M18
Sem 5
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Lernkarten
Den molekularen Mechanismus für die Wirkung von Exotoxinen am Beispiel von Streptolysin, Pertussis- und Choleratoxin beschreiben
Exotoxine: Klassen
Membranschädigung: Porenbildung (Hämolyse), Enzymatisch (Lipasen)
Internalisierte Toxine: ADP Ribolysierung, N Glykosidierung, Invasive Adenylatzyklase, Metalloendproteasen
Nicht internalisierte Toxine: Superantigene, kleine Toxine
Porenbildung durch Pneumolysin: Molekularer Aufbau -> Andocken an Membran der Wirtszelle -> Bildung von Oligomeren -> Porenbildung
Wirkung von Toxinen auf die Aktivität von G Proteinen
Choleratoxin: Hält Gsa in aktivem Zustand (GTP gebunden) durch ADP Ribosylierung eines Arginin Restes
Pertussis Toxin: Hält Gia in inaktivem Zustand (GDP gebunden) durch ADP Ribosylierung eines Cysteinrestes
=> Adenylatzyklase verrechent Signale von aktivierenden und inhibierenden G Proteinen
=> In beiden Fällen starker cAMP Anstieg, Adenylatzyklase verstärkt aktiviert
Streptolysin: Zytolysine, Zellwand von Strep Pyogenes
Zytolyse durch Porenbildung in Membran => Zelle läuft aus
Aus der Wirkung der Virulenzfaktoren Strategien für Diagnostik (), Therapie () und Prävention () ableiten
(zB Lipopolysaccharid- oder Toxinnachweis)
(antibakterielle Wirkstoffklassen oder Antitoxingabe)
(Desinfektion, Hygiene, Impfstoffzusammensetzung)
Evasion: Bekapselte Erreger => Konjugatimpfstoffe, passende Antibiotika, Desinfektionsmittel (bekapselte Erreger?)
Toxine: Endotoxin: LPS
=> LPS Bestimmung
Exotoxine: Toxin Antikörper: Diagnostisch / Therapeutisch
=> Infektion mit Exotoxine: AB oft geringer Effekt (Toxine lösen Krankheitsbild aus)
=> Toxin AK (zB auch Schlangenbiss)
Die molekularen Mechanismen der Adhäsions-, Invasions- und Evasionsstrategien am Beispiel des Pneumonieerregers Streptococcus Pneumoniae erklären
Adhäsion: PSA
Invasion: PspC => Endozytose
Evasion: Kapsel
Exotoxin: Pneumolysin
Adhäsion PspC + PsaA
=> Polymere IgA Rezeptor (E Cadherin?)
=> Organ / Gewebespezifität der Adhäsion ~ Expressionsmuster der Rezeptoren!
Invasion: Intrazellulär / Internalisierung + Transzytose
=> Vitronectin vermittelte Internalisierung pathogener Bakterien
Internalisierungswege
Interzelluläre Ausbreitung: Ermöglicht durch proteolytische Spaltung von Zell Zell Kontakten durch Plasmin, das über Enolase und GAPDH an der Oberfäche von S Pneumoniae Zellen gebudnen ist
Internalisierung + Transzytose: Vitronectin bindende Invasine noch nicht identifiziert
Weitere Virulenzfaktoren von Pneumokokken
Enolase, GAPDH => Plasmin(ogen) => Mucosaoberfläche, Serum
Hic => Faktor H => Serum
PavA => Fibronectin => Mucosaoberfläche
PCho => PAFr => Aktivierte Zellen
PsaA: E Cadherin: Säugerzellen
PspA: Apo Lactoferrin, Inhibitor der Opsonierung mit C3b => Atmungstrakt
PspC: Polymerer Ig Rezeptor => Epithelzellen des Atmungstrakts
Sekretorisches IgA und sekretorische Komponente: Atmungstrakt
Faktor H: Serum
Komplementprotein C3: Serum
Kapsel: Innert gegen IS
Die Aktivierung des angeborenen Immunsystems im menschlichen Organismus durch Endotoxine am Beispiel von bakteriellen Zellwandfragmenten in Grundzügen beschreiben
Klassisches Endotoxin: LPS: Bestandteil der äußeren Zellmembran gramnegativer Bakterien
=> Vesikelabspaltung / Nekrose => Freisetzung
=> Entzündungsinfuktion
=> Lipid A => Makrophagen
Bindet membranständiges CD14 => Intrazelluläre Signaltransduktion -> IL1, 6, 12 TNF alpha, Freisetzung CD14 => Beeinflussung Nachbargewebe
=> Endothel bildet Selektine und Integrine => Verstärkte Adhäsion von Leukozyten und Thrombozyten an Gefäßwand
=> Blutgerinnung, Freisetzung von Kininen (Bradykinin) => Thrombenbildung => Fibrinolyse + Vasodilatation
=> Entzündung (Mediatoren, Komplementsystem)
Organversagen: Störungen der Mikrozirkulation bei Thrombusbildung, Schock infolge der Vasodilatation
=> Verbrauchskoagulopathie: Durch Aktivierung der Blutgerinnung und Fibrinolyse
Oder: Aktivierung TLR4 => NFkB => Immunreaktion
Die Bedeutung komplexer Vermehrungszyklen mit animalischem Reservoir für ärztliche Interventionen (an charakteristischen Beispielen, insbesondere Toxoplasma und Plasmodium) erläutern
=> Ohne Plasmodium
Toxoplasma Gondii: Intrazellulärer Gewebsparasit => Toxoplasmose
Obligat Zweiwirtig, Sexuelle Vermehrung im Endwirt (Katzendarm), asexuelle Vermehrung in Zwischenwirten (nahezu alle Säugetiere)
Entwicklungszyklus: Aufnahme durch Verzehr infizierter Beute => Darmepithelzellen, geschlechtliche Vermehrung
Oozyste => Sporozysten => Durchdringen Darmepithel => Retikuloendotheliales System => Teilung durch Endodyogenie
=> zwei Tochter + eine Mutterzelle => Blut, Lymphe und Liquor
=> Endo- und Tachyzoiten => Körperzellen aller Organe + ZNS + Skelettmuskulatur
Einsetzende Immunantwort => Verlangsamung Prozess => Bradyzoiten / Zystozoiten, Weiterleben in befallenen Zellen => Bilden von Pseudozysten mit Tausenden von Bradyzoiten => Keine Wirtsschädigung, jedoch lebenslange Infektiösität
Immundefizienz bei Sekundärerkrankungen, Schwangerschaft, Alterung => Suppression fällt weg => Endogene reaktivierte Infektion
Fäzes: Ausscheidung bis zu 10mio unreife Oozysten
Erregernachweis: Antikörpernachweis mit Immunfloureszenz, indirekter Hämagglutination, Immunosorbent Agglutinationsassay, EIA
Akute Infektion mikroskopisch (Gramfärbung / markierte AK)
Therapie: Pyrimethamin mit Sulfonamiden / Spiramycin,
Prävention: Vermeiden rohes Fleisch essen, Lebensmittelkontrolle,
Plasmodien
Plasmodium: Parasiten, Sporozoen, Übertragung über Anopheles Mücke auf Mensch, Malariaerreger, Besiedlung von Erythrozyten, Ernährung durch Hämoglobin => Hämozoin => Schwarz braunes Pigment => Zerfall Erythrozyt => Freisetzung Pyrogene => Fieberanfälle
Wechsel zwischen geschlechtlicher und ungeschlechtlicher Fortpflanzung mit gleichzeitigem Wirtswechsel
Ungeschlechtlich Mensch: Schizogonie: Mückenstick -> Malariaerreger dringen in Form der Sporozoiten ein => Lebergewebe => Entwicklung im Hepatozyten zu Schizonten => Zerfall zu Merozoiten => Austritt aus Lebergewebe => Blut => Erythrozytenbefall => Bildung neuer Merozoiten
Geschlechtlich in Mücke: Gamogonie: zT kein Heranwachsen zu Schizonten der Merozoiten, Differenzierung zu Mikro- und Makrogametozyten => Gamonten bei erneuten Stich von Mensch auf Mücke übertragen -> Darm -> Reife Gameten -> Verschmelzen -> Zygote, Eindringen in Darmwand => Oozyste
Ungeschlechtlich in Anophelesmücke: Sporogonie: Oozyste -> Starke Vermehrung, ständige Teilung -> 10000 Sporozoiten => Platzen Oozyste, Sporozoiten gelangen in Speicheldrüse der Mücke => Stich kann Menschen infizieren
Plasmodiumarten: Falciparum: Malaria Tropica, Vivax: Tertiana, Ovale: Tertiana, Malariae: Quartana, Knowlesi: Quotidiana
Diagnostik: Blutausstrich
Therapie: Malaria Medikamente (Starke NW), Impfung (Starke NW), Mückenbekämpfung!
Am Beispiel von Spulwurm, Peitschenwurm, großer Leberegel, kleiner Leberegel, Plasmodien, Filarien, Cryptosporidien, Entamoeba Histolytica, Candida und Dermatophyten geeignete Materialien zur Diagnostik und die jeweilige Untersuchungsmethode benennen
Spulwurm (Ascaris Lumbricoides): Kotuntersuchung mittels Flotatinsverfahren => Nachweis dickschalige, 70-80µm große Eier
Serologisch: Larvale Spulwurminfektion mittels ELISA
Invasionsphase / Männdlicher Spulwurm: Stuhl negativ
Spulwurm von Hund, Katze, Fuch, Wolf, Schwein => Fehlwirt => Keine geschlechtsreifen Würmer => negative Stuhluntersuchung
Peitschenwurm (Trichuris Trichiura): Eier des Parasiten in Stuhlprobe nachweisen
Großer Leberegel: Fasciola Hepatica: Nachweis von Eiern im Doudenalsekret / Galle
Kleiner Leberegel: Dicrocoelium Dendriticum: Nachweis Eier im Stuhl
Plasmodien: Anamnese, Blutausstrich, Schnellteste (Antigensensibe, immunchromatographisch, Urintest)
Filarien: ~ Art und Ort der Manifestation, Lymphatisch: Blutbild, Lymphflüssigkeit, artspezifische Tageszeiten, idR nachts, zT in der Haut
Serodiagnostiken: Immunfloureszenztest, Komplementbindungsreaktion, Enzymimmunoassay, AK und AG Nachweis im Serum
Cryptosporidien: Mikroskopisch in Stuhlprobe, Nachweis Oozysten, Nachweis Antigen mgl, aber wenig aussagekräftig
Entamoeba Histolytica: Mikroskopischer Direktnachweis der Magnaformen im Stuhl
=> Magnaform phagozytiert Erys => Lebhaft bewegende Riesenzellen, pathognomonisch für Amöbiasis vom invasiven Typ, Extraintestinaler Amöbenbefall stark positive Serologie
Candida: Direkte mikrobiologische Diagnostik
Materialgewinnung: Abstrich von Belägen der Mundschleimhaut, im Rahmen einer Gastroskopie als Biopsie der Ösophagusschleimhaut, organspezifisch (bronchoalveoläre Lavage)
=> Mikroskopische Untersuchung, Kultivierung (Sabouraud Agar)
Serologie: AK Nachweis (Candida Hämagglutionationstest, Candida Immunfloureszenztest) möglich, bei Immunsuppression unzuverlässig
Antigennachweis im Urin, Bronchialsekret + Biopsiegewebe
Wichtig: Kultur: Warm, schnell!
Dermatophyten: ~ Befall am Läsionsrand abgehende Schuppen (Hautmanifestation), Haare / Nagelschabsel
=> Mikroskopisch / Kultur
Wichtig: Kalte Kultur, längere Dauer
=> Skript evtl lesen
An vorgefertigt (geeigneten) mikroskopischen Präparaten folgende Erreger an ihren Charakteristischen Merkmalen (Größe, Form, Färbbarkeit) erkennen und den Befund „Nachweis von…“ ableiten: Hefen, Fadenpilze (Dermatophyten und Schimmelpilze), Wurmeier (von Spulwürmern, Peitschenwürmern, Leberegeln), Plasmodien (P Falciparum, P Vivax), (Mikro-)filarien, Cryptosporidien und Entamöben
Hefen: Candida spp:
Candida Glabrata: Typischerweise Sporenhaufen auf Reisagar
Schlimmelpilze (Aspergillus): Methylenblaufärbung: Aspergillusköpfchen, Konidien, Pilzhyphen in typsicher Verzweigung und Septierung
Dermatophyten: KOH Präparat, septierende Pilzfäden: Keine Unterscheidung von Dermatophyten, Hefen und Schimmelpilzen möglich
Differenzierende Mikroskopie auf Reinkultur: Septierte Hyphen und zigarrenartige Makrokonodien, multiple Mikrokonodien
Spindelförmig spärlich septierte Makrokonodien
Wurmeier
Plasmodien:
Falciparum: Giemsa gefärbter Blutausstrich, bananenförmige Gametozyten, hohe Parasitendichte, mehrere Ringe / Erythrozyt und zwei Kerne / Ring
Vivax: Bizarre amöboide Trophozoiten, tlw Tüpfelung erkennbar
Cryptosporidium spp: Zysten in Kinyuon Färbung (Rot)
Entamäöbe: Zysten, Kerne
=> Schau dir die Bilder im Skript an, ka
1. Die Befunde „empfindlich“, „resistent“ und „intermediär“ bei der Empfänglichkeitsprüfung von zellulären Infektionserregern (insbesondere Bakterien) gegenüber antimikrobiellen Chemotherapeutika erläutern
Resistent: Therapieversagen wahrscheinlich
Sensibel: Therapieerfolg bei empfohlener Anwendung wahrscheinlich
Intermediär: Therapieausgang schwer vorhersagbar
=> ~ MHK und Gewebskonzentration des AB und Resistenz des Bakteriums
=> Pat erhält Dosis, keine Konzentration
=> Erreicht therapeutische Dosis MHK Dosis des Labors und ausreichend lange Wirkung?
~ Pharmakodynamik und Pharmakokinetik
=> Standardisierung => DIN => EUCAST
=> MHK Feststellung => Festlegung Breakpoint => Bewertung MKH und Charakterisierung des getesteten Erregers in Bezug auf das jeweilige AB
2. Ein gegebenes Resistogramm (Empfindlichkeitsprüfung) in Grundzügen interpretieren
3. Anhand eines gegebenen Resistogramms (einschließlich MRSA) die sich daraus ergebenden ärztlichen Maßnahmen ableiten
MHK: Phänotypische Resistenzbestimmung: Kleinste Konzentration, die erfoderlich ist, um die Vermehrung eines Mikroorganismus zu hemmen
Geometrische Verdünnungsreihe in geeignetem Kulturmedium (Bouillondilution, Agardilution)
=> Mikrobielle Vermehrung => Trübung
Technische Sensoren, Mathematische Verfahren
Besondere Mikroorganismen: Langsame Vermehrung, keine Trübung: Festes Kulturmedium
=> E Test: Komplexes technisches Verfahren, Konzentrationsgradient auf Trägerstreifen => Diffusion des Gradienten in den Agar => Hemmung Kolonie am MHK => Ellipsenförmige Hemmzone, Schnittfläche => MHK ablesen
CAVE: Sehr teuer
=> Auswertungsschema
Tabelle (für den herangezüchteten Erreger) => Verschiedene Antibiotika
=> Markiert mit Resistent, Intermediär und Sensibel ~ Bioverfügbarkeit + NW
=> Vergleich Umschlagspunkte mit Tabelle => Antibiose
Ergebnisse MHK Bestimmung + Bewertung => Antibiogramm
=> Sensible Substanzen => Therapie
~ Infektionsart, individuelle Besonderheiten, Substanzverträglichkeit, bestehende Kontraindikationen und ökonomischen Aspekten + Resistenzentwicklung
Merke: Die Bewertung sensibel bedeutet nicht automatisch, dass die Substanz verabreicht werden soll
4. Die Bedeutung der statistischen Analyse von Empfindlichkeitsprüfungen (Resistenzspektrum) am Beispiel der kalkulierten Chemotherapie erläutern
Statistische Ergebnisauswertung => Lokales Resistenzspektrum => Steuerung kalkulierte Initialtherapie => Supraindividueller Nutzen der Empfindlichkeitsprüfung
+ Erfassung Resistenzen ~ Fachrichtung
=> Resistenzen ~ AB Gabe => Kaum Resistenzen bei Fachrichtungen, in denen bestimmtes AB weniger verschrieben wird und umgekehrt
5. Die Kontagiosität von Patienten mit ausgewählten akuten Infektionserkrankungen (Pneumonie, akuter Harnwegsinfekt, akute Gastroenteritis, Haut- und Weichteilinfekt, zB Erysipel) einschätzen und notwendige Hygiene- und Präventionsmaßnahmen (Desinfektionsmittel, Patientenisolierung Personalschutz, Materialversorgung) herleiten
=> Pneumonie
Pneumonie (außer Influenza, Varizellen + Masernpneumonie, offene Lungentuberkulose), HWI und Hautinfektionen (Ausnahme zB Scabies) idR keine Isolierung erforderlich, außer es handelt sich um einen multiresistenten Erreger
Isolierung bei Übertragung durch Tröpfchen: Vermeidung der Erregerübertragung, die an Partikel > 5mm gebunden sind, beim Sprechen, Husten, Niesen, Absaugen und Bronchoskopien
Tröpfchen im Umkreis von 1m versprüht, kurze Zeit in der Luft
Kontamination der Patientenumgebung ~ Überlebensfähigkeit des Erregers
Oft respiratorische Infete
=> Einzelunterbringung, wenn nicht möglich Kohortenisolierung, wenn nicht möglich strikte Kittel / Handschupflege im Mehrbettzimmer, Mindestabstand >1m, Mund Nasen Schutz bei Arbeiten <1m Entfernung zum Patienten, hygienische Händedesinfektion beim Verlassen des Zimmers, Handschuhe, Patientenbezogener Schutzkittel bei allen Arbeiten am Patienten (wenn Pat angefasst wird), Patientenbezogene Geräte (Stethoskop, RR Manschette / Sorgfältige Desinfektion)
Patiententransport: So selten wie möglich, Patient sollte Mund Nasen Schutz tragen und Hände desinfizieren
Isolierung bei aerogener Übertragung: Erreger in kleinsten Tröpfchen <5µm, lange Luftpersistenz, längere Zeit infektiös, Überwindung großer Distanz über Luftstrom
=> Offene Tuberkulose (Verdacht / bestätigt), AIDS Pat mit Husten, Fieber + unklaren pulmonalen Infiltraten bis Ausschluss Tbc, Varizellen + disseminierter Zoster, Masern
Zusätzliche Maßnahmen: Möglichst Raumlufttechnische Anlage mit 6-12 Luftwechseln / h, häufig lüften, Erreger dürfen nicht in Räume gelangen, in denen sich Pat / Personal aufhält, Tür geschlossen halten + ggf Unterdruck, Mund Nasen Schutz vor Eintreten in das Zimmer, bei Masern / Varizellen möglichst Pflege durch immunes Personal
GI Kontagiosität + Prävention
GI: Maßnahmen der Kontakthygiene ~ Erreger
Norovirus: Calicivurs, weltweit verbreitet, Großteil der nicht bakteriell bedingten GEI bei Kindern (30%) + Erwachsene (50%), Saisonale Häufung im Winter
Übertragung fäkal oral durch kontaminierte Speisen (Salate, Krabben, Muscheln,...), Getränke (verunreinigtes Wasser), kontaminierte Gegenstände / Tröpfchen bei Kontakt zum Betroffenen während Erbrechens, sehr geringe Infektionsdosis von 10-100 Viruspartikeln
Inkubation 1-3t, Akute Krankheitsphase bis zu 48h nach Sistieren der klinischen Symptome
=> Akutes Erbrechen mit starkem Durchfall => Flüssigkeitsdefizit
=> Kontaktisolierung (mögliche Kohortenisolierung), eigene Toilette
Besucher auf mögliche Face to Face Übertragung va bei Erbrechen hinweisen, ggf Mund Nasenschutz anlegen, korrekte hygienische Händedesinfektion nach Verlassen des Zimmers
Bei Betreten des Zimmer patientenbezogener Schutzkittel, Handschuhe + Mund Nasenschutz anlegen, bei direktem Kontakt mit kontagiösem Material hygienische Händedesinfektion mit Derderman N zweimal 1 min, Aufnahme Arbeit nach Erkrankung: 10t hygienische Händedesinfektion mit Desderman N / Sterilium Virugard 2x 1min nach Toilettengang
Tägliche Flächendesinfektion, Schlussdesinfektion mit aldehydhaltigen Flächendesinfektionsmittel
Entsorgung Wäsche in Wäschesäcken
Alle Fälle mit akuter GIE sind dem Institut für Hygiene + Umweltmedizin / Hygienefachschwester zu melden, Meldung vom Institut für Hygiene und Umweltmedizin nicht namentlich Anzahl der Fälle + Zeitraum
=> Mitteilung bei akuter Enteritis erfoderliche Angaben (Name, Alter, Geschlecht, Erkrankungsbeginn, Symptome, Ort, Diagnostische Sicherheit) durch betroffene Station dem Gesundheitsamt
List erkrankter Mitarbeiter umgehend an Betriebsarzt senden mit Name, Wohnanschrift, Geburtsdatum, Erkrankungstag => Gesundheitsamt
Personal mit Verdacht auf Norovirus: Unverzüglich von der Arbeit freistellen
In Ausbruchsitutationen weitere / abweichende Maßnahmen mit Institut für Hygiene und Umweltmedizin besprechen
6. Richtungsweisende anamnestische Angaben und körperliche Untersuchungsbefunde bei Patienten mit akuten Infektionserkrankungen grundlegend pathophysiologisch und differentialdiagnostisch einordnen und den Schweregrad der Erkrankung abschätzen
=> Allgemeinsymptome, Hautsymptomatik, LK Stationen
(Fieber, Abgeschlagenheit, Cephalgien, Meningismus, neurologische Defizite, Haut- und Schleimhauteffloreszenzen, Lymphadenopathie, Tachy-/ Bradykardie, Kreislaufschock, Herzgeräusche, Husten, Auswurf, Dyspnoe, Atemfrequenz, atemabhängige Schmerzen, Schluckbeschwerden, Übelkeit, Erbrechen, Diarrhoen, Koliken, diffuse oder lokalisierte abdominelle Schmerzen, Flankenklopfschmerz, Dysurie, Hämaturie, Gelenk- und Gliederschmerzen)
Fieber, Abgeschlagenheit, Kopf- und Gliederschmerzen: Unspezifische Initialsymptome bei vielen Infektionskrankheiten
Neurologische Ausfälle, Meningitiszeichen => CT Kopf, Lumbalpunktion (Liquor)
Kopfschmerzen: Sinusitis, oft durch vorangegangene / persistierende grippale Infekte, behinderte Nasenatmung, lokalisierte Klopfschmerzen charakterisiert
Fieber: Schüttelfrost / Fröstern / Abrupter Temperaturanstieg, Einnahme Fiebersenkender Medikamente
Schwitzen: Entfieberung, Allgemeinsymptom
Dokumentation Hauteffloreszenzen: Zeitlicher Verlauf im Rahmen des Krankheitsprozesses, Ausbreitungsmuster (lokalisiert / generalisiert, pirmär vom Kopf zentrifugal ausbreitend / Zentripetal, Ausdehnung an Extremitäten + Körperstamm, Beteiligung Schleimhäute), Art (Flächig (Erysipel, Borreliose), klein / großfleckig, makulär / papulär / vesikulär (Windpocken) / pustulär / schuppend / nodulär / ulzerierend schmerzhaft (Furunkel / Karbunkel) /flukturierend (Phlegmone) + Angabe zu Farbe und Intensität, Größenangabe in mm + ggf digitale Fotodokumentation, Pruritus
Palpation aller LK Stationen: Größe, Anzahl, Verschieblichkeit, Schmerzhaftigkeit, Härte / Fluktuation
Anamnese Schock, Herz, Husten, Pharyngitis, HWI, Gelenkinfektionen
HF, RR => Kreislaufschock => Volumen / AB Gabe (Early goal directed Therapy)
Relative Bradykardie bei Thyphus Abdominalis, intrazelluläre Erreger => beta Blocker vs Bradykardie
Pathologische Herzgeräusche: Inzidenz Endokarditis, bei schlanken, tachykarden Pat / Herzklappenverkalkungen auch akzidentell
Husten: Trocken (Hüstelnd), Feucht + Auswurf, Farbe, Eitrig => Pneumonie
AF, Dyspnoe (Anämie, HI, Pneumonische Infiltrate, Pneumothorax, Pleuraergüsse, Atelektasen, Vergiftungen…), im Zusammenhang mit Fieber, Husten, Auswurf, Klopfschalldämpfung über Anteile der Lunge + feuchte Rasselgeräusche => Peumoniehinweis
Atemabhängige Schmerzen => Pleuritis
Pharyngitis + Schmerzen im Mund + beim Schlucken: Infektionen mit Schleimhautbeteiligung
GI: Zuerst Übelkeit / Erbrechen oder Durchfälle, wie viele h nach verdächtiger Nahrungsaufnahme, Wie oft / lange / intensiv, Art (Wässrig (Cholera), Breiig, Blutig (Enteroinvasive Erreger)), Häufigkeit in 24h, Abnehmende Frequenz (Spontanheilung?), Leibkrämpfe / Diffuse Schmerzen, Besonders Schmerzhafte Stuhlentleerung (Ruhr)
HWI: Dysurie, imperativer Harndrang, Pollakisurie, Flankenschmerzen / NL KS (Beteiligung oberer Harnwege), Hämaturie (Infektion bei Nierensteinleiden, Tumoren, hämorrhagische Zystitis), Menge der Urinausscheidung
Gelenkinfektionen: Rötung, Schwellung, Schmerzen + Funktionseinschränkung
7. Auf der Grundlage einer Arbeitsdiagnose und dem Schweregrad der Erkrankung eine weiterführende Diagnostik (Materialgewinnung, Erregerdiagnostik, Labor, Bildgebung) bei Patienten mit ausgewählten akuten Infektionserkrankungen (Pneumonie, akuter HWI, akute GI, Haut- und Weichteilinfekt zB Erysipel) planen
11. Die Ergebnisse der Diagnostik (Labor, Bildgebung, Erregernachweis) bei ausgewählten akuten Infektionserkrankungen (bakterielle Peumonie und Gastroenteritis) einordnen und bewerten
=> Pneumonie (1)
Ambulant behandelbare unkomplizieret AWI, GEI, HWI, Haut- und Weichteilinfekten => Keine Erregerdiagnostik erforderlich (bei akuteller Resistenzlage in D)
Häufig rezidivierende Infekte, AB Vorbehandlung, komplizierter, krankenhauspflichtiger Infektionskrankheit => Erregerdiagnostik + Resistenzprüfung sinnvoll
=> Korrekte Materialentnahme, zeitnahe Verarbeitung (2h)
Pneumonie: Hospitalisierte CAP: Anamnese, KU + AZ, Bewusstseinslage, RR, HF, AF
Anamnestische Angaben im Hinblick auf spezielles Erregerspektrum, Bildgebung (Rö Tho in 2 Ebenen) konventionell PA + Lateral => Pulmonale Infiltrate, Schweregrad, DD, Ausschluss Komplikationen (Abszedierung), Nachweis Begleiterkrankungen bei stationärer Aufnahme obligat, Pleuraerguss / Multilobäre Infiltrate prognostisch ungünstig
Klinische Relevanz CT bei CAP unklar, nicht Routine
Laborchemie und Blutbild: Leukozytenzahl + DDBB: Entzündungsmarker: DD, Prognose,
CRP: Keine Differenzierung zwischen CAP und UAWI ohne Infiltratsnachweis, keine Differenzierung viral / bakteriell, Persistierend erhöhtes CRP unter AB Therapie => Therapieversagen, sekundäre infektiöse Komplikationen mit schlechter Prognose
PCT: spezifisch für generalisierte bakt Infektionen, rasche Kinetik, Senkung AB Dauer, Erhöht => ungünstige Prognose
BEstimmugn CRP und PCT bei Aufnahme und im Verlauf nach 3-5t => Fehlender Abfall: Therapieversagen / sekundär infektiöse Komplikation, va CRP aber im klinischen Verlauf betrachten (Verzögerte Kinetik)
Laborchemie: Elektrolyte, Serumkreatinin, Serumharnstoff, BZ, Transaminasen, gamma GT
Art + kapilläre BGA, SpO2, paO2 < 60mmHg bei Aufnahme Risikofaktor für Therapieversachen, späte Oxygenierung => Verzögerter Beginn adäquater AB Therapie, erhöhte Mortalität
Mikrobiologische Untersuchung: Normalstation ungesichert
Diagnostik Pneumonie 1 U Kurs
Empfohlenes Diagnostikprogramm: Entnahme 2 Blutkulturen (2x2) von unterschiedlichen Lokalisationen im Abstand von wenigen Minuten =>Einleitung anitmikrobielle Therapie, verbesserte prognostische Einschätzung der Erkrankung, Schweregrad, Erreger- + Resistenznachweis für individuelle Therapieführung + epidemioligsch
Pleurapunktion: Bei Pleuraerguss > 5cm in lat Röntgenaufnahme aus DD Gründen Obligat (Ausschluss Pleuraempyem) => pH, Eiweiß, Gramfärbung, Bakterienkultur
Legionella Pneumophila Antigentest (Serogruppe 1) aus Urin: bei Risikogruppe, optional, Sensitivät > 90%, schnelle Legionellendiagnose (Verzögerter Therapiebeginn -> Erhöhte Letalität)
Mikrobiologie Sputum nur bei nicht antibakteriell vorbehandeltem Pat mit purulentem Sputum + Gewährleistung logistischer Voraussetzungen (Transport und Verarbeitung in 2-4h)
=> Nicht Speichel, nur echter Auswurf (eitrig) => Rachenflora korreliert selten mit Pneumonieerregern
Schwere Erkrankung: Bei Bronchoskopie gewonnene Materialien und bei entsprechender Klinik
mit Hals-, Kopf- und Gliederschmerzen + kalte Jahreszeit => Nasen- / Rachenabstrich auf Influenzaviren
Erreger: va Pneumokokken
40-50%: Streptokokkus Pneumoniae
Gelegentlich: 5-10%: Hämophilus Influenzae, Mykoplasma Pneumoniae, Enterobaktericae, Respiratorische Viren (RS, Adeno, Influenz)
Selten: <5%: Legionellen, Staph Aureus, Chlamydia Pneumoniea
20-25% ungeklärte Erreger
Diagnostik HWI (1)
HWI: Anamnese: Pyelonephritis unwahrscheinlich, UHWI wahrscheinlich, gesund, nicht schwanger, typische Beschwerden wie Dysurie, Pollakisurie, imperativer Harndrang, Ausschluss path Flour Vaginalis => Unkomplizierte akute Zystitis => Verzicht auf Urinuntersuchung und weitergehende Diagnostik
Akute Pyelonephritis bei gesunden, nicht schwangeren Frauen => Anamnese, KU, Urinuntersuchung ggf inklusive Mikroskopie, KU, Urinuntersuchung + Kultur
Ausschluss komplizierender Fakotren: Weiterführende Untersuchungen (zB Sono)
Diagnose UHWI (Zystitis / Pyelonephritis) beim Mann nur nach Ausschluss komplizierender Faktoren zulässig => Anamnese, gesunde Männer => KU (+ rektal), Urinuntersuchung + Kultur
=> Keine Diagnose nur nach Teststreifen!
Goldstandard Diagnose von HWI bei entsprechender Anamnese + typischen Beschwerden => Urinuntersuchung + quantitative Urinkultur und Beurteilung
Nachweis Erregerzahl >10^5KBE/ml von typischen Uropathogenen, 10^3-4 + klinische Symptome bei Reinkulturen (eine Art, typische Uropathogene)
Urinkulturen aus suprapubischen Harnblasenpunktaten: Jede Erregerzahl mit Uropathogenen klinisch signifikant => So anlegen, dass Bereits Erregerzahlen von 10^2 sicher abgelesen werden können
Erster Morgenurin, im Idealfall zwischen Gewinnung der Urinprobe und nächster Miktion mindestens 4h, möglichst vor Beginn antibakterieller Therapie
Nachweis von Bakterien (Art + Anzahl) + Ergebnis Teststreifenuntersuchung kann durch genitale / urethrale Kontamination nachteilig beeinflusst werden, va bei geringeren Erregerzahlen als 10^5
Empfehlung zur Reduktion von Kontamination: Spreizen der Labien, Sorgfältige Reinigung des Meatus Urethrea / Glans Penis, Gewinnung Mittelstrahlurin
Diagnostik HWI II
Urinteststreifen: Häufigste eingesetzt diagnostische Hilfsmittel => Einschränkungen => Falsch positiv / falsch negativ
Leukozytenesterase: Falsch positiv bei Kontamination mit Vaginalflüssigkeit, AB (Meronem, Imipenem, Clavulansäure), Formaldehyd
Falsch negativ: Vit C, Reaktionsfarbe überdeckt durch hohe Bilirubin, Nitrofurantoinkonzentration, abgeschwächt durch Eiweiß >5g/L, Glucose >20g/L, Borsäure, AB (Cefalexin, Doxycyclin, Gentamicin)
Nitrit: Falsch Positiv: Langes Stehenlassen, Farbstoff (Rote Beete)
Falsch negativ: Luftexposition, ungenügende Blasenverweilzeit, stark verdünnter Urin, sehr saurer Urin, hohe Urobilinogenkonzentration, nitratarme Kost, Vit C, Kein Ansprechen bei fehlender Nitratreduktase des Erregers
Leukos: Test zeigt indirekt Vorhandensein entzündlicher Reaktion (Leukozytenesterase), Infektion im Genitalbereich (zB Kolpitis) können infolge Kontamination ~ Art der Materialgewinnung zu falsch positivem Testergebnis führen => Verringerung der Spezifität für Nachweis von HWI
Borsäure: Stabilisator in manchen Urinentnahmebestecken: Falsch negativ
Nitrit: Gebunden an Vorhandensein bestimmter Erreger, manche Erreger reduzieren Nitrat zu Nitrit durch Nitratreduktase => Positiv setzt bestimmte Bakterienkonzentration voraus, erst nach entsprechender Verweilzeit in Blase (>4h) gegeben
Urinuntersuchung bei kürzerer Blasenverweildauer (Pollakisurie) erhöht Risiko für falsch negatives Ergebnis
HWI III
Blut / Protein: Hohe Sensitivität für HWI, wenig spezifisch, Proteine irrelevant
Urinmikroskopie: Fehlender Leukozytennachweis, Ausschluss
Eintauchnährboden: Zweiseitig beschichteter Plastikstab, vollständiges Eintauchen in Urin, meist Kombination aus CLED und MacConkey Agarnährboden => Ausschluss Bakteriurie mit höheren Erregerzahlen (10^4), Einsatz va bei fehlender Laborweiterleitung, erfordert 24h Inkubation
Urinproben für kulturelle mikrobiologische Diagnostik: Unverzügliche Verarbeitung, sonst bei 2-8°C lagern und Aufarbeitung am nächsten Tag => Erregerzahl kann verändert sein
Quantiative Urinkultur mit Erregeridentifikation + -empflindlichkeitsprüfung va bei komplizierten + rezidivierenden HWI unentbehrliche Voraussetzung für gezielte + erfolgreiche Therapie
Abklärung komplizierende Faktoren: Sonographie der Nieren und Harnwege primär bildgebende Diagnostik, weiterführend bei entsprechender Fragestellung
Routinemäßige Zystoskopie bei gesunden Frauen mit rez HWI nicht indizier
=> Diagnose HWI: Typische Anamnese (Dysurie, Pollakisurie, Imperativer Harndrang, Ausschluss path Flour Vaginalis) => Wahrscheinlichkeit für Vorliegen HWI so hoch, dass Teststreifeneinsatz nur zu geringer Verbesserung der Diagnosesicherung führt
Diagnose uneindeutig (keine Dysurie, nur Pollakisurie) => Teststreifen erhöht Wahrscheinlichkeit für Diagnose wenn Leukos- + Nitrit positiv oder nur Nitrit positiv oder Leukos + Blut positiv
Erstmanifestation akute HWI / unbekannter Patient => Symptombezogene Untersuchung + Anamnese, KU, Urinuntersuchung (ggf + Mikroskopie) => Erhöht Wahrscheinlichkeit Diagnose HWI
Sinnvoller Einsatz Teststreifen: Niedrige Prävalenz einer asymptomatischen Bakteriurie (zB nicht bei alten Menschen)
Ausschluss HWI: Je weniger Symptome, desto unwahrscheinlicher, Vorhandensein Flour Vaginalis verringert Wahrscheinlichkeit
Kollektiv mit hoher Vortestwahrscheinlichkeit für sexuell übertragbare Infektionen, vaginale Beschwerden => Flour Vaginalis reduziert Wahrscheinlichkeit für HWI nicht
Neu auftretender FV: DD STD => Sorgfältige Beachtung von Beschwerden, Einsatz von Teststreifen 1/3 falsch positiv / negative Testergebnisse => vollständiger Ausschluss HWI auch durch Kombination von Klinik und negativem Teststreifenergebnis nicht möglich
=> Diagnostik mit Multistix + weitere Testfelder, jedoch nicht gut untersucht
GEI Diagnostik
GEI: Unkomplizierte GEI: Erregernachweis unentbehrlich
Erregernachweis durch entsprechende Untersuchungen (kulturelle Anzucht, direkter Antigen- oder Toxinnachweis, molekulargenetische Techniken), va wenn über AB Therapie zu entscheiden, bei
Schweren blutigen Durchfällen, schwerer / protrahierter Verlauf mit hohem Fieber, kürzliche Auslandsaufenthalte in Risikoländern, Umgebungserkrankungen mit Va Lebensmittelvergiftung / endemisches Auftreten, stationäre Patienten mit nosokomial erworbener Infektion, Primäre / erworbene Immunschwäche, Va Clostridium difficile Toxin induzierte Kolitis, Va hämolytisch urämisches Syndrom (Hämolyse, Fragmentozyten)
Informationen über kürzliche Reisen in subtropische / tropische Länder (Amöben, Shigellen, Salmonellen) und spezifische Fragestellungen (EHEC, C Difficile mit Toxinnachweis) oder bei Immunschwäche (Frage nach Lamblien, Isosporidien, Krypto- und Mikrosporidiose, CMV, atypische Mykobakterien) müssen übermittelt werden
Laborchemie: BB, Entzündung (CRP), Serumelektrolyte (Na, K, Cl, Ca), Osmolalität, renale Retentionsparamter (Harnstoff, Kreatinin, GFR), BGA (pH, pO2, pCO2, Bicarbonat, BE, Laktat), Leber- und Pankreasenzyme
Diagnostik bei Haut- und Weichteilgewebsinfektion:
Banale Hautinfektion: keine Erregerdiagnostik
Schlecht abheilend eitrige Wunde: Ausschluss resistenter Keim
Erysipel: Blutkultur vor Therapiebeginn, bei besonders schweren Verläufen neben Erregerdiagnostik aus Vollblut und Gewebsproben Entzündungsparameter im Blut (CRP, PCT) + bei Verdacht auf nekrotisierende Fasziitis Muskelenzyme (CK), Laktat, Kreatinin, LDH, Transaminasen + BB, um Indikation zu chirurgischer intensivmedizinischer Behandlung einschätzen zu können
Phlegmone: ~ Entstehungsmechanismus, fast immer Sonographieindikation + Erregerdiagnostik (Punktat, Abstrich), vor Materialgewinnung ausreichend lange Desinfektion der Haut mit alkoholischem Desinfektionsmittel > 20s
Serologie: zB bei Borreliose (bei Erythema Migrans häufig noch negativ) und Va Syphillis
Nach Tropenaufenthalt: Spezialist hinzuziehen (Leishmaniase, Myiasis, Larva Migrans, Filariosen)
8. Auf Grundlage der Ergebnisse von Anamnese und körperlicher Untersuchung bei Patienten mit akuten Infektionserkrankungen eine Arbeitsdiagnose formulieren
=> Pneumonie
Pneumonie: AWMF Leitlinien
=> Keine Symptomkonstellation mit sicherer klinischer Diagnose
Untere AWI: Allgemeines KH Gefühl (Malaise), Fieber / Hypothermie, Husten, eitriger Auswurf, Dyspnoe, grippale Symptome wie Myalgien, Arthralgien, Cephalgien
Unspezifisch für Abgrenzung ambulant erworbener Pneumonie (CAP) von anderen unteren Atemwegsinfektionen
Positiver Vorhersagewert allein / in Kombination <50% unzureichend
Befunde bei CAP: Inspektion: Dyspnoe + erhöhte AF, Palpation: Tachykardie, ggf arterielle Hypertonie, Perkussion: ggf abgeschwächter Klopfschall (bei ausgedehnten Infiltrationen und / oder parapneumonischem Pleuraerguss), Auskultation: Fein- bis mittelblasige klingende ohrnahe Rasselgeräusche, Bronchialatmen
Keiner der Befunde erreicht allein / in Kombination ausreichend diagnostische Aussagekraft zur klinischen Diagnosestellung, positiver Vorhersagewert bleibt unter 50%
Zuverlässigkeit physikalisch erhobener Lungenbefunde begrenzt, nur lokalisierte Auskultationsbefunde (Rasselgeräusche) haben relativ hohen negativen Prädiktionswert (CAP unwahrscheinlich ohne Auskultationsbefund, gilt nur eingeschränkt bei CAP durch Mykoplasmen / Chlamydien)
Wichtig: Klinische Präsentation verändert sich mit steigendem Alter, zunehmend oligosymptomatische Verläufe, extrapulmonale Symptome, zunehmende Schwäche / Hinfälligkeit
Sichere Diagnose: Nachweis Infiltrat in Röntgen Thorax, jedoch Sensitivität und Spezifität ebenfalls begrenzt, va bei leichtgradiger CAP mit geringer Infiltratausbildung
Ambulant nicht immer zeitnahe Durchführung und Befundung möglich
Erkennung Komplikationen wie Pleuraerguss, Lungenabszess, Begleiterkrankungen (Tumor mit posstenotischer Pneumonie), die sich im Rahmen einer Pneumonie erstmals manifestieren => Röntgen auch im Ambulanten Bereich anstreben
HWI Klinik
HWI: Untere HWI (Zystitis), wenn Symptome sich auf unteren Harntrakt begrenzen => Dysurie, imperativer Harndrang, Pollakisurie, Schmerzen oberhalb der Symphyse
Obere HWI (Pyelonephritis) bei Symptomen wie Flankenschmerz, klopfschmerzhaftes Nierenlager, Fieber
DD: Scheidenentzündungen, Harnröhreninfektion, genitale Infektionen (Salpingitis, Adnexitis, Prostatitis)
Frauen mit PyNe: 95% eines der Symptome: Fieber, Schüttelfrost, Flankenschmerz, klopfschmerzhaftes Nierenlager, Übelkeit / Erbrechen, evtl Symtpome einer Zystitis gleichzeitig / vorangegangen
Klinisch symptomatisch vs asymptomatische Bakteriurie => Diagnostik und Therapie
Asymptomatische Bakteriurie: idR Kolonisation ohne Infektion, keine Lokalisation allein durch klinische Parameter
Unkomplizierte HWI: Isoliert, sporadisch, rezidivierend
Rezidivierend: Rezidivrate > 2 symptomatische Episoden / Halbjahr oder >3 symptomatische Episoden / a
Dysurie, Algurie: Schmerzhaftes Wasserlassen, Pollakisurie häufige mIktion, imperativer Harndrang Harndrang bei unphysiolgisch niedriger Blasenfüllung
Unkompliziert vs kompliziert => Vorgehen
HWI Unkompliziert, wenn keine relevanten funktionellen / anatomischen Anomalien, keine relevanten Nierenfunktionsstörungen + keine relevanten Begleiterkrankungen vorliegen, die eine HWI / gravierende Komplikation begünstigen
Komplizierend: Art und Ausmaß Risikofaktor, patientenindividuelle weitere Besonderheiten => Krankheitsschwere
=> Anatomische Veränderungen: Angeboren: Ureterabgangsstenose, Obstruktiver refluxiver Megaureter, Harnblasendivertikel, Harnröhrenklappen, Phimose
Erworben: Nierensteine, Harnleitersteine, Harnleiterstrikturen, Harnblasentumore, Prostatavergrößerung, Urethrastriktur, SS, operative Veränderungen, Strahlentherapie
Funktionell: Niereninsuff, Harntransportstörungen, Entleerungsstörungen, Detrusor Sphinkter Dyssenergie / Dyskoordinatin
Angeborenes IS: DM, Leberinsuff
Erworbenes IS: HIV
Intraoperative / postoperative Immundysregulation
Fremdkörper: Nephrostomie, Harnleiterschienen, Harnblasenkatheter
Akute GEI
Akute GEI: Abnahme der Stuhlkonsistenz (breiig, flüssig) und oder Zunahme der Stuhlfrequenz (>3 / 24h) mit / ohne Fieber / Erbrechen, meist <7t, nicht länger als 14t
3W: chronisch
Erwachsen: Stuhlvolumen >200g/t, Stuhlwassergehalt >85%
Veränderung Stuhlkonsistenz (bei Kindern) hinweisender als Frequenz, va in den ersten Lebensmonaten
AG bei Säuglingen / Kleinkindern häufig, in den ersten 3J 0,9-1,9 Episoden / Kind /a, jedes 5. Kind <5J wird wegen einer AG mindestens 1x/a beim Arzt vorgestellt, davon sind ~75% zwischen 6-24 Monaten
Jedes 10. Kind in der Altersklasse wird stationär aufgenommen => Dehydratation durch schweren Wasser- und Elektrolytverlust
Dehydratationstyp (Iso, Hyp, Hyperton) ist unabhängig von Erreger, Flüssigkeitsverlust kann 1, 2 oder 3fache des zirkulierenden Blutvolumens betragen (80-150-250ml/kg KG /t)
=> Konstanthalten Blutvolumen => Entzug Intrazellulärer Flüssigkeit )> Exsikkose
Inkubationszeit 1-7t ~ Erreger => wässrige Diarrhoe
Erbrechen + Fieber können vorhergehen, folgen oder fehlen, gelegentlich blutige Stühle
Weitere Symptomatik ~ Ausmaß Wasser- + Elektrolytverlust (Dehydration)
Seltene Komplikationen: Invagination (Kinder), toxischer / Volumenmangelschock, Zerebrale Krämpfe als Folge der Wasser- und oder Elektrolytverschiebung oder Hypoglykämie
Erbrechen sistiert bei adäquater Rehydrierung meist nach wenigen bis 48 h, Durchfall nach 2-7t
Haut- und Weichteilinfekte Klinik
Haut + Weichteilinfekt:
Breites klinisches Spektrum, Manifestation auch durch zahlreicher generalisierter Infektionen
Exanthemische Viruserkrankungen (Masern, Röteln, Varizellen..) + Pyodermien, posttraumatische Haut- und Weichteilinfektion, Syphillis, Borreliose (Frühstadium Erythema Migrans)
Erysipel: häufige, akute infektiöse Hauterkrankung (100/100000), Wundrose, akut verlaufende, nicht eitrige Hautinfektion, meist durch Streptokokken
Eindringen über kleinere Verletzungen (zB Fußpilz), Ausbreitung über Lymphspalten
Erhöhtes Risiko bei Venenschwäche, art Durchblutungsstörung der Beine (pAVK), DM, Störung im Lymphabfluss (Lymphödem) => Abklären
Evtl zunächst Pruritus, Spannen, Brennen, Betroffene Hautstelle (va US, Gesicht, Arm, Stamm, Fuß) => Entzündungszeichen: Schmerzhafte, Flächige, glänzende, helle Rötung, anfangs eher scharf abgegrenzt => Bildung von flammen- + zungenartigen Ausläufern am Rand, Ausbreitung entalng der Lymphspalten
Anschwellen benachbarter LK zT, darauffolgende Tage nimmt Rötung tiefroten Ton an, überwärmt, kann (va im Gesicht) mit deutlicher Schwellung einhergehen, zT Blasen / Einblutungen im Bereich der Hautentzündung bei Absonderung von Toxinen durch die Streptokokken
=> Extremfall: Nekrotisierende Fasziitis mit lebensgefährlichen Komplikationen, Frühzeitige Erkennung (erhöhtes CRP, PCT, Kreatinin, Transaminasen, LDH, CK, Laktat)
Gesichtserysipel: ZNS Infektion selten
Normaler KH Verlauf: allmähliches Verschwimmen der Ränder, Abblassen in der Mitte
Untersuchung: Suche nach möglichen Eintrittspforten für Erreger (zB Fußpilz) => Eintrittspforte und ihre Ursache sollten ebenfalls behandelt werden
Später / unzureichende Therapie: Entzündlicher Verschluss von Lymphbahnen, zT durch BG durchsetzt
=> Lymphödem / Elephantiasis, erhöhte Rezidivneigung (schlechte Penetration von Nährstoffen und Immunzellen ins Gewebe)
Komplikationen Haut- und Weichteilinfekte, DD
Streptokokkensepsis: Seltene Komplikation, zT vorübergehende Bakteriämien
Weitere Komplikation nach 10-20t: Poststreptokokken Glomerulonephritis (Autoimmun), häufig unbemerkt => Urinuntersuchung 10-20t nach Streptokokkeninfektion
Nephritische Veränderungen => Blut auf Anti DNAse B und Antistreptolysin Titer
=> Unspezifisch, Antikörper nach unbemerkten und vorangegangen Infekten im Blut
Hilfreich für Diagnose ist Anstieg des Titers aufgrund erneuter Streptokokkeninfektion
Zweifel Diagnose Erysipel: Abstrich von betroffener Stelle => Feststellen, welche KH Erreger nachweisbar sind
=> Blutuntersuchung oft hohe Entzündungswerte: CRP, BSG, Leukos
Schweres KH Bild: Blutkulturen (vor Beginn AB Therapie)
10. Schweregrad und Verlauf einer ausgewählten akuten Infektion (bakterielle Pneumonie und Gastroenteritis) einschätzen
=> Pneumonie
Pneumonie: Stationäre Aufnahme (CRB 65) vs Intensivmedizinische Überwachung
CAP: Akute mikrobielle Infektion des Lungenparenchyms des Erwachsenen ohne Abwehrschwäche und unter Ausschluss einer im KH / innerhalb der ersten vier Wochen nach Entlassung erworbenen Pneumonie
Klinische Einschätzung: CRB65 Index: Schweregradbestimmung
=> COnfusion, Respiratory Rate > 30, Blood PRessure < 90/60, Age > 65 => unabhängige Prädiktoren für letalen Ausgang der CAP
Variablen reflektieren akute respiratorische Insuff + Symptome schwerer Sepsis / septischen Schocks
Pat ohne Variablen => minimales Letalitätsrisiko <1%
1, 2, 3, 4 => Letalitätsrisiko von 8-30%
Modifizierter ATS Score: sCAP (severe CAP, Pneumonie, die auf Intensivstation behandelt werden sollte), bei Vorliegen von mindestens zwei Minor Kriterien oder einem Major Kriterium
=> Mittlere positive (70-75%) aber hohe negative (95%) Prädiktionswerte
Majorkriterien bei Aufnahme / weiterer Verlauf: Notwendigkeit Intubation / maschinielle Beatmung, Notwendigkeit Gabe von Vasopressoren > 4h (septischer Schock)
Minor bei Aufnahme (positiv bei 2/3): Schwere akute respiratorische Insuff (PaO2 / FiO2 <250), Multilobuläre Infiltrate in Röntgen Thorax, Systolischer RR <90mmHg
Schweregrad und Verlauf GEI
Akute GEI: Unkompliziert, schwer? Zeichen und Schweregrad der Exsikkose?
Unkompliziert wenn untenstehende Kriterien nicht vorliegen, Verlauf sollte nach 7, spätestens 14t überwunden sein
kleine Kinder und alte Menschen: Gefahr schwerer Wasser- und Elektrolytverluste besonders groß
Schwere GEI: Schwere bltugie Durchfälle, abdominelle Schmerzen, Dysenterie (Leukos und ERys im Stuhl), Va hämolytisch urämisches Syndrom (Hämolyse (Hb + Haptoglobin erniedrigt, Retikulozyten, LDH und indirektes Bilirubin erhöht, Urobilinogen und Fragmentozyten im Harn), kürzliche Auslandsaufenthalte in Risikoländern (Amöben- und SHigellenruhr, Cholera), Schwerer / protrahierter Verlauf mit hohem Fieber, Alter, Komorbiditäten und reduzierter AZ, Somnolenz, Primäre / erworbene Immunschwäche, Stationäre Patienten mit nosokomial erworbener Infektion (Va C Difficile Toxin induzierte Kolitits), Hohe Stuhlfrequenz (>8x/T), anhaltendes Erbrechen, Unfähigkeit ausreichend zu trinken, Exsikkosezeichen
Einteilung Schweregrad Exszikkose bei Dehydratation nach WHO
Minimale / keine Dehydratation <3% Gewichtsverlust: AZ gut, Wach, Durst normal, Herzschlag normal, Pulsqualität normal, Atmung normal, Tränen Vorhanden, Schleimhäute feucht, Hautfalten verstreichen sofort, Kapillarfüllung normal, Etremitäten warm, Urinproduktion normal / vermindert
Leichte bis Mittelschwere Dehydratation, 3-8% Gewichtsverlust: Unruhig, irritabel, Müde, Durstig, Gierig zu trinken, HF normal bis erhöht, PQ normal bis vermindert, AF Normal bis vertieft, Augen eingesunken, Tränen vermindert, Schleimhäute trocken, Hautfalten verstreichen langsam aber <2s, Kapillarfüllung verlängert, Extremitäten kühl, Urinproduktion vermindert
Große Dehydratation > 9% Gewichtsverlust: Apathisch, lethargisch, bewusstlos, trinkt schnell / kann nicht mehr trinken, Tachykardie, bei weiterer Verschelchterung Bradykardie, PQ schwach bis fehlend, AF Tiefe Azidoseatmung, Augen tief eingesunken, Tränen fehlend, Schleimhäute ausgetrocknet, Hautfalten bleiben >2s stehen, Kapillarfüllung stark verlängert, Extremitäten kalt / zyanotisch, Urinproduktion minimal
12. Übergreifende Prinzipien akuter Infektionen beschreiben und an ausgewählten Infektionserkrankungen (bakterielle Pneumonie und Gastroenteritis) herleiten
=> Natürlicher Verlauf, Systemisch
Enden einer Akuten Infektion: Unterscheidung Lokalinfektion vs Generalisierte Infektion, Definition SIRS / Sepsis, Rezidiv / Lebenslange Immunität, Empfänglichkeit, Komorbiditäten, Diagnostik, Fokussierung, therapeutische / prophylaktische Prinzipien?
Akute Infektionskrankheiten werden im natürlichen Verlauf: Durch Erregerelimination terminiert oder durch Immunmechanismen in eine Latenzphase überführt (Dauerhaft / mit Reaktivierungen, zB Varizellen), Bei Versagen der Abwehrmechanismen / Komplikation => Tod, Lokalinfektion (Nagelbettentzündung, Gallenblasenentzündung) oder generalisiert (Erreger gelangen in Blutbahn -> Organsysteme, zB Meningokokkenmeningitis, Hepatitiden, Masern, Typhus, Malaria, Tuberkulose…)
Systemische Inflammatorische REaktions (SIRS) bei generalisierten und oft bei septischen Erkrankungen
SIRS: T >38 oder <36°C, Tachykardie: HF > 90/min, Tachypnoe: AF >20/min oder Hyperventilation (PaCO2 < 4,3 kPa / 33mmHg), Leukozytose (>12000/mm³) oder Leukopenie (<4000/mm³) oder >10% unreife neutrophile Granulozyten im Differentialblutblut
Sepsis = SIRS + Nachweis einer Infektion über mikrobiologischen Nachweis eines Erregers / klinisch
Schwere Sepsis: Organdysfunktion: Hirnschädigung /Enzephalopathie (eingeschränkte Vigilanz, Desorientiertheit, Unruhe, Delirium)
Thrombozytopenie: innerhalb von 24h Abfall um mehr als 30% oder TZ <100000/mm³ bei Ausschluss einer Erkrankung des IS / akute Blutung
Art Hypotonie (<90/70) über mindestens 1h trotz adäquater Volumenzufuhr bei Abwesenheit anderer Schockursachen => Septischer Schock
Sauerstoffmangel (Hypoxie): PaO2 < 10kPa (75mmHg) oder PaO2 / FiO2 <33kPa (250mmHg) unter O2 Verabreicherung bei Ausschluss einer kardialen + pulmonalen Vorerkrankung
Akutes Nierenversagen: Harnproduktion (Diurese) < 0,5ml/kg KG/h für mind 2h, trotz ausreichender Volumensubstitution und / oder Anstieg des Serumkreatinins um das Doppelte des lokal üblichen oberen Referenzbereichs
Metabolische Azidose: BE < -5mmol oder Lactat >1,5facher Wert als der lokal übliche Referenzwert
Infektionsprinzipien
=> Immunität, Prädisposition
Ausbildung einer Immunität: Akute Infektionen können zu unterschiedlich ausgeprägten Immunitäten führen:
Erregerspezifische lebenslange Immunität zB Masern und Typhus, Zeitlich begrenzte Immunität zB Pertussis, Serotyp spezifische Immunität zB Influenza, Semiimunität zB Malaria (regionale Immunität mit mitigierten Erkrankungen in einem eng umrissenen Endemiegebiet)
Krankheitsmodifizierende prädisponierende Faktoren und Komorbiditäten ~ Empfänglichkeit und Prognose
Genetische Faktoren => Empfänglichkeit und Schweregrad, Immunstatus: Verlauf durch temporären (Alkoholexzess, Influenzakoinfektion) oder zugrundeliegenden Immunstatus wesentlich beeinflusst (angeboren, erworben (HIV, Zytostatika, Organtransplantation, Antirheumatika))
Alter + Geschlecht: Kindesalter (Bronchiolitis, Otitis) und Greisenalter mit morphologischen und immunologischen Besonderheiten => Häufung charakteristischer KH Bilder und Verläufe, Geschlechtsspezifische Faktoren und SS => Einfluss auf Organmanifestation + Verlauf
Barrierestörungen durch vorangegangene Verletzungen / Verbresnnung, Operationen / Interventionen => Eintrittspforten
Komorbiditäten: Zunehmender Faktor für Verlauf akuter Infektionskrankheit in alternder Gesellschaft
Fehlbildungen (Kyphoskoliose angeboren oder durch Osteoporose, Trauma, Infektion, Tumore)
Abflussbehinderung / Stenosen durch Tumore, Zysten, Briden, Gallen- und Nierensteine, Prostatahypertrophie mit Harnverhalt
Stoffwechselerkrankungen: DM, Fehlernährung (Vit Mangel, Kachexie, Adipositas)
Organschöden / Organversagen: Leber- / Niereninsuff, Dialyse, COPD, Lungenfibrose, Brinchiektasen
Katheter / Implantate / Fremdkörper als Eitnrittspforten / potentielle Orte mit hoher Empfänglichkeit der mikrobiellen Besiedelung und eingeschränkte Möglichkeiten der Erregerelimination +++
Infektionsprinzipien
=> Diagnostisch, Interdisziplinär, Therapie
Diagnostische Prinzipien: Gezielte Anamnese, Kenntnis allgemeiner + organspezifischer Leitsymtpome => DD Spektrum einengen
Klinik + basisdiagnostische Befunde (CRP, PCT; BB mit DDBB (Eosinophile bei Parasitosen)) auf eine Erregerkategorie schließen, gezielt mikrobiologische, virologische, mykologische und Parasitendiagnostik beautragen
Interdispziplinäres Denken: Fieber aus endokriner (Hyperthyreose), allergischer (Medikamenten), autoimmuner (RA), neoplastischer (Tumorfieber) + andere Ursachen (Thermoregulatorisch => Hypothalamuserkrankungen, genetisch => Familiäres Mittelmeerfieber, faktitiell => Münchhausen Syndrom) differenzieren
Therapeutische Prinzipien: Impfung als Prävention (Masern, Mumps, Windpocken, Röteln, Pertussis…)
AB Prophylaxen bei Risikoeingriffen + zB vorangegangener Endokarditis / künstliche Herzklappe, Antimykotikaprophylaxen bei zu erwartender langanhaltender Verminderung der Neutros, Rezidivprophylaxe nach zweitem Erysipelrezidiv
Kalkulierte AB Therapie (Einsatz bestimmter AB ohne vorangehende gezielte Diagnostik entsprechend zu erwartenden häufigsten Erreger, zB CAP)
Gezielt antiinfektive Therapie nach Identifikation von Erreger und Resistenz
Restriktiver Einsatz von AB bei harmlosen Infektionskrankheiten zur Vermeidung eines Selektionsdrucks + Resistenzentwicklung
13. Bei einem Patienten mit ausgewählter akuter Infektion (bakterieller Pneumonie und Gastroenteritis) exemplarisch einen Therapieplan zur allgemeinen und ggf notwendigen antiinfektiösen Behandlung erstellen
Indikation? AB ~ Schweregrad und Erreger?, CAP mit / ohne Risikofaktoren? Stationäre Behandlung? sCAP? Indikation Pseudomonaswirksame Medikamente? Impfung?
Pneumonie: Therapieempfehlung CAP ohne Risikofaktoren
Aminopenicillin (Amoxicillin) 3x0,75-1g/t oral 5-7t
Alternativ: Makrolid (Azithromycin, Clarithromycin, Roxithromycin) oral 3-7t
oder Tetracyclin (Doxycyclin) 1x/t oral 5-7t
CAP mit Risikofaktoren:
Betalaktam (Amoxi-Clavulansäure 2x 875/125 mg oral /t 5-7t oder Sulfamicillin 2x0,75g oral/t 5-7t)
Alternativ Levofloxacin / Moxifloxacin 1x oral /t 5-7t
CAP stationär:
Betalaktam:
Amoxi-Clav iv 5-7t, Ampicillin/Sulbactam iv 5-7t, Cefuroxim, Ceftriaxon, Cefotaxim iv 5-7t (alle 3xtgl außer Ceftriaxon)
=> mit oder ohne Makrolid
oder: Flourchinolon (Levofloxacin, Moxifloxacin) 1x iv / t 5-7t
Oder: Carbapenem (Ertapenem) 1x iv /t 5-7t mit / ohne Makrolid
sCAP ohne Indikation für P Aeruginosa: Wie oben
sCAP mit Indikation für gegen P Aeruginosa wirksame empirische Therapie
Pseudomonasaktives Betalaktam: Piperacillin/ Tazobactam, Cefepim, Imipenem, Meropenem 3xtgl iv 8-15t
PLUS Flourchinolone: Levo / Ciprofloxacin 2/3xtgl iv
ODER Plus Aminoglykosid und Makrolid (Amikacin, Gentamicin, Tobramycin) iv 3t
Therapie besonderer Erreger: Legionellen (Fluorchinolone), Myoplasmen + Chlamydien (Tetracycline, Makrolide, Fluorchinoline), MRSA (Vancomycin, alternativ Linezolid), Q Fieber durch Coxiella Burnetti (Doxycyclin 2x100mg)
Gastroenteritis: AB oder supportive Therapie? Gründe / Risiken zu zurückhaltener Indikationsstelung für AB Therapie, wann kein Einsatz von Motilitätshemmern, AB der Wahl oder Alternative?
14. Für die Hepatitis C die Grundzüge der Übertragung () und der Prävention erklären
(parenteral, sexuell, Mutter-Kind)
Biologisch möglich: Parenteral, Vertikal, Sexuell
Epidemiologisch relevant va parenteral
=> Bluttransfusionen vor 1991, iv Drogen, Dialyse, Tätowierungen
=> in 40% kein Übertragungsweg identifiziert
Sexuelles Übertragungsrisiko: Monogame Partnerschaft 0-0,6% / a, Multiple Partner / STD Risiko 0,4-1,8%/a, MSM höheres Risiko
Vertikales Übertragungsrisiko <3-6%, Stillen gilt nicht als möglicher Transmissionsweg
Nadelstiche: Bis zu 50% bei RNA positiv, Strafgefangene 12,5%
Nadelstichverletzungen: 1% bei positiver Donor
Blut / Blutprodukte: 1990 Nachweis, 1999 PCR, seitdem keine HCV Übertragung gemeldet
Perinatal 1-6%, bei HIV Koeinfektion 10-30%
Sexuell <1%
Haushaltskontakte: Blut, Zahnbürsten
Tätowierungen, Piercings
25% Übertragungswege bekannt: va Drogenkonsum, MSM; Blutprodukte, Dialyse, Perinatal
75% unbekannt
Prävention: Testung Blutprodukte (Virussicherheitstestung), Never Recap a needle, Postexpositionsprophylaxe (HIV, Hep B), kein Needle Sharing!
Sexuell: Safer Sex, Kondome
Mutter zu Kind: Präventionsmaßnahmen (Antivirale Therapie, …)
Keine neutralisierende AK => Keine protektive Immunität => Risiko Neuinfektion nach Ausheilung
Expositionsprophylaxe, Standardhygiene (doppelte Handschuhe, Schutzbrille), effektive Desinfektion (90°C >5min), Flächendesinfektion mit viruzider Wirksamkeit
Perinatal: Normale Entbindung, keine diagnostischen Eingriffe vor Geburt, Beratung zum Stillen (~ Viruslast)
15. Auf zellulärer und molekularer Ebene die Pathogenese der durch das Hepatitis C Virus ausgelösten Erkrankung beschreibe
+ 16. Die Bedeutung der zellulären Immunantwort für den Krankheitsverlauf bei Hepatitis C darlegen
(1)
Hep C: Falvivirus, RNA Virus, Umhüllt + E Proteine, Kapsid, RNA
50nm, + ssRNA (ca 10000 Nukleotide), Offener Leserahmen
Strukturproteine: Core, E1, E3
Nicht Strukturproteine: Enzyme, Autopreoteasen, Serinproteasen, RNA Helicase, Kofaktor der Protease, Phosphoproteine, RNA Polymerase
Pathogenese: Infektion -> Virämie -> Replikation in Leber
75% keine Symptomatik, grippeähnlich, B Symptomatik
25% akute Hepatitis, geringe Transaminasenerhöhung, Ausheilung
50-85%: Chronische Hepatitis: Müdigkeit, Oberbauchbeschwerden, Leistungsabfall, Gelenkbeschwerden
2-35% nach 20-25J Leberzirrhose, davon 2-5% Leberzellkarzinom
Chronische Infektion: RNA lange nachweisbar, Transaminasen mit mehreren Gipfeln, AK
Leberinfektion mit Hep C -> Akute Hepatitis -> 20-40% Ausheilung / Chronische Hepatitis, davon 20% in 20J Leberzirrhose, davon 1-4% / a Leberzellkarzinom
Mortalität ~ Land und Geschlecht, M>F, Südeuropa > Nordeuropa, Hep C > Hep B (idR)
Genotypen: Unterschiedliche Ausbreitung, Unterschiedliches Therapieansprechen
=> Genotyp + RNA Konzentration => Planung / Therapieüberwachung
Immunantwort Hep C
Immunantwort:
Physiologisch bei akuter Infektion: Eintritt -> Innate IS -> Virusvermehrung -> Adaptives IS -> Ausheilung -> Memoryzellen
Hep C: Keine Elimination
Physiologisch: Virusinfizierte Zelle, RNA -> Bildung bestimmter Faktoren / Proteine mit Rezeptoren RIG1/ MDA5 => dsDNA Rezeptoren => Adapter, Kinase, Transkriptionsfaktor
=> Signalkaskade => Antiviraler Status => Sezernierung von INF beta
=> Para- + Autokrine Wirkung: INF Rezeptor => Signaltransduktionswege => INF Responsive Elements => Freisetzung bestimmter Faktoren => Schutz vor Infektion
Produktion von INF alpha und beta => Stimulation nächste Zelle
=> Infektion => Effektorstatus, stehen normaler Immunantwort nicht zur Verfügung
Hep C: Antagonisten: NS5A: Blockierung Signalwege => Keine Interferonbildung => Weitervermehrung des Virus
Effektorzelle: Hemmung INF induzierte Signalkaskade => Verbreitung, Evasion
=> Immunevasion über Proteasen, Core Proteine, NS5A und E2
=> Blockiert INF Bildung über IPS1, INF Signalweg über SOCS, INF Effektoren via PKR, Hemmung Dimerisierung, keine Inhibition der Proteinsynthese
=> Immunevasion durch Hemmung Interferonsystem => Chronifizierung
Hohe HCV Variabilität => Beeinflussung verschiedener Wege:
B Zellen (AK), NK Zellten, CD8, CD4 TZ, Induktion von T Helferzellen
Mutation in B- und T Zell Epitopen => Keine Elimination
17. Die Prinzipien der weiterführenden Diagnostik (Labor, Bildgebung, direkter und indirekter Virusnachweis, histologische Methoden) bei Patienten mit chronischer Hepatitis C herleiten
Diagnostik: Abklärung unklarer Transaminasen
Virologische Diagnostik: ca 1 Monat nach Infektion HCV RNS, ca 2 Monate nach Infektion Anti HCV
Akute Hepatitis: PCR (nach wenigen Tagen positiv)
Chronische Hepatitis (Perstitenz >6M): AK Nachweis: 99% Sensitivität 4-6W nach Transmission, PCR Bestätigung der Virusreplikation (durchgemacht / persistierend), Quantitative PCR => Viruslast, Genotypisierung
Genotypen:
1: va Nordeuropa und USA, assoziiert mit iv Drogenkonsum, häufigster Genotyp, va ältere Pat
2: va ältere Pat, Mittelmeerländer, ferner Osten, NE <10%, SE bis 20%
3: va bei iv Drogenkonsum, EU 10-25%, Indien / Pakistan >80%, Thailand >70%
4: va mittlerer Osten, 5: va Südafrika
6: va iv Drogenkonsum, Hongkong, Vietnam, Australien
Sonographie: Fettleber / Leberzirrhose
Histologie / Biopsie: Grading: F1-F4: Portale Fibrose, PF + Septa, Septale Fibrose, Zirrhose
Transiente Elastographie: Steifheit Lebergewebe ~ Ausbreitungsgeschwindigkeit, 10 Messungen / Untersuchung in 3-10min => Hohe inter- und intra Beobachter Übereinstimmung
Fibrosestadien ~ Messergebnisse
Problem: Immunsuppression, Unterscheidung akut / chronisch
Screening (ELISA) + Bestätigungstest (Western Blot=
=> Screening in Risikogruppen: Haemophilie, Hämodialyse, Drogenabhängige, Kinder von HCV Mütter, Organspender
Goldstandard: PCR Viruslast
18. Die bei Hepatitis C relevanten Anamneseangaben und Befunde bei der körperlichen Untersuchung benennen und zuordnen
+ 21. Den Ablauf einer auf chronische Infektionskrankheiten fokussierte Anamnese und körperlichen Untersuchung beschreiben und richtungsweisende Symptome / Syndrome und Befunde grundlegend pathophysiologisch und differentialdiagnostisch einordnen
Epidemiologie: Weltweit 130-140 mio Virusträger, EU 15mio, D 0,5% Seroprävalenz
40mio HIV => Koinfektionen
F 1-2%, I >8%
Erstdiagnose va männliche, junge Erwachsene
Symtpome:
Akute Hep C: Meist oligo- bis asymptomatisch (80%), unspezifische Symptome: AZ Minderung, Druckgefühl im re Oberbauch, Ubelkeit, Appetittlosigkeit, <20% ikterisch
Chronische Hep C mit Persistenz >6M
Meist Oligo- bis asymptomatisch (80%), unspezifische Symtpome
WICHTIG: Müdigkeit
Extrahepatische Manifestationen, erhöhte Leberwerte
Symptome durch Zirrhose, HCC
Extrahepatische Manifestationen:
Starke Assoziation: Kryoglobulinämische Vaskulitits, lymphoproliferative Erkrankungen, Glomerulonephritiden
Deutliche Assoziation: Porphyria Cutanea tarda, Lichen Ruber Planus, DM II
Vermutlich: Arthralgien, Sicca Syndrom, Autoimmunthyreopathien, Autoimmuntrhombopenien, Neurpathie
Anamnese: Wann Diagnosestellung, Was gab Anlass zur Diagnostik?
Infektionsrisikoen: Blutprodukte, IVDA, invasive Eingriffe, Tätowierungen, Umgebungsanamnese, Sexualanamnese, STDs
Aktuelle Symptome (Müdigkeit, Gewicht)
Extrahepatische Manifesationen: Haut, Gelenke
Prognosefaktor: Alkoho
Koinfektionen: HIV, HBV
Untersuchungsbefunde: Lebergröße, Milzgröße, Ernährungszustand
Leberhautzeichen
Zirrhosezeichen, Extrahepatische Manifestationen (Lichen ruber, Vaskulitits)
Zirrhosezeichen
Extrahepatische Manifestationen: Lichen Ruber, Vaskulitis (Sorry :P)
Ösophagusvarizen
19. Medizinsiche Diagnostik, Therapie und Betreuung bei Patienten mit Hepatitis C einschließlich typischer Langzeitkomplikationen (Leberfibrose und -zirrhose und hepatozelluläres Karzinom) erläutern
Biochemische Marker: Routine Labor (Leberwerte, Cholesterin, Thrombozyten, Makroglobulin, Haptoglobin, Bilirubing), Direkte Fibrosemarker (Hyaluronsäure, PNP, TIMp1, Laminin, Cytokeratin 1B)
Bildgebung: Elastographie, Sonographie + Doppler, MRT, CT
=> Fibrose Scores
Phl Score
APRI Index ~ GOT, Thrombos
Child Score
Therapie: seit 2015: DAA Kombi 8-12W
=> Starke antivirale Wirkung, niedrige Resistenzschwelle, Gute Verträglichkeit, Einfache Einnahme, verkürzte Therapiedauer, Interaktionspotential unterschiedlich
=> Teuer
Antivirale Ansatzpunkte:
Translation: X-Previr (Boceprevir, Telaprevir, Simeprevir, Faldaprevir
Replikation: X-Buvir: Sofosbuvir
NS5A Inhibitoren: X-Asvir: Daclatasvir
Therapiedauer und Ansprechen und Regime ~ Genotyp, Fibrosegrad, Ansprechen auf Vortherapie
=> Kombination Previr / Asvir mit Sofosbuvir
2016: Elbasvir + Grazoprevir: >95% Heilungsraten
Wichtig: Alle SVR >90% bei GT1
=> Senkung HCC Risiko, Rückgang Leberzirrhose (erlebt Pat meist nicht mehr), Rückgang Leberfibrose (hohe Regeneration)
=> Wichtig! Auch leichte chronische Transaminasewerterhöhungen ernst nehmen!
Vielzahl an Hep C Fällen unentdeckt!
20. Den Verlauf einer Hepatitis C einschließlich seiner pathophysiologischen Auswirkungen und Komplikationen beschreiben
Natürlicher Verlauf
Akute Hepatitis C
Leber mit Hepatitis C Viren Infiziert -> 6 Monaten: Leber mit chronischer Entzündung (in 50-80% aller Fälle)
in 20-30 Jahren entwickeln ca 30% davon eine Leberzirrhose
Davon entwickeln ca 4%/a Leberkrebs
Langsamer Verlauf: Weiblich + jung bei Infektion
Schnell: Alkohol, HIV, HBV
22. Die Grundprinzipien des erregerspezifischen Infektionsnachweises (direkter Erregernachweis mit Nachweis der Erregerkomponenten, indirekter Erregernachweis mit Bestimmung von Antikörperklassen) herleiten
Prinzipien der Infektionsdiagnostik:
Erregerspektrum: Bakterien, Viren, Pilze, Parasiten, Prionen
Spezifischer Nachweis:
Direkter Nachweis: Erreger, Antigen, Nukleinsäure, Toxin, ggf Empfindlichkeitsprüfung gegen Antiinfektiva
Indirekter Nachweis: Immunantwort, AK, spezifische T Zellen
Entzündungsparameter: CRP, Procalcitonin, Leukos, DDBB, BSG, IL6, alpha 2 MG
Nachweismethoden:
Visuell: Makroskopisch (Würmer), mikroskopisch (Bakterien, Pilze, Krätzmilben), Elektronenmikroskopisch (Viren)
Serologisch (Antigen- / Antikörpernachweis): ELISA, IFT, Immunoblot
Anzucht (Kultur): Bakterienkultur (Agarplatte), Zellkultur für Viren + Chlamydien
Tierversuch
Molekulare Methoden: PCR, FISH
Direkter Virusnachweis:
Viruspartikel: Elektronenmikroskopie: Hohe Viruskonzentrationen (>10^6/ml) nötig, aber Nachweis neu auftretender Viren, zB HCMV
Infektiöse Viren: Virusanzucht in Zellkultur -> Zytopathische Effekte, ggf Hühnerei => Erregertypisierung, Quantifizierung, phänotypische Resistenzbestimmung, zB CPE von HCMV in HELF
Virusantigen: ELISA, direkter Immunfloureszenztest, immuncytochemischer Nachweis => Nachweis frischer / chronischer Infektionen, zB immuncytochemischer Nachweis von pp65 Antigen von HCMV in HELF => Antigenämietest für präsemptive Diagnostik; ELISA zum Nachweis von HBs-Antigen von Hep B
Virusgenom: PCR, andere Nukleinsäure Nachweistechniken (Qualitativ und Quantitativ), ggf Sequenzanalyse, bei RNA Viren Reverse Transkription vor Durchführung (PT PCR) => Nachweis frischer / chronischer Infektionen, Erregertypisierung, Viruslastbestimmung (Virusgenomkonzentration), Therapiemonitoring, Resistenzbestimmung, zB Quantitativer Nachweis von HIV1 RNA mittels RT PCR => Therapiemonitoring
Differenzierung von Bakterien durch Biochemotypie:
API Streifen => Reaktionen => Farbumschläge => Bakteriendifferenzierung
