmaßnahmen mit dem Kind, kein Stillen
Untersuchungsmaterial: Flüssigkeitsdichte Behälter, Handschuhe, Flächendesinfektion, mechanische Pipettierhilfen
OP: Flüssigkeitsdichter Kittel, 2. Paar Handschuhe
Desinfektion wie immer, Flächendesinfektion, Instrumenten va thermisch
Betten desinfizieren + Kontaminierte Kissen + Decken, Entsorgung in normalen Wäschesäcken, stark kontaminierter Abfall in C Müll, Geschirr desinfizierend spülen
Zwischenfall: Behandlung Wunde, PEP
Hygiene TBC (1)
Tuberculose:
Schweregrad: Letalität ca 3%, ausgedehnter, destruktiver Lungenbefall, Kavernenblutung (durch Andauung von Blutgefäßen), Organbeteiligung des ZNS + dissemineirte Verläufe
Septischer Veraluf: Landouzy Sepsis, hohe Letalität
~ Multiresistenz und Immundefizienz
Verlauf: Siehe Klinik
Kontagiosität: idR bei offener Lungentuberkulose, aerogen, jedoch nicht sehr infektiös
Infektion ~ Häufigkeit und Dauer des Kontakts, Menge + Virulenz, Empfänglichkeit der exponierten Person
Organtuberkulosen: Soziale Kontakte, nur Risiko, wenn Krankheitsherd Kontakt nach außen erhält (Fistel)
Hygiene / Prävention: Keine bei geschlossener Lungentuberculose
Bei Verdacht auf offener Lungentuberculose: Frühzeitige Identifikation + sofortige adäquate Behandlung, Vermeidung Exposition Hustenstöße, Mund Nase des Pat bedecken, Aufklärung
Strikte Isolierung mit Einzelzimmer, Kohortenisolierung bei keinen Resistenzunterschieden, Zimmer mit Schleuse, Unterdruck / Fensterlüftung
Schutzkittel immer + für Patienten bei Verlassen des Zimmers, Handschuhe immer
Mund / Nasenschutz: Außerhalb des Zimmers von Pat zu tragen, bei Multiresistenz und in bestimmten Situationen ohne Ausatemventil
Personal: Immer ~ Situation chirurgische / FFP3 Maske mit (geschütztem) Ausatemventil + für Besucher
Absaugen mit geschlossenem Absaugkathetersystem
OP: Tbc Schutz + Desinfektionsmaßnahmen, Isolation bei In/ Extubation + während OP, Schlussdesinfektion des Raumes
Röntgen keine Schlussdesinfektion bei adäquater Schutzkleidung, Endoskopie als letzte, LuFU letzte + spezieller Filter, Desinfektion von Flächen und Geräten
Narkosegerät: Besonderer Filter, Schlauch und Filterwechsel
Beatmungsgeräte mit speziellen Filter, Schlauch + Filterwechsel
Hygiene TBC (2)
Labor: geschlossene, wasserdichte Behälter, Handschuhe, Mund + Nasenschutz
Desinfektion wie immer, va Schlussdesinfektion des Raumes, tägliche Flächendesinfektion
Bettenaufbereitung + Desinfektion, C Müll, Geschirr desinfizierend spülen
Transport: Mund Nasenschutz für Pat und Personal, Schutzkittel, Handschuhe, ggf Scheuerwischfesinfektion
Isolierungsdauer: variabel ~ Klinik, selten > 4W nach Therapiebeginn
Besondere Maßnahmen bei Multiresistenz: Bessere Masken, etwas strenger
Unerkannte offene Tbc: Arbeitsmedizinische Maßnahmen, Überwachung, Kontaktpatienten und Personal erfassen => Gesundheitsamt + Betriebsarzt
Meldepflicht
Tbc ohne Atemwege: Kein Einzelzimmer, nur bei sezernierenden Läsionen => Bei sezernierenden Läsionen: Maßnahmen wie offene Lungentuberculose, Kontaminationsträchtiges Arbeiten mit Maske, Vermeidung offene Wundspülung (Aerosole), Post LK OP desinfizierende Reinigung
CMV + Pilzinfektion
CMV Infektion: Problem erste 6M => Schwere systemische Erkrankungen / Transplantatinfektion
2-4W nach Transplantation HHV6 Reaktivierung, Fieber, Leukopenie, selten Enzephalitis
=> Bei generalisierte Immunsuppression und organspezifische Abstoßungsreaktionen
=> Glomerulopathie bei Nierentransplantation, Bronchiolitis Obliterans bei Lungen X, Vaskulopathie bei Herz X, Gallengangsdystrophiesyndrom bei Leber X
=> Komplexes Wechselspiel gesteigerter CMV Replikation + Transplantatabstoßung
Immunsuppression => CMV Replikation => Abstoßungsreaktion
=> Diagnostik, Behandlung, Prophylaxe von CMV Infektionen
Kontagiosität: Parenterale Verletzung, Schmutz Schmierinfektion => Herausforderung für sicheres hygienisches Arbeiten
Prävention: va durch CMV freie Blutprodukte
Pilzinfektionen: Candidasepsis lebensbedrohlich ~ Immunstatus, Entfernung infizierten Fremdkörpers + frühzeitige Therapie, Prognose ~ Immunsuppression + Lokalisation, letal va ZNS
Verlauf: 1. Woche nach TX zunehmed häufiger Pilzinfektionen va bei Breitband AB Gabe, || Leukopenie => Candidainfektionen, va bei Fluconazol => Infektionen mit resistenzen Pilzen (Aspergillus…) => Fluconazol => Micafungin…
Prophylaxe mit verschiedenen Antimycotika bei vermuteter / nachgewiesener Infektion umstritten
Graft versus Host / längere GC / Immunsuppressivabehandlung => Hohes Candida / Aspergillusrisiko
Risiko: Gartenarbeit, Höhlenbesuche, prolongierter ZVK,
Kontagiosität: Keine Gefahr für immunkompetente Mitpatienten + Personal
Prävention: Risikofaktoren identifizieren: Exposition durch Umwelt / infizierte Fremdkörper (Kontrolle Luft, Wasser, Lebensmittel), Immunstatus Pat, Organdysfunktion, frühere Schimmelpilzinfektionen, Reaktivierung endemischer Mykosen, Kolonisierung mit Pilzen (Mundhöhle, Magen Darm Trakt)
In bestimmten Situationen prophylaktische Pilztherapie sinnvoll, jedoch umstritten
=> Präemptive Therapien aufgrund Erregernachweis
7. Richtungsweisende anamnestische Angaben und körperliche Untersuchungsbefunde bei Patienten mit chronischen Infektionserkrankungen grundlegend pathophysiologisch und differentialdiagnostisch einordnen
Richtungsweisende anamnestische Fragen ~ pathophysiologischen Prinzipien
IS kann Erreger nicht eliminieren, primär progredient (HIV, Hep) / Latent + Reaktivierung (Tbc), durch Schädigung durch Noxen (Nikotin, Stäube) + Allergische Prozesse => Funktionelle + Anatomische Veränderungen => rezidivierende Infektionen + weitere Destruktion, Genetisch bedingte Veränderungen (Mucoviszidose), angeborene / erworbene anatomsiche Veränderungen (Skoliose, Abflussbehinderungen)
Chronische Inflammation -> Zytokinvermittelte Allgemeinsymptome + Kachexie
Immundefizienz -> Opportunistische Erreger -> Lebensbedrohliche Komplikationen
Anamnese: FA, Reiseanamnese / Migration, zeitliche Entwicklung (Progredient / Rezidivierend), Allgemeinsymptome, Symptome der Organinsuffizienzen (Dyspnoe, Tachypnoe, Tachykardie, periphere Ödeme, Oligurie, Ikterus, Aszitis, Blutungsneigung)
8. Auf Grundlage der Arbeitsdiagnose eine weitergehende Diagnostik (Materialgewinnung, Labor, Erregernachweis, Immunstatus, Bildgebung, Immunhistologische Methoden) bei Patienten mit ausgewählten chronischen Infektionserkrankungen (HIV, TBC und als Beispiele für opportunistische Infektionen: CMV- und Pilzinfektionen) planen
=> HIV (1)
Diagnose HIV: Früh wichtig: Antiretrovirale Therapie, Vermeidung Transmission
Trotzdem meist erst spät erkannt, 30% meist schon erniedrigte CD4 Zellzahl unter 200/µl / AIDS
Suchtest (Screening) + Bestätigungstest (Stufendiagnostik)
Suchtest: Hohe Sensitivität: HIV Test der 4. Generation: HIV spezifische AK, HIV1 Antigen p24
=> HIV 1 + 2
ELISA: Gekoppelte HIV Antigene / HIV p24 AK => HIV AK im Serum binden => Zugabe Enzymmarkiert 2. AK gegen humane AK => Substratzugabe => Farbumschlag
Optische Dichte ~ Konzentration
Automatisiert, Standardisiert, schnell (MEIA)
=> maximale Sensitivität
Spezifität 99,5% => 1:200 falsch positiv bei Immunreaktionen (SS, AIE, Impfung)
=> Western Blot: Antigene aufgetrennt, mit Serum inkubiert => AK binden Antigen => Enzym markierte AK => Sichtbar
3 Gruppen: Hüllproteine (Env): GP41, 160, 120, Polymerase Proteine (Pol), Kernproteine (gag)
AK treten in bestimmter Kinetik auf: Früh p24, gp120, spät p21
Western Blot Positiv: entweder beide GP oder 1 GP + ein Protein, unklar: regelmäßig wiederholen
Verdacht auf akute Infektion: PCR, bei bei hochpositiven Suchtest + negativen Bestätigungstest
Bestätigungstest auch als IFT möglich (jedoch nicht gebräuchlich)
Bestätigung positiver Erstbefunde mit Zweitprobe (Probenverwechslung), bei Verdacht alternativ Viruslastbestimmung (HIV Monitoring)
Molekular: Quantiativer HIV RNA Nachweis (Viruslastbestimmung), bei primärer Diagnostik nur bei speziellen Fragestellungen
Diagnose HIV (2)
HIV Schnellests: Suchtest, Besätigungstest fehlt, einfacher + weniger Aufwand, schnell
immunchromatographie, Partikel Agglutination, Immunfiltration
Nur HIV AK ohne p24 Antigen => CAVE bei akuter Infektion
Nur orientierend, in Notfällen (Nadelstichverletzung, Schwangere), dritte Welt Länder
Diagnostisches Fenster: Zeitraum zwischen Übertragung und Auftreten Infektionsmarker: HIV: 2W, p24 5 Tage davor, PCR nach 7t
Ergebnis ~ Zeitlicher Abstand mit möglichen Übertragungsereignis
=> HIV Test unmittelbar nach Übertragung nicht aussagekräftig (Frühestens 3. Woche nach Exposition, Ausnahme: 0 Probe)
Ausschluss mit ausreichender Sicherheit nach 3 Moanten => Kontrolluntersuchungen, jedoch nach 6 nur in Ausnahmefällen
Sichere Diagnose => Virtuslast, Untersuchungen ~ Immunologischen Status
Serologie: Begleiterkrankungen (Syphillis, Hepatitis) + latente Infektionen (CMV, Toxoplasmose, EBV, Kryptokokken, atypische Mykobakterien)
=> Augenarzt, Gynäkologe, Dermatologe, Neurologe, ggf Psychiater, Röntgen Thorax + Sono Abd.
Neurologische Defizite / Fortgeschrittener Immundefekt => CT Kopf (Toxoplasmose, PDL, PML, malignes Lymphom), CT Thorax + Abdomen ~ Klinik
Diagnose TBC + CMV + Pilzinfektion
Tuberkulose:
Tuberkulin Hauttest + IFN Gamma Test
THT: Geringe Sensitivtät + Spezifität (Kreuzreaktion, Immundefizienz)
Immunologie: IFN Gamma Freisetzung bei Tuberkuloseantigenen => Bessere Spezifität
=> THT + IGRAs
Röntgen: Lungentuberkulose, Verlaufsbeurteilung unter Therapie, Anamnese, Bakteriologie, Früherkennung
Bakteriologie: Erregernachweis aus Sputum, Bronchialsekret, Trachealsekret, Magensaft, Urin, Pleuraexsudat, Liquor…
Mikroskopie + Kultur: Säurefeste Stäbchen, Ziehl Neelsen Färbung / Floureszenzmikroskopie => Hohe Keimzahl notwendig, schnell, keine Spezieszuordnung
Kultur: Dekontamination mit N Acetyl L Cystein NaOH + Kombination Flüssig- und Festmedium, lange Generationszeit => Lange Anzuchtzeiten (3-4W) => 6-8W
Nukleinsäureamplifikation: Indikationsuntersuchung bei Verdacht + negatives Sputum bei Risikogruppen, schweren Krankheitsbildern => Schneller Nachweis
Speziesunterscheidung, geringe Sensitivität (nicht Erstuntersuchung), zusätzlich Kultur va Resistenzprüfung
Speziesbestimmung, Molekulare Typisierung
Empfindlichkeitsprüfung: Erfassen von Resistenzen => Anpassen Therapie, Wiederholung bei Therapieversagen
=> Proportionsmethode auf Löwenstein Jensen Nährboden, Schnellresistenzverfahren, Flüssigmedien
Zusätzlich HIV Test, CT (Ausmaß + Komplikationen), Bronchoskopische Materialgewinnung
CMV Infektion: Nach Transplantation, 1-4 Monate: Isoliertes Fieber, Granulozytopenie, GI, Pneumonie
Persistenz nach Primärinfektion, hohe Seroprävalenz, hohe Reaktivierungsrate nach Transplantation durch Immunsuppression, Organmanifestation in fast allen Organen => Schlechtes Transplantat und Patientenüberleben
Diagnostik: Antigenämietest (Semiquantiativ in Leukos des peripheren Blutes), Genomnachweis (Quantitativ in Plasma, Leukos, Vollblut…), Virämienachweis (Kurzkultur)
Auswahl ~ Fragestellung + Verfügbarkeit, Absprechen Klinik und Labor
Histologie: Typische Morphologie (Eulenaugen), Immunhistochemie, In Situ Hybridisierung
Risikostratifizierung vor Transplantation (D+->R- > D- -> R+)
Keine Diagnostik akuter Infektion (Verzögerte AK Antwort)
Aspergillose: va nach Lungen TX, Organ TX, DD Kryptokokkosen (AIDS)
Prophylaktische Behandlung => Vermehrt nicht Aspergillus Infektionen
Nachweis?
Auftritt <1M nach Transplanation
9. Auf Grundlage der Ergebnisse von Anamnese und körperlicher Untersuchung bei chronischen Infektionserkrankungen eine Arbeitsdiagnose formulieren
Anamnesetische Daten: Chronische Erkrankung
Sexualanamnese, Migrationsstatus, Reiseanamnese, Allgemeinsymptome + typische körperliche Untersuchungsbefunde => HIV
Peristierender Husten (>3W), Allgemeinsymptome, Migrationsstatus, Reiseanamnese => DD TBC
Zn Organ / Knochenmarks TX, Immunsuppression => Opportunistische Infektionen
Anamnese: Dyspnoe, zeitlicher Verlauf, Besserung, FA, Beruf, Haustiere, Rauchen, Vorerkrankungen, Gewichtsverlust, Allgemeinsymptome, Hautveränderungen, Zyanose, Ödeme, Husten, Erkrankungen im Umfeld, Reiseanamnese
KU: Ernährungszustand, Zyanose, Blässe, Tachypnoe, Dyspnoe, gestaute Halsvenen, Tachykardie, Dämpfung über basalen Lungenanteilen, Rasselgeräusche, periphere Ödeme, Uhrglasnägel, Trommelschlägelfinger
10. Die Ergebnisse von Anamnese, körperlicher Untersuchung und weiterführenden Diagnostik bei ausgewählten chronischen Infektionskrankheiten (HIV, Tuberkulose und opportunistischen Infektionen am Beispiel von CMV- und Pilzinfektionen) einordnen und bewerten
HIV: Begründung klinischer Verdacht? DD Fieber + Gewichtsabnahme, DD Immundefizienz
Diagnostik? Einschätzung Schweregrad? Stadium?
TBC: Klinik? Diagnose? Labor? Röntgen? DD? Prädisposition?
CMV, Pilzerkrankung + Opportunistische Infektionen
Klinik? Diagnose? DD?
HIV Anamnese: Reiseanamnese (Endemiegebiete), Risikoverhalten (Sexuelle Promiskoität, iv Drogenabusus, perpartal, therapeutisch, beruflich)
KU:
Primärinfektion: Fieber, Müdigkeit, Disseminierte Lymphadenopathie, Erythemtöse Pharyngitis, Hautausschlag, Kopfschmerzen, Aseptische Meningitis, Reaktive LZ
B: Fieber, Diarrhoe >1M, Bazilläre Angiomatose, Oropharyngeale Kandidose, vulvovaginale Kandidose, Haarleukoplakie, Herpes Zoster, idiopathische thrombozytopenische Purpura, Listeriose, PID, Periphere Neuropathie, Zervisdysplasie
C: Wasting, Enzephalopathie, Tumore, Burkitt Lymphom, primäres ZNS Lymphom, invasives Zervixkarzinom, Opportunistische Infektionen, Candidose, Kakzidiodomykose, Kryptokokkose, Kryptosporidiose, CMV (Retinitis), HSV, Histoplasmose, Isosporiasis, Mykobakterien, PJP, rezidivierende Pneumonien, progressive multifokale Leukenzephalopathie, Salmonellensepsis, Toxoplasmose
=> Ernährungszustand, Haut + Schleimhäute, Neuropsychiatrischer Status, Sehstörung, Lymphknoten, Gynäkologisch
TBC: Ikubationszeit 6-8W, Ausbruch nur in 5-10% (CAVE Kinder + Immunsuppression) (sonst erfolgreiche Bekapselung), Infektion idR asymptomatisch, 80% Lungentuberkulose
=> Heterogen, jedes Organ kann betroffen sein
Initial: nicht charakteristisch, bei L-Tbc: Husten mit / ohne Auswurf evtl blutig, AP, Dyspnoe
Husten >3 W => Arzt
Allgemeinssymptome: Allgemeinbefinden sinkt, Appetitmangel, Gewichtsabnahme, leichtes Fieber, vermehrtes schwitzen (va nachts), Müdigkeit, allgemeine Schwäche, Zeichen grippalen Infekts
va bei Immunsuppression: Ausbreitung über Lymphabflusswege / Hämatogen => Primäre Generalisierung + weiterer Organbefall, va bei Säuglingen und Kindern => Miliartuberkulose, Tuberkulöse Meningitis, Reaktivierung nach vielen Jahren in anderen Organen (Postprimäre Tuberkulose)
11. Die übergreifenden Prinzipien chronischer Infektionen (Immunstatus, Erreger-Wirts-Interaktion, zugrundeliegende Organdys- oder Malfunktionen) beschreiben und an ausgewählten Erkrankungen herleiten
Verdacht auf opportunistische Infektion mit CMV Pilzen bei Immunsuppression
DD: Andere infektionen
CMV Diagnose: Realtime PCR, pp65 Antigen, Immunhistochemie
Mykosen: Kultur, Galaktomannan ELISA, PCR, typische Röntgenmorphologie bei invasiven Mykosen
Erkrankungsstadien: Akut, primär progredient / Latenz + Reaktivierung, gentische Prädisposition, Immunstatus, Komorbiditäten und immunsuppressive Therapie
Diagnostik zur Erkennung der Grundkrankheit + Ausmaß Immundefizienz
Diagnostik persistierenden Erregers + ggf Vorhersage Reaktivierungskrankheit
Eradizierbarkeit einiger, jedoch nicht aller Erreger
12. Bei Patienten mit ausgewählter chronischer Infektion (HIV Erkrankung, opportunistische Infektionen wie CMV- und Pilzinfektionen) exemplarisch einen Plan für die medizinische Betreuung einschließlich einer allgemeinen und spezifischen Behandlung erstellen und diskutieren
Wichtig: Therapiemonitoring (Viruslast)
HIV: Wann beginnen, womit: Sofort, Antiretrovirale Therapie, Kombinationstherapie => Siehe LZ
Tbc: Therapieprinzipien, wie lange behandeln?
Mindestens 6-9 Monate bis zu 2 Jahre, immer mehere Antituberkulotika gleichzeitig, abgestuft => Intensive, höher dosierte Intervalltherapie im Verlauf deeskalieren
=> Isoniazid, Rifampicin, Pyrazinamid, Ethambutol, (Streptomycin)
Initiale Vierfachtherapie mindestens 2 Monate => Stabilisierung mit Rifampicin + Isoniazid ~ Resistenzen
CMV: Therapie bei Immunsuppression und Reaktivierung?
=> Ganciclovir / Valganciclovir, alternativ Cidofovir / Foscavir
Prophylaxe mit Hyperimmunseren
Pilz: Therapie bei Immunsuppression?
Candidiasis: Antimykotika
=> Lokal -> Lokal, Systemisch -> Systemisch
=> Nystatin, Triazol, Amphotericin B, uU Caspofungin
Systmisch: Fluconazol iv => Voriconazol
Bei Immunsuppression mit zu erwartendem rezidivierenden / chronischem Verlauf Prophylaxe mit Fluconazol
13. Über die bei einem Patienten mit chronischer Infektion erhobenen Befunde in Bezug auf Anamnese und KU, Differential- und Arbeitsdiagnose und den Plan für die weitergehende Diagnostik berichten + diskutieren
HIV Test bei SS, Blut / Sperma / Organspende, Mononukleoseähnliches KH Bild, Leukopenie / relative Leukopenie mit Lymphopenie, Thrombozytopenie
Sexuell übertragbare Infektionen (Syphillis, Gonorrhoe, Chlamydien, Lymphogranuloma, Herpes genitales, Condylomata acuminata, Hepatitis)
Mukokutane Läsionen mit Candida Albicans / Herpes Zoster bei unter 40 Jährigen, seborrhoische Dermatitis, orale Haarleukoplakie, unklare Exantheme, generalisierte periphere Lymphadenopathie, Analkarzinom, Dysplasie der Cervix uten
Neurologische KH Bilder (Demenz, Meningitis, Enzephalitis, Fazialisparese, Polyneuropathie), Non Hodgkin Lymphom, Wasting
Weitere AIDS Definierenden Erkrankungen
DD Fieber + Gewichtsverlust: Tuberkulose, Tumor, AIE, Sarkoidose, Hyperthyreose…
Immundefizienz im Erwachsenenalter: CVID, AK Mangel, AIE, Medikamentös, Hämatologische Neoplasie
Diagnostik: HIV Screening / Bestätigungstest
Schweregrad: Bestimmung Helferzellzahl + Viruslast
TBC: Verdacht: Expositionsanamnese, Herkunft, chronischer Husten, B Symptomatik
Diagnosesicherung: Tuberkulintest, IGRA, Ziehl Neelsen Färbung, Floureszenzfäbrung, PCR, Kultur
Labor: Niedriges CRP, Anämie
Röntgenverwänderung: Mittelfeld Lunge primär, postprimär Oberfelder => Einschmelzungen + Kavernen
DD: Bakterielle Pneumonie mit einschmelzenden Herden, Lungenabszesse, Septische Metastasen, Einschmelzende Tumore
Prädisposition: AIDS / HIV, Silikose, Karzinome, DM, Raucher, Kinder / Kleinkinder / Säuglinge
Transplantation, Bypass, Niereninsuff, Biologica (TNF alpha), Steroidgabe, Gastrektomie
14. Auf pathophysiologischer Grundlage die Besonderheit von Infektionen an Implantaten und Fremdmaterial (Biofilm) beschreiben
Kontaminationswege: OP Gebiet, Haut, Operateure / Pflege, Luft im OP, endogene Streuung, per continuitatem
Pathogene: va Staphylokokken (davon ca 50% S Aureus), Gramnegative aerobe Stäbchen, Streptokokken, Polymikrobiell, Anaerobier
=> Fremdkörper: 1000x erhöhtes Risiko zur Infektion
=> Race for the surface: Wenn Bakterien Oberfläche zuerst erreichen => Besiedlung + Biofilmbildung
=> Streuung => Hämatogen => Bakteriämie
Biofilm: Unzugänglich für IS + AB
15. Medizinische Diagnostik (insbesondere Algorithmus bei periprothetischer Infektion), Therapie (insbesondere chirurgisch kausal, antibiotisch begleitend) und Betreuung bei einer Implantatinfektion herleiten
=> Diagnostik
Diagnostik: Anamnese (Allgemein + spezifisch), KU, Radiologie / Bildgebung, Nuklearmedizinische Bildgebung, Bluttests / Serologie + Gelenkpunktate, Mikrobiologie, Zytologie / Histologie, molekularbiologisch
Radiologie: XR: Frühphase selten eindeutige Zeichen
Spätphase: Periostreaktion, Resorptionssaum, Osteolysen, Implantatbruch || aseptischer Lockerung
Nuklearmedizin: 3 Phasen Szintigraphie: Metabolische Knochenaktivität (Geringe Spezifität + ppv)
Serologie: BSG lange erhöht, viele alternative Ursachen, CRP: Verdacht bei Neuanstieg, bei Normalwerten Infekt unwahrscheinlich, IL6: Wenige Daten, hoher Vorhersagewert, PCT unklar
Gelenkpunktat: va Leukozytenzahl, evtl Mikrobiologie
Gelenkpunktion: 14t vorher AB beenden, Operationsbedingungen, Bildkontrolle (Sono, Röntgen), Punktion ohne Lokalanästhetikum, keine Spülungen / KM Gabe, Bewegung Extremität Richtung maximaler Bewegungsausschläge, Metallkontakt herstellen, Möglichst große Punktatmenge, Spezielle Transportmedien, Kulturdauer 14t
Mikrobiologie: Aspirationsflüssigkeit (Aerob + Anaerob), Gewebekulturen (Intra OP, ASK), evtl Gramfärbung + venöse Blutkulturen
=> AB Karenz > 14t!
Gewebekulturen: >5 Proben (Weniger falsch negative, steigende Sensitivität)
Explantiertes Implantat: positiver Keim bei >70% „aseptischer“ Prothesen, Sonication!
Histologie: Gefrierschnitt, permanente Histologie, entscheidend: Repräsentative Proben > 5, Auswertung: 5 high power fields bei 40 facher Vergrößerung, 5-10 Neutros / hpf
Zytologie: Leukozytenzahl + Differenzierung
Molekularbiologie: PCR: Extrem Sensitiv, hohe Prävalenz falsch positiver Befunde
Microarray / Chips
Proteomics
Therapie infizierte Endoprothese (Erhalt)
Therapie: Infektelimination, Schmerzfreiheit, Funktionserhalt, Lebensqualität
~ Spezielle Pathophysiologie (FK, Biofilm, Adhäsion), Zeit seit Symptombeginn, Zeit post OP, Infektionsweg, Implantat, Mikroorganismen, lokales WT Gewebe, Allgemeinzustand
Implantaterhalt: Nur AB Therapie (Suppression), Aspiration / Spülung, Drainageeinlage, Stabile Fistel, Operative Revision, Debridement, PE Inlay Wechsel (Offen / Arthroskopisch)
AB Therapie wichtig aber nur additiv / Adjuvant => Reduktion mikrobiologische Belastung, gezielt nach Erregernachweis / Resistenztestung, Dauer 4-6W bis lebenslang, Drugmonitorung, NW Überwachung
Ausnahme: Suppressionstherapie
KI: Pat mit mehreren Kunstgelenken / andere Shuntimplantate
Revision + Debridement: geringe Erfolgsraten
=> Radikales chirurgisches Debridement / Nekrektomie, chirurgisch mechanische Dekontamination, Entfernung PE Inlays, Polyurethanschwamm mehrzeitig, Jet Lavage, lokale AB Träger, Keimmonitoring
CAVE mehrzeitig: Implantatschäden + rezidivierende chirurgische Trauma
Liestaler Konzept: Stabilitätsprüfung, Ausschluss Lockerung
=> Entfernung PE Inlay => Komplettierung Implantatsystem, Wunddrainage 72h, additiv AB Therapie
=> Hohe Erfolgsrate
Endoprothesenfrühinfektion (<3W) => Prothesenerhalt
Spätinfektion: Prothesenausbau
Therapie infizierte Endoprothese (Ausbau)
Austausch: Indikation: Implantatlockerung / Funktionsverlust, Spätinfekt, Immundefizit / Systmische Komorbidität, Problemkeim, unsichere Weichteilsituation (Fistel, Abzess, Narbenplatte), Versagen vorangegangener Therapieversuche / Rezidiv
1 Zeitig: Verlässlicher Erregernachweis, radikales Debridement, Entfernung Implantat + Zement, neue Abdeckung / Handschuhwechsel, Implantation neue Prothese + PMMA Zement, gezielte systemische AB Gabe 10-14t
Infektfreiheit > Zweizeitig: Häufig, langdauernd, Teilimmobilisierung => Funktionelle Defizite, hohe Kosten, Sicherheit, va bei unbekannten Mikroorganismen, Infektberuhigung ohne Fremdmaterial, Reimplantation in normalisiertes Gewebe, hohe Erfolgsrate
Radikales Debridement, Entfernung Implantat + Zement, Probenentnahme, ggf Einlage Spacer mit ggf lokale AB Therapie => Prothesenfreies Intervall mit hochdosierter systemischer AB Gabe + WT Optimierung, Reimplantation nach klinischer Infektberuhigung (ca 6 W), Unzementiert bei negativem Keimstatus, Zementiert mit gezieltem AB Zusatz, bei sterilem Punktat nach >2W AB freiem Intervall, nachgehende systemische AB Therapie 4-6W
Implantatentfernung / Salvage
Resektionsarthroplastik: Bei Hüfte (Girdlestone), Ellenbogen besser als Arthrodese, Schulster unbekannt
Indikation: Wiederholtes Infektrezidiv, nicht rekonstruierbarer Substanzdefekt
Arthrodese: für Knie geeignet, Ellenbogen funktionell mutilierend, Schulter gut bei aktivem Pat, OSG gut, Hüfte seten
Indikation: Wiederholtes Infektrezidiv, nicht konstruierbarer Substanzdefekt, Knie- Streckapparat
Amputation: Ultima Ratio, bei vitaler Gefährdung, nicht beherrschbare Sepsis, nicht rekonstruierbare lokale Gewebsdefekte
16. Für Implantatinfektionen die Grundzüge der Übertragung und der Prävention herleiten
ca 5000 Infektionen Jährlich, hohe Dunkelziffer
Infektion ~ Grunderkrankung (Primär /Aseptisch 1%, RA 2%, >2 Voroperationen (+ Arthroskopie) 3%, Revisionsendoprothetik 4%, Immunsuppression 5%)
=> Selten (1-2%, hohe Dunkelziffer), Belastend für Patient + Arzt, Teuer
Kontaminationswege: OP Gebiet, Patientenhaut, Operateure / Pflege, Luft im OP, endogene Streuung, per Continuitatem
Prävention: Prophylaktisch AB, Steril Arbeiten, gründliche Desinfektion
17. Den Ablauf einer fokussierten Anamnese hinsichtlich einer nosokomialen Infektion im Bereich von implantiertem Fremdmaterial beschreiben sowie richtungsweisende Symptome und Befunde pathophysiologisch einordnen
Anamnese: Aktuelle Symptome (Schmerzen, Fieber, Nachtschweiß)
Verlauf seit Implantation: Postoperativ / Post Reha
=> Wechsel Schmerzintensität, Schmerzcharakter, erhöhter Schmerzmittelverbrauch, Abweichung Schmerzentwicklung von normalen Verlauf, Post OP persistierende Schmerzen mit / ohne Sekretion
Besonderheiten während stationären Aufenthalts, Wundheilungsstörungen / Sekretion / Revisionen, AB Behandlung, Infektionen alio loco seit Implantationen, Komorbiditäten / Risikofaktoren / Immunkompetenz, Neuauftreten Infektzeichen / wechselnde Intensität, detailliert + zielorientiert nachfragen, differentialdoagnostische Anamnese, niedrige Verdachtsschwelle => dran denken!
KU: Dolor, Rubor, Calor, Tumor, Functio Laesa, Schmerzhafte Bewegungseinschränkung, Gelenkerguss, Sekretion, Fistel (cave sterile Fistel / epifaszialer Infekt), subfebrile Temperaturen, Lockerungszeichen (Rotationsschmerz), penible Untersuchung im Hinblick auf DD
> 3/12 post OP: Neuauftreten klinischer Zeichen
Frühphase: Persistenz klinischer Zeichen
=> wichtigstes Diagnosekriterium ist Klinik!!!!!
Definition:
Fistelgang mit Verbindung zum Gelenk durch Arthrographie / intraoperativ darstellbar
oder: mindestens 2 der folgenden Kriterien:
Bakteriologie: mindestens 1 positive Probe, intraoperatives Gewebe / Gelenkflüssigkeit
Histologie: >5 Neutrophile GZ / High Power Feld im periprothetischen Gewebe,
Gelenkflüssigkeit: >1700 Leukos / µl oder >65% Neutros
Klinisch + Laborparametrische Infektionszeichen
Radiologische Infektionszeichen
Andere Definition:
Fistel
Positive Kultur von 2 getrennten Geweben / Flüssigkeiten
4/6 der folgenden Kriterien: Serum ESR + Serum CRP Anstieg, Synoviale Leukos steigen und Neutrophile steigen %, Purulenz des betreffenden Gelenks, Positive Kultur von periprosthetischem Gewebe / Flüssigkeit, >5 Neutros / high power field in 5 hpf in Histologie von periprosthetischem Gewebe
Klassifikation:
Positive intraoperative Kultur
Akute postoperative Infektion
Spät chronische Infektion
Akute hämatogene Infektion
18. Die Begriffe „Resistent“ und „resistente Erreger“ erläutern
Resistenz: Eigenschaften, die es dem Erreger ermöglichen, die Wirkung von antimikrobiell wirksamen Substanzen abzuschäwchen / neutralisieren
Natürliche primäre Resistenz: Spezieseigenschaft, idR aufgrund fehlenden Angriffspunkt des AB
zB: Zellwandlose Bakterien resistent gegenüber beta Lactam AB
Erworbene sekundäre Resistenz: Durch Mutation/ Selektion (meist chromosomal) oder durch Aufnahme von Plasmiden mit entsprechenden Genen
19. Die bakteriellen Resistenzmechanismen am Beispiel der Gruppe der beta Laktamantibiotika und die Verbreitung von Resistenzgenen durch Konjugation und Transposition erklären
Angriffspunkte AB: Zellwand (Beta Lactam, Vancomycin)
DNA / RNA Synthese (Fluorochinolone, Rifamicin)
Folatsynthese: Trimethoprim, Sulfonamide
Zellmembran: Daptomycin
Proteinsynthese: Linezolid, Tetrazykline, Makrolide, Aminoglykoside
beta Lactam AB: Penicilline, Cephalosporine, beta Lactamase Inhibitoren, Carbapeneme
=> Geringes Verteilungsvolumen (Extrazellulär) => Nicht bei intrazellulären Erregern
Rasch unverändert renal eliminiet, HWZ 1-2h (Ceftriaxon 8h)
Resistenzmechanismen:
Efflux: FC, AG, TC, beta L, Makrolide
Immunity + Bypass: TC, Trimethoprim, SA, Vancomycin
Target Modification: FC Rifampicin, Vancomycin, Penicilline, Makrolide, AG
Inaktivierende Enzyme: Beta L, AG, Makrolide, Rifampicin
Erworbene / Sekundäre Resistenz durch: Veränderung der Angriffspunkte (Penicillinbindungsproteine)
Veränderter Transport (Schlechter rein / besser raus)
Modifikation Wirkstoff
Zerstörung AB (beta Laktamasen)
Rezudierter Uptake: Chloramphenicol, Aktiver Efflux: TC, Elimination / Reduktion von Target Binding: Beta L, Erythromycin, Lincomycin
Enzymveränderung zur Inaktivierung AB: Beta L, AG, Chloramphenicol
Metabolischer Bypass + Überproduktion AB Ziel: SA, Trimethoprim
Veränderte Penicillinbindungsproteine:
Methicillinresistenz bei Staphylokokken, Penicillinresistenz bei Pneumokokken
Veränderte Topoisomerase: Fluorchinolonresistenz
Modifikation am Ribosom: Makrolid Lincosamid Streptogramin B Resistenz, Aminoglykosidresistenz (Methylase)
Effluxpumpen:
Major Facilitator Superfamily: FC, TC, Chloramphenicol, AG, Erythromycin
Resistenz Nodulation Devision Family: FC, Beta L, Makrolide, AG, TC
Beta Lactamasen: AmpC Betalaktamasen, Extended Spektrum Beta Laktamasen (ESBL), Metallo Carbapenemasen, Non Metallo Carbapenemasen
Aminoglykosid modifizierte Enzyme: Phosphotransferasen, Adenyltransferasen, Acetyltransferasen
Beta Lactamase Inhibitoren: Amoxicillin – Clavulansäure (Augmentan), Ampicillin – Sulbactam (Unacid), Piperacillin – Tazobactam (Tazobac)
Clavulansäure: Aminosäure Serin im katalytischen Zentrum der beta Laktamase -> Irreversible Bindung von Clavulansäure an das Enzym
Übertragung Resistenzmechanismen
Horizontaler Gentransfer:
Transformation: Mikroorgansimus nimmt freie DNA aus Umgebung auf
Konjugation: Mikroorganismus nimmt Plasmid DNA / Chromosomenfragmente über Sexpili auf
Transduktion: Mikroorganismus nimmt freie DNA aus Umgebung auf (Viral)
Konjugation: Plasmide: Genblanken mit Zusatzinformationen, die nicht immer gebraucht werden
=> Gehen ohne Selektion verloren (Anteil Plasmidtragender Zellen nimmt ab)
=> Benötigte Eigenschaft (Resistenz, Virulenz) => Selektion
Spender -> Pili -> Empfänger -> DNA Polymerase, Relaxasom, Transferasom
Häufig gramnegative Bakterien, auch Speziesübergreifend
Transposon: DNA Abschnitt mit bestimmter Länge im Genom, der seine Position verändern kann (Transposition)
Mobile RNA Zwischenstufe (Retroelemente / Klasse I Transposon) vs DNA (DNA- / Klasse I Transposon)
Autonome Transposons meist von kurzen repititiven Sequenzen umgeben, gleichgerichtet oder gegenläufig, Klassifikation Transposon ~ Repeatbeschaffenheit
Vollständige, autonome Transposons: 1+ Gene (Resistenz / Virulenzgene), ein Gen codiert immer für Transposase (Katalysiert Transposition)
Transposase: Enzym, das die DNA Sequenz, die für es codiert, mit umliegenden Bereich (Repeats) herausschneiden (konservative Transposition) / über Replikation kopieren (replikative Translokation) + in andere DNA Bereiche wieder integrieren
Binden passende einzelsträngige DNA die von zwei inverted repeats umgeben sein muss
=> Nukleotidyltransferase
DNA Bereiche, die für Transposase kodieren und von inverted repeats flankiert sind (zT + weitere Gene9 => DNA Transposon
