Klinische Medizin 3
Klinische Medizin 3 für Medizinische Informatik und Medizinische Ingenieurswissenschaften
Klinische Medizin 3 für Medizinische Informatik und Medizinische Ingenieurswissenschaften
Ejektionsfraktion
Prozentsatz des Blutvolumens, der von einer Herzkammer während einer Herzaktion ausgeworfen wird in Bezug auf das Gesamtvolumen der entsprechenden Herzkammer
EF = Schlagvolumen / enddiastolisches Volumen = (enddiastolisches Volumen - endsystolisches Volumenn) / enddiastolisches Volumen
- EF > 60-65% normal
- EF > 45-65% milde Reduktion
- EF 35-45% moderate Reduktion
- EF <35% schwere Reduktion
Überleben hängt von EF ab
Herzinsuffizienz - Behandlung
- Mortalität reduzieren
- Symptome und Ursachen lindern; Lebensqualität verbessern;Ödeme vermeiden
- Herzschäden verbeiden; Erholung des Myokards
Grunderkrankung behandeln!!
Herzinsuffizienz - Medikation
- ACE-Blocker, At1-Blocker
- ß-Blocker
- Aldosteron Antagonisten
- Diuretika
Intra-aortale Ballonpumpe (Herzinsuffizienz)
- Inflation
- Erhöhung des diastolischen Druckes
- Zunahme der koronaren Blutversorgung
- Zunahme des systemischen Perfusion
- Deflation
- Senkung der Nachlast
- Zunahme des Schlagvolumens
- Erhäöhung der Herzleistung
KHK - Manifestationsformen
- Angina pectoris
- Myokardinfarkt
- plötzlicher Herztod
- Herzinsuffizienz
Definition metabolisches Syndrom
Adipositas plus zwei Faktoren:
- erhöhte Triglyzeride
- erhöhter Cholesterin
- erhöhter Blutdruck
- erhöhter Zucker
KHK -Diagnostik
Anamnese
- Demographie
- Bescchwerde Charakter, Häufigkeit, SChweregrad
- kardiovaskuläre Risikofaktoren
- Begleiterkrankungen
Klinik
- Hyperlipidämie, Hypertonie
- Artherosklerose
- Ausschluss nicht-kardialer Thoraxschmerzen
Labor
- Blutbild
- Lipidstatus
- Blutzucker
Ischämischediagnostik
- EKG
- Stress-Echo
- MRT
- Szintigraphie
- Angiographie
KHK - Therapie
- Prävention
- primär
- Kontrolle der Risikofaktoren
- körperliches Training
- Ernährung
- sekundär
- Massnahmen der Primärprävention
- Koronarsportgruppen
- Medikation
- primär
- Symptomatisch
- medikamentös
- Asperin, Statine, ß-Blocker, Nitrate, ACE-Hemmer
- koronare Revaskularisation
- perkutane koronare Angioplastie (PTCA) Stent
- aortokoronare Bypass-Operation
- medikamentös
Koronare Herzerkrankung (KHK)
- häufigste Todesursache
- Angina pectoris, Myokardinfarkt, plötzlicher Herztod
- stabile/ instabile Verlaufsformen
Aktivierung des Herzens
- Depolarisation erzeugt eine kurze Spannungsspitze von rund +30mV
- Plateauphase Wert sinkt leicht auf 0
- Repolarisation (Einsatz der Natrium-Kalium-Pumpe)
- Ruhepotenzial
EKG - Kurve
- P: Erregungsausbreitung in den Vorhöfen
- PQ: vollst. Vorhoferregung; Überleitung auf HIS-Bündel
- Q: Erregungsausbreitung in der Kemmerscheidewand
- S: Erregungsausbreitung über Ventrikelwände in Richtung Herzbasis
- ST: vollständige Ventrikelerregung
- T: Erregungsrückbildung in den Ventrikeln
regelmäßgie und unregelmäßige Tachykardie
regelmäßig
- Vorhofflattern mit stabiler Überleitung
- atriale Tachykardie
unregelmäßig
- Vorhofflimmern
- wechselnd übergeleitetes Vorhofflimmern
- multifokale atriale Tachykardie
Kammerflattern/-flimmern
- Definition
- Ursache
- Therapie
- Definition
- vollkommen unkoordinierte, elektrische Aktivität
- keine P-Zacken, keine QRS-Komplexe
- unsynchronische Kemmerkontraktion
- Pulslosigkeit, Bewustseinsverlust
- lebensbedrohlich
- Ursache
- z.B. Elektolyt-Entgleisung, Z.n. Herzinfarkt
- Therapie
- in ersten 30 sek. präkordialer Faustschlag möglich
- besser sofortiges Defibrillieren
- Cardio Pulmonale Reanimation
Tiefe Beinvenenthrombose
- Inzidenz/ Mortalität
- Formen
- Klinik
- Diagnostik
- Therapie
- Inzidenz/Mortalität
- beides sehr hoch
- Formen
- Abscheidungsthrombus (Endotheldeffekt)
- Gerinnungsthrombus (Strömungsverlangsamung)
- Klinik
- Spannungsgefühl/Schwere
- Beinschwellung
- Überwärmun
- lokaler Druckschmerz
- niedrige Sensitivität und Spezifität
- Diagnostik
- Kompressionssonograpgie (wichtigste)
- Phlebographie
- CT-Phlebographie
- Diagnostischer Algorithmus
- D-Dimere: wichtiger neg. Prädiktor
- Therapie
- Antikoagulation, Analgesie (Heparin dann Marcumar)
- Komprssionsverband (6-12 Monate)
- Bettruhe/Hochlagerung? -> nicht immer
Lungen Arterien Embolie (LAE)
- Inzidenz/Mortalität
- Ursache
- Diagnostik
- Ursache
- Thromben sind in >95% der Fälle tiefe Becken/Beinvenen
- Diagnose
- plötzliche Dyspnoe
- Tachypnoe
- Pleuritische Schmerzen
- Tachykardie
- Husten
- D-Dimere: guter neg. Prädiktor
- Begleitverfahren:
- EKG
- Echokardiographie
- Röntgen
- Nachweisverfahren
- Angio
- Pulmonalisangiographie
- Inhalations-/Perfusionsszinitigraphie
- Diagnose Algorithmus
Erregungsleitung des Herzens
Vorhofflimmern
- Probleme
- Entstehung
- Probleme
- keine Vorhofskontraktion
- eingeschränkte Pumpleistung, Thrombembolien
- unregelmäßiger Puks
- Tachykardie
- -> langfristige Disposition Herzinsuffizienz
- keine Vorhofskontraktion
- Entstehung
- sog. Trigger-Arrythmien
- atriale Extrasystolen, fokale atriale Tachykardien
- kreisende Erregung
- z.B. bei verkürzter Refratärzeit, rücklaufende Wellen
- atrieles Remodeling
- vermindert Einstrom von Ca-Ionen
- sog. Trigger-Arrythmien
chirurgische Therapie bei Vorhofflimmern
Physikalische Prinzipie der Ablation
- MAZE-Operation
- Ausführung als Schnitte mit Skalpell oder HF-Ablation
- HF-Strom
- Verödung des Gewebes durch Wärme aufgrund des elektrischen Widerstandes
- Kryo-Ablation
- Gewebe wird durch Gefriern des Zellwassers zerstört
- Ultraschall
- im Gewebe wird Energie durch nicht-elastische Verformung in Wärme umgesetzt
- Mikrowellen
- Energie wird im Gewebe durch intermolekulare Reibung rotierend schwingender Dipol-Moleküle frei
- Laserstrahlung
Vor- und Nachteile Ablationsverfahren
- Epikardiale Applikation
- LA Blut hemmt Erhitzung/Kühlung
- Isolierung durch epikardiales Fett
- Endokardiale Epplikation
- endothelialer Schaden
- Thromboembolisches Risiko
- on pump
- Kollateralschaden: Ösophagusperfuration
Anatomie Herz
Bestandteile Herz-Lungen-Maschine
- Pumpe(n)
- Oxygenator
- Messtechnik
- Heizung
- Filter, Medikamentenzugabe
Herz-Lungen-Maschine Kreislauf
Kurzzeitig eingesetzte Systeme (mechanische Herzunterstützung)
- Bridge-to-Recovery
- Intraaortale Balllonpumpe (IABP)
- Extrakorporale Membranoxygenierung (ECMO)
Langzeitige Herzunterstützung
- LVAD
- Bridge-to-Transplant
- Bridge-to-Destination
- Systeme mit extrakorporaler Lage
- Thoratec HeratMate, BerlinHeart, Abiomed
- Systeme mit intrakorporaler Lage
- Heartmate II, DuroHeart, Jarvicc 200, Impella
Intraaortale Ballonpumpe (IABP)
- Ballonkatheter
- Diastole (Füllphase):
- Ballon wird aufgeblasen
- verhindert Blutfluss in die untere Körperhelfte
- Herzarbeit nimmt ab
- Systole (Kontraktionsphase):
- Ballon wird entleert
- Reduktion Aortendruck -> Blutfluss in untere Körperhelfte
Extrakorporale Membranoxygenierung (ECMO)
- technische Methode, das Blut mit Sauerstoff zu versorgen
- Abfluss Blut über venöse Kanüle
- Beimengung von Heparin (Verhinderung Koagulation)
- Blut wird Kohlendioxid entzogen und Sauerstoff zugeführt
Arbeits-Frequenzen der verschiedenn Pumpentypen (Herzersatz)
- Verdrängerpumpe
- 40-180 Zyklen/min
- Rotationspumpen groß
- 2.000 -3.000 U/min
- Rotationspumpen klein
- 8.000 -12.000 U/min
- 24.000 - 33. 000 U/min
Mechanische Herzunterstützung Einteilung
- Einsatz-Ort
- extrakorporal
- intrakorporal
- Arbeitsprinzip
- Verdrängerpumpen (pneumatisch, elektrisch)
- Rotationspumpen (radial, axial, diagonal)
- Arbeitsweise
- pulsatil
- kontinuierlich
- Einsatz-Dauer
- kurzfristig
- langfristig
- Einsatzweise
- OP-Unterstützung
- Bridge-to-Recovery
- Bridge-to-Transplant
Probleme der mechanischen Herszunterstützungssysteme
- Thrombembolien
- Reaktion mit künstlicher Oberfläche
- Luftembolie durch Undichtigkeit
- Hämolyse
- Reaktionmit künstlicher Oberfläche
- mechanische Schädigung bei Rotationspumpe
- Infektion
- Keimeinwanderung an Durchführungsstelle
- Blutungen
- Undichtigkeiten
- Gerinnungshemmung
- Antrieb, Energie
- Gewicht der Akkus
- Größe
- Sicherstellung der Versorgung
- Energiezufuhr
Risikofaktoren KHK
- beeinflussbar
- Rauschen
- Bluthochdruck
- Übergewicht
- Hyperlipidämie
- Diabetes
- Bewegungsmangel
- Stress
- Unbeeinflussbar
- Erbfaktoren
- Alter
- Geschlecht
Angina Pectoris - Schmerzbereiche
- Herz
- linke Brust mit Ausweitung in den Arm
Score der KHKs
Canadian Scale Score:
- CSS I
- KHK ohne Angina Pektorei (AP)
- CSS II
- AP bei schwerer Belastung
- CSS III
- AP bei leichter Belastung
- CSS IV
- Ruheangina
Herzinfarkt - Fakten
- Vernichtungsschmerz
- Medikamente unwirksam
- Herzstolpern/-rasen
- Todesangst
- Cave: Diabetes
Herzinfarkt
Primäre - Akutdiagnostik
- Anamnese
- Labor (CK, CK-MB, Troponin) -> es existiert eine Entscheidungsgrenze
- EKG
- Echokardiographie
- Koronarangiographie
Herzinfarkt - Differentialdiagnostik
- Ösophagus (Divertikel, Ösophagitis)
- Magen (Geschwür, Entzündung)
- Aortendissektion
- Lungenembolie
Herzinfarkt - Sekundärdiagnostik
- PET
- Radionuklid-Ventrikulographie (RNV)
- Cardio-MR
- Cardio-CT
- Szinitgraphie
Herzinfarkt - Therapieverfahren
- Allgemein
- Senkung der Risikofaktoren
- Medikamentös
- Nitrate (gefäßerweiternd)
- Beta-Blocker (Sauerstoffverbrauch senken)
- Kalziumantagonisten ( blutdruck senkend)
- Interventionell
- Perkutane transluminale Koronarangioplastie (PTCA) Katheter
- Stents
- Chirurgisch
- Bypass-Operation
Indikation Bypass-OP
Vorraussetzungen
- Elektiv:
- Stabile Angina Pectoris
- Hauptstammstenose >50%
- 3-Gefäßerkrankung
- 1-2 Gefäßerkrankung mit RIVA (Koronararterie)
- Rhythmusstörungen ischämischer Genese
- Notfall:
- Instabile Angina
- Komplikationenen nach Intervention (PTCA)
- Drohender Infarkt
- Voraussetzung:
- Stenose >50%
- offene Peripherie
- Koronararterie Durchmesser > 1mm
- kontraktiles Myokard
Kontraindikationen Bypass
- proximale und distale (diffuse) Sklerose
- akut abgelaufener Myokardinfarkt
- frischer Apoplex (< 6 Wochen)
- allgemeinmedizinische Kontraindikationen
- Op-Nutzen < OP-Risiko
Bypass - Grafts
- Arterien -> halten länger
- A. thoracica interne (Abzweig von Clavikula
- A. radialis
- Vene
- V. saphena magna
- Kunststoff
- Permaflow
-
- 1 / 103
-
Lernkarten
Aufbau der Niere
- Gewicht einer mittelgroßen Apfelsine
- Größe einer Faust
- etwa 2 Millionen Nierenkörperchen (Nephrone) = Funktionseinheit
Histologie Niere
Leistung der Niere
- 180l Primärharn bilden die Nieren täglich
- 1,5-2 l Endharn (Urin)
Bestimmung der Nierenfunktion
- GFR = Glomeruläre Filtrationsrate
- Serumkreatenin steigt erst bei einer 50%igen Reduktion der GFR
- normaler S-Kreatinin schließt Nierenerkrankung nicht aus
estimated = kalkulierte eGFR
- Cockroft & Gault
GFR = (150-Alter) * kgKG / S-Kreatinin - MDRD = Modification of Diet in Renal Disease
GFR = 168 + S-Krea^(-1.154) * Alter^(-0.203)
bei Übergewicht, Kindern, älteren Patienten, Amputationen, Unterernährung und Nierengesunden sind die Formeln nicht zuverlässig!!
Endogene Kreatinin-Clearance (24h Sammelurin)
GFR [ml/min] = Urin-Krea [qmol/l] * Urinvolumen [ml] / (Plasma-Krea [qmol/l] * 1440 [min])
Akutes Nierenversagenn (ANV) -Skala
Akutes Nierenversagen - Epidemiologie
- ANV ist häufig
- Inziden
- 5% aller Pat. bei stat. Aufnahme
- 30% aller Pat. auf Intensiv
- >50% der Pat. mit Sepsis und/oder Schock
- Inziden
- ANV ist gefährlich
- Mortalität
- 10.30% Nicht-im Krankenhaus erworbenes ANV
- 40-70% Intensiv und ANV
- Vergleichbar Pat. auf Intensiv mit ANV versterben doppelt so häufig wie Pat. ohne
- Mortalität
Stadien chronisches Nierenversagen (CNV) und Niereninsuffizienz (CNI)
Komplikationenen der Niereninsuffizienz
Glomerulum - Aufbau
Proteine im Urin
Urinstatus
- normaler U-Status schließt Nierenerkrankung nicht aus
- detektiert nicht
- Mikroalbuminurie (20-200mg(l)
- alle anderen Proteine
Prognosen Akute/chronische Niereninsuffizienz
- ANV
- rasch auftretend
- häufig behandelbar
- häufig reversibel
- restitutio ad integrum
- CNV
- chronisch
- progredient (fortschreitend)
- terminale Niereninsuffizienz
Therapie des akuten Nierenversagens
- Bekämpfung der Ursache
- Flüssigkeitsgabe (schnell!) bei Exsikkose (prärenal)
- Flüssigkeitsrestriktion bei Überwässerung -> ggf. Furosemid (versuch) hochdosiert
- Urologie (DK) (postrenal)
- Kalium einsparen/senken, Azidose ausgleich (Bikarbonat)
- Nierenersatzverfahren (Akutdialyse)
Apherese Definition
"Wegnehmen" von pathologischen (krankhaften) Bestandteilen (Proteine, Antikörper, Zellen) aus dem Blut.
Indikation von Aphereseverfahren
Jede (Autoimmun-) Erkrankung, in der ein zirkulierender pahogenetischer Faktor (Autoantikörper) identifiziert werden konnte.
Elimination (Filtration) von Molekülen
- Cut off -Molekülgröße, bi zu der eine Membran die Substanz noch hindurchlässt
- Porengröße der Membran
- Ladung der Moleküle
- Dialyse (HD): 1.000 Da (Dalton)
- Hämofiltration (HF): 10.000 Da
- Plasmaseperation (PS): 5.000.0000 Da
- Siebkoeffizient = (c(Substanz) Filtrat) / (c(Substanz) Plasma)
Schritte der Apherese
- Plasmaseperation = Plasmapherese -> durch Filtration
- Adsorption von Plasmabestandteielen (fakultativ)
- Disfiltration: 35-45% vom Blutfluss! (abhg. vom Hämatokrit)
- Zentrifugation: 50% vom Blutfluss
Blutfluss QB= 100ml/min
Plassmaflussmax Qp = 50 ml/min
Entfernung von Substanzen (Apherese)
Antikörper = Immunglobulline
- Monomer
- IgG 150 kDA
- IgE 190 kDA
- Dimer
- IgA 350 kDA
- Pentamer
- IgM 970 kDA
Immunadsorption
Adsorption von Plasma
- Schafsantikörper gegen humane Ig
- Staphylokokken-Protein A
Ablauf Adsorberzyklus
Elimination von Antikörpern - Effektivität
Plasmapherese ~ 60%
Immunadsorption > 85%
Therapieplanung Immunadsorption
- initiale Behandlung in mind. 3.5 aufeinanderfolgenden Tagen
- 2 Pat.-Plasmavolumina pro Behandlung
Immunadsorption - behandelte Erkrankungen
- Systemischer Lupus Erythematodes
- Antiphospholipid-Syndrom
- ANCA assoziierte Vaskulitis
- Goodpasture´s Erkrankung
- Hemmkörperhämophile
- Nierentransplantation
- atopische Dematitis
- Pemphigus Erkrankung
- Myasthenische Krsie
Urachen Niereninsuffizienz
- Zystenierenerkrankung
- diabetische Nephropathie
- chronische Glomerulonephritis
- Arteriosklerotische Schrumpfniere
klinische Symptome der Niereninssufizienz
- Azotämie:
- schwäche - kraftlosigkeit - lebensunlust -Suizid
- Katabolismus -Gewichtsverlust
- Hypertonie
- Kardiopulmonale Dekomensation
- Depression
- Urämiekomplex
- Gastrointestinale Symptome
- dekompensierte Hypertonie
- Kardiopulmonale Dekompensation
- Pericarditis
- Encephalopathie
Ziele der Dialyse
- Wohlbefinden des Patienten
- objektive Parameter:
- kinetische Harnstoffverlustrate (Sollwert mind. > 1,2 nach Dialyse
- Harnstoffverlustrate in % (Sollwert mind. > 65% nach Dialyse
- ausreichende Kaliumelimination
- Flüssigkeitsbilanz
- Ca - Phosphatprodukt
- Entfernung harnpflichtiger Substanzen
- Kalium und Phosphat
- Zufuhr von Calcium und Bicarbonat
Unerwünscht: Elimination von Vitaminen und Spurenelementen
Nierenersatztherapien
- Hämodyialyse
- Peritonealdialyse
- NTx - Lebendspende
Hämodialyse - Zugänge
- Shunts
- Katheter
- ZVK
Hämodialyse - Aufbau extrakorporaler Kreislauf
- Shunt
- Arterielle Blutpumpe
- Dialysator
- Luftfalle
- Shunt
Hämodialyse -Prinzip
- wichtigste Element Dialysator
- feines System aus Kunststoffkapilaren umspühlt von Dialyseflüssigkeit
- beim Transport durch die Kapillaren gibt das Blut entlang des Konzentrationsgradienten durch Poren in der Kapillarwand kleinmolekulare Bestandteile ab
pro/ con Peritonealdialyse
- pro
- Unabhgk.
- Selbstverantwortung
- Normotonie
- Diätische FReiheit
- Mittelmoleküle
- con
- Peritonitis
- Exit site - Infektion
- Körpergewicht > 80kg
- Fettstoffwechsel
- über die Jahre abnehmende Clearance
- Eiweißverlust
Peritonaldialyse
- Bauchfell als Dialysemembran
- Durch Einlassen von Dialysat in die Bauchhöle wird das Peritoneum als semipermeable Membran zur Ausschwemmung ausscheidungspflichtiger Substanzen verwendet
- Diffusion wird durch Glukoselösung ermöglicht
Nierentransplantation - Vorraussetzungen
- ca. bis 65 Jahre, aber auch älter (biologisches Alter)
- Old for Old -Eurotransplant -Program
- guter Gefäßstatus
- keine gravierenden Begleiterkrankungen wichtiger Organsysteme
- Tumorfreiheit > 2 Jahre
- Ausnahme Mamma-Ca und Melanome (> 5Jahre)
Wartezeit 7-8 Jahre
Nierentransplantation Prognose
- am Anfang relatives Sterberisiko 2,84
- nach 106 Tagen gleiches Risiko
- nach 244 Tagen Überlebensrisiko gleich
Kernaufgabe der Deutschen Stiftung Organtransplantation (DSO)
- seit 2000 Koordinierungsstelle für gesamt Deutschland
- KH-Betreuung (Besuche, Seminare)
- 24h tägliche Beratung/Entlastung/Koordination, Hirntoddiagnostik, Organentnahme
- Fachbeiräte, Stiftungsrat, Überwachungskommission
realisierung Organspende
Ablauf einer Organspende
- Hirnschädigung
- Hirntod(diagnostik)
- Organerhaltende Therapie
- Zustimmung zur Organspende (Angehörige, ggf. Organspendeausweis)
- Explantation
- Allokation
- Organtransport
- Transplantation
Herzinsuffizienz Definition
- typische Symptome
- Atemnot in Ruhe oder Bewegung
- Abgeschlagenheit
- Müdigkeit
- geschwollene Knöchel
- typische Signale
- Tachykardie (hohe Herzfrequenz)
- Tachpnoe (hohe Atemfrquenz)
- Pleuraerguss
- vergrößerte Halsader
- hoher RR
- Ödeme
- Lebervergrößerung
- unregelmäßiges EKG:
- vergrößertes Herz
- dritter HErzschlag
- Herzgeräusche
- hohe Natriumkonzentration
Epidemilogie Herzinsuffizienz
- 5 Millionen Pat. in den USA 2004
- 6 -9% älter als 65 Jahre
- 5-jahres-Mortalität: Männer 59%; Frauen 45%
Klassifikation der Herzinssuffizienz
New York Heart Association - Klassifikation (NYHA)
- NYHA I: keine Symptome
- NYHA II: Symptome bei starker Anstrengung
- NYHA III: Symptome bei leichter Anstrengung
- NYHA VI: Symptome in Ruhe
Es existiert auch American Heart Association(AHA) Klassifikation (Einteilung in Stadium A- D; fängt schon bei Risiko für Herzfehler an)
