Kranken- und Pflegeversicherung

Natürlich kann auch ein privat Vollversicherter wieder versicherungspflichtig in der GKV werden, wenn er die Kriterien des Schemas (Folie 4) erfüllt.  

Oft ist eine solche Versicherungspflicht aber nicht wirklich wünschenswert. In einigen Fällen gibt es dann ein „Befreiungsrecht“ von der Versicherungspflicht:

–Erhöhung der JAEG und dadurch „Überholen“ des Bruttoeinkommens

–Einschreibung als Student

–Beantragung einer gesetzlichen Rente

–Aufnahme einer Teilzeitstelle im Anschluss an eine Vollbeschäftigung. Die Teilzeitstelle darf nur ein Ausmaß von maximal 50 % der Vollbeschäftigung haben (nötige PKV-Vorversicherungszeit: 5 Jahre).

–Arbeitslosigkeit (nötige PKV-Vorversicherungszeit: 5 Jahre)  

Die Befreiung muss innerhalb von 3 Monaten ab Beginn der Versicherungspflicht beantragt werden. Sie gilt dann rückwirkend und ist unwiderruflich.  

Die Kündigungsfrist ist für alle GKV-Versicherten (egal, ob pflichtig oder freiwillig versichert) gleich.   Eine Kündigung wird wirksam „zum Ende des übernächsten Monats“. –Beispiel: Kündigungsschreiben am 18.02. Kündigung wird wirksam zum 30.04.   Bei einem Kassenwechsel (von gesetzl. Krankenkasse A zu gesetzl. Krankenkasse B) ist zusätzlich noch eine Mindestlaufzeit von 18 Monaten zu beachten.

… sind abhängig von …

–... dem Einkommen des Versicherten (bei Pflichtversicherten in der Regel das Brutto- Arbeitseinkommen, bei freiwillig Versicherten in der Regel alle Einkünfte)

–... der „Beitragsbemessungsgrenze-KV“ (BBG-KV), denn nur bis zu dieser Höhe ist das Einkommen beitragspflichtig (im Jahr 2013: 47.250 € jährlich, 3.937,50 € monatlich)

–... dem gesetzlich festgeschriebenen Beitragssatz aller Krankenkassen  
Dieser einheitliche Beitragssatz aller Krankenkassen liegt bei 14,6 %.   Bei Arbeitnehmern beteiligt sich der Arbeitgeber zur Hälfte am Kassenbeitrag. Der AG-Zuschuss ist also auf 7,3 % des Brutto-Einkommens des Arbeitnehmers festgelegt.   Hinzu kommt bei allen Versicherten ein obligatorischer Zusatzbeitrag von 0,9 %.

Auf diesen Beitragsteil gibt es keinen Arbeitgeberzuschuss!   Der einheitliche Gesamtbeitrag beläuft sich also auf 15,5 %.   Weitere Zusatzbeiträge (siehe Folgeseiten) sind ausschließlich vom Versicherten zu tragen.  

Der Gesetzgeber hat den einheitlichen Beitragssatz
für alle Krankenkassen auf 14,6 % festgelegt.  
Diese Beiträge fließen zusammen mit dem Zusatzbeitrag
von (weiterhin) 0,9 % und mit Steuermitteln in einen
großen Topf – den Gesundheitsfonds.  

Aus diesem Topf erhalten die Krankenkassen
pro versicherter Person eine Pauschale.  

Außerdem erhalten solche Kassen zusätzliche Zahlungen aus dem Fonds, die besonders viele überdurchschnittlich kranke Personen im Bestand haben (ähnlich dem früheren „Risikostrukturausgleich“)  

Krankenkassen, die mit den Zahlungen aus dem
Gesundheitsfonds nicht auskommen,
können von den Mitgliedern einen Zusatzbeitrag erheben.

–Dieser Zusatzbeitrag ist seit 2011 nicht mehr beschränkt. Kostenexplosionen im Gesundheitswesen werden also seit
2011 allein über Zusatzbeiträge für die Versicherten finanziert.

–Erst wenn der durchschnittliche Zusatzbeitrag aller
Krankenkassen 2 % des individuellen Einkommens übersteigt, erfolgt ein Sozialausgleich aus Steuermitteln.  

- Anders herum können Krankenkassen, die mit weniger Geld auskommen als sie aus dem Gesundheitsfonds erhalten, Überschüsse an ihre Mitglieder auszahlen.

Arznei- und Verbandmittel (rezeptpflichtig)

Arzneimittel (nicht rezeptpflichtig)

Heilmittel (z. B. Massagen)

Krankenhausbehandlung

Standard-Zahnersatz

Kieferorthopädie (nur bei „Kieferindikationsgruppe III bis V)

Hilfsmittel (z. B. Bandagen, Einlagen)

Kuren (stationär)

Fahrtkosten (z. B. Rettungsfahrten)

Sehhilfen,

Brillen

Sterbegeld

Krankengeld (Verdienstausfall)  

Oft stellt sich die Frage, wie eine Mutter (bzw. ein Vater) während einer Elternzeit, die ja bis zu drei Jahre pro Kind dauern kann, krankenversichert ist. Zu unterscheiden ist, wie der Krankenversicherungsstatus der Mutter (des Vaters) vor der Elternzeit war:      

Vorher GKV-pflichtversichert:  

Allgemeine Wartezeit:  

*Die Pflichtversicherung bleibt während der gesamten Elternzeit bestehen.  
*Die Mitgliedschaft ist beitragsfrei.  
*Daher ist auch keine beitragsfreie Familienversicherung beim anderen Elternteil nötig/möglich.    

Vorher freiwillig GKV-versichert:
Besondere Wartezeiten:  
*Wenn der Ehepartner GKV-versichert ist, kommt die beitragsfreie Familienversicherung zum Tragen.

**Es gelten natürlich die üblichen Voraussetzungen („keine Einkünfte über …“ – siehe Schema auf Seite 4).

* Wenn der Ehepartner PKV-versichert ist, bleibt die Mutter (der Vater) während der Elternzeit freiwilliges GKV-Mitglied. Welcher Beitrag zu zahlen ist, bestimmt die Satzung der Krankenkasse.
*Oft wird dann zur Beitragsermittlung das halbe Einkommen des privat versicherten Elternteils herangezogen.

Ein(e) vor der Elternzeit privat vollversicherte(r) Mutter (Vater) bleibt dies natürlich auch während der Elternzeit – einen Arbeitgeberzuschuss erhält sie (er) dann natürlich nicht.  

Ambulante Leistungen -> Ambulante Zusatzversicherung

Zahnärztliche Leistungen -> Zahnärztliche Zusatzversicherung

Stationäre Leistungen --> Stationäre Zusatzversicherung, Krankenhaustagegeldversicherung

Leistungen bei Pflegebedürftigkeit -> Pflegezusatzversicherungen

Verdienstausfall -> Krankentagegeldversicherung

Auslandsschutz -> Auslandsreisekrankenversicherungen

Vollversicherungen (incl. Pflegepflichtvers.) --> Angestellte mit Verdienst oberhalb der JAEG Selbstständige und Freiberufler
Der so genannte Basistarif wird separat beschrieben!  

Zusatzversicherungen (ambulant, Zahn und stationär) --> alle GKV-Versicherte  

Krankentagegeld --> vollversicherte Angestellte, vollversicherte Selbstständige, alle GKV-Versicherte

Pflegezusatzversicherungen --> alle GKV-Versicherte, alle PKV-Versicherte, Kunden, die eine staatliche Förderung nutzen wollen („Pflege-Bahr“)

Auslandsreise-Kranken-versicherungen --> alle GKV-Versicherte, alle PKV-Versicherte (z. B. wegen eingesparter Selbstbeteiligung und Beitragsrückerstattung)   

Krankenhaustagegeld --> alle GKV-Versicherte (z. B. wegen Selbstbehalt), vor allem für Kinder („rooming-in“), PKV-Versicherte („Schmerzensgeld“)    

So gestaltet sich ein typischer Ablauf bei einem PKV-Neukunden bzw. bei Erhöhungen des Versicherungsschutzes (z. B. Aufstockung vom Zweibett-Zimmer-Tarif in den Einbett-Zimmer-Tarif):  

1. Antragstellung: 16.04.
2. Antragsannahme = Formeller Vers.-beginn (Zugang Police): 25.04.
3. Vom Kunden gewünschter Vers.-beginn = Technischer Vers.-beginn (Beginn der Beitragszahlung): 01.07.
4. Ende der Wartezeiten = Materieller Vers.-beginn: 01.10.

Für den Kunden ist die entscheidende Frage, ab wann er im konkreten Einzelfall Versicherungsschutz genießt (= materieller Versicherungsbeginn).
Hier spielen die Wartezeiten in der PKV eine entscheidende Rolle.

Wartezeiten sind Zeiträume, in denen der VN (= Versicherungsnehmer) zwar Beiträge bezahlt, vom VR (= Versicherer) aber trotzdem keine Leistungen erhält!

Bei Erhöhungen des Versicherungsschutzes bezieht sich diese Aussage „der VN erhält keine Leistungen“ natürlich nur auf den hinzukommenden Teil des Versicherungsschutzes.  

Sinn und Zweck der Wartezeiten ist:
–Verringerung des „subjektiven Risikos“ für den VR. Es soll also vermieden werden, dass Personen einen PKV-Vertrag abschließen, die genau wissen, dass in der nächsten Zeit Behandlungen anstehen.
–Deckung von Abschlusskosten  

Es gibt zwei Arten von Wartezeiten: 

–Allgemeine Wartezeit = 3 Monate
–Besondere Wartezeiten = 8 Monate

●Zahnbehandlung
●Zahnersatz
●Kieferorthopädie
●Psychotherapie
●Entbindung (nicht bei Krankentagegeld – dort ist Entbindung gar nicht versichert)  

Beispiel: Bis zum 30.9. geht noch die allgemeine 3-monatige Wartezeit.

Am 25.09. (also noch während der allgemeinen 3-monatigen Wartezeit) wird eine akute Blinddarmentzündung diagnostiziert, die einen sofortigen Krankenhausaufenthalt erforderlich macht. Besteht nun Versicherungsschutz in der privaten Kranken-Zusatzversicherung?

=> Antwort: –Bis einschließlich 30.09. besteht kein Versicherungsschutz, da der Versicherungsfall während der Wartezeit eingetreten ist.

–Ab dem 01.10. besteht allerdings Versicherungsschutz, da die 3-monatige Wartezeit dann abgelaufen ist und im Gegensatz zu Leistungsausschlüssen nicht der gesamte gedehnte Versicherungsfall ausgeschlossen ist, sondern nur der Teil, der in die Wartezeiten fällt!  

Allgemeine Wartezeiten:

„Wegfall“ bei der Kindernachversicherung (Folie 25)   „Anrechnung“ bei Übertritt von einer GKV zur PKV-Vollversicherung (Folie 27)  
„Entfall“ bei Unfällen und bei der Ehegattennachversicherung (Folie 28)  
„Erlass“ aufgrund ärztlicher Untersuchung    

Besondere Wartezeiten:  
„Wegfall“ bei der Kindernachversicherung (Folie 25)   „Anrechnung“ bei Übertritt von einer GKV zur PKV-Vollversicherung (Folie 27)
„Erlass“ aufgrund ärztlicher Untersuchung

Bei Neugeborenen möchten die Eltern häufig ihren Schützlingen den gleichen Krankenversicherungsschutz zu Gute kommen lassen, wie sie ihn selbst genießen. Darum gibt es die Kindernachversicherung.

  Voraussetzungen dafür sind:

–Ein Elternteil muss am Tag der Geburt seit mindestens 3 Monaten beim betroffenen PKV-Unternehmen versicherte sein.

–Die Anmeldung des Neugeborenen muss innerhalb von 2 Monaten nach der Geburt erfolgen.
–Der technische Versicherungsbeginn muss rückwirkend auf den Geburtstermin gelegt werden.
–Der Versicherungsschutz darf nicht „höher oder umfassender“ sein als der eines versicherten Elternteils, z. B. ist also nicht möglich:
●Eltern haben Selbstbeteiligung, Kind keine
●Eltern haben Zweibettzimmer versichert, Kind das Einbettzimmer  
 

In der Regel hat kein Vollversicherter, der von der GKV zur PKV übertritt, Wartezeiten zu durchlaufen! Denn die Vorversicherungszeit in der GKV wird auf die Wartezeiten „angerechnet“, wenn ...
–die Vollversicherung innerhalb von 2 Monaten nach dem Ende der GKV-Vorversicherung beantragt wird und
–die PKV-Vollversicherung im unmittelbaren Anschluss an die GKV-Vorversicherung beginnt,
–die GKV-Vorversicherungszeit nachgewiesen wird.

 
Diese Regelung gilt übrigens auch beim Übertritt von einer privaten KV-Vollversicherung zu einer anderen PKV-Vollversicherung – mit denselben o.g. Fristen.  

Die 3-monatige allgemeine Wartezeit (und nur die!) entfällt ...  

bei Unfällen
–Dabei entspricht der Unfallbegriff genau dem, den Sie aus der Unfallversicherung kennen.

bei der so genannten Ehegattennachversicherung (nicht bei Krankentagegeld möglich). Voraussetzungen:
–Ein Ehegatte muss vor der Hochzeit seit mindestens 3 Monaten versichert sein.
–Der Antrag für die Versicherung des Ehegatten muss innerhalb von 2 Monaten nach der Eheschließung (standesamtlich) gestellt werden.

–Die beantragte Versicherung muss „gleichartig“ sein, das sind z. B.:
●Zwei Vollversicherungen
●Zwei stationäre Zusatzversicherungen
●Zwei Krankenhaustagegeldversicherungen ...    

Grundsätzlich stellt sich der PKV-Kunde seinen Versicherungsschutz individuell aus den angebotenen Tarifen zusammen. Dabei entscheidet der Kunde zum Beispiel, … 

–ob er Wahlleistungen im Krankenhaus (= privatärztliche Behandlung / Unterbringung im Ein- oder Zweibettzimmer) in Anspruch nehmen möchte, 

–ob und in welcher Höhe der Verdienstausfall bei Arbeitsunfähigkeit durch eine Krankentagegeldversicherung aufgefangen werden soll…

Neben der konkreten Beschreibung der Tarifleistungen sind die für alle Tarife gleichermaßen gültigen Aussagen der Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) entscheidend. Versichert ist demnach … 
–… in der Krankenzusatz-, Krankenvoll- und Krankenhaustagegeldversicherung: 

●Medizinisch notwendige Heilbehandlung wegen Krankheit oder Unfallfolgen 
●Schwangerschaft und Entbindung 
●ambulante Vorsorgeuntersuchungen 
●Tod, wenn hierfür spezielle Leistungen im Tarif vereinbart sind 

–… und in der Krankentagegeldversicherung: ●Verdienstausfall bei Arbeitsunfähigkeit als Folge von Krankheiten oder Unfällen (aber eben nicht als Folge von Schwangerschaft und Entbindung)  

Anders als in den meisten anderen Versicherungssparten ist der Versicherungsfall kein „punktuelles“ Ereignis, das sich in wenigen Sekunden oder Minuten abspielt. Vielmehr handelt es sich um einen Zeitraum: 

–Beginn dieses Zeitraumes ist die „Heilbehandlung“, also z. B. der Besuch beim Arzt. 

–Der Versicherungsfall endet, wenn „nach medizinischen Befund Behandlungsbedürftigkeit nicht mehr besteht“, wenn also der Arzt sagt, die Behandlung sei abgeschlossen.   
Wichtig ist diese Definition vor allem bei Fällen, wo Versicherungsfälle vom Versicherungsschutz ausgeschlossen sind, z.B. bei Leistungsausschlüssen oder bei sonstigen Leistungseinschränkungen. Denn dann ist immer der gesamte gedehnte Versicherungsfall vom Versicherungsschutz ausgeschlossen.  

Krankenzusatz-, Krankenvoll- und Krankenhaustagegeldversicherungen:
–Europa ohne Einschränkungen
–Weltgeltung kann gesondert vereinbart werden.
–Auch ohne Vereinbarung gibt es eine zeitlich begrenzte Weltgeltung:
●während des ersten Monats eines vorübergehenden Aufenthaltes im außereuropäischen Ausland
●darüber hinaus für maximal weitere zwei Monate, wenn der Versicherte die Rückreise nach Deutschland nicht ohne Gefährdung der Gesundheit antreten kann.

Krankentagegeldversicherungen:
–Deutschland ohne Einschränkungen
–Europa mit Einschränkungen:
●nur für akut im Ausland eingetretene Krankheiten oder Unfälle
●für die Dauer eines stationären Heilbehandlung in einem öffentlichen Krankenhaus

–Schutz im außereuropäischen Ausland kann gesondert vereinbart werden.    

Krankenzusatz-, Krankenvoll- und Krankenhaustagegeldversicherungen:

–Der Vertrag setzt sich automatisch fort, wenn der Umzug innerhalb der EU erfolgt.
–Der private Krankenversicherer muss dann allerdings nur die Leistungen erbringen, die bei einem Aufenthalt im Inland angefallen wären.
–Bei einem Umzug in ein Land außerhalb der EU können besondere Vereinbarungen zur Fortführung des Vertrages getroffen werden – ansonsten endet der Vertrag.  

Krankentagegeldversicherungen:
–Auch hier setzt sich der Vertrag fort, wenn der Umzug innerhalb der EU erfolgt.
–Geleistet wird das Krankentagegeld allerdings nur, solange die Krankheit oder die Unfallfolgen in einem öffentlichen Krankenhaus stationär behandelt werden.  

Grundsätzlich genießen PKV-Kunden die freie Arzt- und Krankenhaus- und Heilpraktikerwahl!
–Die Ärzte bzw. Zahnärzte müssen niedergelassen und approbiert sein.
–Heilpraktiker brauchen eine Zulassung im Sinne des Heilpraktikergesetzes.
–Für Krankenhäuser, die auch Kuren oder Sanatoriumsbehandlungen durchführen, braucht der PKV-Kunde vorab eine schriftliche Zusage des Versicherers.  

Grundsätzlich sind alle Arznei-, Verbands-, Heil- und Hilfsmittel der o.g. Behandler erstattungsfähig. Arzneimittel müssen aus der Apotheke bezogen werden.  

Geleistet wird nicht nur für Leistungen im Sinne der Schulmedizin, sondern auch für alternative Methoden und Arzneimittel, die überwiegend von der Schulmedizin anerkannt sind bzw. wenn keine anderen schulmedizinischen Mittel zur Verfügung stehen.  

Und zusätzlich in der Krankentagegeldversicherung: 

–Das Krankentagegeld darf zusammen mit anderen Kranken(tage)geldern das Nettoeinkommen nicht übersteigen (Bereicherungsverbot).

– Bei Arbeitnehmern wird dennoch oft ein höherer Betrag als das Nettoeinkommen abgesichert, denn:

–Die Beiträge zur gesetzlichen Rentenversicherung muss der Versicherte während der Arbeitsunfähigkeit selbst aufbringen und sollte dafür die Pflichtbeitragszahlung bei der GRV freiwillig beantragen (=> positiver Effekt: Es tritt keine Lücke im Versicherungsverlauf auf).

–Natürlich müssen auch die PKV- und PPV-Beiträge weiter gezahlt werden – bei Arbeitnehmern sogar ohne Arbeitgeberzuschuss.

–Die Zahlung zur gesetzlichen Arbeitslosenversicherung bei Arbeitnehmern braucht nicht berücksichtigt zu werden, denn hier übernimmt die PKV die Zahlung von Beiträgen (pauschal).  

Die wichtigsten Leistungseinschränkungen:
Keine Leistungen gibt es ...
–für Krankheiten, Unfälle oder Todesfälle infolge von Krieg oder Wehrdienst
–bei Vorsatz incl. Entziehungsmaßnahmen und Entziehungskuren
–für Kuren und Sanatoriums Behandlungen (außer bei speziellen Kurtarifen!)
–für ambulante Heilbehandlungen in Heilbädern oder Kurorten (es sei denn, der Wohnsitz liegt in diesem Heilbad/Kurort oder bei Unfällen im Kurort bzw. Krankheiten, die nichts mit dem Kuraufenthalt zu tun haben)
–für Behandlungen durch Ehegatten, eingetragene Lebenspartner, Eltern oder Kinder
–bei Ärzten, Zahnärzten, Heilpraktikern oder Krankenhäusern, die der Versicherer „aus wichtigem Grund“ (z. B. nach einem Abrechnungsbetrug) ausgeschlossen hat.

Diese Einschränkung tritt aber nur ein, wenn der PKV-Kunde die Namen der betroffenen Behandelten auch kennen konnte.

Und zusätzlich in der Krankentagegeldversicherung: Keine Leistungen ...
–bei Krankheiten oder Unfallfolgen, die auf Alkoholeinfluss zurückzuführen sind
–bei Schwangerschaften, Schwangerschaftsabbrüchen, Fehlgeburten, Entbindungen
–in den Mutterschutzfristen
–bei Aufenthalten in Deutschland außerhalb des Wohnsitzes - außer bei stationären Aufenthalten  

Meldung jeder Krankenhausbehandlung innerhalb von 10 Tagen nach dem Beginn der Behandlung   „Auskunfts- und Belegpflicht“
–Diese geht in der PKV sogar so weit, dass sich der VN auf Verlangen von einem Arzt untersuchen lassen muss, den der Versicherer bestimmen kann!  

„Schadenminderungspflicht“  

Der Abschluss einer weiteren Krankheitskostenversicherung bzw. eine neue GKV-Berechtigung muss unverzüglich mitgeteilt werden.

–Eine Krankenhaustagegeldversicherung ( KHT) darf sogar nur mit Einwilligung des Versicherers der ersten KHT-Versicherung vorgenommen werden.  

Und zusätzlich speziell in der Krankentagegeldversicherung (KT):
–Unverzügliche Anzeige der Arbeitsunfähigkeit mit Nachweis („gelber Schein“)
– spätestens innerhalb der tariflich festgesetzten Frist –Unverzügliche Anzeige eines Berufswechsels –Abschluss oder Erhöhung einer KT-Versicherung bei einem anderen Versicherer nur mit Einwilligung des Versicherers, bei dem die erste KT-Versicherung besteht.  

In den Gebührenordnungen sind für jede mögliche Leistung der Ärzte oder Zahnärzte „Preise“ festgelegt.
– Ärzte und Zahnärzte haben aber die Möglichkeit, diese Preise mit einem bestimmten Faktor zu multiplizieren, dem so genannten „Steigerungssatz“:

1. Abrechnung bis zu den „Regelhöchstsätzen“ (z. B. 1- bis 2,3-facher Satz): In diesem Rahmen brauchen die gewählten Steigerungssätze nicht begründet zu werden. (Darum schöpfen fast alle Rechnungen auch den vollen Regelhöchstsatz aus!)
2. Abrechnung bis zu den „Höchstsätzen“ (z. B. bis 3,5-facher Satz): Steigerungssätze zwischen den Regelhöchstsätzen und den Höchstsätzen müssen individuell medizinisch begründet werden (z. B. durch außergewöhnliche medizinische Schwierigkeiten, die vom normalen Maß abweichen).
3. Abrechnung über die „Höchstsätze“ hinaus (z. B. über 3,5-facher Satz): Möchte ein „Leistungserbringer“ auch über die Höchstsätze hinaus abrechnen, muss er dies vor der Behandlung mit dem Patienten schriftlich vereinbaren (durch eine sogenannte „Abdingungserklärung“ oder „Honorarvereinbarung“).  

... dem Eintrittsalter der zu versichernden Person
–je älter-desto teurer, da mit steigendem Alter das Krankheitsrisiko ansteigt

... dem Gesundheitszustand der zu versichernden Person –vom „Durchschnitt abweichende Vorerkrankungen“ können u.a. zu Beitragszuschlägen („Risikozuschlägen“) führen  

... den gewünschten Versicherungsleistungen (Tarif)  

... dem ausgeübten Beruf in manchen Krankentagegeldtarifen

... NICHT mehr dem Geschlecht der zu versichernden Person
–„Unisex-Tarife“ gelten für Verträge, die nach dem 20.12.2012 begonnen haben.    

Ähnlich dem Arbeitgeberzuschuss zur GKV beteiligt sich der Arbeitgeber an den Beiträgen zu einer privaten Vollversicherung.

Höhe des Zuschusses:
–Die Hälfte des Beitrages für die Vollversicherung
●Auch die Beiträge für die Familienangehörigen, die in der GKV im Rahmen der Familienversicherung mitversichert wären, sind zuschussfähig.

–Maximal beträgt der Zuschuss die Hälfte des einheitlichen GKV-Höchstbeitrages.
●Dieser ergibt sich wiederum aus dem einheitlichen allgemeinen Beitragssatz aller Krankenkassen und der Beitragsbemessungsgrenze-KV.

Berechnung für das Jahr 2013:  
BBG-KV x einheitlicher allg. Beitragssatz 1 = durchschn. GKV-Höchstbeitrag
3.937,50 € x 14,6 % = 574,88 €  
Davon die Hälfte = 287,44 € = maximaler Arbeitgeberzuschuss zur privaten Krankenversicherung  
1 ohne die 0,9 % Zusatzbeitrag  

Natürlich fällt der Arbeitgeberzuschuss im Rentenalter fort. Aber analog zum freiwillig GKV-versicherten Rentner erhält auch der PKV-vollversicherte Rentner einen Beitragszuschuss vom gesetzlichen Rentenversicherungsträger („Deutsche Rentenversicherung [DR]“).
Der Zuschuss wird folgendermaßen ermittelt:
Auf die Rentenhöhe der Deutschen Rentenversicherung wird „die Hälfte des einheitlichen allgemeinen Beitragssatzes der Krankenkassen“ angewendet. Der Zuschuss wird natürlich auf sämtliche DR-Renten gezahlt (Altersrenten, Hinterbliebenenrenten, Erwerbsminderungsrenten)

Im Jahr 2013 sind das also 7,3 % der DR-Rente – ein Beispiel:  
DR-Rente x einheitlicher allg. Beitragssatz 1 x ½ = DR-Zuschuss
1.200 € x 14,6 % x ½ = 87,60 €  

1 ohne die 0,9 % Zusatzbeitrag  

Grundsätzlich müssten die PKV-Beiträge mit zunehmendem Alter ansteigen, da dann das allgemeine Krankheitsrisiko deutlich ansteigt.   Damit dies nicht geschieht, werden bei erwachsenen Versicherten von Beginn des Vertrages „Alterungsrückstellungen“ angesammelt, die ein Ansteigen des Beitrages aufgrund des Älterwerdens verhindern sollen.  

Zusätzlich zu diesen bereits in die Tarifbeiträge einkalkulierten Alterungsrückstellungen wird bei Vollversicherungen (und nur dort!) ein gesetzlich festgelegter Zuschlag von  10 % des Tarifbeitrages erhoben.

Dieser „gesetzliche Zuschlag“ wird auch „ Altersvorsorgebeitrag“ genannt.
–Er beträgt 10 % des Tarifbeitrages.
–Er wird vom 21. bis 60. Lebensjahr in Vollversicherungstarifen erhoben.
–Auch dieser Zuschlag ist „ Arbeitgeber-zuschussfähig“.
–Ab dem 65. Lebensjahr werden die dadurch angesammelten Gelder zur Vermeidung von eigentlich nötigen Beitragssteigerungen verwendet.
–Sollten ab dem 81. Lebensjahr noch Gelder vorhanden sein, müssen diese zur Beitragssenkung verwendet werden.

Sollten ältere Vollversicherte trotz Altersrückstellungen und gesetzlichem Zuschlag Probleme bei der Finanzierung des PKV-Beitrages im Alter haben, bietet sich als Lösung der so genannte „Standardtarif für Rentner“ an.

–Für Verträge, die ab 2009 begonnen haben, werden die Aufgaben des Standardtarifes vom neuen „Basistarif“ übernommen (siehe Folgeseiten).

–Der Standardtarif kann demnach also nur noch im „Alt-Bestand“ vorkommen.  

Der Standardtarif ist brancheneinheitlich und erfüllt zwei gesetzliche Kriterien:
–Die Leistungen entsprechen dem Niveau der GKV.
–Der Tarifbeitrag darf nicht höher sein als der aktuelle GKV-Höchstbeitrag.
●Bei „standardversicherten“ Ehepaaren mit Gesamteinkünften unter der BBG-KV dürfen die Beiträge nur 150 % des GKV-Höchstbeitrages betragen.

Voraussetzungen für die Versicherbarkeit im Standardtarif sind:  

–Vollendung des 65. Lebensjahres
–Vorversicherungszeit in einer Vollversicherung von mindestens 10 Jahren

ODER  

–Vollendung des 55. Lebensjahres
–Vorversicherungszeit in einer Vollversicherung von mindestens 10 Jahren
–Gesamteinkünfte unter der BBG-KV

ODER  

–Bezug einer GRV-Rente
(z. B. EM-Rente)
–Vorversicherungszeit in einer Vollversicherung von mindestens 10 Jahren
–Gesamteinkünfte unter der BBG-KV      

Seit dem 01.01.2009 müssen alle PKV-Unternehmen einen einheitlichen „Vollversicherungsschutz auf GKV-Niveau“ anbieten – den so genannten Basistarif.  

Die Grundidee des Gesetzgebers war hierbei, dass jeder Mensch in Deutschland krankenversichert sein soll. Und Personen, die bisher gänzlich ohne Krankenversicherungsschutz waren, müssen spätestens
seit 01.01.2009 eine bestehende Krankenversicherung nachweisen.

Dabei werden folgende Menschen der PKV (und nicht der GKV) zugeordnet:
–Früher PKV-Versicherte – Beispiele:
●Kunde hatte den PKV-Vertrag gekündigt, weil er sich den Beitrag nicht mehr leisten konnte.
●Der Vertrag wurde vom PKV-Versicherer beendet, weil zum Beispiel die Beiträge trotz Mahnung nicht gezahlt wurden oder beim Vertrag falsche Angaben zum Gesundheitszustand gemacht wurden.

–Bisher überhaupt nicht Krankenversicherte, die selbstständig oder beihilfeberechtigt sind.
–Auslandsrückkehrer, die selbstständig oder beihilfeberechtigt sind.

Für diese Personen besteht sozusagen eine „PKV-Versicherungspflicht“. Daher haben sie Anspruch auf die Aufnahme im Basistarif – unabhängig vom Gesundheitszustand!  

Ähnlich einer gesetzlichen Krankenkasse, müssen die PKV-Unternehmen also die zuvor genannten „PKV-Versicherungspflichtigen“ aufnehmen („Kontrahierungszwang“).

–Risikozuschläge, Leistungsausschlüsse, Ablehnungen sind nicht möglich.  

Der Basistarif …

–…entspricht in seinen Leistungen den GKV-Leistungen ●Ärzte werden die Basistarif-Versicherten wie einen Kassenpatienten behandeln müssen
– höhere Abrechnungen sind nicht möglich.

–…wird mit Selbstbeteiligungen in Höhe von 0 €, 300 €, 600 €, 900 € und 1.200 € angeboten:
●Der Versicherte darf alle drei Jahre diese SB ohne Gesundheitsprüfung ändern
– nach oben und nach unten
– ohne Gesundheitsprüfung.

–…ist in jeder SB-Stufe im Beitrag (inkl. 10 %-Zuschlag) auf den jeweils aktuellen GKV-Höchstbeitrag beschränkt.

–…ist mit Zusatztarifen kombinierbar.
●Für diese besteht aber selbstverständlich kein Kontrahierungszwang.

Seit 2009 dauerhaft: - Neue freiwillig GKV-Versicherte innerhalb von 6 Monaten nach Beginn der freiwilligen Mitgliedschaft - Alle PKV-Versicherte, die sich seit 2009 neu privat vollversichern (Neukunden)  - Alle PKV-Versicherte, die das 55. Lebensjahr vollendet haben oder Anspruch auf eine GRV-Rente haben oder „sozial hilfebedürftig“ sind (ähnlich früherem Standardtarif) beim eigenen PKV-Unternehmen unter Mitnahme aller Altersrückstellungen    

jeder freiwillig GKV-Versicherte kann sich
unabhängig vom Gesundheitszustand
im Basistarif der PKV versichern kann. –Dies wird allerdings für den Einzelnen nur selten Sinn machen, weil die Leistungen des Basistarifes ja mit der GKV übereinstimmen. –Gesunde Personen sollten daher weiterhin die „normalen PKV-Tarife“ wählen. –Diese „normalen PKV-Tarife“ werden oft sogar günstiger sein als der PKV-Basistarif, da der Kontrahierungszwang durch Beitragszuschläge für alle Basistarif-Versicherten finanziert werden muss.  

Nicht nur der Kontrahierungszwang im Basistarif ist für die PKV eine völlige Abkehr vom bisherigen Geschäftsmodell.   Auch die so genannte Sozialklausel entspricht nicht dem üblichen Kalkulationsmodell der PKV:
–Können Versicherte ihren Beitrag zum Basistarif nicht aufbringen, wird der Beitrag halbiert.
●Diese „Hilfebedürftigkeit“ muss vom zuständigen Amt
(z. B. Sozialamt oder Grundsicherungsamt) bestätigt werden.
●Die Halbierung des Beitrages erfolgt ohne Ausgleich für die PKV-Unternehmen und muss daher von allen anderen PKV-Voll- und Beihilfeversicherten mitfinanziert werden.

–Ist der Versicherte trotz des halbierten Beitrages immer noch finanziell hilfebedürftig, zahlt die zuständige Behörde (z. B. Sozialamt) einen entsprechenden Beitragszuschuss an das PKV-Unternehmen.