Klassifikationen, Mobilität, Sturz

Pfelgeabhänigkeitsskala

• ein niederländisches Instrument, ursprünglich für demente und geistig behinderte Menschen entwickelt
• Deutsche Übersetzung erfolgte, mehrfach überprüft
• besteht aus 15 items basierend auf den menschlichen Grundbedürfnissen nach V. Henderson
• PP schätzend aus ihrer Sicht den Pat. ein
• Skalenwerte zwischen 15-75 Punkten (höher= niedrigere Pflegeabhängigkeit)

Kritikpunkte: PAS kann für den Einsatz im Pflegeheim und in der Klinik in verschiedenen Fachdisziplinen empfohlen werden (Innere Medizin, Chirurgie, IPS), lässt sich als Forschungsinstrument nutzen, einfache Handhabung, geringer Zeitaufwand von 8 min

psychisch: Depression, Rückzug, Apathie, schlechtes Selbstbild, geringe Selbstachtung, Hilflosigkeit, Angst, Unaufmerksamkeit, Unkonzentriertheit 

sozial: Rückzug in Wohnung, Zimmer – ins Bett! Zusammenbruch von sozialen Beziehungen 

phathophysiologisch: 

• Stoffwechsel: Katabolie, Eiweissverlust, Antidiurese, Glukoseintoleranz, Obstipation
• Kreislauf: Periphere Perfusionsminderung, Orthostase, verminderte Belüftung und Durchblutung der Lungen
• Bewegungsapparat: Inaktivitätsatrophie und Muskelverkürzung, Sarkopenie, Minderung von lokaler Innervation, Perfusion und Ernährung, Verlust von Knochenmasse
• Haut: Minderung von lokaler Perfusion und Ernährung

Stoffwechsel: Gewichtsverlust, Mangelernährung, Urininkontinenz, Hyperglykämien, Koprostaseileus

Kreislauf: Tiefe Venenthrombosen, Lungenembolien, Hypotonie, Schwindel, Basale Pneumonien

Bewegungsapparat: Muskelschwund und Kraftverlust, Kontrakturen, Trophische Störung, Abnahme der Gelenkbeweglichkeit, Osteoporotische Frakturen, Druckinduzierte Nekrosen (Dekubiti)

Unterschiedliche Definitionen!

Zusammenfassung: Ein Sturz ist jedes Ereignis, unbeabsichtigt und nicht durch eine einwirkende, äussere Kraft verursacht, in dessen Folge eine PErson unbeabsichtigt auf dem Boden oder auf eine tieferen Ebene zu liegen kommt. Es ist aber auch ein Ereignis, bei dem ein Patient auf dem Boden liegend vorgefunden wird, ohne dass er sich die Situation erklären kann.

• Stürze und ihre Folgen als häufigste Todesursache bei Menschen ab 65 Jahren
• Das Risiko eines Sturzes mit tödlichem Ausgang steigt mit dem Lebensalter!
• Laut Schätzungen führt in der Altersgruppe 85+ jeder fünfte Sturz zum Tod
• Kinder fallen mehr aufgrund der Physiologie, da der Kopf schwerer ist.
• Stürze im mittleren Alter beruhen auf Risikoverhalten und Stress.

1. Funktionseinbussen und Funktionsbeeinträchtigungen

2. Sehbeeinträchtigungen

3. Beeinträchtigungen der Kognition und Stimmung

4. Erkrankungen, die zu kurzzeitigen Ohnmacht führen

5. Ausscheidungsverhalten

6. Angst vor Stürzen

7. Sturzvorgeschichte 

1. Verwendung von Hilfsmitteln

2. Schuhe (Kleidung)

3. 3. Medikamente

4. 4. Gefahren in der Umgebung

- innerhalb von Räumen: Schlechte Beleuchtung, fehlende Haltegriffe

- ausserhalb von Räumen: unebene Gehwege 

Primärstufe

Sekundärstufe

Tertiärstufe

Körperverletzungen: Unterarm-, Hüftbrüche, Kopf-, Weichteilverletzungen, Muskelzerrungen, Gelenksverstauchungen, Platzwunden

Von ca. 60 000 Stürzen bei Senioren 65+ führen rund 8 100 zu einer Hüftfraktur (ca. jeder 7. Sturz)

- In Institutionen lebende Senioren haben eine ca. 3.5-mal höhere Sturzrate als Zuhause lebende Senioren.

- Bis zu 1/3 der Menschen hohen Alters, die wegen einer Hüftfraktur stationär behandelt werden, sterben innerhalb eines Jahres.

- Rund 50% der Gestürzten erlangen ihre ursprüngliche Beweglichkeit nicht mehr zurück.

- Etwa 20% der Patienten werden ständig pflegebedürftig. 

Immobilität mit Komplikationen

Post Fall Syndrom und Fear of Fall Syndrom

Unfälle in Haus und Freizeit verursachen jährlich soziale Kosten von rund 3 Mrd. Franken – Rund zwei Drittel davon entstehen durch Stürze:

• Medizinische Heilungskosten

• Wiedereingliederungs-, Neu- und Umbesetzungskosten

• Produktionsausfälle

• Immaterielle Kosten (psychische und soziale Belastung von Betroffenen und Angehörigen)

• Administrativkosten

• Justizkosten 

Post Fall Syndrom oder die Angst nach dem Sturz führt zu

• Veränderung der Selbstwahrnehmung – Gefühl zunehmender Gebrechlichkeit und Inkompetenz

• Verlust des Selbstvertrauens....

• Depression – besonders bei stark eingeschränkter Beweglichkeit

• Vermeiden von Aktivitäten – Gefahr der Isolation

• Angst:

  - dass niemand da ist zur Hilfestellung - auf ein Hilfsmittel angewiesen zu sein - des zu Last-fallens
  - vor Verletzungen 

• Lange Zeit wurde vermutet, dass die Angst vor dem Fallen das Resultat eines psychologischen Traumas nach einem Sturz ist – «post fall syndrom» 

• Syndrom erstmals 1982 von Murphy & Isaacs erwähnt, die bemerkten, dass Ambulanzpatienten nach einem Sturz eine intensive Angst und Gehschwierigkeiten entwickelten. 

• Seit dieser Zeit wurde der Angst vor Stürzen vermehrte Aufmerksamkeit geschenkt. 

• Dabei wurde bemerkt, dass die Angst vor dem Stürzen auch alte Menschen betraf, die noch nicht gestürzt sind «fear of fall syndrom» 

1.  Beziehung und Vertrauen zum Patienten aufbauen
2. Informationssammlung
3. Informationen bündeln
4. den Bündeln einen passenden Titel machen
5. wichtigstes Problem herauskristallisieren
6. Pflegediagnosentitel bestimmen, möglichst nach NANDA
7. Ursachen und Einflussfaktoren des Problems benennen
8. Symptome zuordnen
9. Verifikation

Sturzdatum und -zeit, Sturzort, Sturzart, ungefähre Liegezeit am Boden, Sturzfolgen, Massnahmen zu den Sturzfolgen, Vorbestehende Risikofaktoren, Waren Bettgitter angebracht?, Bestand eine Fixation?, Information der Angehörigen, Geplante Präventive Massnahme

1. Phase der Instabilität
2. Phase des Ereignis
3. Phase der Imobilität im Raum
4. Phase der Ortsfixierung
5. Bettlägerigkeit

Die Menschen liegen rund um die Uhr im Bett. Der Patient hat in den verschiedenen ATL’s Beeinträchtigungen. Die Ausscheidung erfolgt im Bett. Der Patient hat keine Rückzugsmöglichkeiten oder Privatsphäre. Es kommt zum Verlust der Autonomie (Macht und Kontrolle der eigenen vier Wände).

Der Transfer ist selbstständig nicht mehr möglich. Die Menschen bleiben an einem Ort und sind auf Hilfe angewiesen. Dies ist der entscheidende Eintritt in die Bettlägerigkeit.

Faktoren sind: Einsamkeit, angewiesen sein, warten müssen, Nachthemd tragen, negative Gedankengänge, äussern nichts mehr zu erzählen zu haben

Achtung: Überforderung, Depressionen erkennen und entsprechend handeln!

·       Diese Menschen nach draussen ins Freie begleiten.

·       Routine durchbrechen (Aufgaben bieten, Spontanität)

·       Zeitliche Eckpunkte geben (Uhren, Fenster, Dekoration, Jahreszeiten, Feste feiern)

·       Zuwendung (auch durch Familie)

·       Aufenthalt im Wohnraum und nicht im Zimmer alleine.

·       Persönliche und wichtige Dinge in der Nähe platzieren

·       Bedürfnis nach Körperpflege einhalten

·       Tagesstruktur bieten (nicht immer fernsehen!)

·       Schmerzmanagement

Passive und aktive Bewegungsübungen

·       Gehen nur weniger Schritte mit Hilfe

·       Können sich im Raum noch mehr oder weniger selbst bewegen und Orte wechseln

Die Menschen sind zunehmend eingeschränkt in der Bewegung und wechseln oft nur noch zwischen Sofa, Rollstuhl, Sessel und Bett. Tagsüber liegen sie auch oft im Bett.

• Probleme beim Gehen: Äusserungen von Pat. sich wackelig, vorsichtig, schwindelig zu fühlen
• Meistens Beanspruchung eines Gehhilfsmittels -> Gehstock, Rollator
• Teilweise nur noch im häuslichen Umfeld mobil
• Stützen sich an vertrauten Möbeln ab

Sammlung von Wörtern samt deren Erklärungen, evtl. mit Übersetzungen in andere Sprachen

Klassifikationssystematik (Gliederungsprinzip)

Kleinste sprachliche Einheit aus Klassifikationen, Nomenklauturen oder Terminologien mit nicht mehr weiter zerlegbaren Informationen.

Systematisch aufgebaute Liste von Namen zur Identifikation/Benennung von Konzepten

Kontrollierte Sammlung von Termen, die ein System von Begriffen abbilden, aus einem oder mehreren Wissensgebieten, ev. nur für eine bestimmte Anwendung

Abbildung der Domäne: präzise Begriffe

1. umfassend (alle Konzepte sind abgebildet)
2. eindeutiges Ordnungsprinzip (NANDA, NIC oder NOC)
3. Ausschliesslichkeit (ein Phänomen kann nicht an mehreren Ortern erscheinen)

• hierarchische Klassifikation: ICD-10 hat hierarchische Klassifikation (anhand bestimmter Merkmalen gegliedert (Baum), einfache Nennung der Endbegriffe, tiefster Begriff reicht aus, mit Leichtigkeit auf eine eindimensionale Reihung (Schublade)  abbildbar, einfach im Handling in Computersystemen)
• zweidimensionale Klassifikation (
• multifokale Klassifikation (hier ist die Komplexität aufzeichbar, - irrelevante nicht belegbare Felder können entstehen, - wir haben Mühe uns über die Zahl der Achsen zu einigen)

• Durch die verschiedenen Klassen eine gesamte Domäne der Pflege zu repräsentieren (z.B. NANDA)
• Die disziplinäre Kommunikation zu erleichtern (Pflegende verstehen sich untereinander)

1. Transparenz
2. Kohärenz
3. Identifikation des konzeptuellen Fokus
4. Genaue Bezeichungen

1. Wissenskörper und den Verantworungsbereich der Pflege
2. Jede Klasse soll zum zentralen Konzept 'Pflege' gehören
3. Gültige diagnostische Kriterien
4. dazu gehörende Merkmale / Ätiologie

Nutzen und Effizienzsteigerung

• Automatisierung von Pflegedaten (NMDS)
• Pflegeleistungen / Patientenklassifikationen
• Pflegekosten
• Qualitative Analysen
• Berechnung Stellenetat und Kompetenzstufen
• Mehrfachdokumentationen meiden, Gesamtpatientendossier

Qualitätssicherung

• Dokumentation von Prozess- und Ergebnisqualität
• Standartisierte Pflegeplanung, einheitliche Termini
• Fachwissen durch Taxonomie (Standards, Protokolle)

International Classification of Nursing Practice

• ein Projekt des ICN
• Gründung 1989, erste Publikation 1990  
• Terminologie für Beschreibung der Pflegepraxis
• gestützt auf existierende Terminologien
• Klassifikationen aus verschiedenen Ländern
• umfassende Klassifikation und Referenzterminologie

Ziele

• Gemeinsame Fachsprache
• Beschreibung der Versorgung von Menschen
• Vergleich pflegerelevanter Daten
• Nachweis oder Planung von Entwicklung pflegerischer Leistungen
• Förderung der Pflegeforschung
• Pflegeinformationssysteme
• Gesundheitspolitische Entscheidungen
• Gewinnung Daten der Pflegepraxis

PD Fokus: Beurteilung, Häufigkeit, Dauer, Topologie, Körperstelle, Wahrscheinlichkeit, Träger

Vorteile

• Rahmen für Dokumentation
• Grundlage für standardisiertes Assessment
• Grundlage für die elektronische Patientenakte
• Fachbegriffe können ausführliche Beschreibungen ersetzen
• Einheitliche Terminologie
• Beschleunigt die Erstellung des Pflegeprozesses
• Pflegeleistungen werden klar definiert
• Evaluation möglich

Nachteile

• bildet keine bestimmte Pflegetheorie ab
• Zeichen, Symptome und Einflussfaktoren fehlen
• Keine pflegewissenschaftliche Studien bezüglich Anwendung
• Keine Beschreibung der Einführung von ICNP zu pflegediagnostischen Prozess in der Pflegepraxis vorhanden
• Wenig praktische Erfahrung mit Anwendung des ICNP
• Englische Version: sprachliches Niveau anspruchsvoll

International Classification of Functioning, Disability and Health

European Nursing care Pathways

 ist eine standardisierte Fachsprache, welche Pflegende bei der Pflegeplanung und Dokumentation unterstützt. Daher umfasst ENP alle zentralen Elemente des Pflegeprozesses. ENP klassifiziert sowohl PD als auch Pflegeziele und Pflegemassnahmen, welche im Sinne einer Praxisleitlinie in der Pflege angeboten werden. Die ENP-Pflegeziele werden zur Outcomemessung genutzt.

Ziele der ENP

• Verbesserung der intra- und interprofessionellen Kommunikation
• Strukturierung von Pflegewissen
• Unterstützung des diagnostischen Prozess und der Pflegeprozessdokumentation
• Leistungstransparenz in der Pflege
• Qualitätsentwicklung - Outcome Messung
• Verbesserung der Überleitungspflege

Functional Independence Measure

misst die Selbstpflegetätigkeit von Patienten, Fortführung des Barthel-Index und ist ein ethabilites Messinstrument. Entwickelt wurde es vom Center for Functional Assessment Research Foundation.

ist aufgeteilt in:

• Selbstversorgung
• Kontinenz 
• Transfers
• Fortbewegung

kognitive items:

• Kommunikation
• Soziales

FIM-SKALA:
Keine Hilfspersonen:

• 7 = Völlige Selbständigkeit
• 6 = Eingeschränkte Selbständigkeit (Hilfsvorrichtung)

Eingeschränkte Unselbständigkeit:

• 5 = Supervision oder Vorbereitung
• 4 = Kontakthilfe
• 3 = Mässige Hilfestellung

Völlige Unselbständigkeit:

• 2 = Ausgeprägte Hilfestellung
• 1 = Totale Hilfestellung 

Einfache Handhabung, Erhebungsdauer 10-15 min

je höher die Punktezahl, desto höher die Selbstständigkeit

lässt sich im ATL Rad darstellen

Kritikpunkte: Summenscore ist fehleranfällig (vor allem die kognitiven Items sind schwer 7-stufig einzuordnen, werden oft dichotom) verwendet), Anwendung für den Akutpflegebereich ohne Weiterentwicklung nur begrenzt ein sinnvolles Instrument, kann als etabliertes Erfassungsinstrument bezeichnet werden

Nursing Interventions Classification

NIC beschäftigt sich vorwiegend mit evidenzbasierten Pflegeinterventionen

Jede Intervention hat einen Code, Titel und Definition, unterschiedlicher Komplexitätsgrad der Interventionen, alle drei Präventionsstufen

von Bulecheck und McCloskey herausgegeben

2014 ins Deutsche übersetzt und wird kompatibel mit NANDA, ist noch nicht gelungen

Achtung: sprachliche Barrieren, Gefahr der Steriotypisierung, Pflegeverständis der Autoren hauptsächlich auf der Handlungsebene

Nursing Outcomes Classification

NOC beschreibt: Zustands-, Verfassungs-, Verhaltens- und Wahrnehmungsveränderungen vom Patienten oder pflegenden Angehörigen als Resultat von Pflegeinterventionen

Sinn und Zweck: Pflegebezogene Patientenergebnisse zu identifizieren, benennen, validieren und klassifizieren; Bewertungsverfahren für Ergebnisse

Vorteile:

• umfassend
• auf Forschung begründet
• verankert in klinischer Praxis und Forschung
• einheitliche Sprache
• Optimierung von Informationen zur Evaluation von Effektivität
• getestet in klinischen Einrichtungen
• Verbindung mit NANDA und NIC
• Skalen ermöglichen Ist-Soll-Vergleich und Verlauf

Nachteile

• enthält nicht alle Ergebnisse
• braucht teilweise Anpassungen und Individualität
• wenig in der Praxis anzutreffen

North American Nursing Diagnosis Association

Ziel ist die Entwicklung einer Terminologie, die klinische Entscheidungsfindung von Pflegefachkräften wiedergibt.

Vorteile

• klare Struktur
• Assessmentinstrumente kann man zur Hilfe nehmen
• NANDA Buch
• in der Praxis häufig anzutreffen
• Diagnosen sind eindeutig und klar
• Einheitliche Sprache für die Pflege
• Gute Vergleichbarkeit unter den Spitälern

Nachteile

• nicht international
• defizitär formuliert
• es gibt sehr viele verschiedene Diagnosen zu einem Thema
• Unterstruktur auf verschiedene Weise (Gordon, NANDA, ATL)
• nicht von der WHO anerkannt
• nicht evidenzbasiert

....Unfähigkeit sich zu bewegen

...eine Beeinträchtigung der Beweglichkeit in physischer, psychischer und sozialer Hinsicht. Sie verändert das Selbstbild des Menschen. Immobilität ist eine emotionale Belastung und führt zu Verlust an Freiheit, Unabhängigkeit und menschlicher Würde.