Infektiologie

ca. 20 Wochen. (Nestschutz)

Nein. Nur Virusfragmente und Proteine. (Somit sollte keine Infektion durch die Impfung möglich sein.)

• Chronische Herz- und Lungenkrankheiten
• Funktionelle oder anatomische Asplenie
• Cochlea-Implantat
• Sichelzellanämie
• Alles, was Immunsystem beeinträchtigt (schlecht eingestellter DM, NI, Leberzirrhose, Beoplasien, TX-Empfänger, HIV, Frühgeburten)
• SchädelbasisFX/-Missbildungen
• zerebrospinale Lymphfistel

NB: Bei Pneumokokkenimpfung wird empfohlen, bei fiebriger Erkrankung des Patienten nicht zu impfen, sondern erst wenn patient wieder gesund. WEil es offenbar die Wirksamkeit der Imfung herabsetzt. Auch: Nicht gleichzeitig mit Infuenzaimpfung - auch das macht PCV-Impfung weniger wirksam. (ev.) --> 4 Wochen Abstand.

Jep.

Impfschema: 3 Dosen (0, 7 und 18 Tage), Auffrischung alle 12 Monate, dann serologische Kontrollen nach 14 atgen.

Falls Exposition zu Rabies --> 2 weitere Dosen nach 0 und 3 tagen

Indikation:

• Tierkontakte (Veterinär, Jäger, spez. bei Kontakt zu Fledermäsuen)
• Langzeitaufenthalt in Entwicklungsländern

Infektionen:

• TB (Mycobacterium tuberculosis)
• Lepra (Mycobacterium lepra)
• Katzenkratzkrankheit (Bartonella henselae)
• Yersinia
• Tularaemia (Franciscella tularensis)
• Pilze
• Andere

Sarkoidose

Fremdkörper

anderes

• Eine Infektion, ausgelöst durch Franciscella tularensis - ein Gram negatives, fakultativ intrazelluläres aerobes Bakterium, mit 4 Subspezies.
• Kommt in der nödlichen Hemisphäre vor und wir von ITeren (meist kleine Wildtiere wie Mäuse, Hasen, Ratten) oder kontaminierte Erde, Wasser oder Heu übertragen. = Zoonose. Vektor = Arthropode
• Keine Übertragung von Mensch zu Mensch.
• (Formen der Infketion: Haut (Ulzer), Enteral, okulär oder pulmonal)
• Kann als Bioterror-Waffe verwendet werden

Fieber = Teil der Wirtsabwehr, Zytokin-mediiert, Akute-Phase-Proteine werden synthetisiert. Mit Anti-Pyretika behandelbar.

• Def.: Tympanal einmal >38.5° oder zweimal >38°. (Fieber in Neutropenie: 1x >38.3°)
• axillär -1°, oral -0.5°

Hyperthermie = Thermoregulation versagt, keine Zytokine invloviert, nicht mit Anti-Pyretika behandelbar. Beispiel: In der Wüste ohne Wasser...

1. Kontinua: Tagesschwankungen <1°C - bei bakt. und schweren viralen Infekten
2. Remittierend: Tagesschwankungen >1°C - bei Sepsis oder Miliar TB
3. Intermittierend: Tagesschwankungen >2°C mit Schüttelfrost (minutenlang!) u./o. Kreislaufregulation - typisch bei Sepsis z.B. durch bakt. Endokarditis
4. Periodisch: fieberfreie Intervalle - bei Malaria tertiana und quartana
5. Undulierend: wellenförmiger Verlauf mit INtervallen von mehreren Tagen typisch für Brucellose oder Morbus Hodgkin

Bakteriämie ohne FIeber mögich bei:

• älteren Patienten
• Pat. mit Niereninsuffizienz
• Steroidtherapie
• Fiebersenkende Medi

--> Bei Vd.a. Infekt aufgrund Klinik (Verwirrung, AZ-Vreschlechterung, Infektfokus vrhanden, Hypotonie, usw.) --> Blutkultur machen.

• Meningismus (Koma, Verwirrtheit, Rückensz und Fieber (Vd.a. Spondylodiscitis, Epiduralabszess -> Paraparese)
• Fokal-neurologisceh Ausfälle (Hirnabszess, Menigitis)
• Hautbefunde für disseminierte intravasale GErinnung: Petechien u./o. Purpura
• Weichteilinfektion mit Rötung, Schwellung, gr. Sz, blau-graue Flecken, Blasen , Gas im gewebe
• Akutes Abdomen
• Sepsiszeichen oder Schockzeichen
• Immunsupprimierte Patienten ...
• anatomische oder funktionelle Asplenie
• i.v. Drogenkonsum
• Herzklappenfehler oder -prothesen
• Bakt. Menigitis
• Reisen --> Vd.a. Malaria

• Temperatur >40° (oder >39° bei Risikopatienten, weil +1° Fieber = +9 HF, +7% O2-Verbrauch, +13%Stoffwechesl, 300-500ml/Tag Fl.verlust!)
• Kinder > 2Jahren
• Erwachsene >75 Jahren
• Schwangerschaft (besonders im 1. Trimenon)
• Kinder < 5Jahre mit Fieberkrämpfen
• Patienten mit eingeschränkter kardialer, pumlonaler oder zerebraler Funktion
• relative Indikation: Dyskomfort (nicht, wenn Fieber noch für Diagnostik gebraucht wird)

1. What else could it be? (v.a. wenn sehr atypisch) - Könnte es etwas anderes sein?
2. Is there something that does not fit? (ev. nicht nur atypisch, sondern falsche Diagnose)
3. Is there more then one diagnosis?

• Staph. aureus und beta-hämolysierende Streptokokken
• dazu weitere, aber seltener und je nach Organ/Fokus: PNeumokokken (Pneumonie), anaerobe Mischinfektion (Abszesse und Cellulitis), TB, gram. neg. keime, Candida (Septische Arthritis, Osteomyelitis), Hepatitis B und C, CMV, HIV-assoziierte Erkr.

• Ist eine Infketion vorhanden?
• Ist ein Infektfokus vorhanden - wenn ja: sofortige chriurgische Sanierung dessen nötig?
• Ist eine sofortige empirische antibiotische Therapie nötig? (Sepsiskritierien...)
• Ist eine Intensivüberwachung notwendig?
• Braucht es eine notfallmässige Bildgebung?

• Fieber mit echtem Schüttelfrost (Bett wackelt)
• vorgängige OPs, Trauma oder Hospitalisation (--> fragen: i.v. katheter?)
• eitrige Entzündung
• schlechter AZ
• Pneumonie, HWI, Hautinfekt, Abdominalinfekt, Meningitis, uvm.
• Labor: Hohe Leukos, Neutrophile (mit Linksverschiebung)
• Labor: Sehr hohes CRP (zB >100), Procalcitonin

• Fieber ohne Schüttelfrost (nur Frösteln)
• grippale Symptome wie Frösteln, Myalgie, Arthralgien und respiratorische Symptome
• Infekt der oberen Luftwege
• relativ guter AZ
• Labor: CRP nur mässig erhöht (zB <100), Procalcitonin nicht erhöht
• Labor: keine Linksverschiebung bei den Neutros und keine toxischen Zeichen im Blutbild

• Stomatitis, Ösophagitis, Vaginitis, Pneumonie, Hirnabszess, etc.
• Prädisposition vorhanden:

1. gestörte zellvermittelte Abwehr (--> Risiko erhöht für Candida und Kryptokokken)
2. Neutropenie (--> Risiko erhöht für Aspergillen)
3. Intensivmedizin-Patient --> Katheter-Candidainfektion
4. Patient unter Antibiotikatherapie: --> Candida und Aspergillen
5. Exposition zu Pilzen, zB Landwirtschaft oder Kompost
6. i.v.-Drogen (unsterile Zubereitung)

Anamnese:

• Reisen --> Malaria, Leishmaniose
• Diarrhoe --> Reisen (Amöben); oder bei Imundefizienz (Cryptosporidien, Isospora)
• Immunsuppression --> Toxoplasmose (Katzenkontakt oder rohes Fleisch), Cryptosporidien, etc.

Labor: Eosinophilie (nur bei Metazoen im Gewebe, nicht bei Protozoen!)

Klinik variiert je nach Erreger.

1. Bakterielle Menigitis - rennen! --> Door-to-needle/ABX: 20 Min!
2. Sepsis --> time to ABX 1h ('golden hour')
3. Nekrotisierende Fasziitis --> door-to-surgeon (muss Luft ins Gewebe bringen, einzige rasche Therapie)
4. Pneumonie (time to ABX 4h)
5. (Endokarditis)

Bei der Auswahl des Antibiotika auf eine rasche bakterizide Wirkung achten, hohe Konzentration im Infektfokus muss erreicht werden (Gewebegängigkeit und Applikation prüfen).

2 oder mehr der folgenden Zeichen:

• Temperatur: >38.3° oder <36°C
• Herzfrequenz: >90/Min
• Atemfrequenz > 20/Min oder PaCO₂ = <32mmHG (<4.3kPa)
• Leukozyten: >12'000 oder <4'000/mm³ oder >10% Stabkernige

SIRS + klinisch oder mikrobioligisch nachgewiesenem Infekt

Infektion = Entzündliche Antwort auf die Anwesenheit von Mikroorganismen ODER Invasion von Mikroorganismen in ein normalerweise steriles Gewebe.

Bei Untersuchung erkennbar:

• Marmorierte Haut (= livedo reticularis*) (kapillärer Rückfluss verlangsamt, ca. Blut bleibt länger dort)
• ReKap-Zeit >3s
• Plötzliche 'mentale' Veränderung des Patienten
• Akute pulmonale Verschlechterung / ARDS

Weitere Zeichen:

• Oligurie (Urinmenge < 0.5ml/kg/Stunde oder Nierenersatzverfahren benötigt)
• Laktat erhöht (>2mmol/L)
• TCs < 100 G/L
• Disseminierte intravasale Gerinnung 
• Abnormes EEG
• Kardiale Dysfunktion (EKG)

Eine netzartige, bläulich-violette (=livide) Veränderung der Haut. Verursacht wird sie durch Störungen der Blutzirkulation in der Haut und Unterhaut. (zB Blutfluss verlangsamt?). BEsonders oft zu sehen an Händen unf Füssen, Unterarmen und UNterschenkeln, sowie seltener auch am Stamm.

Eine livedo reticularis kann auftreten bei rheumatischen Erkrankungen (zB Kollagenose wie SLE) oder im Rahmen einer schweren Sepsis. Kälteexposition verstärkt die Hauterscheinung.

Anhand der Ausdehnung der marmorierten Haut, kann eine prognostische Aussage bezüglich der Überlebenswahrscheinlichkeit bei einer schweren Sepsis gemacht werden: Je grösser die marmorierte Fläche ist, deso schlechter ist die Prognose.

MODS = Multiple Organ Dysfunction Syndrome.

• Primäres MODS = Direkte Folge eines Schadens.
• Sekundäres MODS = Konsequenz der Entzündungsreaktion des Körpers (SIRS)

Sepsis führt zu einer Dyregulation der Zytokinantwort:

• initiale Hyperinflammation (SIRS)
• Später: Immunsuppression! (HEmmung des TLR-sgnalling und Apoptose der Immunzellen

Somit führt die Sepsis zu zwei grosen Problemen:

• Frühe Mortalität wegen Organdysfunktion (SIRS-ausgelöst)
• Späte Mortalität wegen Sekundärinfektionen (wegen Immunsuppresion)

• E. coli (25%)
• Staph. aureus (17%)
• Streptococcus pneumoniae (Pneumokokken) (10%)
• Koagulase-negative Staphylokokken (zB: epidermidis und saprophyticus; 9%)
• Polymikrobielle Sepsis (10%)
• (Klebsiella 7%)
• (Pseudomonas aeruginosa 8%)
• (Enterococcus faecalis 5%)

1. Resuscitation (Volumen geben gegen Hypotonie (führt sonst zur Minderversorgung des Gewebes): NaC oder Ringer, rasch reinlaufen lassen, 3-4 Liter. Auch: Sauerstoff geben)
2. Kulturen (Blutkulturen: 2-3 gestochen + je eine Blutkultur aus jedem kathrter, der länger als 48 drin ist.)
3. Antibiotika (golden hour - innert einer Stunde beginnen)
4. Diagnostik. Inkl. Kultur von zB Sputum, Abstrich, Urin, Stuhl, usw. im diagnostischen Work-up

FOF = <2 Wochen lang Fieber (>38°C), keine lokalisierbaren Zeichen

FUO = >1-3 Wochen Fieber (>38°C), welches nach stationärer Abklärung unerklärt bleibt - ev. auch = prolongiertes Fieber

Infektionen, Rheumatische Erkrankungen, Maligne Erkrankungen, andere.

zB BAkterien (Brucellose, HWI, TB, Osteomyelitis, Typhus), VIren (EBV), Nicht-infektiöse Ursachen (Kawasaki-Syndrom, Inlfammatory bowel diseases, ...)

Ursache bis heute unklar (genetische Prädisposition und saisonale Häufung (--> Infekte) nachgewiesen)

Pathogense: generalisierte Vaskulitis, v.a. der Coronararterien (Infliltriert durch Immunzellen)

Klinik: Klassische Variante: Fieber > 5 Tage + 4/5 Kriterien: --> diagnose wird klinisch gestellt!

• bilaterale, nicht exsudative Konjuntivitis (rote Augen)
• Lippen- und Mundschleimhaut Veränderungen: Hochrote Lippen, Lippenrhagaden, Enanthem, Erdbeerzunge
• Cervikale Lymphadenopathie (unilateral, >1,5 cm)
• Schwellung von Händen und Füssen (Erythem und Ödem)
• Exanthem (polymorph, keine Bläschen, keine Krusten)

Inkomplettes Kawasaki Syndrom bei Fieber > 5 Tage und nur 2-3 von 5 Kriterien.

Gehäuft bei japanische, koreanischer und taiwanesischer Abstammung. (viel häufiger als in Europa/Australien).

Labor unspezifisch. CRPmeist >30, BSG meist >40, Hypalbuminämie <30 und Hyponatriämie. Teils erhöhte Leukozyten und THrombozyten. Transaminasen erhöht.

Komplikationen:

• Myokarditis mit Herzrhythmusstörungen (oft! 50-70%)
• Mitral/Aortenklappeninsuffizienz (1-5%)
• Schock-Syndrom
• Koronararterien-Aneurysma (CAA) - tritt seltener auf, wenn das Kawasaki Syndrom rasch behandelt wird
• Langzeitrisiko unklar, 50% spontane Remission

Therapie:

• ASS - Acetylsalicylsäure: Initial Hochdosis (Entzündungshemmung), nach Entfieberung tiefere Dosis (Thrombozytenaggregationshemmung) (Alleine keine Protektion vor CAA)
• i.v. Immunglobuline (IVIG) 10-12h Hochdosis --> protektiver Effekt gegen CAA wenn <10 Tage Fieber. (10-20% sprechen nicht auf IVIG an --> 2. Dosis IVIG geben, dann --> Kortkosteroide geben, dann --> TNFalpha-Blocker)

Weil ältere leute höhere Chance haben, dass sie bereits einmal eine Grippe mit ähnlichen Antigenen gehabt haben. Für junge ist ein grosser Teil des Virus neu und sie haben noch keine Abwehr dagegen.

Mortalitätskurve ist dann W-förmig (oder U-förmig): Peakt bei ganz Kleinen, Senkung Kinder und Jugenldiche, mittlerer Peak bei 20-30 Jährigen, Senkung 40-60 und dann wieder Anstieg bei ü60Jährigen.

Bakterien:

• Neisseria gonorrhoe --> Ceftriaxon plus Azithromycin
• Treponema pallidum (Syphilis/Lues) (Ulcus durum; perinataler Säuglingstod in Entw.länder) --> Dunkelfeldmikroskopie oder serologie --> Penicilline
• Haemophilus dureyi = weicher Schanker (Ulcus molle)
• Chlamydia trachomatis (macht auch Trachom - Entzündung im Augenlid --> oft Erblindung in Entwickl.ländern) --> Azithromycin oder Doxycyclin)
• Gardnerella vaginalis
• Mykoplasmen --> Azithromycin oder Doxycyclin)

Viren:

• HIV (Typ 1 und 2)
• Herpes simplex Virus --> Valacyclovir so früh wie möglich, heilt dann schneller aus (?)
• Humanes Papillomavirus (Feigwarzen, Tumore)

Parasiten (Protozoen und Ektoparasiten):

• Trichomonas vaginalis
• Phthirus pubis = Filzläuse
• sarcoptes scabiei

Pilze:

• Candida albicans
   

Kann entweder in Selbsttherapie oder vom Arzt durchgeführt werden. Mögliche Mittel/Techniken:

Selbststherapie: (Heilungsrate ca. 50%, alle Mittel nich in der Schwangerschaft anwenden)

• Grüntee-Polyphenole (Rezidivrate von nur 6%)
• Imiquimod
• Podophyllotoxin

Vom Arzt: (hohe Rezidivraten, aber sicher in der Schwangerschaft)

• Kryotherapie (mehrere Sitzungen, ohne Anästhesie)
• Trichloressigsäure (merhere Sitzungen, ohne Anästhesie)
• Ablative Verfahren (eine Sitzung, mit Anästhesie)
• CO2-Laser (eine Sitzung, mit Anästhesie)
• Elektrokauter (eine Sitzung, mit Anästhesie)