Haemodynamic monitoring
Lernkarten zu PACT
Lernkarten zu PACT
Wie kann man herausfinden, dass der PAC in West-Zone III liegt?
4
- PAP >PAOP
- catheter tip location below the level of the left atrium on a portable lateral chest X-ray
- A and V waves visible within trace (cardiac ripple)
- change in PAOP less than half the change in PEEP during a PEEP trial
Wann werden pulmonalarterielle und pulmonale Okklusionsrücke gemessen?
Warum?
am Ende der Expiration:
bei Spontanatmung ist PAOP der höchste Werte und wird VOR Druckabfall durch Inspiration gemessen
bei Beatmung ist PAOP der niedrigste Werte und wird VOR Druckanstieg durch Respiratorinspiration gemessen
Man geht davon aus, dass am Ende der Expiration die Drücke, die von exterm auf die Pulmonalgefässe wirken, am niederigsten (=0) sind.
Wie sieht ZVD-Kurve aus?
Die Venendruckkurve besteht aus 3 positiven Wellen a, c und v; und aus 2 negativen Tälern x und y. Die Venendruckkurve steht in fester Beziehung zum EKG
Was bedeuten Wellen in ZVD-Kurve?
a,c,x,v,y
- a-Welle: Vorhofkontraktion
- c-Welle: Vorwölbung der Trikuspidalklappe zu Beginn der Ventrikelkontraktion
- x-Tal: Kontraktion des Ventrikels, Verschiebung der Ventilebene des Herzens in Richtung Herzspitze, dadurch Abfall des Venendruckes (systolischer Kollaps).
- v-Welle: Füllung des rechten Vorhofes bei geschlossener Trikuspidalklappe
- y-Tal: Öffnung der Trikuspidalklappe, Bluteinstrom in der rechten Ventrikel dadurch Druckabfall im venösen System (diastolischer Kollaps).
Fehlende a-Welle?
Hohe a-Welle?
Riesige a-Welle?
Hohe v-Wellen bei fehlender x-Welle?
- Fehlende a-Welle: Vorhofflimmern
- Hohe a-Wellen: Erhöhter Widerstand bei der Vorhofentleerung z.B. Trikuspidalstenose, Pulmonalstenose, rechtsventrikuläre Hypertrophie, pulmonale Hypertonie
- Riesige a-Wellen: rechter Vorhof kontrahiert gegen die geschlossene Trikuspidalklappe z.B. ventrikuläre Arrhythmien, Herzblock
- Hohe v-Wellen bei fehlender x-Welle: Trikuspidalinsuffizienz
Worauf muss man bei der Messung des PAOP achten?
Wenn die v-Welle der Kurve zu hoch ist dann wird PAOP überschätzt->Messung in der Mitte der a-Welle ergibt besseren medianen Wert. a-Welle am besten mit EKG finden (liegt im PR-Abstand)
Aufbau der der Wedge-Kurve?
- point 1, peak of atrial contraction (a wave);
- point 2, LAP during start of ventricular systole
- point 3, peak of atrial filling (v wave)
- point 4, earliest LAP during ventricular filling;
- line between points 5 and 6, pressure during diastasis.
Woran erkennt man die korrekte Messung des mean PAOP? 3
- Change in the waveform from pulmonary artery (with systole and diastole) to
a PAOP waveform. Although distinct A and V waves may not always be
identifiable, a low amplitude, oscillating baseline should be visible. A PA waveform should immediately return on balloon deflation
2. Fall in mean pressure; normally, the mean PAOP is similar to or slightly lower than the diastolic PAP (usually within 0-4 mmHg). However, in conditions in which a large V wave is present in the PAOP waveform, the displayed mean value of the PAOP may be higher than diastolic PAP.
3. Blood aspirated from the distal tip of a PAC in the wedge position is highly oxygenated and resembles arterial blood. The PO2 is slightly higher than PO2
of the systemic arterial blood.
The catheter should flush easily to exclude catheter obstruction.
Diastolic
pulmonary artery
pressure is
normally 2-4
mmHg higher than
mean PAOP.
Mean PAOP is
normally lower
than mean PAP
Einfluss von PEEP auf PAOP?
Wie verändert sich PEEP-Einfluss bei niederiger Compliance?
PEEP (including autoPEEP) increases intrapleural pressure (during all stages of the respiratory cycle) causing the measured PAOP to overestimate the actual transmural or filling pressure. With normal lung and chest wall compliance, approximately 50% of the applied PEEP is transmitted to the pleural space and PAOP will rise by less than 50%.
A decreased percentage of PEEP is transmitted if lung compliance is low. Thus in severe ARDS, application of PEEP will have less effect on PAOP measurement.
Welche Erkrankungen erhöhen den pulmonalarterillen systolischen Druck? 7
Any situation where there is increased pulmonary vascular resistance e.g.
- hypoxaemia
- pre-existing chronic lung disease e.g. COPD
- pulmonary embolism,
- ARDS
- sepsis
- primary pulmonary hypertension
- large left-to-right shunts e.g. ASD,VSD.
Welche Faktoren erhöhen den diastolischen PAP? 4
- Hypervolaemia
- Left heart dysfunction of any cause; LV failure, mitral stenosis/regurgitation, decreased LV compliance
- Cardiac tamponade
- Constrictive or restrictive pericarditis.
Wie errechnet sich der pulmonal vaskuläre Widerstand?
Mittlerer (PAP-PAOP)/Cardiac output
Name clinical conditions where PAOP does not accurately reflect left ventricular end-diastolic pressure
Aortic regurgitation
Any condition that produces obstruction in the pulmonary veins e.g. tumour, fibrosis, thrombosis
Left atrial mass e.g. large myxoma, thrombus
Mitral valve pathology; stenosis or regurgitation with elevated V wave
Significant tachycardia (heart rate >130 beats/min)
Increased pleural pressure (e.g. PEEP, CPAP especially with associated hypovolaemia or in patients with emphysema)
Catheter placement in West Zone 1 or Zone 2 of the lung.
When will the measured mean PAOP be lower than the true LVEDP?
Decreased left ventricular compliance
- e.g. left ventricular hypertrophy or
- myocardial ischaemia.
When will the measured PAOP be greater than the true LVEDP? 3
- Reduction of pulmonary tree
- pneumonectomy
- massive pulmonary embolism
Wann falsch positive Q-Zacken?
Q waves may occur as a normal variant and do not always indicate heart disease.
Q waves normally occur in leads I, aVL, V4, V5 and V6.
They are narrow with no notching or slurring and are the result of septal activation.
With normal variance, the depth of the Q wave is <2 mm (2 small squares) in leads I and II and is rarely more
than 1 mm in depth in any of the other leads.
Wann normale T-Wellen-Negativierung?
Wann pathologisch?
- T wave may be inverted in leads III and aVF and in chest leads V1 and V2 in normal individuals.
- An inverted T wave in leads I, II or V3 to V6 is usually abnormal.
Unterschied ScvO2 und SvO2?
Und in der Sepsis?
Physiologisch schöpft die untere Körperextremität weniger O2 aus als der Oberkörper (unten geht mehr vom Cardic output durch). In der Sepsis dreht sich das Verhältnis um, weil dann das Splanchnikusgebiet mehr Sauerstoff verbraucht (8% mehr).
Wann ist die v-Welle vegrössert? 4
Wo zu finden?
Mitralinsuffzienz /Stenose,
reduzierte linksatriale compliance
verminderte links ventrikuläre compliance
Hypovolämie
Aufzufinden nach T-Welle (wenn korreliert mit EKG)
Wie entsteht grosse a-Welle?
bei AV-Dissoziation (Ventrikelkontraktion bereits bei Vorhofkontraktion)
Wie errechnet sich arterieller Blutdruck?
AP = CO x SVR
where AP is arterial blood pressure,
CO is cardiac output and
SVR is systemic vascular resistance
Wie ist Preload definiert?
Was sagen Frank und Starling dazu?
Preload is the wall tension in the ventricle at the end of diastole that represents the final stretch to ventricular muscle.
The Frank–Starling principle states that forcefulness of ventricular contraction is determined by myocardial fibre length at end diastole
Klinische Beurteilung des ZVD?
Patient in 45 Grad Hochlagerung.
ZVD max. 3cm ab kaudalen Halsende sichtbar
Was sagt einer erhöhter intrakardialer Druck aus?
Pressure = flow x resistance.
An elevated intracardiac pressure may be due to an elevated volume or an elevated resistance
Aussagekraft von mottling?
Was sagt score aus?
mottling= Marmorierung am Knie.
Score 0-5, 0= wenig an Patella, 5 bis Oberschenkel reichend
Hoher Mottling-Score korreliert mit Mortalität
- Wodurch steigt Laktat an?
- 5
Increased production of lactate:
tissue hypoxia
Increased aerobic glycolysis
Inhibition of pyruvate dehydrogenase (in sepsis)
Methanol/ethylene glycol/propofol toxicity
Thiamine deficiency
Ventolin (aktiviert aerobe Glykolyse)
Exogene Laktat-Quellen? 3
Lactate buffered solutions used in continuous veno-venous haemodiafiltration (CVVHDF)
Medications (metformin, nucleosidic reverse transcriptase inhibitors, long-term linezolid use, intravenous lorazepam, valproic acid
Haematologic malignancies.
Welche Formen des Preload gibt's? 2
Was wird damit gemessen?
Rechtsventrikulär =ZVD
Linksventrikulär= Pulmo. art. Oklusionssdruck PAOP
Statisches Monitoring
Welche Form des Monitoring macht bessere Aussage über Volumeresponsivness?
Welche Messwerte? 3
Dynamisches Monitoring:
Schlagvolumenvarianz SVV
systolische Druckvariation SPV (weniger Sensitiv als PPV)
Pulspressure variation PPV (difference between the arterial
systolic and diastolic pressure, variiert bei Beatmung)
Wie kann Volämie statisch bestimmt werden? 2
GEDV=Globalenddiastolic volume (transpulmonary thermodilution)
LVEDV = Left ventricular end diastolic volume (Echo)
Wie fluid responsiveness definiert?
Fluid responsiveness is frequently defined as an increase in cardiac output ( ≥15% from baseline) with a fluid challenge.
Warum kann ZVD nicht zur Steuerung von Volumen verwendet werden?
due to the changes in venous tone, intrathoracic pressures, LV and RV
compliance, and geometry that occur in critically ill patients, there
is a poor relationship between the CVP and RV end-diastolic volume.
Wie sieht ZVD-Kurve aus?
klassisch
Was ist das?
Giant V wave: this occurs with severe tricuspid regurgitation, due to retrograde blood flow
into the right atrium during ventricular systole.
Welche Druck- und Volumenverhältnisse bei Druckbeatmung im Thorax bei In- und Expiration?
Inspiration: increased intrathoracic pressure -> decreased venous return to the RV.
During inspiration -> LV filling is increased due to
compression of the pulmonary veins. This causes an increase in LV stroke volume.
During expiration the LV stroke volume decreases due to reduced RV filling.
Wie wird PPV errechnet?
Ab wann volumeresponsive?
PPV% = 100 x {(PPmax – PPmin )/ (PPmax + PPmin)/2}
PPV >13%
Wie errechnet sich ELVW?
subtracting the intrathoracic blood volume from the intrathoracic
thermal volume
Was sagt RVEDV aus?
Right ventricular end-diastolic volume (RVEDV) RVEDV is a volumetric measure of
cardiac preload. A recently available pulmonary artery catheter, with a rapid
response thermistor permits nearly continuous assessment of RVEDV, right ventricular
ejection fraction and cardiac output
Wie wird EF gemessen?
EF (%) = {(EDV- ESV)/ EDV} x 100
EF is the percentage of LV diastolic volume ejected with each heart beat.
Einteilung der LV Funktion nach EF?
Einteilung:
-
- 1 / 51
-
Cartes-fiches
Wie errechnet sich arterieller Blutdruck?
AP = CO x SVR
where AP is arterial blood pressure,
CO is cardiac output and
SVR is systemic vascular resistance
Wie ist Preload definiert?
Was sagen Frank und Starling dazu?
Preload is the wall tension in the ventricle at the end of diastole that represents the final stretch to ventricular muscle.
The Frank–Starling principle states that forcefulness of ventricular contraction is determined by myocardial fibre length at end diastole
Klinische Beurteilung des ZVD?
Patient in 45 Grad Hochlagerung.
ZVD max. 3cm ab kaudalen Halsende sichtbar
Was sagt einer erhöhter intrakardialer Druck aus?
Pressure = flow x resistance.
An elevated intracardiac pressure may be due to an elevated volume or an elevated resistance
Aussagekraft von mottling?
Was sagt score aus?
mottling= Marmorierung am Knie.
Score 0-5, 0= wenig an Patella, 5 bis Oberschenkel reichend
Hoher Mottling-Score korreliert mit Mortalität
- Wodurch steigt Laktat an?
- 5
Increased production of lactate:
tissue hypoxia
Increased aerobic glycolysis
Inhibition of pyruvate dehydrogenase (in sepsis)
Methanol/ethylene glycol/propofol toxicity
Thiamine deficiency
Ventolin (aktiviert aerobe Glykolyse)
Exogene Laktat-Quellen? 3
Lactate buffered solutions used in continuous veno-venous haemodiafiltration (CVVHDF)
Medications (metformin, nucleosidic reverse transcriptase inhibitors, long-term linezolid use, intravenous lorazepam, valproic acid
Haematologic malignancies.
Welche Formen des Preload gibt's? 2
Was wird damit gemessen?
Rechtsventrikulär =ZVD
Linksventrikulär= Pulmo. art. Oklusionssdruck PAOP
Statisches Monitoring
Welche Form des Monitoring macht bessere Aussage über Volumeresponsivness?
Welche Messwerte? 3
Dynamisches Monitoring:
Schlagvolumenvarianz SVV
systolische Druckvariation SPV (weniger Sensitiv als PPV)
Pulspressure variation PPV (difference between the arterial
systolic and diastolic pressure, variiert bei Beatmung)
Wie kann Volämie statisch bestimmt werden? 2
GEDV=Globalenddiastolic volume (transpulmonary thermodilution)
LVEDV = Left ventricular end diastolic volume (Echo)
Wie fluid responsiveness definiert?
Fluid responsiveness is frequently defined as an increase in cardiac output ( ≥15% from baseline) with a fluid challenge.
Warum kann ZVD nicht zur Steuerung von Volumen verwendet werden?
due to the changes in venous tone, intrathoracic pressures, LV and RV
compliance, and geometry that occur in critically ill patients, there
is a poor relationship between the CVP and RV end-diastolic volume.
Wie sieht ZVD-Kurve aus?
klassisch
Was ist das?
Giant V wave: this occurs with severe tricuspid regurgitation, due to retrograde blood flow
into the right atrium during ventricular systole.
Welche Druck- und Volumenverhältnisse bei Druckbeatmung im Thorax bei In- und Expiration?
Inspiration: increased intrathoracic pressure -> decreased venous return to the RV.
During inspiration -> LV filling is increased due to
compression of the pulmonary veins. This causes an increase in LV stroke volume.
During expiration the LV stroke volume decreases due to reduced RV filling.
Wie wird PPV errechnet?
Ab wann volumeresponsive?
PPV% = 100 x {(PPmax – PPmin )/ (PPmax + PPmin)/2}
PPV >13%
Wie errechnet sich ELVW?
subtracting the intrathoracic blood volume from the intrathoracic
thermal volume
Was sagt RVEDV aus?
Right ventricular end-diastolic volume (RVEDV) RVEDV is a volumetric measure of
cardiac preload. A recently available pulmonary artery catheter, with a rapid
response thermistor permits nearly continuous assessment of RVEDV, right ventricular
ejection fraction and cardiac output
Wie wird EF gemessen?
EF (%) = {(EDV- ESV)/ EDV} x 100
EF is the percentage of LV diastolic volume ejected with each heart beat.
Einteilung der LV Funktion nach EF?
Einteilung:
Wie entsteht Mikrozirkulationsstörung?
Microcirculatory failure during septic shock is characterised by:
- oxygen shunting
- vasoconstriction
- tissue oedema
- thrombosis
resulting in impairment in flow distribution within the tissues->Endorganschaden
Messmethoden für Mikrozirkulation? 3
Welche Konsequenz?
Messmethode mit Grünlicht und Absorbtionsmessung durch Hämoglobin in den Arteriolen:
- orthogonal polarisation spectral (OPS)
- sidestream dark field (SDF)
Near infra-red spectroscopy (NIRS): Absorptionsunterschiede von Chromoporen (Desoxy-, Met-, Hämoglobin)
Schlechte Werte sind assoziiert mit schlechtem Outcome aber gezielte Therapie zur Verbesserung der Werte hat keinen Benefit ergeben.
Wie entsteht Überdempfung der Pulsdruckkurve und wie wird diese verändert? 3
Air bubbles, kinks or clot formation in the pressure tubing.
Loose connections in the fluid-filled electronic monitoring system.
Inadequate stiffness of the pressure tubing; soft low-compliance tubing
results in a decrease in the natural frequency of the system such that it falls
below the limit needed to record all the elements of the waveform.
An underinflated pressure bag.
An overdamped waveform displays a falsely decreased systolic pressure and a falsehigh
diastolic pressure, in addition to an absent or diminished dicrotic notch.
Wie entsteht Unterdempfung?
Sieht wie aus?
- Uses of soft, compliant tubing resulting in decreased natural frequency that
may be exactly equal to one of the harmonics of transmitted pressure wave
causing the tubing to vibrate more intensely. The result is artefact with
overshoot of systolic pressure and ringing or vibration spikes that can obscure
the waveform morphology.
Excessive tubing length; longer tubing systems will have a lower natural frequency.
Patient factors such as a hyperdynamic circulation (sepsis, aortic
regurgitation) require a higher frequency response of the monitoring system.
Hypertension and atherosclerosis also require a higher frequency response.
Tachycardia: generates increased pressure signals per minute requiring a
higher frequency response from the system. For example, if a patient’s heart
rate increases from 60 bpm (1 Hz or pressure signal per second) to 180 bpm (3
Hz or pressure signal per second) a monitoring system that is capable of
reproducing a minimum natural frequency of 20 Hz may be overwhelmed.
An underdamped wave displays a false-high systolic pressure overshoot, possibly a
false-low diastolic pressure and a ringing artefact. The latter are multiple small
spikes in the down stroke of the waveform.
Was ist pulse pressure variation?
Atemabhängige Schwankung des Pulsdruckes PP.
Wie erfolgt die Pulskontur-Analyse?
1. Kalibration mittels Termodilutionsmessung->AUC entspricht Cardiac output (Stewart-Hamiltion-Algorhythmus)
2. Messung der AUC des Pulsdruckkurve kann ebenfalls mit Cardiac output korreliert werden ( Methode nach Wessling)
Wie werden statische Volumina bei Picco gemessen? 2
Mean transit time: is the time when half of the indicator has passed the point of detection in the
artery.
Down slope time: is the exponential down slope time of the thermodilution curve.
Wann gibt's Probleme beim Einschwemmen des PAC? 3
- cardiac output is low (forward flow is limited),
- or with significant tricuspid valve disease (for example, severe TR may limit forward flow),
- severe pulmonary hypertension
- or dilated right ventricle
Drücke im
rechten Vorhof?
rechten Ventrikel?
Pulmonalarterie?
RA: 0-15
RV: 15-25/0-6 sys/dias
PA: 15-25/6-12 sys/dias
PAOP/Wedge: 6-12
Was ist gemeint mit West-Zonen?
A. West’s lung zones are a theoretical concept based on the fact that gravity
influences blood flow within the lungs; pulmonary blood flow and vascular pressures
increase progressively down the lung. Originally described by the pulmonary
physiologist John B. West.
Was geschieht, wenn PAC in West-Zone I oder II liegt?
=bei liegendem Patienten die Region direkt unter Sternum
Dort ist Aleolardruck grösser als pulm. venöser oder arterieller Druck . Wir dort gewedget, kollabieren die Pulmonalvenen und man misst den Aleolardruck. deswegen ist Wedge-Druck nicht auswertbar
Wie kann man herausfinden, dass der PAC in West-Zone III liegt?
4
- PAP >PAOP
- catheter tip location below the level of the left atrium on a portable lateral chest X-ray
- A and V waves visible within trace (cardiac ripple)
- change in PAOP less than half the change in PEEP during a PEEP trial
Wann werden pulmonalarterielle und pulmonale Okklusionsrücke gemessen?
Warum?
am Ende der Expiration:
bei Spontanatmung ist PAOP der höchste Werte und wird VOR Druckabfall durch Inspiration gemessen
bei Beatmung ist PAOP der niedrigste Werte und wird VOR Druckanstieg durch Respiratorinspiration gemessen
Man geht davon aus, dass am Ende der Expiration die Drücke, die von exterm auf die Pulmonalgefässe wirken, am niederigsten (=0) sind.
Wie sieht ZVD-Kurve aus?
Die Venendruckkurve besteht aus 3 positiven Wellen a, c und v; und aus 2 negativen Tälern x und y. Die Venendruckkurve steht in fester Beziehung zum EKG
Was bedeuten Wellen in ZVD-Kurve?
a,c,x,v,y
- a-Welle: Vorhofkontraktion
- c-Welle: Vorwölbung der Trikuspidalklappe zu Beginn der Ventrikelkontraktion
- x-Tal: Kontraktion des Ventrikels, Verschiebung der Ventilebene des Herzens in Richtung Herzspitze, dadurch Abfall des Venendruckes (systolischer Kollaps).
- v-Welle: Füllung des rechten Vorhofes bei geschlossener Trikuspidalklappe
- y-Tal: Öffnung der Trikuspidalklappe, Bluteinstrom in der rechten Ventrikel dadurch Druckabfall im venösen System (diastolischer Kollaps).
Fehlende a-Welle?
Hohe a-Welle?
Riesige a-Welle?
Hohe v-Wellen bei fehlender x-Welle?
- Fehlende a-Welle: Vorhofflimmern
- Hohe a-Wellen: Erhöhter Widerstand bei der Vorhofentleerung z.B. Trikuspidalstenose, Pulmonalstenose, rechtsventrikuläre Hypertrophie, pulmonale Hypertonie
- Riesige a-Wellen: rechter Vorhof kontrahiert gegen die geschlossene Trikuspidalklappe z.B. ventrikuläre Arrhythmien, Herzblock
- Hohe v-Wellen bei fehlender x-Welle: Trikuspidalinsuffizienz
Worauf muss man bei der Messung des PAOP achten?
Wenn die v-Welle der Kurve zu hoch ist dann wird PAOP überschätzt->Messung in der Mitte der a-Welle ergibt besseren medianen Wert. a-Welle am besten mit EKG finden (liegt im PR-Abstand)
Aufbau der der Wedge-Kurve?
- point 1, peak of atrial contraction (a wave);
- point 2, LAP during start of ventricular systole
- point 3, peak of atrial filling (v wave)
- point 4, earliest LAP during ventricular filling;
- line between points 5 and 6, pressure during diastasis.
Woran erkennt man die korrekte Messung des mean PAOP? 3
- Change in the waveform from pulmonary artery (with systole and diastole) to
a PAOP waveform. Although distinct A and V waves may not always be
identifiable, a low amplitude, oscillating baseline should be visible. A PA waveform should immediately return on balloon deflation
2. Fall in mean pressure; normally, the mean PAOP is similar to or slightly lower than the diastolic PAP (usually within 0-4 mmHg). However, in conditions in which a large V wave is present in the PAOP waveform, the displayed mean value of the PAOP may be higher than diastolic PAP.
3. Blood aspirated from the distal tip of a PAC in the wedge position is highly oxygenated and resembles arterial blood. The PO2 is slightly higher than PO2
of the systemic arterial blood.
The catheter should flush easily to exclude catheter obstruction.
Diastolic
pulmonary artery
pressure is
normally 2-4
mmHg higher than
mean PAOP.
Mean PAOP is
normally lower
than mean PAP
Einfluss von PEEP auf PAOP?
Wie verändert sich PEEP-Einfluss bei niederiger Compliance?
PEEP (including autoPEEP) increases intrapleural pressure (during all stages of the respiratory cycle) causing the measured PAOP to overestimate the actual transmural or filling pressure. With normal lung and chest wall compliance, approximately 50% of the applied PEEP is transmitted to the pleural space and PAOP will rise by less than 50%.
A decreased percentage of PEEP is transmitted if lung compliance is low. Thus in severe ARDS, application of PEEP will have less effect on PAOP measurement.
