Klinische B
Inhalte zu den Vorlesungen zur Klinischen Psychologie B Sommersemester 2015 Alpen-Adria-Universität Klagenfurt
Inhalte zu den Vorlesungen zur Klinischen Psychologie B Sommersemester 2015 Alpen-Adria-Universität Klagenfurt
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I. P.
I. P.
Diese Lernkarten behandeln klinische Psychologie auf Universitätsniveau, mit Fokus auf Zwangsstörungen, deren Symptome, Modelle und Therapieansätze. Sie decken auch verwandte Störungen wie Essstörungen, Schizophrenie und Angststörungen ab. Die Karteikarten sind besonders nützlich für Studierende und Fachleute, die sich mit der Diagnose und Behandlung von psychischen Erkrankungen befassen, da sie detaillierte Informationen zu Symptomen, Differentialdiagnosen und therapeutischen Techniken bieten.
Cartes-fiches
106
Utilisateurs
3
Langue
Allemand
Catégorie
Psychologie
Niveau
Université
Créé / Mis à jour
04.12.2015 / 28.03.2018
Mentalisierungs-Basierte-Therapie (MBT)
- Indikation:
- Besonders Borderline-Persönlichkeitsstörungen, aber im Prinzip für alle Patienten mit niedrigen Mentalisierungsfähigkeiten und Affektregulationsproblemen geeignet
- Ziel:
- Steigerung der Mentalisierungsfähigkeit in einem Bindungskontext
- Neu: MBT-A für Adoleszente
Komplexe Ätiologie der BPS
- Basiert auf einer transaktionalen Dynamik in Bindungsbeziehungen (Wechselwirkung zwischen Eltern und Kindern, zwischen sozialer Erfahrung und biologischen Strukturen)
- Komplexe Verursachungskaskade
- Eingeschränkte mentale Strukturen treffen auf zunehmend komplexere Anforderungen in der Adoleszenz und im Erwachsenenalter
- Methaper: Ein 330-PS-Motor in einem Pappkartonauto → kann nicht funktionieren
Pappkarton = eingeschränkte Mentalisierungsfähigkeit
Veränderungstheorie BPS
- 1. Angebot eines Verstehens der Schwierigkeiten des Patienten im Rahmen des Theoriemodells
- Patient fühlt sich verstanden
- epistemische Offenheit
- 2. Therapeut wird im Versuch, die Subjektivität des Patienten zu verstehen, ein Modell und bietet ein neues Lernfeld
- Schrittweise Verbesserung der Kommunikation
- Wiederauftauchen von Mentalisierung
- 3. Positiver Kreis aus verbessertem sozialen Verstehen, epistemischen Vertrauen und sich verstanden fühlen
Stand der Forschung zu BPS, Bindung und Mentalisierung
- BPS-Patienten weisen eine desorgansierte Bindung auf (narrative Instrumente) oder eine unsichere Bindung (Fragebogen)
- Problematisches frühes Betreuungsverhalten (z. B. Vernachlässigung, aversives Verhalten) ist der stärkste prospektive Prädiktor für BPS sowie gestörte Mutter-Säuglingskommunikation
- Hoher Anteil von frühen Bindungstraumatisierungen in der Gruppe der BPS-Patienten (frühe Trennungen, Verluste, Missbrauch)
- Retrospektive Untersuchungen zeigen, dass frühe Traumatisierungen nur mit BPS zusammenhängen, wenn niedrige Mentalisierungsfähigkeitenebenfalls vorliegen
Mentalisierungsbasierte Haltung
- Mentalisierung ist nichts Neues, aber jetzt im Fokus der Aufmerksamkeit
- Sichere Basis für Exploration von mentalen Befindlichkeiten schaffen
- 4 Behandlungsstrategien:
- 1. Mentalisierung fördern
- 2. Die Verbindung zwischen Affekt und Repräsentation herstellen
- 3. Konzentration auf die aktuellen mentalen Befindlichkeiten
- 4. Verständnis für Mentalisierungsdefizite
- Nach 12 Monaten Behandlung zeigten die Adoleszenten der MBTGruppe signifikant:
- weniger selbstverletzendes Verhalten
- weniger Depressivität
- verbesserte Mentalisierung
- weniger Bindungsvermeidung
- weniger BPS-Symptome
Therapeutenhaltung in MBT
- Bescheidenheit, die sich aus der Haltung „nicht zu wissen“ ableitet
- Geduld bzgl. des Zeitaufwandes
- Vermeidung des Bedürfnisses, Dinge verstehen zu wollen, die keinen Sinn machen (d.h. keine Zurückhaltung bzgl. der Mitteilung, dass etwas explizit unklar ist)
- Mut zu offenen Mitteilungen über eigene Mentalisierungsschwächen
Psychotherapie der BPS
- Ambulante Psychotherapie für Borderline Störungen
- Entwickelt von Otto F. Kernberg
- Modifizierte psychoanalytische Psychotherapie
- 2 Stunden / Woche im Sitzen für mehrere Jahre
- Fokussiert die Übertragungsbeziehung im Hier-und-Jetzt
- Techniken: Klarifikation, Konfrontation und Deutung
- Behandlungsvertrag
- Erhalt des therapeutischen Rahmens durch zeitweiliges Aufgeben der technischen Neutralität
Rational der TFP (transference-focused-psychotherapy)
- TFP fokussiert die Übertragung, weil davon ausgegangen wird, dass die dominanten verinnerlichten Objektbeziehungendyaden in der Übertragung reinszeniert werden
- Sobald der Behandlungsrahmen etabliert ist, besteht die Kernaufgabe der TFP darin, diese verinnerlichten Objektbeziehungsdyaden zu identifizieren, die die Selbst- und Objektwahrnehmung des Patienten determinieren
Angststörungen
- Angst ist übersteigert
Angst tritt in Situationen auf, wo keine objektive Bedrohung ist
Angststörungen im DSM-IV
- Panikstörung (mit / ohne Agoraphobie)
- Agoraphobie ohne Panikstörung
- Spezifische Phobie
- Soziale Phobie
- Zwangsstörung
- Posttraumatische Belastungsstörung
- Akute Belastungsstörung
- Generalisierte Angststörung
DSM-IV –Zwangsstörung (Obsessive Compulsive Disorder (OCD))
- A. Entweder Zwangsgedanken oder Zwangshandlungen
- B. Die Person hat zu irgendeinem Zeitpunkt der Erkrankung erkannt, dass diese übertrieben oder unbegründet sind. (wenig Einsicht wird kodiert)
- C. Diese verursachen erhebliche Belastungen, sind zeitaufwändig (> 1 Stunde pro Tag) oder beeinträchtigen die Tagesroutine
- D. Inhalte beziehen sich nicht nur auf eine komorbide Achse-I-Erkrankung (z. B. Grübeln über Schuld bei Depression)
- E. Kein medizinischer Krankheitsfaktor
Zwangsstörung ICD 10 (F42) – Kapitel F4 = Neurotische-, Belastungs- und somatoforme Störungen
- Für Diagnose sollen wenigstens 2 Wochen lang an den meisten Tagen Zwangsgedanken oder Zwangshandlungen oder beides nachweisbar sein; sie müssen quälend sein oder die normalen Aktivitäten stören:
- 1. Sie müssen als eigene Gedanken oder Impulse für den Patienten erkennbar sein
- 2. Wenigstens einem Gedanken oder einer Handlung muss noch, wenn auch erfolglos, Widerstand geleistet werden, selbst wenn sich der Patient gegen andere nicht länger wehrt
- 3. Gedanke oder Handlungsausführung dürfen nicht an sich angenehm sein (einfache Erleichterung von Spannung und Angst wird nicht als angenehm in diesem Sinne betrachtet)
- 4. Gedanken, Vorstellungen oder Impulse müssen sich in unangenehmer Weise wiederholen
Zwangsstörung nach ICD-10 (VI)
- F42.0 vorwiegend Zwangsgedanken oder Grübelzwang
- F42.1 vorwiegend Zwangshandlungen (-rituale)
- F42.2 Zwangsgedanken und –handlungen gemischt
- F42.8 sonstige Zwangsstörungen
- F42.9 nicht näher bezeichnete Zwangsstörung
Zwangsstörungen
- Zwangssymptome sind häufig mit magischem Denken verbunden
- Inhaltlich geht es häufig um Schmutz, Aggression und Sex:
- So beinhalten Zwangsimpulse z.B. den Drang, in der Öffentlichkeit etwas Öbzönes zu sagen, in der Kirche laut „Scheiße“ zu schreien oder die Mutter Gottes als „Schlampe“ zu betiteln, mit einem Messer auf das eigene Kind einzustechen, jemanden in den Schritt zu fassen etc.
- Zwangsgedanken („Obsessions“) = alle Bewusstseinsinhalte, die sich gegen den Willen des Betreffenden in seinen Gedankenstrom drängen (ich-dyston) und die er nicht unterdrücken kann, obwohl er sie als unsinnig erkennt
- Zwangshandlungen („Compulsions“) = sich wiederholende, zweckmäßige Verhaltensweisen oder geistige Handlungen, deren Ziel es ist, Angst und Unwohlsein zu verhindern oder zu reduzieren und nicht, Befriedigung hervorzurufen
- 80% der Patienten leiden an einer Kombination aus Zwangshandlungen und –gedanken, nur eine Minderheit hat ausschließlich Zwangsgedanken
- Generell sehr hohe Komorbiditäten mit anderen Angststörungen (53%):
- Depression/ Dysthymie
- Aufmerksamkeitsstörungen und oppositionelle/ dissoziale Störungen
- 10-15%
- ausnahmslos vor Beginn der Zwangssymptomatik
- Ticstörungen
- 17-40% (davon Tourette 5-7%)
- Cluster C Persönlichkeitsstörungen, besonders die Zwanghafte Persönlichkeitsstörungen
- 10-15% (bei Kindern seltener als bei erwachsenen Patienten)
Zwangsgedanken
- Zwei Subtypen von Zwangsgedanken:
- Autogenous Obsessions:
- beinhalten intrusive Gedanken mit sexuellen, aggressiven oder sonstigen „unmoralischen“ Inhalten
- Reactive Obsessions:
- beinhalten Gedanken von Kontamination, Fehlern, Unfällen, Asymmetrien und / oder Verlusten
- Autogenous Obsessions:
- Zwangsbefürchtungen: Furcht vor Bakterien und Viren, vor dem Tod, vor Selbstmord oder Mord
- umschriebene Zwangsvorstellungen: obszöne und blasphemische Gedanken
- Zwangsgelübde und Rückversicherungszwänge: „wenn dies geschieht, verspreche ich das…“
- Zwangsfluchen und –schimpfen: obszöne Ausdrücke gegen die Eltern, ambivalente verbale Kontaminationen
Vier Dimensionen von Zwangshandlungen
- Symmetriezwänge, Zwänge zu Ordnen und zu Arrangieren
- Hort- und Sammelzwänge
- Wasch- und Reinigungszwänge, verbunden mit Kontaminationsängsten
- Kontrollzwänge
- häufigste Zwänge: Wasch-nund Kontrollzwänge
- die meisten Betroffenen (ca. 80%) leiden unter einer Kombination aus Zwangsgedanken und Zwangshandlungen
- Nur ein geringer Anteil der Betroffenen hat ausschließlich Zwangsgedanken
Differentialdiagnose bei Zwangsstörungen
- Depression
- Anorexia nervosa
- Tics, Gilles de la Tourette-Syndrom
- Stereotypien, Autismus
- Automutilative Handlungen (z.B. Ritzen)
- Postenzephalitische Zustandsbilder
- Zustand nach Schädel-Hirn-Trauma
- Psychischer Hospitalismus
- Intellektuelle Behinderung
- Psychomotorische Epilepsie
Weiterer Umkreis der Zwangserkrankungen (spectrum disorders) (I)
- 1. Impulskontrollstörungen:
- Spielsucht
- Trichotillomanie
- Kleptomanie
- Kaufsucht
- Selbstverstümmelungstendenzen
- sexuelle Zwänge
- und im weitern Sinne impulsive Persönlichkeitsstörungen wie Borderline und Antisoziale Persönlichkeitsstörungen
- 2.Tics und Gille-de-la-Tourette-Syndrom
Weiterer Umkreis der Zwangserkrankungen (spectrum disorders) (II)
- Essstörungen
- Anorexia nervosa
- Bulimieähnliche Essstörungen
- Störungen aus dem schizophrenen und depressiven Formenkreis
- Schizophrenie mit Zwangsstörung
- Schizotypische Persönlichkeitsstörung
- Anankastische Depression
- Somatoforme Störungen
- Hypochondrie
- Nicht wahnhafte Dysmorphophobie
- Dissoziative Störungen
- Depersonalisationsstörung
Forschungsbefunde zu Zwangsstörungen
- Bhar und Kyrios (2007) untersuchten „self-ambivalence“ bei Zwangspatienten im Vergleich zu Patienten mit anderen Angststörungen und gesunden Kontrollen
- Zwangspatienten zeigten signifikant höhere self-ambivalence als die gesunden Kontrollen, allerdings nicht höher als die Patienten mit anderen Angststörungen.
- Ivarsson et al. (2010) fanden heraus, dass 60% der untersuchten Zwangspatienten ein unsicher-vermeidendes Bindungsmusteraufwiesen
- Es liegen etliche Studien vor, die eine Verbindung von Ekel mit Zwangssymptomatik zeigen insbesondere mit Kontaminationsängsten und Waschzwängen
- Ebenso mit Zwangssymptomen mit einem religiösen Fokus
- Es besteht ein direkter Zusammenhang zwischen disgust sensivity und Zwangssymptomatik, welcher nicht durch trait anxiety oder anxiety sentitivity beeinflusst wird
- Coughtreyet al. (2012):
- 20 Zwangspatienten mit „contamination-based“ Symptomatik mittels semistrukturierten Interview und anschließender qualitativer Auswertung hinsichtlich der Gefühle zur „mental contamination“ – mentalen Kontamination, d.h. Beschmutzung und Kontamination ohne physischen Kontakt
- Alle Patienten berichten, dass sie sich immer wieder auch ohne Kontakt mit dreckigen oder gefährlichen Objekten oder Substanzen dreckig und kontaminiert fühlen
- Diese mentale Kontamination geht mit diffusen Gefühlen der inneren Verschmutzung einher, die nicht an den Händen lokalisiert ist; sie führt aber dennoch bei allen zum starken Drang sich zu waschen
- Einige Studien zeigen bei Zwangspatienten erhöhtes Ärgererleben, das aber nicht zu einem Ärgerausdruckführt
- Moritz et al.(2011) fanden erhöhte Werte für latente Aggression bei Zwangspatienten im Vergleich zu Gesunden
- Ebenso waren inflationäre Verantwortlichkeit sowie interpersonelles Misstrauen erhöht
Humanistische Modelle
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- Gründer: Carl Ransom Rogers (1902-1987)
- Eigenständiges Modell neben Verhaltenstherapie und Psychoanalyse
- Bezeichnungen der Modelle/ Psychotherapien (Synonyme):
1. Gesprächspsychotherapie (GT)
2. Personenzentrierte Psychotherapie
3. Klientenzentrierte Psychotherapie - 4 anthropologische Grundannahmen:
- Autonomie und soziale Interdependenz
- Selbstverwirklichung
- Ziel-und Sinnorientierung
- Ganzheit
Autonomie und soziale Interdependenz
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- Mensch strebt aus seiner postnatalen und emotionalen Abhängigkeit heraus nach Unabhängigkeit und Kontrolle
- Er entwickelt ein aktives Selbst, das zunehmend in die eigene Entwicklung eingreifen und die Verantwortung für das eigene Leben übernehmen kann
- Autonomie ist sozialverantwortlichzu verstehen:
- „Nur ein Individuum, das für sich selbst verantwortlich ist, kann Verantwortung für die Gemeinschaft übernehmen. Eine Person, die entdeckt hat, daß sie sich selbst ändern kann, wird auch zu notwendigen Veränderungen der Umwelt beitragen“ (Völker 1980).
Selbstverwirklichung
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- Zur Erklärung der Befriedigung vieler primärer Bedürfnisse eignen sich:
- psychoanalytisches und behavioristisches Modell der Regulation des Organismus nach dem Homöostase-Prinzip
- Auch wenn alle Bedürfnisse befriedigt sind, ist der Organismus aktiv, lebendig, unternehmungslustig und strebt u.a. danach, seine schöpferischen Fähigkeiten zu entfalten → daher zusätzlich Selbstaktualisierungstendenzen bzw. Wachstumsbedürfnisse als grundlegende Antriebskräfte des Organismus, die in ständigem Austausch mit einer sozialen Umwelt bei günstiger Konstellation vorhandene Fähigkeiten weiter entfalten und ausdifferenzieren lassen
Ziel- und Sinnorientierung
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- Neben materiellen Grundlagen seiner Existenz → humanistische Wertvorstellungen wie Freiheit, Gerechtigkeit und Menschenwürde prägen Leben und Handeln eines Menschen
- Handlungen (als Oberbegriff für psychische/ somatische Aktivitäten) sind grundsätzlich intentional, d.h. sinnstrukturierend und zielorientiert und bilden für das Bewusstsein eine Brücke zwischen innerer und äußerer Realität
- Wesentlich ist auch eine selbsttranszendendierende Zielsetzung „durch die Suche nach Sinn und Erfüllung über die eigene Existenz hinaus“
Ganzheit
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- Wie Gestaltpsychologie sieht auch Humanistische Psychologie den menschlichen Organismus als Gestalt
- als organisches, bedeutungsvolles Ganzes → Ganzheitlichkeit von Gefühl und Vernunft, von Leib und Seele
Persönlichkeitstheorie der Gesprächspsychotherapie
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- Organismus (Gesamtheit aller physischen und psychischen Funktionen)
- Aktualisierungstendenz (schöpferische Antriebskraft)
- Organismisches Erleben (ursprüngliches unverstelltes Erleben)
- Symbolisierung (bewusstes Gewahrwerden des Erlebens)
- Selbst / Selbstkonzept (Merkmale einer Person)
- Kongruenz (Identität zwischen Selbst und organismischer Erfahrung)
Entwicklungsmodell in der Gesprächspsychotherapie – Fokus Selbstkonzept
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- Neben Aktualisierungstendenz → soziale Bedürfnisse, besonders nach Anerkennung bzw. das „Bedürfnis nach positiver Beachtung“
- Beachtung durch andere → Selbstbeachtung
- Bedürfnis nach positiver Beachtung (durch andere) → Offenheit für Einflussnahmen (konstruktiv und negativ), vor allem hinsichtlich Entwicklung des Wertempfindens
- Werden „die Selbsterfahrungen des Individuums von anderen danach unterschieden, ob sie der positiven Beachtung wert sind oder nicht, entwickelt sich auch die Selbstbeachtung in ähnlicher Weise selektiv"
- Wird organismisches Erleben von diesen fremden Wertsetzungen verstellt → Inkongruenz
- Werden die als negativ bewerteten Aspekte des organismischen Erlebens ausgeblendet oder nicht symbolisiert → Person lebt im Zustand der Selbstverborgenheit → Mangel an Selbsttransparenz und Kongruenz
- Individuum entwickelt Bewertungsbedingung: dSelbsterfahrung wird selektiert in Hinblick auf Bedeutung für die Selbstbeachtung
Störungstheorie
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- Psychische Störungen sind Ausdruck der Stagnation der Selbstkonzeptentwicklung mit den Folgen:
- Ausgeprägte Inkongruenz
- Gestörte Aktualisierungstendenz
- Gestörte Beziehungen
- Spezifische Störungsmodelle liegen seit kurzem für Angststörungen und Depression vor
Weiterentwicklungen der GT
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- Modell von Leslie Greenberg und Kollegen:
- Emotion-Focused Therapy und Process-Experiential Psychotherapy:
- Emotionale Schemata
- Emotionale Prozesse
- Emotionsregulation
- Emotion-Focused Therapy und Process-Experiential Psychotherapy:
Existenzielle Perspektive
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- Großteil psychischer Störungen basiert auf der Vermeidung der 4 existentiellen Herausforderungen:
1.Tod
2.Isolation
3.Freiheit / Verantwortung
4.Sinnlosigkeit - Irvin D. Yalom 1931 „Heimatloses“ Paradigma
Systemische Modelle
- Ursprünglich: Weiterentwicklung psychoanalytischer Paar- und Familientherapien
- Grundannahme: Psychische Störungen sind Systemzustände; Störung der einzelnen Person ist integraler Teil eines Gesamtsystems (Gesamtsystem meint meist die Familie)
- Innerhalb systemischer Modelle findet sich traditionell eine starke Konzentration auf Kommunikation
Dynamische Systemtheorie
- Zentrale Autoren: Maturana, Varela, Luhmann, Haken & Schiepek
- Attraktor: Endzustände eines Systems, auf die das System nach Störungen hinstrebt
- Selbstorganisation:Tendenz zur spontanen Ausbildung von Strukturen innerhalb eines Systems
- Kontrollparameter: Umwelteinflüsse auf ein System
- Nicht-Linearität: bei kontinuierlichen Veränderungen des Kontrollparameters kommt es zu diskontinuierlichen Veränderungen im Systemverhalten aufgrund komplexer Feedbackprozesse
Systemische Störungsmodelle
- Keine Überlegungen zur Ätiologie
- Fokus auf die Bedingungen zur Aufrechterhaltung und Chronifizierung
- Chronifizierung ist das Ergebnis einer Gemeinschaftsleistung, nicht auf eine einzelne Person zurückzuführen
- Eine psychische Störung ist eine spezifische Form selbstorganisierter Ordnung, die eine Person gemeinsam mit ihrem Bezugssystem kontinuierlich aufrecht erhält (Schweitzer & Schlippe, 2007)
Double-bind (Bateson, 1969)
- Grundbedingung: Bestehen einer engen Beziehung in Anspannung
- Paradoxe Aussagen:
- enthalten zwei unvereinbare Signale:
- z. B. die mit zusammengekniffenen Lippen gemachte Aussage: "Natürlich liebe ich dich, das weißt du doch!"
- Auf welche Seite der Botschaft man auch reagiert, man hat eine Bestrafung zu erwarten
- enthalten zwei unvereinbare Signale:
- Paradoxe Aufforderungen:
- beziehen sich auf Verhalten, das nicht ausgeführt werden kann, da es nur spontan entstehen kann:
- z. B. "Ich möchte, dass du auf mich zugehst und mir zeigst, dass du mich liebst!"
- z. B. "Was soll ich denn jetzt mit dem Blumenstrauß, jetzt hast du ihn mir doch nur mitgebracht, weil ich gestern gesagt habe, dass du mir nie Blumen mitbringst! Du sollst sie mir freiwillig, von dir ausmitbringen!"
- beziehen sich auf Verhalten, das nicht ausgeführt werden kann, da es nur spontan entstehen kann:
- Zu dieser Kommunikation müssen noch drei Aspekte hinzutreten:
- Verbot, über die Situation zu sprechen
- Verbot, die Situation zu verlassen
- Allgegenwart dieser Kommunikationsform, die eine habituelle Erwartung eines "paradoxen Universums" erzeugt
- Paradoxe Aussagen:
Mailänder Modell – Paradoxon und Gegenparadoxon
- Störungsmodell: Psychische Störung ist eine gelungene Form der Anpassung an einen verrückten Kontext
- Index-Patient/ in: Mitglied einer Gruppe/ Familie, das durch seine Symptome, die einengende Wirklichkeitskonstruktionen und leiderzeugenden Interaktionsmuster innerhalb der Gruppe anzeigt
- Kernstück der therapeutischen Arbeit ist, die eingeschliffene und pathogene Kommunikation zu „verstören“
- „Und jetzt heile ich Schizophrenie in fünf, sechs Sitzungen. Man muss eben seinen Kopf benutzen“ (Palazzoli, 1987)
Kollusion (Jürg Willi)
- Zweierbeziehung als Kollusion
- Kollusionskonzept als Erweiterung der psychoanalytischen Theorie
- Konzept hat neben Psychoanalyse insbesondere in systemischer Paartherapie Bedeutung
- Kollusion meint ein uneingestandenes, voreinander verheimlichtes Zusammenspiel zweier oder mehrerer Partner auf Grund eines gleichartigen, unbewältigten Grundkonfliktes
- gemeinsamer unbewältigter Grundkonflikt wird in verschiedenen Rollen ausgetragen, was den Eindruck entstehen lässt, der eine Partner sei geradezu das Gegenteil des anderen → es handelt sich dabei aber lediglich um polarisierte Varianten des gleichen
- Verbindung im gleichartigen Grundkonflikt begünstigt in Paarbeziehungen bei einem Partner progressive (überkompensierende), beim anderen Partner regressive Selbstheilungsversuche
- progressives und regressives Abwehrverhalten bewirkt zu einem wesentlichen Teil die Anziehung und dyadische Verklammerung der Partner → Jeder hofft, von seinem Grundkonflikt durch den Partner erlöst zu werden → Beide glauben, in der Abwehr ihrer tiefen Ängste durch den Partner so weit gesichert zu sein, dass eine Bedürfnisbefriedigung in bisher nicht erreichtem Maße zulässig und möglich wäre
- Im längeren Zusammenleben scheitert dieser kollusive Selbstheilungsversuch wegen der Wiederkehr des Verdrängten bei beiden Partnern
- Die auf den Partner verlegten (delegierten oder externalisierten) Anteile kommen im eigenen Selbst wieder hoch
- Narzisstische und Orale Kollusion
Wie können Wirksamkeitsnachweise erbracht werden?
- Mögliche Designs:
- Fallstudien (nicht überzeugend)
- Kontrollierte Fallstudien (besser und aufschlussreicher, Schlussfolgerungen durch N=1 aber begrenzt)
- Wartelisten- oder Therapie-Kontrollgruppenstudien (guter Standard, da sowohl mit keiner Therapie als auch mit Vergleichstherapie verglichen werden kann; aber Zuteilung kann bias enthalten)
- Randomisierte Kontrollgruppenstudien = RCT (Randomized Controlled Trial) (State of the Art – harter Test, da zufällige Zuteilung auf Gruppen)
- Weitere, nicht immer verfügbare Optionen: blinde vs. offene Studien (z.B. bei Pharmakatestung)
Wie wird Wirksamkeit in RCTs gemessen?
- statistisches Messverfahren: Einsatz einer Messgröße Effektstärke
- Effektstärke bezeichnet den Unterschied zwischen Behandlungs- und Kontrollgruppe nach Standardabweichungen
- Effektstärke von d=1,0 → Behandlungsgruppe schneidet eine Standardabweichung besser ab als die Kontrollgruppe (z. B. Warteliste)
Meta-Analysen bei Psychotherapien
- Sind höchster Standard der Psychotherapieforschung
- Integrieren und fassen die Ergebnisse verschiedener unabhängiger Studien zusammen hinsichtlich der Effektstärken (d)
- 1. große Metaanalyse zeigte ein mittleres d=0,85 für Psychotherapie vs. Wartegruppe (Smith, Glass & Miller, 1980)
- Meta-Metaanalyse (Zusammenfassung von 18 Meta-Analysen) zeigte einen mittleren Effekt von d=0,75 (Lipsey& Wilson, 1993)
Placebo in der Psychotherapie?
- Beispiele plazeboähnlicher Untersuchungsdesigns:
- Bibliotherapien (Broschüren, Selbsthilfebücher)
- DVD-Vorträge mit Diskussionsrunden (oft mit Broschüren und Medien)
- Gruppentreffen (soziale Begegnung und Austausch gleichermaßen Betroffener unter Anwesenheit eines Gruppenleiters)
- Selbsthilfegruppen Entspannungsverfahren (als unspezifische, psychohygienische Maßnahme)
- Klinische Routine, Kurzkontakte (Arztkontakte, Visiten, klinisches Management mit festgelegten erlaubten Interventionen)
- Übliche und bewährte Routinebehandlung (Treatment-as-usual, TAU)
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Cartes-fiches
Formen der Selbstschädigung
- Schnitte 72%
- Hautverbrennungen (z.B. Zigaretten) 35%
- Schlagen von Körperteilen 30%
- Verhindern von Wundheilungen 22%
- Kratzen 22%
- Haar-Ausreissen 10%
- Knochenbrüche 8%
- Verletzte Körperteile:
- Arme (74%)
- Beine (44%)
- Bauch (25%)
- Brust (18%)
- Geschlechtsteile (8%)
Wozu Selbstverletzung?
- erfolgt oft in einem Zustand der Dissoziation (Schutzmechanismus, Wirklichkeit wird abgespalten)
- FUNKTION: Körper wird aktiv verlassen, um den seelischen Schmerz nicht mehr spüren zu müssen (Schutzmechanismuns)
- ANGST, sich nicht mehr zu spüren → Schnitt, fließendes Blut, Schmerz der Verbrennung führen zu einem „Aufwachen“
- SCHNEIDEN kann auch suchtartigen Charakter annehmen
Erscheinungsformen und Komorbidität
- Selbstschädigendes Verhalten hat viele Schattierungen:
- impulsive Spontanhandlungen bis zu komplexen Verhaltensmustern
- Wichtigste Störungen mit selbstschädigendem Verhalten:
- Impulskontrollstörungen
- Selbstverletzung und risikoreiches Verhalten bei Persönlichkeitsstörungen
- Suchtverhalten (stofflich und nicht-stofflich)
- Selbstschädigende Beziehungsmuster (ausgeprägte Abhängigkeit; Tolerieren von destruktivem Verhalten des Partners)
Therapeutisches Vorgehen bei Selbstverletzten
- Verhaltenstherapie:
- Konstruktive Ersatzhandlungen für SV
- Erarbeiten der Handlungsmuster, die zu SV führen
- Erarbeiten von Alternativen
- Psychodynamische Therapien:
- SV als Affektregulation
- Verstehen der darunterliegenden unbewussten Konflikte und Zusammenhänge mittels Klärung und Deutung
KVT-Modelle: verschiedene Aspekte von BPS
- Identitätsstörung
- Frühe maladaptive Schemata
- Irrationale Grundannahmen und dichotomes Denken:
- "Die Welt ist gefährlich und feindselig.“
- "Ich bin machtlos und verletzlich.“
- "Ich bin von Natur aus inakzeptabel.“
- "Meine Gefühle werden nicht ernstgenommen.“
- Störungen der Emotionsregulation, genetisch bedingt:
- Erhöhte Sensibilität für emotionale Stimuli, extreme Intensität emotionalen Erlebens, Verlangsamtes Abklingen von Emotionen
- Symptomverhalten als Versuch eine sich aufschaukelnde Kaskade der Emotionen zu beenden
Dialektisch-Behaviorale-Therapie (DBT)
- Geht von multiplen Störungsursachen aus
- Integriert Prinzipien verschiedener Schulen:
- kognitiv-behavioral (Problemlösung, Emotionsregulation, Skilltraining)
- psychodynamisch (Konfliktexploration)
- humanistisch (einfühlend-validierend)
- biologisch (Psychopharmaka, z. B. Antidepressiva)
- Zen-buddhistisch (Achtsamkeit)
Mentalisierungs-Basierte-Therapie (MBT)
- Indikation:
- Besonders Borderline-Persönlichkeitsstörungen, aber im Prinzip für alle Patienten mit niedrigen Mentalisierungsfähigkeiten und Affektregulationsproblemen geeignet
- Ziel:
- Steigerung der Mentalisierungsfähigkeit in einem Bindungskontext
- Neu: MBT-A für Adoleszente
Komplexe Ätiologie der BPS
- Basiert auf einer transaktionalen Dynamik in Bindungsbeziehungen (Wechselwirkung zwischen Eltern und Kindern, zwischen sozialer Erfahrung und biologischen Strukturen)
- Komplexe Verursachungskaskade
- Eingeschränkte mentale Strukturen treffen auf zunehmend komplexere Anforderungen in der Adoleszenz und im Erwachsenenalter
- Methaper: Ein 330-PS-Motor in einem Pappkartonauto → kann nicht funktionieren
Pappkarton = eingeschränkte Mentalisierungsfähigkeit
Veränderungstheorie BPS
- 1. Angebot eines Verstehens der Schwierigkeiten des Patienten im Rahmen des Theoriemodells
- Patient fühlt sich verstanden
- epistemische Offenheit
- 2. Therapeut wird im Versuch, die Subjektivität des Patienten zu verstehen, ein Modell und bietet ein neues Lernfeld
- Schrittweise Verbesserung der Kommunikation
- Wiederauftauchen von Mentalisierung
- 3. Positiver Kreis aus verbessertem sozialen Verstehen, epistemischen Vertrauen und sich verstanden fühlen
Stand der Forschung zu BPS, Bindung und Mentalisierung
- BPS-Patienten weisen eine desorgansierte Bindung auf (narrative Instrumente) oder eine unsichere Bindung (Fragebogen)
- Problematisches frühes Betreuungsverhalten (z. B. Vernachlässigung, aversives Verhalten) ist der stärkste prospektive Prädiktor für BPS sowie gestörte Mutter-Säuglingskommunikation
- Hoher Anteil von frühen Bindungstraumatisierungen in der Gruppe der BPS-Patienten (frühe Trennungen, Verluste, Missbrauch)
- Retrospektive Untersuchungen zeigen, dass frühe Traumatisierungen nur mit BPS zusammenhängen, wenn niedrige Mentalisierungsfähigkeitenebenfalls vorliegen
Mentalisierungsbasierte Haltung
- Mentalisierung ist nichts Neues, aber jetzt im Fokus der Aufmerksamkeit
- Sichere Basis für Exploration von mentalen Befindlichkeiten schaffen
- 4 Behandlungsstrategien:
- 1. Mentalisierung fördern
- 2. Die Verbindung zwischen Affekt und Repräsentation herstellen
- 3. Konzentration auf die aktuellen mentalen Befindlichkeiten
- 4. Verständnis für Mentalisierungsdefizite
- Nach 12 Monaten Behandlung zeigten die Adoleszenten der MBTGruppe signifikant:
- weniger selbstverletzendes Verhalten
- weniger Depressivität
- verbesserte Mentalisierung
- weniger Bindungsvermeidung
- weniger BPS-Symptome
Therapeutenhaltung in MBT
- Bescheidenheit, die sich aus der Haltung „nicht zu wissen“ ableitet
- Geduld bzgl. des Zeitaufwandes
- Vermeidung des Bedürfnisses, Dinge verstehen zu wollen, die keinen Sinn machen (d.h. keine Zurückhaltung bzgl. der Mitteilung, dass etwas explizit unklar ist)
- Mut zu offenen Mitteilungen über eigene Mentalisierungsschwächen
Psychotherapie der BPS
- Ambulante Psychotherapie für Borderline Störungen
- Entwickelt von Otto F. Kernberg
- Modifizierte psychoanalytische Psychotherapie
- 2 Stunden / Woche im Sitzen für mehrere Jahre
- Fokussiert die Übertragungsbeziehung im Hier-und-Jetzt
- Techniken: Klarifikation, Konfrontation und Deutung
- Behandlungsvertrag
- Erhalt des therapeutischen Rahmens durch zeitweiliges Aufgeben der technischen Neutralität
Rational der TFP (transference-focused-psychotherapy)
- TFP fokussiert die Übertragung, weil davon ausgegangen wird, dass die dominanten verinnerlichten Objektbeziehungendyaden in der Übertragung reinszeniert werden
- Sobald der Behandlungsrahmen etabliert ist, besteht die Kernaufgabe der TFP darin, diese verinnerlichten Objektbeziehungsdyaden zu identifizieren, die die Selbst- und Objektwahrnehmung des Patienten determinieren
Angststörungen
- Angst ist übersteigert
Angst tritt in Situationen auf, wo keine objektive Bedrohung ist
Angststörungen im DSM-IV
- Panikstörung (mit / ohne Agoraphobie)
- Agoraphobie ohne Panikstörung
- Spezifische Phobie
- Soziale Phobie
- Zwangsstörung
- Posttraumatische Belastungsstörung
- Akute Belastungsstörung
- Generalisierte Angststörung
DSM-IV –Zwangsstörung (Obsessive Compulsive Disorder (OCD))
- A. Entweder Zwangsgedanken oder Zwangshandlungen
- B. Die Person hat zu irgendeinem Zeitpunkt der Erkrankung erkannt, dass diese übertrieben oder unbegründet sind. (wenig Einsicht wird kodiert)
- C. Diese verursachen erhebliche Belastungen, sind zeitaufwändig (> 1 Stunde pro Tag) oder beeinträchtigen die Tagesroutine
- D. Inhalte beziehen sich nicht nur auf eine komorbide Achse-I-Erkrankung (z. B. Grübeln über Schuld bei Depression)
- E. Kein medizinischer Krankheitsfaktor
Zwangsstörung ICD 10 (F42) – Kapitel F4 = Neurotische-, Belastungs- und somatoforme Störungen
- Für Diagnose sollen wenigstens 2 Wochen lang an den meisten Tagen Zwangsgedanken oder Zwangshandlungen oder beides nachweisbar sein; sie müssen quälend sein oder die normalen Aktivitäten stören:
- 1. Sie müssen als eigene Gedanken oder Impulse für den Patienten erkennbar sein
- 2. Wenigstens einem Gedanken oder einer Handlung muss noch, wenn auch erfolglos, Widerstand geleistet werden, selbst wenn sich der Patient gegen andere nicht länger wehrt
- 3. Gedanke oder Handlungsausführung dürfen nicht an sich angenehm sein (einfache Erleichterung von Spannung und Angst wird nicht als angenehm in diesem Sinne betrachtet)
- 4. Gedanken, Vorstellungen oder Impulse müssen sich in unangenehmer Weise wiederholen
Zwangsstörung nach ICD-10 (VI)
- F42.0 vorwiegend Zwangsgedanken oder Grübelzwang
- F42.1 vorwiegend Zwangshandlungen (-rituale)
- F42.2 Zwangsgedanken und –handlungen gemischt
- F42.8 sonstige Zwangsstörungen
- F42.9 nicht näher bezeichnete Zwangsstörung
Zwangsstörungen
- Zwangssymptome sind häufig mit magischem Denken verbunden
- Inhaltlich geht es häufig um Schmutz, Aggression und Sex:
- So beinhalten Zwangsimpulse z.B. den Drang, in der Öffentlichkeit etwas Öbzönes zu sagen, in der Kirche laut „Scheiße“ zu schreien oder die Mutter Gottes als „Schlampe“ zu betiteln, mit einem Messer auf das eigene Kind einzustechen, jemanden in den Schritt zu fassen etc.
- Zwangsgedanken („Obsessions“) = alle Bewusstseinsinhalte, die sich gegen den Willen des Betreffenden in seinen Gedankenstrom drängen (ich-dyston) und die er nicht unterdrücken kann, obwohl er sie als unsinnig erkennt
- Zwangshandlungen („Compulsions“) = sich wiederholende, zweckmäßige Verhaltensweisen oder geistige Handlungen, deren Ziel es ist, Angst und Unwohlsein zu verhindern oder zu reduzieren und nicht, Befriedigung hervorzurufen
- 80% der Patienten leiden an einer Kombination aus Zwangshandlungen und –gedanken, nur eine Minderheit hat ausschließlich Zwangsgedanken
- Generell sehr hohe Komorbiditäten mit anderen Angststörungen (53%):
- Depression/ Dysthymie
- Aufmerksamkeitsstörungen und oppositionelle/ dissoziale Störungen
- 10-15%
- ausnahmslos vor Beginn der Zwangssymptomatik
- Ticstörungen
- 17-40% (davon Tourette 5-7%)
- Cluster C Persönlichkeitsstörungen, besonders die Zwanghafte Persönlichkeitsstörungen
- 10-15% (bei Kindern seltener als bei erwachsenen Patienten)
Zwangsgedanken
- Zwei Subtypen von Zwangsgedanken:
- Autogenous Obsessions:
- beinhalten intrusive Gedanken mit sexuellen, aggressiven oder sonstigen „unmoralischen“ Inhalten
- Reactive Obsessions:
- beinhalten Gedanken von Kontamination, Fehlern, Unfällen, Asymmetrien und / oder Verlusten
- Autogenous Obsessions:
- Zwangsbefürchtungen: Furcht vor Bakterien und Viren, vor dem Tod, vor Selbstmord oder Mord
- umschriebene Zwangsvorstellungen: obszöne und blasphemische Gedanken
- Zwangsgelübde und Rückversicherungszwänge: „wenn dies geschieht, verspreche ich das…“
- Zwangsfluchen und –schimpfen: obszöne Ausdrücke gegen die Eltern, ambivalente verbale Kontaminationen
Vier Dimensionen von Zwangshandlungen
- Symmetriezwänge, Zwänge zu Ordnen und zu Arrangieren
- Hort- und Sammelzwänge
- Wasch- und Reinigungszwänge, verbunden mit Kontaminationsängsten
- Kontrollzwänge
- häufigste Zwänge: Wasch-nund Kontrollzwänge
- die meisten Betroffenen (ca. 80%) leiden unter einer Kombination aus Zwangsgedanken und Zwangshandlungen
- Nur ein geringer Anteil der Betroffenen hat ausschließlich Zwangsgedanken
Differentialdiagnose bei Zwangsstörungen
- Depression
- Anorexia nervosa
- Tics, Gilles de la Tourette-Syndrom
- Stereotypien, Autismus
- Automutilative Handlungen (z.B. Ritzen)
- Postenzephalitische Zustandsbilder
- Zustand nach Schädel-Hirn-Trauma
- Psychischer Hospitalismus
- Intellektuelle Behinderung
- Psychomotorische Epilepsie
Weiterer Umkreis der Zwangserkrankungen (spectrum disorders) (I)
- 1. Impulskontrollstörungen:
- Spielsucht
- Trichotillomanie
- Kleptomanie
- Kaufsucht
- Selbstverstümmelungstendenzen
- sexuelle Zwänge
- und im weitern Sinne impulsive Persönlichkeitsstörungen wie Borderline und Antisoziale Persönlichkeitsstörungen
- 2.Tics und Gille-de-la-Tourette-Syndrom
Weiterer Umkreis der Zwangserkrankungen (spectrum disorders) (II)
- Essstörungen
- Anorexia nervosa
- Bulimieähnliche Essstörungen
- Störungen aus dem schizophrenen und depressiven Formenkreis
- Schizophrenie mit Zwangsstörung
- Schizotypische Persönlichkeitsstörung
- Anankastische Depression
- Somatoforme Störungen
- Hypochondrie
- Nicht wahnhafte Dysmorphophobie
- Dissoziative Störungen
- Depersonalisationsstörung
Forschungsbefunde zu Zwangsstörungen
- Bhar und Kyrios (2007) untersuchten „self-ambivalence“ bei Zwangspatienten im Vergleich zu Patienten mit anderen Angststörungen und gesunden Kontrollen
- Zwangspatienten zeigten signifikant höhere self-ambivalence als die gesunden Kontrollen, allerdings nicht höher als die Patienten mit anderen Angststörungen.
- Ivarsson et al. (2010) fanden heraus, dass 60% der untersuchten Zwangspatienten ein unsicher-vermeidendes Bindungsmusteraufwiesen
- Es liegen etliche Studien vor, die eine Verbindung von Ekel mit Zwangssymptomatik zeigen insbesondere mit Kontaminationsängsten und Waschzwängen
- Ebenso mit Zwangssymptomen mit einem religiösen Fokus
- Es besteht ein direkter Zusammenhang zwischen disgust sensivity und Zwangssymptomatik, welcher nicht durch trait anxiety oder anxiety sentitivity beeinflusst wird
- Coughtreyet al. (2012):
- 20 Zwangspatienten mit „contamination-based“ Symptomatik mittels semistrukturierten Interview und anschließender qualitativer Auswertung hinsichtlich der Gefühle zur „mental contamination“ – mentalen Kontamination, d.h. Beschmutzung und Kontamination ohne physischen Kontakt
- Alle Patienten berichten, dass sie sich immer wieder auch ohne Kontakt mit dreckigen oder gefährlichen Objekten oder Substanzen dreckig und kontaminiert fühlen
- Diese mentale Kontamination geht mit diffusen Gefühlen der inneren Verschmutzung einher, die nicht an den Händen lokalisiert ist; sie führt aber dennoch bei allen zum starken Drang sich zu waschen
- Einige Studien zeigen bei Zwangspatienten erhöhtes Ärgererleben, das aber nicht zu einem Ärgerausdruckführt
- Moritz et al.(2011) fanden erhöhte Werte für latente Aggression bei Zwangspatienten im Vergleich zu Gesunden
- Ebenso waren inflationäre Verantwortlichkeit sowie interpersonelles Misstrauen erhöht
