Herz-Kreislauf in Kürze

direkte Zeichen:

• Sichtbarer Thrombus (Sono)
• kein Fluss in der Vene (Duplex)

indirekte Zeichen:

• nicht komprimierbare Vene (Sono)
• grösserer Venedruchmesser (Sono)
• fehlende Atemphasizität (Atemmodulation) (Duplex)
• Kollateralvenefluss erhöht (Duplex)

Sensitivität: 90-95%

Spezifität: 90-95%

• Hämatom --> meistens geht ein Trauma voraus
• Baker Zyste --> keine Pulsation
• oberflächiche Throbophlebitis --> zeigen noch mehr die Zeichen einer Entzündung

1. Klinische Wahrscheinlichkeit der TVT mittels Wells-Score abschätzen

• tiefe Vortestwahrscheinlichkeit --> D-Dimere
• hohe Vortestwahrscheinlichkeit --> Bildgebung
• hohe Vortestwahrscheinlichkeit und hohes TVT Risiko --> Bildgebung und sofortiger Beginn mit Heparin!!

2. D-Dimere (falls tiefe Vortestwahscheinlichkeit)

• D-Dimere negativ --> Ausschluss der TVT
• D-Dimere positiv --> Bildgebung

3. Bildgebung (bei hoher Vortestwahrscheinlichkeit oder positiven D-Dimeren)

• Bildgebung negativ --> Ausschluss der TVT
• Bildgebung positiv --> Therapie der TVT

1. Kompressionsverband zur Reduktion der Schwellung und der Symptome.

2. Niedermolekulares Hepatin (NMH) wie Fragmin

• 200 IE/kg/24h subcutan
• für mindestens 5 Tage und bis der INR für 2 Tage über 2 ist.

1. Medizinische Kompressionsstrümpfe der Klasse II für 2 Jahre, diese Intervention reduziert das Auftretten des Post-Thrombotische Syndroms

2. Orale Antikoagulation mit Vitamin K-antagonisten (z.B. Marcoumar)

• Beginn ab dem 1. Tag
• Andauern über 3 Monate

Unkraktioniertes Herparin i.v.

langfristige Behandlunng mit Kompressionsstrümpfen!!

Rivaroxaban (Xarelto)

• Absetzen Heparin nach weniger als 48h
• 3 Wochen 15mg 2-mal am Tag
• danach für min 3 Monate 20mg einmal am Tag

Apexiban (Eliquis)

• Absetzen des Heparins nach weniger als 36h
• 10mg 2-mal am Tag über 7 Tage
• anschliessend 5mg 2-mal am Tag über 6 Monate

Edoxaban (Lixiana)

• Absetezn des Heparins frühestens nach 5 Tagen
• 30-60mg pro Tag während 3-12 Monate

Dabigatran (Pradaxa)

• Absetzen des Heparins frühestens nach 5 Tagen
• 150mg 2-mal am Tag über 6-18 Monate

Provozierte TVTs müssen nicht länger als 3 Monate therapiert werden

Unprovozierte TVTs müssen nach 3 Monaten je nach Nutzen und Risiko ev. langerfristig oral antikoaguliert werden. Besonders antikoagulationsbedürftig sind...

• proimale TVT und LE mit geringem Blutungsrisiko
• bereits eine zweite TVT mit gerinem bis mässigem Blutungsrisiko
• Tumorassoziirte TVT --> Antikoagulation auch mit NMH

--> bei längerfristiger Antikoagulation muss das Nutzen-Risiko-Verhältniss regelmässig Re-evaluirt werden.

Mechanisch:

• Mobilisation
• Intermittiernde pneumatische Kompression
• Kompressionstrümpfe

Medikamentös:

• Niedermolekulares Heparin
• neue OAL (Xarellto und Co.)
• (Unfraktinoniertes Heparin)
• (Vitamin K Antagonisten)

Um eine Endikarditis zu bekommen braucht es eine Prädisposition, welche zu einer Endothelläsion an der Klappe führt.

Auf dem Boden der Läsion sammeln sich Thrombozyten und Fibrin. Diese Ansammlung nennt man sterile Vegetation.

Durch eine Eintrittspforte kommen Bakterien in die Blutbahn und führen zu einer Bakteriämie. Die Bakteriämie vermag die sterile Vegetation zu infizieden und sie wird zur infizierten Vegetation.

Jetz handelt es sich um eine infektöse Endikarditis mit diversen Folgen wie Lokalen Komplikationen, immunologische Phänomeme, Embolisationen und natürlich Weiterbestehen der Bakteriämie.

kardial:

• Mitralklappenprolaps mit Mitralinsuffizienz
• Kongenitale Vitien
• künstliche Herzklappen
• Status nach Endokarditis

Nicht-kardial:

• intravenöser Drogengebrauch
• Nosokomiale Einlagen wie
  • I.V. Katheter
  • Pacemaker
  • Hämodyalyse
• Zähneputzen
• Zahnarzt besuch

1. Haut (36%)

2. Mund (34%)

3. Gastrointestinaltrackt (10%)

Zahnäztlich:

• Zahnziehn
• Peridontale Chirurgie
• Zähneputzen
• Kaugummi-Kauen

Obere Luftwege:

• starre Bronchuskopie
• Tonsillektomie
• Nasotracheale Intubation

Gastrointestinal:

• Gastrskopie
• Colonoskopie
• perkutane Leberbiopsie

Urogenital:

• Uretherkatheterisation
• Zystoskopie
• TURP

Gynäkologisch

• vaginale Geburt

• Streptokokken in 23-30%
  • insbesondere viridans (Keime im Bund) Spreptokokken in 17% 
  • Streptococcus bovis 6%
  • Andere Streptococcen 6%
• Staphylococcus aureus in 31%
• Caogulase-negative Staphylococcus in 11% --> kommen insbesondere bei künstlichen Klappen vor.
• Enterekokken in 10%
• Grammnegative Keime 2-5%
• HACEK Gruppe in 2%
• Pilze in 2%
• Polymikrobiell in 10%

Heut gibt es bedeutend mehr Staphylococcus aureus und Coagulase-negative Staphylococcen weil die Leute älter werden und es mehr künstliche Klappen gibt.

Heut gibt es weniger Strepptokokken zum eine weil die Staphylokokken %mässig auch zunehmen und zum andern, weil es heute praktisch kein rheumatisches Fieber mehr gibt.

Bei den 70-85-jährigen

Heutige Einteilung:

• Endokarditis an nativen Klappen
• Endokarditis bei iv-Drogenkonsum
• Endokarditis an prothetische Klappen (cardiac Devices)
• Nosokomiale Endokarditis

Veraltetes System:

• akut (bis max. 6 Wochen)
• subakut (6 Wochen bis 3 Monate)
• chronisch (ab 3 Monaten)

• Haemophilus aphrophilus und paraphrophilus
• Actinobacillus actinomycetemcomitans
• Cardiobacterium hominis
• Eikenella corrodens
• Kingella kingae

--> Zu beachten: brauchen besondere Wachstumsbedinngungen

• Spezialmedian
• lange Inkubationszeit

--> Kolonisiern den Mund und Rachenraum!!

Allgemein:

• Fieber (96%) --> praktisch keine Endikarditis ohne Fieber
• Splenomegalie (11%)

Hautzeichen:

• Splinter Hämorrhagien
• Osler Knoten
  • dabei handel es sich um kleine subkutane entzündliche und schmerzhafte hämmorrhagische Efflorenszenzen
  • Sind pathognomisch d.h. kommen sie vor, handelt es sich mit Sicherheit um eine Endokarditis
• Janeway Flecken
• Roth'sche Flecken
• Embolien
• Konjunktivale Blutungen

Herz-Symptome:

• Neues Insuffizienzgeräusch (48%)
• Zunahme eines vorbestehendes Geräusches (20%)

Labor:

• CRP erhöht (62%)
• Rheumafaktoren erhöht (5%)
• Hämaturie (26%)

Blutkulturen im allgemeinen:

• Immer (Ausnahme max. Meningitis) Abnahme der Blutkultur vor Beginn der Antibiothika Therapie
• Abnehme von 2x2 oder 3x2 Blutkulturpaare (aerob/anaerob)
  • mindestens 30 Minuten Abstand zwischen den Abnahmen der ersten und der zweiten 2 Blutkulturen, um eine kontinuirliche Bakteriämie zu zeigen.
• Bei einem liegenden Kathether werden immer Blutkulturen aus dem Katheter und peripher abgenommen, so kann man eine Kontamination des Katheters ausschliessen.

Mit Hilfe der DUKE-Kriterien. Diese sind folgendermassen Charakterisiert:

• über 80% Sensitivität
• hohe Spezifität
• Hoher negativ Prädiktiver Wert (Kann eine Endokarditid durch die Duke-Kriterien ausgeschlossen werden ist es praktisch mit absoluter Sicherheit keine Endokarditis)

Die Diagnose wird wir folgt duch die Duke-Kriterien gestellt:

Es ist eine Definitive Endokarditis wenn...

• Die Endokarditis per Autopsie/Histologie oder Operation gezeigt wird oder
• Wenn 2 Major-Kriterien zutreffen oder
• Wenn 1 Major-Kriterium und 3 Minor-Kriterien zutreffen oder
• Beim Zutreffen von mindestens 5 Minor-Kriterien

Es ist eine mögliche Endokarditis wenn..

• 1 Major-Kriterium und 1 Minor-Kriterium erfüllt ist oder
• bei zutreffen von 3 Minor-Kriterien

Es ist kein Endikarditis wenn..

• Eine anderer Diagnose gezeigt werden konnte
• Wenn die Beschwerden nach weniger als 4 Tage Antibiothika abklingen
• Wenn die Endikarditis innert 4 Tagen Antibiothika histologisch wiederlegt wird

• mehr als 2 Blutkulturen sind positiv auf typische Keime der Endokarditis
  • Viridansstreptokokken
  • S. aureus
  • Strep. galolyticus
  • HACEK-Gruppe
  • Enterokokken
• persistiernd positive Blutkulturen
  • mehr als 2 positive Blutkulturen im Abstand von mindestens 12h oder
  • 3 von 3 Blutkulturen positiv im Abstand von je mindestens 1h oder
  • Die Mehrheit von 4 Blutkulturen sind positiv in einem Abstand von mindestens 1h
• Blutkulturen positiv auf Coxiella burnetti (bekommt man durch Kontakt zu Schafen)
• Echo vereinbar mit einer Endokarditis
  • Oszillierende intrakardiale Masse und/oder
  • Abszess
• Neue Klappeninsuffizienz im Echo (Verschlimmerung einer bestehenden Insuffizienz reicht nicht)

• Prädisponierende Faktoren
  • Vorbestehende Herzkrankheit
  • iv Drogenkonsum
• Fieber min. 38°
• Vaskuläre Phänomene
  • arterielle Embolien
  • septische Lungenembolie/infarkt
  • Mykotisches Aneurysma
  • Intrakranielle Einblutung
  • Konjunktivale Einblutung
  • Janeway's Läsionen
• Immunologische Phänomene
  • Glomerulonephritis
  • Osler Knoten
  • Roth Spot
  • Rheumafaktoren
• Mikrobiologie
  • positive Blutkulturen, die die Major-Kriterien nicht erfüllen
  • Serologischer Keimnachweiss der typisch ist für eine Endokarditis

• Verdacht auf Klappenendokarditis
• Mögliche Endikarditis nach DUKE-Kriterien
• komplizierte Endokarditis

Mundhöhle und Nasennebenhöhlen

Vorkommen bei Colonkarzinom und entzündlichen Darmerkrankungen

Aus dem Urogenitaltrakt und intaabdominell

Von der Haut d.h. bei

• Weichteilinfekt
• iv Drogenkonsum
• intravaskulären Katheter

Unter der Antibiothikatherapie kann der Patient noch bis zu 6 Tage positive Blutkulturen zeigen und auch noch für 4 Tage Fieber haben.

Ein Nicht-Ansprechen auf eine Therapie wird an Auftretten neuer Probleme unter Antibiothikatherapie erkannt.

• Herzinsuffizienz (32%)
• nicht-cerebrale septische Embolien (23%)
  • Lunge
  • Milz
  • Niere
  • Haut
• cerebrale (septische) Embolie (17%)
• Intrakardialer Abszess (14%), wie ein paravalvulärer Abszess
• Septumperforation
• persistierend positive Blutkulturen
• Reizleitungsstörung
• Perikarderguss
• Klappendestruktionen/Klappenperforation
• Klappeninsuffizienz

• Klappenersatz in 48% notwenig wegen lokalen Komplikationen
  • Destruktion der Klappe
  • Sehnenfadenruptur
• Mortalität im Spital 18%

Häufige Erreger (S. aureus, Streptokokken)

• Amoxicillin/Clavulansäure 4-6-mal täglich 2.2g i.v. Plus Gentamicin 3mg/kg/Tag in 2 Dosen
• Bei Penicilin Allergie oder MRSA-Gebiet: Vancomycin 2-mal täglich 15mg/kg i.v. anstelle Amoxicillin/Clavulansäure

Weniger als 1 Jahr nach Operation häufiges Keimspektrum (S. aureus, Coagulase-negative Staphylokokken)

• Vancomycin 2-mal täglich 15mg/kg i.v plus Gentamamicin 3mg/kg täglich in 2 Dosen und Rifampicin 2-mal täglich 600mg p.o. oder i.v.

In Beidne Fällen gilt:

• Dosierung nach minimaler Hemmkonzentration
• Therapie für 4-6 Wochen intravenös

1. Mitralklappe

2. Aotenklappe

3. Aorten- und Mitralklappe

4. Trikuspidalklape

5. Pulmonalklappe

6. Klappenprothese