Gesundheitsmanagement I/6

• Private = mehr als 1000€ pro Delikt
• gesetzliche = 100 bis 1000€ pro Delikt
• Gesamtschaden bei PKV über 500.000 Euro im Jahr
• Gesetzliche Kassen is 10.000€ im Jahr

• Transparency International
• Europäisches Netzwerk gegen Betrug und Korruption im Gesundheitswesen (EHFCN)

• Abrechung nicht erbrachter Leistugnen (Luftabrechnungen)
• Abrechnung nicht persönlich erbrachter Leistungen
• Abrechnung nicht indizierter Leistungen
• Falschabrechnung erbrachter Leistungen

• Gewinnmaximierung durch Waren aus dem grauen Arzneimittelmarkt
• Berechnung von Originalpräparaten, aber Abgabe von Reimporten
• Fälschung der Menenangaben auf dem Rezept
• Abrechung teurer Rezepte, die aufgekauft aber nicht beliefert werden,
• Provisionszahlungen durch Apotheker an verordnende Ärzte

• Kundenfang durch überzogene bzw. unrichtige Heilversprechungen
• Abwälzung von Forschungskosten auf Versicherte und Krankenkassen bei Arzneimittelstudien
• Verhinderung des Preiswettbewerbs durch finanzielle Abfindungen von Generika-Firmen, um preiswerte Generika nicht oder verspätet auf den Markt zu bringen

• Verleih oder Verkauf der Chipkarte gegen Bargeld
• Rabatt-Erpressung von Apothekern (etwa 10% der Kosten) bei Privatrezepten zum Schaden der Versicherung
• Verkauf von Rezepten in der Aptoheke gegen  Bargeld oder im Austausch gegen andere
• bei teuren Erkrankungen Abspreche mit Firmenvertretern zur Verwendung von speziellen Firmenprofukten mit Gewinnbeteiligung durch den Lieferanten

Ambulante häusliche Krankenpflegedienste sind mit  91 % bzw- Physiotherapie mit 64 % der Betrugstaten beteiligt (zusammen mit Sanitätshäusern und Apotheken)

An 61% der Betrugstaten sind jeweils die Versicherten und die niedergelassenen Ärzte.

Es handelt sich hierbei um den Markt für gesetzlich nicht genehmigte Arzneimittel. Zum Beispiel aus EU-Ländern ohne Einfuhrabkommen)

• Abrechnung von Einzelfahren obwohl eine Sammelfahrt durchgeführt wurde
• Abrechung von Fahrten mit einem medizinisch notwendigen Fahrzeug, obweohl der Versicherte in einem ungeeigneten Fahrzeug befördert wurde

Die Abrechung vom Arzt mit der Krankenkasse, ohne das der Patien einen Überblick hat ob die Leistungen wirklich stattgefunden haben. Kein Kostenbewusstsein beim Patienten.

Weil das Abrechnungsverhältnis mit der GKV dreiseitig, mit der PKV aber nur zweiseitig ist.

Die Verluste der Krankenkassen und Krankenversicherungen werden letztlich durch Erhöhung der Beiträge auf die jeweils Versicherten umgelegt.

Der Patient erhält eine Kopie der Rechnung des Leistungserbringers an die Krankenkasse.

Zum einen erhalten Patienten keinen wirklich nachvollziehbaren Überblick über die in Anspruch genommenen Leistungen, zum anderen ist nicht gewährleistet, dass sich die dem Patienten vorgelegte Quittung inhaltlich auch mit den gegenüber den Kassen tatsächlich abgerechneten Leistungen deckt.

Einrichtung einer Zentralstelle zur Bekämpfung von Vermögensstraftagn und Korruption im Gesundheitswesen (ZBVKG)

Krankenkassen, ihre Verbände und der Spitzenverband sollen unverzüglich die Staatsanwaltschaft unterrichten, wenn die Prüfung ergibt, dass ein Anfangsverdacht auf strafbare Handlungen mit nicht nur geringfügiger Bedeutung für die gesetzliche Krankenversicherung bestehen könnte.

Lediglich 27% der gesetzlichen Krankenkasse und sogar nur 6 % der privaten bringen Verdachtsfälle von Abrechnugnsbetrug konsequent zur Strafanzeige

Versicherte können Anzeige bei der Staatsanwaltschaft erstatten oder die Krankenkasse informieren.

Wegen befürchteter Imageschäden und befürchtetem Vertrauensverlust bei den Patienten, mangelnder Fachkenntnis der Staatsanwaltschaften und zu langer Verfahrensdauer.