Gesundheitsmanagement I/6
Fraud & Corruption - Betrug & Korruption im Gesundheitswesen
Fraud & Corruption - Betrug & Korruption im Gesundheitswesen
Set of flashcards Details
| Flashcards | 22 |
|---|---|
| Language | Deutsch |
| Category | Micro-Economics |
| Level | University |
| Created / Updated | 10.03.2016 / 12.01.2021 |
| Weblink |
https://card2brain.ch/box/gesundheitsmanagement_6
|
| Embed |
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Wie hoch werden die Schäden durch Korruptions & Betrug im Gesundheitswesen geschätzt?
- Transpareny International schätzt für
- Deutschland - zwischen 6 und 20 Millarden Euro
- EU - 56 Millarden
- PWC schätz für Deutschland
- 5% der laufenden Gesundheitskosten
Wie hoch schätzen private Krankenversicherer & gesetztliche Kassen die Dunkelziffer & Schaden durch Korruption & Betrug?
- Private = mehr als 1000€ pro Delikt
- gesetzliche = 100 bis 1000€ pro Delikt
- Gesamtschaden bei PKV über 500.000 Euro im Jahr
- Gesetzliche Kassen is 10.000€ im Jahr
Welche 3 Organisationen bekämpfen Abrechungsbetrug und Korruption?
- Transparency International
- Europäisches Netzwerk gegen Betrug und Korruption im Gesundheitswesen (EHFCN)
Welche Aussagen stimmen?
Beispiele für Betrugs- & Korruptionsformen durch Ärzte:
- Abrechung nicht erbrachter Leistugnen (Luftabrechnungen)
- Abrechnung nicht persönlich erbrachter Leistungen
- Abrechnung nicht indizierter Leistungen
- Falschabrechnung erbrachter Leistungen
Beispiele für Beturgsformen durch Apotheken:
- Gewinnmaximierung durch Waren aus dem grauen Arzneimittelmarkt
- Berechnung von Originalpräparaten, aber Abgabe von Reimporten
- Fälschung der Menenangaben auf dem Rezept
- Abrechung teurer Rezepte, die aufgekauft aber nicht beliefert werden,
- Provisionszahlungen durch Apotheker an verordnende Ärzte
Beispiele für Betrug doer Korruption in der Pharmaindustrie:
- Kundenfang durch überzogene bzw. unrichtige Heilversprechungen
- Abwälzung von Forschungskosten auf Versicherte und Krankenkassen bei Arzneimittelstudien
- Verhinderung des Preiswettbewerbs durch finanzielle Abfindungen von Generika-Firmen, um preiswerte Generika nicht oder verspätet auf den Markt zu bringen
Beispiele für Betrugs- oder Korruptionsformen durch Versicherte:
- Verleih oder Verkauf der Chipkarte gegen Bargeld
- Rabatt-Erpressung von Apothekern (etwa 10% der Kosten) bei Privatrezepten zum Schaden der Versicherung
- Verkauf von Rezepten in der Aptoheke gegen Bargeld oder im Austausch gegen andere
- bei teuren Erkrankungen Abspreche mit Firmenvertretern zur Verwendung von speziellen Firmenprofukten mit Gewinnbeteiligung durch den Lieferanten
Wer stellt die größte Gruppe der Betrugstäter in der gesetzlichen Krankenvericherung?
Ambulante häusliche Krankenpflegedienste sind mit 91 % bzw- Physiotherapie mit 64 % der Betrugstaten beteiligt (zusammen mit Sanitätshäusern und Apotheken)
Wert stellt die größte Gruppe der Betrugstäter in der Privaten Krankenversicherung?
An 61% der Betrugstaten sind jeweils die Versicherten und die niedergelassenen Ärzte.
Was versteht man unter dem grauen Arzneimittelmarkt?
Es handelt sich hierbei um den Markt für gesetzlich nicht genehmigte Arzneimittel. Zum Beispiel aus EU-Ländern ohne Einfuhrabkommen)
Was sind Beispiele für Betrug bei Krankentransportunternehmen?
- Abrechnung von Einzelfahren obwohl eine Sammelfahrt durchgeführt wurde
- Abrechung von Fahrten mit einem medizinisch notwendigen Fahrzeug, obweohl der Versicherte in einem ungeeigneten Fahrzeug befördert wurde
Was ist eine Black-Box-Abrechnung?
Die Abrechung vom Arzt mit der Krankenkasse, ohne das der Patien einen Überblick hat ob die Leistungen wirklich stattgefunden haben. Kein Kostenbewusstsein beim Patienten.
Warum sind die Abrechnungsprobleme bei GKV und PKV unterschiedlich?
Weil das Abrechnungsverhältnis mit der GKV dreiseitig, mit der PKV aber nur zweiseitig ist.
Inwiefern beeinflussen sich Korruption und Betrug im Gesundheitswesen einerseits und die Höhe der Sozialversicherungsbeiträge andererseits?
Die Verluste der Krankenkassen und Krankenversicherungen werden letztlich durch Erhöhung der Beiträge auf die jeweils Versicherten umgelegt.
Was versteht man unter einer „Patientenquittung“?
Der Patient erhält eine Kopie der Rechnung des Leistungserbringers an die Krankenkasse.
Welche Kritik richtet sich gegen die „Patientenquittung“?
Zum einen erhalten Patienten keinen wirklich nachvollziehbaren Überblick über die in Anspruch genommenen Leistungen, zum anderen ist nicht gewährleistet, dass sich die dem Patienten vorgelegte Quittung inhaltlich auch mit den gegenüber den Kassen tatsächlich abgerechneten Leistungen deckt.
Welche Maßnahme gegen Korruption wurde bereit ergriffen?
Einrichtung einer Zentralstelle zur Bekämpfung von Vermögensstraftagn und Korruption im Gesundheitswesen (ZBVKG)
Wozu sind die gesetzlichen Krankenkassen nach § 197 a SGB V aufgerufen?
Krankenkassen, ihre Verbände und der Spitzenverband sollen unverzüglich die Staatsanwaltschaft unterrichten, wenn die Prüfung ergibt, dass ein Anfangsverdacht auf strafbare Handlungen mit nicht nur geringfügiger Bedeutung für die gesetzliche Krankenversicherung bestehen könnte.
Wie nutzen Krankenkasse & Versicherer ihren Handlungsspielraum in bezug auf § 197a SGB V?
Lediglich 27% der gesetzlichen Krankenkasse und sogar nur 6 % der privaten bringen Verdachtsfälle von Abrechnugnsbetrug konsequent zur Strafanzeige
Welche Möglichkeiten hat der Versicherte, sich gegen Betrug und Korruption zu wehren?
Versicherte können Anzeige bei der Staatsanwaltschaft erstatten oder die Krankenkasse informieren.
Warum werden nur wenige Betrugssachverhalte zur Anzeige gebracht?
Wegen befürchteter Imageschäden und befürchtetem Vertrauensverlust bei den Patienten, mangelnder Fachkenntnis der Staatsanwaltschaften und zu langer Verfahrensdauer.
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