Herz - Kreislaufsystem Pathophys
01 APPP
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Lernkarten
Systolische Herzinsuffizienz:
- Pumpversagen
- Linksventrikuläre Auswurffraktion eingeschränkt (EF < 50%)
- Herzkontraktion abnormal, Herzgrösse gross
- Bei Herzinfarkt, Myokarditis, Rhythmusstörungen, Papillarmuskelabriss, Aortenstenose, hypertensiver Entgleisung, nach Herzoperation.
Diastolische Herzinsuffizienz:
- Erschlaffungsversagen, Herzversteifung
- Linksventrikuläre Auswurffraktion normal ( <50%)
- Füllung des Herzens ist behindert
- Bei langjährigem hohem Blutdruck
Vorwärtsversagen: Herzinsuffizienz:
Unfähigkeit des Herzens, im arteriellen System einen ausreichenden Blutdruck aufzubauen
Rückwärtsversagen:
Rückstau des Blutes in den vorgeschalteten Gefässabschnitte ( venöses System oder Lungenstrombahn)
Akute Herzinsuffizienz:
Eine akute Erkrankung führt zum Pumpversagen des linken oder rechten Ventrikels ( Myokardinfarkt, Rhythmusstörungen, zentrale LE, Aorteninsuffizienz)
Chronische Herzinsuffizienz:
Herzmuskelschwäche, häufiges Krankheitsbild in der Inneren Medizin ( in kompensiertem Zustand keine präklinische Notfallbehandlung nötig)
Linksherzinsuffizienz Ursachen:
- Lungenembolie: ev. sekundär
- Myokardinfarkt: akut
- Lungenödem: akut
- Art. Hypertonie: chronische
- Klappenvitien: akute/chronsiche
- Rhythmusstörungen: akute/chronische
Rechtsherzinsuffizienz Ursachen:
- Lungenembolie: akute
- COPD: chronsiche
- Myokardinfarkt: ev. sekundär
- Art. Hyperonie: ev. sekundär
- Klappenvitien: akute/chronische
- Rhythmusstörungen: ev. sekundäre
NYHA-Klassifikation:
- Klasse 1, asymptomatisch:
- selbst unter Belastung keine Symptome einer Herzinsuffizienz
- Hinweise für eine Herzerkrankung
- Klasse 2, mild:
- Geringe Einschränkungen
- Symptome einer Herzinsuffizienz unter cshwerer körperlicher Belastung
- Klasse 3, mässig:
- Deutliche Einschränkungen
- Symptome einer Herzinsuffizienz schon bei leichter körperlicher Belastung
- Klasse 4, schwer:
- Unfähig körperlich aktiv zu sein
- Symptome bereits in Ruhe
Entstehung der Symptome:
- Abnehmende Herzfunktion
- Reduzierte Auswurffraktion
- Neurohormonale Aktivierung
- Initial positiver inotroper Effekt
- Verschlechterung der Herzinsuffizienz
- Natrium- und Flüssigkeits-Retention
- Gesteigerter pulmonaler und systemischer Druck
- Flüssigkeitsüberlastung
Symtome Linksherzinsuffizienz/Lungenödem
- Dyspnoe ( Kurzatmigkeit), Tachypnoe, Orthopnoe
- Zyanose
- Rötlich-schaumiger Auswurf
- Tachykardie/Hypotonie/(Hypertonie)
- Stauungszeichen:
- Lungenauskultation: fechte Rasselgeräusche
- Gestaute Halsvenen
- Zuerst interstitielles, dann alveoläres Lungenödem
- Oxygenierungsstörung bei verminderter Gasaustauschfläche (Rechts-Links-Shunt)
Therapieziele Linkherzinsuffizienz/Lungenödem
- Oxygenierung verbessern (O2 Erhöhung des Atemwegmitteldruckes(CPAP/PEEP))
- Vor- und Nachlast senken (Vasodilatatoren, Diuretika)
- Inotropie verbessern ( Vasopressoren)
Diagnostik Lungenödem/ Linksherzinsuffizienz:
- Anamnese: Kardial/pulmonale Vorerkrankungen, arterielle Hypertonie, Medikamente, Allergien, Gewichts-verlauf
- Vitalfunktionen
- Herz- und Lungenauskultation
- EKG
- Blutzuckermessung
- Halsvenenstauung
- Thoraxbild
-Laboruntersuchungen, BNP (B-type natriuretiv peptide), Stark erhöhtes BNP = Herzinsuffizienz
- Herzultraschall = Echokardiographie
Therapie: Präklinisch ( Lungenödem, Linksherzinsuffizienz)
- Immobilisierung, Oberkörper hochlagern, bei stabilen Kreislauf
- Maximale Sauerstoffgabe ( Maske und Reservoir 1''%. 12-15l/Min.
- CPAP/Intubation, Beatmung mit PEEP
- Absaugen: zurückhaltend sein
- IV Zugang, wenig Volumen
- Nitroglycerin S.l (cave Blutdruck) oder Perfusor
- Morphium i.v.
- Lasix i.v. (genügend - meist > 20mg; 1mg/kg KG)
- Bei Tachyarrhythmie EKV oder Cordarone 150 mg i.v. oder Digoxin 0.5 mg i.v.
- BD <90mmHg: positiv inotrope Substanzen (Dobutrex, Noradrenalin, Adrenalin)
- KEINE Betablocker bei akuter Herzinsuffizienz
CPAP:
- Continuous Positive Airway Pressure
- Unterstützung der Spontanatmung mit dauerhaftem Über
- Indikationen: Lungenödem, Pneumonie, COPD
- Voraussetzung; genügend Atemantrieb des Pat, Tolerieren der Maske
- Ivasiv (Tubus) und nicht invasiv (Maske) möglich
Differentialdiagnose:
- Nicht kardiales Lungenödem (toxisch, urämisch, allergisch)
- Asthma bronchiale
- Dekompensierte COPD
- Höhenlungenödem
- Lungenembolie
- ARDS (acute respiratory distress syndrome)
Rechtsherzinsuffizienz: Definition:
- Leistungsschwäche der rechten Herzkammer
- Stauung im venösen Rückstromgebiet (Auswirkung auf Venensystem, Leber,Beine)
- Akut: Zentrale LE, Rechtsherzinfarkt, Status asthmaticus
- Chronisch: COPD, rezidivierende LE, Herzklappenvitien
Symptome Rechtsherzinsuffizient: Stauungszeichen:
- Gestaute Halsvenen
- Positiver hepatojugulärer Reflux
- Ödeme (meistens Beine)
- Abdominalbeschwerden (Leberschwellung)
- Aszites
- Ev. Dyspnoe
Anamnese Rechtsherzinsuffizienz:
- Kardiale/pulmonale Vorerkrankungen, Medikamente, Allergien, Gewichtsverlauf
- Vitalfunktionen
- Herz- und Lungenauskultation
- EKG
- Blutzuckermessung
Therapie präklinisch Rechtsherzinsuffizienz:
- Immobilisierung, Oberkörper hochlagern, bei stabilem Kreislauf
- Maximale Sauerstoffgabe
- Intubation
- Iv-Zugang, vorischtige Volumengabe
- Kein Nitroglycerin
- Morphium
- Bei Dyspnoe ggf. Lasix i.v.
- Bei Tachyarrhythmie EKV oder Cordarone 150 mg i.v. oder Digoxin 0.5 mg i.v.
- BD <90 mmHg: positiv inotrope Substanzen
Diagnostik Rechtsherzinssufizienz:
- Klinische Untersuchung
- Labor
- EKG
- Röntgen-Thorax
- Echokardiographie
Therapie der Herzinsuffizienz:
- Oberkörperhochlagerung, Anstrengung vermeiden
- Sauerstoffgabe
- Flüssigkeitsrestriktion
- Medikamentöse Therapie
- Ursachenbehebung
- Bei schwerer HErzinsuffizienz ICD-Implantation
- Kausal: Beseitigung der Ursache der Herzschwäche
- Medikamentös: Entlastung des Herzens
- Interventionell: Verbesserung der Herzleistung
- Präventiv: Vermeidung einer Dekompensation
- Herztransplantation
Unterschiede Linksherzinsuffizienz/ Rechtsherzinsuffizienz:
Linksherzinsuffizienz:
- blaue Lippen (sieht kurzatmig aus)
- benutz verstärkt Atemhilfsmuskulatur
- stütz sich auf
- Schwäche u Ermüdbarkeit
- Atemnot bei Belastung
- Rasselgeräusche über der Lunge
- Lungenödem
- Zyanose
Rechtsherzinsuffizienz:
- Halsvenen gestaut
- Bauchwassersucht (Aszites)
- Beinödeme
- gestaute, erweitere Halsvene
- Ödeme
- Gewichtszunahme
- Leberschwellung
Therapie der syst. HI
- Medikamentös, Diuretika, Herzglykoside, ACE-Hemmer, AT1-R-Blocker, Beta Blocker, Aldosteron-Antagonisten
- Interventionell: Biventrikuläres Pacing (CRT). Cardioverter/Defibrillator, Innovative Entwicklung
Mitralklappeninsuffizienz: Ätiologie:
- Degenerativ
- Ischämisch (KHK)
- Dilatation li. Ventrikel bei dilatativer Kardiomiopathie
- Infektiöse Endokarditis
- Rheumatisch (gering)
Mitralklappeninsuffizienz: Pathophys
- Linksventrikuläres Volumen strömt während der Systole in den Vorhof zurück( Regurgitationsvolumen)
- Zunehmende Volumenfüllung
- Dilatation linker Ventrikel
- Zunahme Klappeninsuffizienz
- Drucksteigerung Lungenstrombahn (Lungenödem)
Mitralklappeninsuffizienz: Symptome:
- Herzinsuffizienz
- Pulmonale Stauung
- Periphere Stauung
- Thromboembolie
- Endokarditis
- Leichte Ermüdigkeit, Belastungsdyspnoe
- Rechtsherzinsuffizienz
Arteriosklerose:
Arterienverkalkung
Arteriosklerose: Risikofaktoren:
- Arterielle Hypertonie
- Diabetes mellitus
- Rauchen
Folgen der Arteriosklerose:
- Koronare Herzkrankheit (Angina pectoris, Myokardinfarkt
- Verebrovaskuläre Krankheit (Stroke)
- Periphere-arterielle Verschlusskrankheit
- Niereninsuffizienz
Risikomanagement: Arteriosklerose:
- das Rauchen aufgeben
- auf gesunde Ernährung achten
- regelmässige körperliche Aktivität
- Erreichen des Idealgewichts
- Senkung des Blutdrucks auf <140/90 mmHg
- Senkung des Gesamtcholeserins auf < 4.5 mmol/l
- Senkung des LDL-Cholesterins auf <1.8.mol/l
- Eine optimale Blutzucker- und Blutdruck-Kontrolle bei Pat. mit Dieabetes
Klassifikation der art. Hypertonie:
- Primäre (essenzielle) Hypertonie:
- 85 - 90% aller Hypertonien
- Ursache unbekannt
- symptomatische Therapie
- Sekundäre Hypertonie:
- 10 - 15% aller Hypertonien
- Ursache bekannt
- kausale Therapie eventuell möglich
Renovaskuläre Hypertonie:
- Häufigkeit: 1% aller Hypertonieformen:
- Ursachen:
- Atheromatose der Nierenstammarterie: Ablagerung verschiedener Substanzen
- Fibromuskuläre Dysplasie: nicht-entzündliche Verdickung der Arterienwand
- Thromboembolie
- Anueurysmen
- Kompression der Nierenarterie durch Tumore, Zysten
- Ev. Anamnese: plötzlicher Hochdruck 1 auskultatorisches Gefässgeräusch im Oberbauch
- Befundkonstellation: Hypokaliämie + Hypertonie
Renoparenchymatöse Hypertonie:
- Häufigkeit: 4% aller Hypertonieformen
- Ursachen:
- akute Glomerulonephritis (Fortbestehen der Hypertonie nach Abheilung der akuten GN spricht für Übergang in mesangioproliferative Form)
- rapid-progressive GN (Hypertonie entwickelt sich mit zunehmender Niereninsuffizienz)
- Chronische GN
- chron. Pyelonephritis
- chron. interstitielle Nephritis
- diabetische Nephropathie
- maligne Nephrosklerose
Diagnostik auf eine sek Hypertonie. Wann?
- Initial ausgeprägte Hypertonie(Grad 3)
- Blutdruckkrisen
- Fehlende Nachtabsenkung im Langzeit-RR
- Therapieresistenz
- Manifestationsaler <30 oder > 60 Jahre
- Auffälige Routine-Diagnostik
=> Weiterführende Diagnostik notwendig
Folgen der arteriellen Hypertonie:
- Todesursachen bei Hypertonie nach der Häufigkeit:
- 1. Herzerkrankung
- 2. Schlaganfall
- 3. Niereninsuffizienz
- Folgeerscheinungen am Herzen: erhöhte Arbeitsbelastung => konzentrische linksventrikuläre Hypertrophie => Dilatation/Herzinsuffizienz
- Koronarsklerose + erhöhter myokardialer Sauerstoffbedarf => Angina pectoris, MCI
- Neurologische Folgeerscheinungen:
- Hirninfarkt: infolge der fortschreitenden Arteriosklerose
- Zerebrale Blutung: infolge der Hypertension und Mikroaneurysmenbildung
- Hypertensionsbedingte Enzephalopathie: schwere Hypertension + Bewusstseinsstörung + Kramfanfälle
- Renale Folgeerscheinungen: Arteriosklerose der afferenten und efferenten Arteriolen und glomerulären Kappilarschlingen => GFR tief, Tubulusschäden => Proteinurie, Hämaturie => Niereninsuffizienz:
Klinische Untersuchung der arteriellen Hypertonie:
- Umfassende internistische Untersuchung inkl. Augenfundus
- Pulsstatus und Gefässauskultation (Strömungsgeräusch)
- Bauch- und Hüftumfang (stehend)
Labor bei der arteriellen Hypertonie:
- Kalium
- Kalzium
- Kreatinin ( Berechnung der Kreatinin- Clearance)
- Glukose
- Gesamtcholesterin, HDL-und HDL-Cholesterin Triglyzeride
- Urin; Status und Sediment, Mikroalbuminure
- EKG
Algorithmus zur Therapie der arteriellen Hypertonie:
- Bestimmung des kardiovaskulären Risikos
- Basismassnahmen; Lebensstiländerung
- Medikamentöse Therapie
Bestimmung kardiovaskuläre Risikofaktoren:
- Schweregrad der Hypertonie
- Alter > 50Jahre (M); > 65 Jahre (W)
- Dyslipidämie: Fettstoffwechselstörung
- Rauchen
- Abdominelle Adipositas
- Nüchterglukose
- Pathologische Glukosetoleranz
- Familienanamnese
