Kranken- und Pflegeversicherung

Nicht nur der Kontrahierungszwang im Basistarif ist für die PKV eine völlige Abkehr vom bisherigen Geschäftsmodell.   Auch die so genannte Sozialklausel entspricht nicht dem üblichen Kalkulationsmodell der PKV:
–Können Versicherte ihren Beitrag zum Basistarif nicht aufbringen, wird der Beitrag halbiert.
●Diese „Hilfebedürftigkeit“ muss vom zuständigen Amt
(z. B. Sozialamt oder Grundsicherungsamt) bestätigt werden.
●Die Halbierung des Beitrages erfolgt ohne Ausgleich für die PKV-Unternehmen und muss daher von allen anderen PKV-Voll- und Beihilfeversicherten mitfinanziert werden.

–Ist der Versicherte trotz des halbierten Beitrages immer noch finanziell hilfebedürftig, zahlt die zuständige Behörde (z. B. Sozialamt) einen entsprechenden Beitragszuschuss an das PKV-Unternehmen.    

*Manchmal sind Kunden gezwungen, ihren bestehenden Versicherungsvertrag zu ändern. Motive dafür können zum Beispiel sein:
*Der Kunde möchte seinen Beitrag reduzieren.
*Der Kunde muss auf eine neu eingetretene Versicherungspflicht reagieren.  
*Statt einer Kündigung stehen dem Kunden dafür mehrere „schonendere“ Möglichkeiten zur Verfügung: *Tarifumstellung
*Anwartschaft

*Tarifumstellungen: Natürlich kann ein PKV-Versicherter während der Vertragslaufzeit seine ursprünglich vereinbarten Tarife ändern (oft „Tarifumstellung“ genannt).
*Wie schon beim Thema Wartezeiten erwähnt, sind bei einer Verbesserung der Leistungen …
*zuvor natürlich Gesundheitsfragen zu beantworten (mit den möglichen Konsequenzen Risikozuschlag, Leistungsausschluss und Ablehnung) und
*die üblichen Wartezeiten für die neu hinzukommenden Leistungen abzuleisten.

*Eine Verringerung der Leistungen ist auf Wunsch des Kunden (niemals auf Wunsch des VR) jederzeit möglich – ohne Gesundheitsprüfung und ohne erneute Wartezeiten.

Pflegepflichtversicherung

• Soziale Pflegepflichtversicherung (SPV)
  • Alle GKV-Pflichtversicherten In der Regel alle freiwillig GKV-Versicherten
  • Alle Familienversicherten in der GKV sind auch in der SPV beitragsfrei mitversichert
• Private Pflegepflichtversicherung (PPV)
  • Alle PKV-Vollversicherten mit einem Tarif der allgemeine Krankenhaus-leistungen beinhaltet  
  • Auch in der PPV gibt es die beitragsfreie Familienversicherung für Kinder  

Pflegezusatzversicherung

• Staatlich geförderte Pflegetagegeldversicherung („Pflege-Bahr“)

• Pflegetagegeldversicherung
• Pflegekostenversicherung

• Zielgruppe: SPV- und PPV-Versicherte

... dem Einkommen des Versicherten
... der BBG-KV, denn nur bis zu dieser Höhe ist das Einkommen beitragspflichtig (im Jahr 2013: 47.250 € jährlich, 3.937,50 € monatlich).
… dem SPV-Beitragssatz in Höhe von 2,05 %
– bei Kinderlosen 2,3 % („Strafbeitrag“ von 0,25 % für Kinderlose ab einem Alter von 23 Jahren – auch „Kinderlosen-Malus“ genannt).

Familienversicherung: Analog der GKV sind in der SPV Ehepartner und Kinder unter bestimmten Voraussetzungen beitragsfrei mitversichert.

Die Voraussetzungen stimmen mit denen der Familienversicherung in der GKV überein (siehe „Schema“ auf Seite 4 => Einkommens- und Altersgrenzen).

Arbeitgeberzuschuss: Der Arbeitgeber trägt die Hälfte des SPV-Beitrages.
–Auf den „Strafbeitrag für Kinderlose“ gibt es allerdings keinen Arbeitgeber-Zuschuss.
–Nur im Bundesland Sachsen gibt es eine andere Beitragsaufteilung:
●Der Arbeitnehmer zahlt einen Beitragssatz von 1,525 %.
●Der Arbeitgeber zahlt den Rest in Höhe von 0,525 %. ●Dafür bleibt der Buß- und Bettag in Sachsen gesetzlicher Feiertag.  

... nach dem Eintrittsalter der zu versichernden Person –je älter-desto teurer, da mit steigendem Alter das Pflegebedürftigkeitsrisiko ansteigt  
... zum Teil nach dem Gesundheitszustand der zu versichernden Person
–vom „Durchschnitt abweichende Vorerkrankungen“ können zu Beitragszuschlägen („Risikozuschlägen“) führen.
–Allerdings dürfen die PPV-Beiträge nach 5 Jahren Versicherungszeit nicht über dem SPV-Höchstbeitrag liegen (inkl. Risikozuschlägen)  
... aber nicht nach dem Geschlecht der zu versichernden Person Besonderheit in der PPV (Beitragsfreiheit bei Kindern): Anders als in der P KV sind in der P PV Kinder (nicht Ehepartner!) unter bestimmten Voraussetzungen beitragsfrei mitversichert. Als Voraussetzungen sind dieselben Einkommens- und Altersgrenzen zu
beachten wie in der SPV/GKV (siehe „Schema“ auf Seite 4).  

Analog dem Arbeitgeberzuschuss zur PKV beteiligt sich der Arbeitgeber an den Beiträgen zur PPV.

–Höhe des Zuschusses = Die Hälfte des Beitrages für die PPV
● Auch die Beiträge für die Familienangehörigen, die in der SPV im Rahmen der Familienversicherung mitversichert wären, sind zuschussfähig.
–Maximal beträgt der Zuschuss die Hälfte des durchschnittlichen SPV-Höchstbeitrages.
●Dieser ergibt sich wiederum aus dem Beitragssatz der SPV und der Beitragsbemessungsgrenze-KV.

Berechnung für das Jahr 2013:

BBG-KV  x   SPV-Beitragssatz  * 1/2 = Hälfte des SPV-Höchstbeitrages

3.937,50 €  x   2,05 % * 1/2 =  40,36 €

PPV-versicherte Rentner bekommen ebenso wie SPV-versicherte Rentner keinen Zuschuss vom Rentenversicherungsträger.

Grundsätzlich gilt: Leistungen der SPV = Leistungen der PPV

Leistungsvoraussetzung ist eine Vorversicherungszeit („Wartezeit“):
–Wer Leistungen aus der SPV bzw. PPV beziehen möchte, muss innerhalb der letzten 10 Jahre vor der Beantragung der Leistung mindestens 2 Jahre pflegepflichtversichert gewesen sein.
●Bei Kindern ist die Vorversicherungszeit auch schon dann erfüllt, wenn ein Elternteil sie erfüllt!
–Beim Wechsel von der SPV zur PPV oder umgekehrt werden die bereits zurückgelegten Vorversicherungszeiten vollständig angerechnet. –Somit kann heute die „Wartezeit“ nur nach längerfristigen Auslandsaufenthalten (ohne Deutsche SPV/PPV) ein Problem darstellen!

Vorsicht Verwechslungsgefahr:
–In der privaten Pflegezusatzversicherung beträgt die Wartezeit 3 Jahre!

Übrigens: Versicherungsschutz besteht in der SPV/PPV nur in Deutschland.

Leistungen aus der Pflegepflichtversicherung erhalten Pflegebedürftige, wenn ...
–eine körperliche, geistige oder seelische Krankheit bzw. Behinderung vorliegt und
–dadurch auf Dauer, voraussichtlich mindestens für 6 Monate
–für gewisse „Verrichtungen“ Hilfe benötigt wird.

Diese „Verrichtungen“ sind zum Beispiel:
–Körperpflege (Waschen, Duschen, Baden, Zahnpflege, Kämmen, Rasieren, Blasen- und Darmentleerung)

–Ernährung (Mundgerechtes Zubereiten sowie Essen und Trinken)

–Mobilität (Aufstehen und Zu-Bett-Gehen, An- und Ausziehen, Gehen, Stehen, Treppensteigen)

–Hauswirtschaftliche Versorgung (Einkaufen, Kochen, Spülen, Waschen, Putzen)

Pflegestufe I:

Mindestens 1 Mal täglich Hilfe erforderlich für wenigstens 2 Verrichtungen aus den Bereichen Körperpflege, Ernährung oder Mobilität und zusätzlich mehrmals in der Woche Hilfe bei der hauswirtschaftlichen Versorgung.

Pflegestufe II:

Mindestens 3 Mal täglich (zu verschiedenen Tageszeiten) Hilfe erforderlich bei der Körperpflege, Ernährung oder Mobilität und zusätzlich mehrmals in der Woche Hilfe bei der hauswirtschaftlichen Versorgung.

Pflegestufe III:

Täglich rund um die Uhr ist Hilfe erforderlich bei der Körperpflege, Ernährung oder Mobilität und zusätzlich mehrmals in der Woche Hilfe bei der hauswirtschaftlichen Versorgung.

„Pflegestufe 0“:

Gewisse Geldleistungen für besondere Betreuungen können auch hier schon (trotz fehlender Pflegestufe) bezahlt werden (gilt insbesondere für Demenzkranke).

in der SPV über den Medizinischen Dienst
der Kranken- und Pflegekassen.

in der PPV über eine Tochtergesellschaft des PKV-Verbandes (Firma „Medicproof“).

Die Pflegepflichtversicherung bietet Leistungen in der ambulanten Pflege
●(Pflege-)Sachleistungen (z. B. für ambulante Pflegedienste) ●Pflegegeld (als Aufwandsersatz für pflegende Angehörige)
●Urlaubs- und Verhinderungspflege für max. 4 Wochen im Jahr
●einmalige finanzielle Hilfen bei einmalige Umbaumaßnahmen
–teilstationäre Pflege
–vollstationäre Pflege
–sonstiges (z. B. Pflegekurse und Rentenversicherungsbeiträge für pflegende Angehörige)

Wichtig zu wissen: In der ambulanten Pflege können die Leistungsarten „Pflegesachleistung“ und „Pflegegeld“ miteinander kombiniert werden.
–Beispiel: Die Pflegesachleistungen werden zu 70 % in Anspruch genommen. Zusätzlich wird das Pflegegeld zu 30 % ausgezahlt.

  Ambulante Pflege

• Pflegesachleistungen
  • Pflegestufe I  665 €
  • Pflegestufe II  1.250 €
  • Pflegestufe III  1.550 €
  • besondere Härtefälle  1.918 €
• Pflegegeld

  • Pflegestufe I  305 €

  • Pflegestufe II  525 €

  • Pflegestufe III  700 €

Vollstationäre Pflege

Die Leistungen bei vollstationärer Pflege dürfen nur in Anspruch genommen werden, wenn ambulante oder teilstationäre Pflege nicht möglich ist.

Dann übernimmt die SPV/PPV die pflegebedingten Aufwendungen – nicht die Unterbringungskosten. •Pflegestufe I bis max.  1.023 €  
- Pflegestufe II bis max.  1.279 €
•Pflegestufe III bis max.  1.550 € 
- besondere Härtefälle bis max.  1.918 €

Ähnlich den privaten Kranken-Zusatzversicherungen sind die Leistungen einer privaten Pflegezusatzversicherung natürlich individuell durch den Versicherungsnehmer wählbar. Die Tarifvielfalt der Anbieter unterscheidet sich dabei vor allem in ...
– Pflegekostenversicherungen: Die Leistungen erfolgen in Form von Erstattungen von tatsächlichen Kosten (z. B. Kosten von ambulanten Pflegediensten)
–Pflegetagegelder: Die Leistungen erfolgen in Form von Auszahlungen von Tagegeldern in der individuell vereinbarten Höhe. Meist werden hierbei die Auszahlungshöhen nach Pflegestufen gestaffelt. In jedem Fall gelten ähnliche Leistungsvoraussetzungen wie in der privaten Kranken-Zusatzversicherung
– zum Beispiel:
–Materieller Versicherungsbeginn muss erfüllt sein
–Insbesondere muss also die Wartezeit abgelaufen sein (Vorsicht: Sie beträgt 3 Jahre!)
–Pflegebedürftigkeit muss vorliegen

Auch der Gesetzgeber weiß, dass die Pflegepflichtversicherung keine „Vollkasko-Absicherung“ ist.
Daher fördert der Staat den Abschluss privater Pflegezusatz-Tagegelder mit einem Beitrags-Zuschuss zum Versicherungsvertrag.
Ähnlich dem Prinzip einer „Riester-Rente“ muss dabei der Versicherte einen Eigenbeitrag leisten: Mindestens 10 € pro Monat.
Wurde dieser Eigenbeitrag geleistet (also 10 € monatlich oder mehr), erhält der Versicherte einen Zuschuss von 5 € monatlich als zusätzlichen Beitrag vom Staat. Ebenfalls ähnlich der Riester-Rente muss ein Pflege-Bahr-Vertrag gewisse Mindest-Kriterien erfüllen
– z. B.: Keine Gesundheitsprüfung (nur Personen, die bereits Leistungen aus der Pflegepflichtversicherung beziehen, haben keinen Anspruch auf eine Pflege-Bahr-Versicherung)
- Mindestens 600 € Pflegetagegeld-Leistungen in Pflegestufe 3

Einige Vorbemerkungen:
–Es gibt weder in der gesetzlichen noch in der privaten Kranken- und Pflegeversicherung eine Versicherungssteuer (analog LV)!
–Im Gegenteil: Die Beiträge zu diesen Versicherungsarten können im Rahmen der Vorsorgeaufwendungen (die sind ein Teil der so genannten Sonderausgaben) steuermindernd wirken (umgangssprachlich sagen wir oft: „Die Beiträge können von den Steuern abgesetzt werden“).

Einfach ist die Regelung bei der Pflegepflichtversicherung:
–Sämtliche Beiträge zur sozialen und privaten Pflegepflichtversicherung (SPV und PPV) sind unbegrenzt steuerlich absetzbar.
–Selbstverständlich nicht nur die Beitragsteile für den Versicherungsnehmer allein, sondern auch die für den Ehepartner und die (kindergeldberechtigten) Kinder.

Komplizierter ist die Regelung bei der GKV und der PKV:
–Denn dort muss seit dem 01.01.2010 unterschieden werden nach Beiträgen zu einer „existenznotwendigen PKV-Vollversicherung“ (wie GKV) und Beiträgen zu PKV-Zusatzversicherungen.
–Die Regelungen für die Beiträge zur GKV sind identisch mit denen der „existenznotwendigen PKV-Vollversicherung“.

Alle Beitragsteile, die auf einen „existenz-notwendigen Versicherungsschutz“ entfallen, sind unbeschränkt steuerlich abzugsfähig. Zum „existenznotwendigen Versicherungsschutz“ zählen Leistungen analog dem GKV-Niveau (ohne Krankengeld-Leistungen) Nicht nur die Beiträge für den VN, sondern auch für den Ehegatten und die Kinder (mit Kindergeldanspruch) sind steuerlich absetzbar. Es gibt keine steuerliche Höchstgrenze – die o.g. Beitragsteile sind unbegrenzt steuerlich absetzbar. nSelbstverständlich sind die Arbeitgeber-zuschüsse dabei nicht steuerlich absetzbar.

Übersteigen die zuvor ja unbegrenzt steuerlich abgesetzten Beiträge zur SPV/PPV bzw. GKV bzw. existenznotwend. PKV-Vollversicherung bereits diese Höchstbeträge, sind die Beiträge zu den übrigen Versicherungen nicht mehr absetzbar!

Zu den Zusatzversicherungen zählen … 
-neben klassischen Zusatzversicherungen (z. B. 1-/2-Bettzimmer/Chefarzt) auch die Beitragsteile, die bei einer PKV-Vollversicherung nicht auf den „existenz-notwendigen Versicherungsschutz“ entfallen.

- Die Beiträge können zusammen mit den übrigen absetzbaren Versicherungsarten (z. B. Risiko-LV, BU, Haftpflicht, …) steuerlich geltend gemacht werden bis zu einer  Grenze (pro Ehepartner) von  jährlich 2.800 € für  Selbstständige 1.900 € für  Arbeitnehmer und Beamte

■Der monatliche Beitrag für eine Kranken-Vollversicherung soll 500 € betragen.
■Laut Beitragsbescheinigung des Versicherers entfallen 75 % davon auf den „existenznotwendigen Versicherungsschutz“ - also 375 € im Monat oder 4.500 € im Jahr. –Die übrigen Versicherungen (z. B. die Krankenzusatzversicherungen oder Haftpflichtversicherungen sind in diesem Beispiel nun nicht mehr steuerlich abzugsfähig, da mit den 4.500 € bereits die Höchstgrenzen von 2.800 € bzw. 1.900 € überschritten wurden.)
■Bei einem persönlichen Grenz-Steuersatz des Versicherungsnehmers von zum Beispiel 30 % beträgt also die Steuerersparnis 1.350 €.

Sämtliche Leistungen sind grundsätzlich steuerfrei – auch Tagegelder!

Bleibt der Versicherte nach der Erstattung durch die Krankenkasse bzw. private Krankenversicherung noch auf einem Teil der Kosten sitzen („Eigenanteil“), kann er diese Kosten als „außergewöhnliche Belastungen“ steuerlich geltend machen.
–Damit sich diese „außergewöhnlichen Belastungen“ aber tatsächlich steuermindernd auswirken, muss ein recht hoher Betrag an Kosten überschritten werden.

Fest definierte Personenkreise – die wichtigsten sind: •Arbeitnehmer mit einem Arbeitseinkommen größer 450 €, aber niedriger als die
Jahresarbeitsentgeltgrenze (JAEG) („Versicherungspflichtgrenze“) (in 2013 = 52.200 €) •Auszubildende (egal welches Einkommen und egal welches Alter)
•Studenten bis zum vollendeten 30. Lebensjahr oder bis zum 14. Fachsemester, wenn nicht familienvers. •Rentner, die 9/10 der zweiten Hälfte des Erwerbslebens in der GKV versichert waren („KVdR“)

•Arbeitslose, die ALG I beziehen

•ALG II-Empfänger, sofern unmittelbar vorher eine GKV-Mitgliedschaft bestand Ab dem Alter 55 kann Versicherungspflicht allerdings nicht mehr eintreten, wenn mind. fünf Jahre vor Eintritt der GKV-Pflicht keine GKV-Mitgliedschaft mehr bestand (Ausnahme: Bisher Unversicherte)  

Wenn er nicht beitragsfrei in der GKV familienversichert und nicht GKV-pflichtversichert ist.

Im Anschluss an eine Pflichtversicherung kann eine freiwillige Weiterversicherung erfolgen, wenn eine Vorversicherungszeit erfüllt wurde:

•24 Monate innerhalb der letzten 5 Jahre bestand GKV-Mitgliedschaft

•12 Monate unmittelbar vor Beginn der Versicherungsfreiheit bestand GKV-Mitgliedschaft

Als Alternative zur freiwilligen GKV-Mitgliedschaft bleibt die PKV-Vollversicherung. Diese ist allerdings insbesondere abhängig von einer Gesundheitsprüfung.  

„Normales“ Gehalt = Brutto-Grundgehalt (auch aus Nebenjobs – allerdings zählt ein 450 €-Nebenjob nicht)

Regelmäßig gezahltes Urlaubs- und/oder Weihnachtsgeld

Regelmäßig gezahlte Überstunden Vermögenswirksame Leistungen

Bezüge für Bereitschaftsdienst

Sachbezüge (z. B. Dienstwagen)

Familienzuschläge

Fahrtkostenzuschüsse

Nebenberufliche Provisionen

Jubiläumszahlungen

Einmalig „ausbezahlte“ Überstunden

Einnahmen, die gar nichts mit dem Arbeitseinkommen zu tun haben (z. B. Kindergeld, Mieteinnahmen)

Im Jahr 2013 beträgt die JAEG 52.200 € p.a. (für alle schon vor dem 01.01.2003 vollversicherten AN beträgt sie „nur“ 47.250 €).   Beim erstmaligen Überschreiten der JAEG endet die Versicherungspflicht zum Ende des Kalenderjahres, in dem die JAEG erstmalig überschritten wird. (Voraussetzung: Die JAEG wird auch im nächsten Jahr voraussichtlich wieder überschritten.)

Dabei genügt es, wenn z. B. zum 01.12. eine Gehaltserhöhung erfolgt und das ab dann lt. Arbeitsvertrag gültige Gesamtjahresgehalt die JAEG dieses und des nächsten Jahres überschreitet.  

Ausnahme: Auch bei einem Arbeitgeberwechsel oder bei Berufsanfängern entsteht (bei einem entsprechendem neuen Gehalt) sofort eine freiwillige GKV-Mitgliedschaft bzw. die Möglichkeit einer PKV-Vollversicherung.  

Natürlich kann auch ein privat Vollversicherter wieder versicherungspflichtig in der GKV werden, wenn er die Kriterien des Schemas (Folie 4) erfüllt.  

Oft ist eine solche Versicherungspflicht aber nicht wirklich wünschenswert. In einigen Fällen gibt es dann ein „Befreiungsrecht“ von der Versicherungspflicht:

–Erhöhung der JAEG und dadurch „Überholen“ des Bruttoeinkommens

–Einschreibung als Student

–Beantragung einer gesetzlichen Rente

–Aufnahme einer Teilzeitstelle im Anschluss an eine Vollbeschäftigung. Die Teilzeitstelle darf nur ein Ausmaß von maximal 50 % der Vollbeschäftigung haben (nötige PKV-Vorversicherungszeit: 5 Jahre).

–Arbeitslosigkeit (nötige PKV-Vorversicherungszeit: 5 Jahre)  

Die Befreiung muss innerhalb von 3 Monaten ab Beginn der Versicherungspflicht beantragt werden. Sie gilt dann rückwirkend und ist unwiderruflich.  

Die Kündigungsfrist ist für alle GKV-Versicherten (egal, ob pflichtig oder freiwillig versichert) gleich.   Eine Kündigung wird wirksam „zum Ende des übernächsten Monats“. –Beispiel: Kündigungsschreiben am 18.02. Kündigung wird wirksam zum 30.04.   Bei einem Kassenwechsel (von gesetzl. Krankenkasse A zu gesetzl. Krankenkasse B) ist zusätzlich noch eine Mindestlaufzeit von 18 Monaten zu beachten.

… sind abhängig von …

–... dem Einkommen des Versicherten (bei Pflichtversicherten in der Regel das Brutto- Arbeitseinkommen, bei freiwillig Versicherten in der Regel alle Einkünfte)

–... der „Beitragsbemessungsgrenze-KV“ (BBG-KV), denn nur bis zu dieser Höhe ist das Einkommen beitragspflichtig (im Jahr 2013: 47.250 € jährlich, 3.937,50 € monatlich)

–... dem gesetzlich festgeschriebenen Beitragssatz aller Krankenkassen  
Dieser einheitliche Beitragssatz aller Krankenkassen liegt bei 14,6 %.   Bei Arbeitnehmern beteiligt sich der Arbeitgeber zur Hälfte am Kassenbeitrag. Der AG-Zuschuss ist also auf 7,3 % des Brutto-Einkommens des Arbeitnehmers festgelegt.   Hinzu kommt bei allen Versicherten ein obligatorischer Zusatzbeitrag von 0,9 %.

Auf diesen Beitragsteil gibt es keinen Arbeitgeberzuschuss!   Der einheitliche Gesamtbeitrag beläuft sich also auf 15,5 %.   Weitere Zusatzbeiträge (siehe Folgeseiten) sind ausschließlich vom Versicherten zu tragen.  

Der Gesetzgeber hat den einheitlichen Beitragssatz
für alle Krankenkassen auf 14,6 % festgelegt.  
Diese Beiträge fließen zusammen mit dem Zusatzbeitrag
von (weiterhin) 0,9 % und mit Steuermitteln in einen
großen Topf – den Gesundheitsfonds.  

Aus diesem Topf erhalten die Krankenkassen
pro versicherter Person eine Pauschale.  

Außerdem erhalten solche Kassen zusätzliche Zahlungen aus dem Fonds, die besonders viele überdurchschnittlich kranke Personen im Bestand haben (ähnlich dem früheren „Risikostrukturausgleich“)  

Krankenkassen, die mit den Zahlungen aus dem
Gesundheitsfonds nicht auskommen,
können von den Mitgliedern einen Zusatzbeitrag erheben.

–Dieser Zusatzbeitrag ist seit 2011 nicht mehr beschränkt. Kostenexplosionen im Gesundheitswesen werden also seit
2011 allein über Zusatzbeiträge für die Versicherten finanziert.

–Erst wenn der durchschnittliche Zusatzbeitrag aller
Krankenkassen 2 % des individuellen Einkommens übersteigt, erfolgt ein Sozialausgleich aus Steuermitteln.  

- Anders herum können Krankenkassen, die mit weniger Geld auskommen als sie aus dem Gesundheitsfonds erhalten, Überschüsse an ihre Mitglieder auszahlen.

Arznei- und Verbandmittel (rezeptpflichtig)

Arzneimittel (nicht rezeptpflichtig)

Heilmittel (z. B. Massagen)

Krankenhausbehandlung

Standard-Zahnersatz

Kieferorthopädie (nur bei „Kieferindikationsgruppe III bis V)

Hilfsmittel (z. B. Bandagen, Einlagen)

Kuren (stationär)

Fahrtkosten (z. B. Rettungsfahrten)

Sehhilfen,

Brillen

Sterbegeld

Krankengeld (Verdienstausfall)  

Oft stellt sich die Frage, wie eine Mutter (bzw. ein Vater) während einer Elternzeit, die ja bis zu drei Jahre pro Kind dauern kann, krankenversichert ist. Zu unterscheiden ist, wie der Krankenversicherungsstatus der Mutter (des Vaters) vor der Elternzeit war:      

Vorher GKV-pflichtversichert:  

Allgemeine Wartezeit:  

*Die Pflichtversicherung bleibt während der gesamten Elternzeit bestehen.  
*Die Mitgliedschaft ist beitragsfrei.  
*Daher ist auch keine beitragsfreie Familienversicherung beim anderen Elternteil nötig/möglich.    

Vorher freiwillig GKV-versichert:
Besondere Wartezeiten:  
*Wenn der Ehepartner GKV-versichert ist, kommt die beitragsfreie Familienversicherung zum Tragen.

**Es gelten natürlich die üblichen Voraussetzungen („keine Einkünfte über …“ – siehe Schema auf Seite 4).

* Wenn der Ehepartner PKV-versichert ist, bleibt die Mutter (der Vater) während der Elternzeit freiwilliges GKV-Mitglied. Welcher Beitrag zu zahlen ist, bestimmt die Satzung der Krankenkasse.
*Oft wird dann zur Beitragsermittlung das halbe Einkommen des privat versicherten Elternteils herangezogen.

Ein(e) vor der Elternzeit privat vollversicherte(r) Mutter (Vater) bleibt dies natürlich auch während der Elternzeit – einen Arbeitgeberzuschuss erhält sie (er) dann natürlich nicht.  

Ambulante Leistungen -> Ambulante Zusatzversicherung

Zahnärztliche Leistungen -> Zahnärztliche Zusatzversicherung

Stationäre Leistungen --> Stationäre Zusatzversicherung, Krankenhaustagegeldversicherung

Leistungen bei Pflegebedürftigkeit -> Pflegezusatzversicherungen

Verdienstausfall -> Krankentagegeldversicherung

Auslandsschutz -> Auslandsreisekrankenversicherungen

Vollversicherungen (incl. Pflegepflichtvers.) --> Angestellte mit Verdienst oberhalb der JAEG Selbstständige und Freiberufler
Der so genannte Basistarif wird separat beschrieben!  

Zusatzversicherungen (ambulant, Zahn und stationär) --> alle GKV-Versicherte  

Krankentagegeld --> vollversicherte Angestellte, vollversicherte Selbstständige, alle GKV-Versicherte

Pflegezusatzversicherungen --> alle GKV-Versicherte, alle PKV-Versicherte, Kunden, die eine staatliche Förderung nutzen wollen („Pflege-Bahr“)

Auslandsreise-Kranken-versicherungen --> alle GKV-Versicherte, alle PKV-Versicherte (z. B. wegen eingesparter Selbstbeteiligung und Beitragsrückerstattung)   

Krankenhaustagegeld --> alle GKV-Versicherte (z. B. wegen Selbstbehalt), vor allem für Kinder („rooming-in“), PKV-Versicherte („Schmerzensgeld“)    

So gestaltet sich ein typischer Ablauf bei einem PKV-Neukunden bzw. bei Erhöhungen des Versicherungsschutzes (z. B. Aufstockung vom Zweibett-Zimmer-Tarif in den Einbett-Zimmer-Tarif):  

1. Antragstellung: 16.04.
2. Antragsannahme = Formeller Vers.-beginn (Zugang Police): 25.04.
3. Vom Kunden gewünschter Vers.-beginn = Technischer Vers.-beginn (Beginn der Beitragszahlung): 01.07.
4. Ende der Wartezeiten = Materieller Vers.-beginn: 01.10.

Für den Kunden ist die entscheidende Frage, ab wann er im konkreten Einzelfall Versicherungsschutz genießt (= materieller Versicherungsbeginn).
Hier spielen die Wartezeiten in der PKV eine entscheidende Rolle.

Wartezeiten sind Zeiträume, in denen der VN (= Versicherungsnehmer) zwar Beiträge bezahlt, vom VR (= Versicherer) aber trotzdem keine Leistungen erhält!

Bei Erhöhungen des Versicherungsschutzes bezieht sich diese Aussage „der VN erhält keine Leistungen“ natürlich nur auf den hinzukommenden Teil des Versicherungsschutzes.  

Sinn und Zweck der Wartezeiten ist:
–Verringerung des „subjektiven Risikos“ für den VR. Es soll also vermieden werden, dass Personen einen PKV-Vertrag abschließen, die genau wissen, dass in der nächsten Zeit Behandlungen anstehen.
–Deckung von Abschlusskosten  

Es gibt zwei Arten von Wartezeiten: 

–Allgemeine Wartezeit = 3 Monate
–Besondere Wartezeiten = 8 Monate

●Zahnbehandlung
●Zahnersatz
●Kieferorthopädie
●Psychotherapie
●Entbindung (nicht bei Krankentagegeld – dort ist Entbindung gar nicht versichert)  

Beispiel: Bis zum 30.9. geht noch die allgemeine 3-monatige Wartezeit.

Am 25.09. (also noch während der allgemeinen 3-monatigen Wartezeit) wird eine akute Blinddarmentzündung diagnostiziert, die einen sofortigen Krankenhausaufenthalt erforderlich macht. Besteht nun Versicherungsschutz in der privaten Kranken-Zusatzversicherung?

=> Antwort: –Bis einschließlich 30.09. besteht kein Versicherungsschutz, da der Versicherungsfall während der Wartezeit eingetreten ist.

–Ab dem 01.10. besteht allerdings Versicherungsschutz, da die 3-monatige Wartezeit dann abgelaufen ist und im Gegensatz zu Leistungsausschlüssen nicht der gesamte gedehnte Versicherungsfall ausgeschlossen ist, sondern nur der Teil, der in die Wartezeiten fällt!  

Allgemeine Wartezeiten:

„Wegfall“ bei der Kindernachversicherung (Folie 25)   „Anrechnung“ bei Übertritt von einer GKV zur PKV-Vollversicherung (Folie 27)  
„Entfall“ bei Unfällen und bei der Ehegattennachversicherung (Folie 28)  
„Erlass“ aufgrund ärztlicher Untersuchung    

Besondere Wartezeiten:  
„Wegfall“ bei der Kindernachversicherung (Folie 25)   „Anrechnung“ bei Übertritt von einer GKV zur PKV-Vollversicherung (Folie 27)
„Erlass“ aufgrund ärztlicher Untersuchung

Bei Neugeborenen möchten die Eltern häufig ihren Schützlingen den gleichen Krankenversicherungsschutz zu Gute kommen lassen, wie sie ihn selbst genießen. Darum gibt es die Kindernachversicherung.

  Voraussetzungen dafür sind:

–Ein Elternteil muss am Tag der Geburt seit mindestens 3 Monaten beim betroffenen PKV-Unternehmen versicherte sein.

–Die Anmeldung des Neugeborenen muss innerhalb von 2 Monaten nach der Geburt erfolgen.
–Der technische Versicherungsbeginn muss rückwirkend auf den Geburtstermin gelegt werden.
–Der Versicherungsschutz darf nicht „höher oder umfassender“ sein als der eines versicherten Elternteils, z. B. ist also nicht möglich:
●Eltern haben Selbstbeteiligung, Kind keine
●Eltern haben Zweibettzimmer versichert, Kind das Einbettzimmer  
 

In der Regel hat kein Vollversicherter, der von der GKV zur PKV übertritt, Wartezeiten zu durchlaufen! Denn die Vorversicherungszeit in der GKV wird auf die Wartezeiten „angerechnet“, wenn ...
–die Vollversicherung innerhalb von 2 Monaten nach dem Ende der GKV-Vorversicherung beantragt wird und
–die PKV-Vollversicherung im unmittelbaren Anschluss an die GKV-Vorversicherung beginnt,
–die GKV-Vorversicherungszeit nachgewiesen wird.

 
Diese Regelung gilt übrigens auch beim Übertritt von einer privaten KV-Vollversicherung zu einer anderen PKV-Vollversicherung – mit denselben o.g. Fristen.