Endokrinologie

1. Infekte (50%), 2. Erstmanifestation T1DM (25%), Incompliance, Therapiefehler, Steroidgabe

Komplikationen:

massive Exsikkose mit Volumenmangelschock: akutes Nierenversagen, Thrombembolien, Infarkte, Koma (Aspiration) Hypophosphatämie

gefürchteste Komplikation ist das Hirnödem: meist in den ersten 12 h. Mortalität 22%, Vorkommen 0,5-1% Risikofaktoren: zu schnelle BZ-Senkung , NaBiC-Gabe, Harnstoffanstieg, Hypokapnie (Zeichen auf ICP hoch) Symptome: Cushing-Reflex (RR hoch, Hf runter), Kopfschmerzen, gestörte PupillenReaktion

Häufigkeit ketoazidotisches Koma 75%, hyperosmolares Koma 25%, Letalität bei hyperosmolarem Koma deutlich höher (20-25% zu 2-5%) !

Volumensubstitution (4000-6000ml in den ersten 24h) !

Hypokaliämie (Hamburger Shift durch Insulingabe und Azidoseausgleich, H/K-ATPase)

Laktazidose = ph < 7,36 und Laktat > 5mmol/l, vergrößerte Anionenlücke und meist Hyperkaliämie

Anionenlücke = (H+ + K+) -(Cl- + HCO₃-)   Norm 8-16 mmol/l, Vergrößer > 16, erniedrigt < 8mmol/l

KUSMAAL = Ketoazidose, Urämie, Salicylate, Methanol, Aethylenglykol, Alkohol, Laktazidose

Normalerweise wird Pyruvat über die Pyruvatdehydronase (Koenzym Thimin!) zu Acetyl-CoA aktiviert und in den Zitratzyklus eingeschleust.

Bei Hypoxie kommt der Citratzyklus zum Erliegen, Pyruvat wird dann über Laktatdehydrogenase zu Laktat reduziert

Laktatelimination kann erfolgen über: Niere, Leber: Endoxydation Citratzyklus, Gluconeogenese (recycling)

Schock, Gewbshypoxie jeglicher Genese, dekompensierte Herzinsuffizienz, schwere Anämie

Sepsis , Leberversagen (Gluconeogenese bricht ein, Citratzyklus bricht ein),

Nierenversagen, Urämie

akute Pankreatitis , ketoazidotisches Koma

Medikamente (HIV, INH, Metformin) Intoxikationen (Methanol, Salicylate, Aethylenglykol, CO, Paracetamol)

Refeeding-Syndrom, Propfolinfusionssyndrom

Mesenterialinfarkt nicht relevante DD, da selten und bei Laktaterhöhung meist schon in statu morendi!

beu eGfr > 60ml/h kein Absetzen erforderlich

schwere Erkrankung mit 30% Mortalität

tritt bei etwa 1% aller Hypothyreosen auf

häufiger bei M. Basedow als bei Schilddrüsenautonomie

Ursache: am häufigsten Gabe jodhaltiger Kontrastmittel, ansonsten jodhaltige Medikamente (Amiodaron), Absetzen der Threostatika, Radiojodtherapie bei Hyperthyreose

schwere der klinischen Symptome korelliert nicht mit Höhe der Hormonspiegel

Symptome:

Sinustachykardie häufig > 140/min, massives Schwitzen, Fieber

gastroenteritisches Bild: Übelkeit, Erbrechen, Durchfall --> Exsikkose

ausgeprägte Muskelschwäche (!), thyreotoxische Kardiomyopahhtie -->  immer Echo !

Pseudobulbärparalyse: kloßige Sprache, verschlucken

diagnostischer Score: Amakizu-Kriterien

Hochvolumengabe: 4000-6000ml/Tag , ZVK emfohlen

Thyreostatikum: Mittel der Wahl Thiamazol(Favistan) --> Initialbolus 40-80mg i.v. , dann 3-6x40mg i.v./Tag

bei Schwangeren Propylthiouracil 300-600mg/die in 4-6 Einzeldosen

alternativ : Irenat 3-20gtt (Perchlorat,hemmt Jodaufnahme) --> dann für Wochen keine Szinti oder RJT möglich !

Plummern = Kaliumjodidgabe, nur nach Ausschluß Jodinduktion, Überangebot an Jod hemmt Aufnahme und Synthese , früher präoperativ, heute verlassen: kann Hyperthyreose noch verstärken !

Betablockertherapie: vorsichtig, häufig auch Bedarfstachykardie bei Volumendepletion ! Betablocker der Wahl is Propranolol, nichtselektive bevorzugen, da extrakardiale Wirkungen erwünscht.

Steroidgabe weil: 1. Hemmung Konversion T4>T3  2. schwere Hyperthyreose führt über verstärkte Clearance zu NNR-Insuffizienz

Gallensäurebinder = Anionenaustauscherharze z.B. Quantalan (Colestyramin) 3x1 Beutel: unterbrechen enterohepatischen Kreislauf der Hormone (HWZ T4 liegt bei 1 Woche !)

ultima ratio ist notfallmäßige TTX

Myxödemkoma tritt sehr selten auf, hat eine hohe Mortalität (50%)

Symptome:

nicht eindrückbare= myxödematische Schwellung der Haut ( Obrlider, hand-Fußrücken)  schuppige, kalte Haut,

Hypoventilation mit Hyperkapnie, Hypothermie, Bradykardie, , Hypo-Areflexie, Krampfanfälle, Hypoglycämie

Myxödemherz = Herzinsuffizien(doenregulation der ß-rezeptoren) --> Perikarderguß,  häufig AVB III°!

Therapie:

Beatmung bei Hyperkapnie , bei AVB III° transienter SM

Thyroxin 500ug i.v., ab d2 100 ug i.v. , nach 1 Woche oralisieren

Hydrocortison 100 mg als Bolus i.v., dann 100 mg/24 h zur Vermeidung Addison-Krise

Ätiologie NNR-Insuffizienz:

autoimmun (häufigste), entzündlich(Adrenalitis), infektiös (TBC, AIDS,CMV), neoplastisch (Metastasen, z.B. Bronchial-CA), Atrophie unter Steroidtherapie, Einblutung (Marumar, Sepsis) , Waterhouse,-Friedrichsen-Syndrom (Meningokokkensepsis-->DIC--> Infarkt, Einblutung) , Etomidate

Auslöser einer Krise bei vermehrtem Bedarf --> Streß, Operation, Infektion, Trauma

Symptome: Erbrechen, Diarrhoe, Exsikkose, Fieber("Sepsis"), Pseudoperitonitis (häufig CT-Abdomen)! , Hypoglykämie, metabolische Azidose, Pigmentierung der Haut (Proopiomelanocortin) , Bewußtseinsstörung, Coma

Studie 2009: vermehrt NNR-insuffizienz und signifikant erhöhte Mortalität bei Etomidate zur Narkoseeinleitung septischer Patienten ! --> keine Narkoseeinleitung mit Etomidate bei Sepsis ! keineLangzeitgabe!

Laborwerte:   Hyponatriämie, Hyperkaliämie, Hypercalciämie, Hypoglycämie, metabolische Azidose

Cortisol basal erniedrigt, Aldosteron erniedrigt (daher Elytverschiebung) , ACTH erhöht

Basisbedarf 10-20 mg, bei leichter Belastung (z.B. Erkältung) 20-40mg, bei mäßiger Belastung (z.B. hohes Fieber) 40-60 mg , bei starker Belastung (Unfall, OP, Sepsis, Geburt) 100mg/die.

Ein Spiegel > 25 ug/dl bzw.700 nmol/l

Synacthen-Test: Kortisol-Bestimmung und 60 min nach ACTH(Synacthen)-Gabe:

Anstieg Cortisolspiegel > 18ug/dl = kein M. Addison, Cortisolspiegel < 7ug/dl = M. Addison

1. somatotrope Achse: GH = Wachstumshormon (Kinder)    2. gonadotrope Achse: Testosteron/Oestrogen

3. thyreotrope Achse: TSH  4. corticotrope Achse: ACTH, Cortisol

Ursachen: 70% Makroadenome: Kraniopharyngeom, Teratom, Dermoidzyste etc.. , Metastasen, Granulome (Sarkoidose, TBC), SHT, SAB, Sheehan-Syndrom (postpartale maternale Nekrose) , autoimmun

Achsel- und Augenbrauenbehaarung fehlt, Amenorrhoe, Agalaktie, Apathie(TSH), Adynamie(ACTH), Alabasterhaut

Insulin-Hypoglycämie-Test: 0,1 IE Insulin pro kg, BZ sollte <40mg/dl, dann Messung Cortisol(solllte <18 ug/dl sein)

da NNR sonst aggraviert unter Zunahme der Glucocorticoidclearance durch Thyroxin

Na+> 145mmol/l  Ursache kann a. Wassermangel b. Natriumüberschuß sein

Einer Hypernatriämie liegt fast immer ein Wassermangel zugrunde ! Ursache Wasserverlust renal: osmotische Diurese, Diabetes insipidus extrarenal: Exsikkose, Volumenmangel, Diarrhoe

Ursachen Natriumüberschuss: meist iatrogen durch Medikation, Refeeding-Syndrom cave: Hyperkortisolismus --> bei Na+>150 mmol/l Kontraindikation Hydrocortison !

Symptome: Durst, Bewußtseinsstörung,Verwiirtheit, Schwäche, Krämpfe

Therapie: Volumengabe, Mischung G5% und NaCl 0,9%

Diabetes insipidus centralis : Verminderte ADH-Produktion bei Defekt im Hypothalamus (ADH=Vasopression) Ursachen: traumatisch (SHT), entzündlich(Meningitis, Enzephalitis), neoplastisch (z.b. Hypophysentumor, Metastasen)

Diabetes insipidus renalis:Endorganresistenz der Sammelrohre gegenüber ADH. Meist erworben durch tubuläre Schädigung : Nierenerkrankung (z.B interstitielle Nephritis, Pyelonephritis, polyurische Phase des ANV), Medikamente (Lithium, Gentamycin, Colchicin, Amphotericin B), Elektrolytentgleisungen

Therapie: centralis --> Desmopressin (Minirin=ADH-Analogon) renalis --> Thiazide führen zu vermehrter Natriumausscheidung, darunter abnehmendes Blutvolumen und vermehrte Rückresorption von Salzen und Wasser

Bei stationären Patienten 20%, bei Intensivpatienten 30% = häufigste Elektrolytstörung

Schweregrad: Na<135 = geringgradig      <125 = mittelgradig < 115 = schwergradig

Volumenstatus: hypovolämisch, euvolämisch, hypervolämisch

Osmolarität: hypoosmolar (<280mosmol/kg) isoosmolar (280-296 mosmol/kg) hyperosmolar (>296 mosmol/kg)

Zeit: < 48h = akut (stärkere Symptomatik, schnellere Korrektur anstreben), chronisch

Hirnödem: Ataxie, Übelkeit, Erbrechen, Reizbarkeit, Kopfschmerz, Verwirrtheit, Apathie, Somnolenz, Hyperreflexie, Krampfanfälle

 Diagnostik: Serumnatrium, Urinnatrium, Olsmolarität im Serum, Beurteilung Volumenstatus

Osmolarität: Bei Hyponatriämie eigentlich imer vermindert (hyperosmolar nur bei diabetischem Koma und nach exzessiver Mannitolgabe). falls Isoosmolarität --> Pseudohyponatriämie

Psuedohyponatriämie bei : Hyperglycämie, Hyperlipidämie, Hyperproteinämie, Hypothyreose, Mannitolinfusionen

Serumosmolarität nicht vermindert --> Pseudohyponatriämie

Serumosmolarität vermindert:

 1. hypervolämisch (d.h. mit Ödemen = >5l Retention)

     a. Urinnatrium <20mmol/l: dekompensierte Herzinsuffizienz, Leberzirrhose, nephrotisches Syndrom

     b. Urinnatrium >20 mmol/l : Niereninsuffizienz

2. hypovolämisch (d.h. exsikkiert)

     a. Urin-Natrium <20 mmol/l : extrarenaler Verlust : Enteral, 3. Raum, Haut

      b. Urinnatrium >20 mmol/l : renaler Verlust = Diuretika, Ketonurie,  M.Addison

3. euvolämisch:

      SIADH -->  Urin -Na >20mmol/l

      psychogene Polydipsie, Medikamente Hypothyreose, iatrogen

1. Diuretika 2. Hypovolämie (Erbrechen, Durchfall, Blutung)  3. SIADH

Thiazide

Diagnosekriterien: Hyponatriämie (oft ausgeprägt <110 mmol/l), erniedrigte Serumosmolarität, Urinosmolarität > 100 mosmol/l, Urin-Natrium > 30 mmol/l, klinisch Euvolämie (Wasserretention beträgt 2-3 l, keine Ödeme!) ADH-Bestimmung nicht notwendig.

inadäquate, der osmotischen Kontrolle entzogenen ADH-Produktion aus dem Hypophysenhinterlappen oder Tumorgewebe --> Folge Wasserretention und Hyponatriämie

Ursachen: paraneoplastisch: GIST, SCLC, Sarkome, Lymphome. Pneumonie (Legionellen50%), Sarkoidose, TBC,

medikamentös, Alkoholentzug, Hypothyreose, NNR-Insuffizienz

Medikamente: alle Psychopharmaka i.e. Citalopram, trizyklische, Haloperidol. Carbamazepin, Drogen z.B Ecstasy, Vincristin

--> merke: häufigste Ursache für eine euvolämische Hyponatriämie

SIADH = euvoläme Hyponatriämie --> keine Ödeme (Wasserretention nur 2-3 l, ab 5 l Ödeme)

Eine ADH-Bestimmung ist bei Erfüllen der Diagnosekriterien nicht mehr notwendig

Therapie :

kausal:     initial TSH und Cortisol basal bestimmen --> Therapiemöglichkeit !

Mittel der Wahl ist die Flüssigkeitsrestriktion = dursten lassen ! --> 1000ml/d oder 500ml unter Ausscheidung/d

kochsalzreiche Ernährung, ggf. hypertone NACl-Lösung (bei SIADH aber nur mit Furosemid)

Vaptane: V2-Rezeptorantagonist = verhindert Einbau des Wassertransportproteins Aquaporin in die Membran

zugelassen für SIADH, 1x15mg/d, steigerbar bis 60mg/h falls Natriumanstieg <5mmol/d

Wirkmaximum nach 2-4 h, hohe TTK (88€), erwarteter Natriumanstieg 8-9mmol/l, keine TM-Restriktion

hypovolämische Natriämie:   Volumengabe -->1000 ml NaCl 0,9% enthalten 9g Natrium, ggf Absetzen von Diuretika, kochsalzreiche Kost (bei Hyponatriämie >130mmol/l, sonst i.v.

Zum schnelleren Anheben (meist nicht notwendig) Herstellung NaCl 3%: 7 A NaCl 20% (7x10ml) auf 1000 ml NaCl 0,9%

hypervolämische Hyponatriämie: Flüssigkeitsrestriktion , keine Natriumzufuhr, ggf Schleifendiuretika 2x40mg (z.B. in hypertone NaCl) , bei fortgeschrittener Überwasserung und NV notfalls Dialyse

merke: hypervolämen Patienten nicht salzen-->Hypervolämie nimmt zu !

Wasserüberschuss = Körperwasser - (KörperwasserxSerumnatrium)/142 (Zielnatrium)    KW m=60%, w=55%

Natriumdefizit: = Körperwasser x(Zielnatrium(142)-SerumNatrium)

anheben maximal 10-12 mmol/24h   NaCl 3% = 0,5 mmol/ml,  NaCl 0,9% = 154 mmol/l= 0,154mmol/h

Zentrale pontine Myelinolyse= osmotische Demyelinisierung, tritt erst  4-8 Tage (!) nach Shift ein, dann Dysphagie, Dysarthrie, Dopelbilder , Delir, Koma , tetraparese

Medikamente: kaliumsparende Diuretika,ACEH und ATII, NSAR, Digitalis (Na/K-ATPase), Heparin (hemmt Aldosteronsynthese)

EKG: überhöhtes T (DD Erstickungs-T DD Hypermagnesiämie), QT-Zeit-Verlängerung ggf  AV-Blockierungen, P-Abflachung/Aufhebung, QRS-Verbreiterung (Fehldiagnose ER)

Leitsymptome: Muskellähmungen potentiell des ganzen Körpers (Atemlähmung!), Parästhesien, pelzige Zunge

Therapie:

1. Insulin-Glucose-Gabe: 250 ml G20% +20IE Insulin in 20 min (20er-Regel)

2. Furosemidgabe 40-80 mg i.v.  falls Volumenstatus es zuläßt bzw. sinnvoll erscheinen läßt

3. Anionenaustauscher z.B. Resonium 1MB= 15 g

4. ß2-Mimetika auch s.c. (Terbitalin) Bricanyl

Akuttherapie bei schwerer Hyperkaliämie: 1. 10ml Calciumgluconat 10% in 10 min (10er-Regel)--> senkt K+ nicht aber stabilisiert Herzmuskelzelle als Antagonist.  2. NaBic 8,4% 50 mval=50ml über 5 min, ggf nach 15 min wiederholen

häufigste Ursache Diuretika, aber auch Insulin, Steroide, Katecholamine, B2-Mimetika

enterale Verluste, Hyperaldosteronismus (Primär: M. Conn, sekundär bei LCI, Herzinsuff, nephrotischem Syndrom), Hyperkortisolismus, Hypothermie, Hypomagnesiämie

Psuedo-Bartter-Syndrom: häufig junge frauen, Abusus von Laxantien und Diuretika (ggf. im Urin nachweisbar!) Symptome wie Bartter-Syndrom= Funktionsstörung tubulärer CoTransport --> K runter, Ca runter , Mg rauf

Symptome: Paresen, Obstipation, Harnverhalt Hypo-/Areflexie, tachykarde HRST, im schlimmsten Fall Rhabdomyolyse

EKG: PQ Zeit sinkt, ST-Senkungen und T-negativierungen

60mval K+/l/h sonst venentoxisch--> 30mval in 500 ml G5%, maximal 20 mval pro Stunde

Hyperkalzämie = ionisiertes Kalzium > 1,3 mmol/l, Gesamtkalzium > 2,6 mmol/l

Hypokalzämie  = ionisiertes Kalzium < 1,1 mmol/l, Gesamtkalzium < 2,2 mmol/l

Hyperkalzämie: 1. Malignome: Knochenmetastasen, Plasmozytom , paraneoplastisch (pTH-related petide). 2 .primärer Hyperparathyreodismus --> Unterscheidung zwischen 1. und 2. durch Parathormonbestimmung Vitamin D Intoxikation, endokrinologisch bei : M. Addison, Hyperthyreose, Phäochromozytom

Hypokalziämie: 1. Hypoproteinämie = Pseudohypokalzämie, 2, Vitamin-D-Mangel : Malabsorption (Sprue, CED), Leberinsuffizienz, Niereninsuffizienz (jeweils fehlende Hydroxylierung), Hypoparathyreoidismus (meist post- operativ),medulläres Schilddrüsenkarzinom

Hyperkalzämie: 1. neurologisch : Verwirrung, Psychose, Koma  2. muskulär: Schwäche, Hyporeflexie 3. gastrointestinal: Übelkeit, Erbrechen  Subileus 4. renal: Polyurie,polydipsie = hyperkalzämer Insipidus 5. kardial: Hypertonie, Arrhythmien   Hyperkalzäme Krise = hohes Fieber, Volumendepletion, Psychose, Koma

Hypokalzämie: hypokalzämische Tetanie:  Parästhesien, Karpopedalspasmen, Karpfenmund, Pfötchenstellung (bei RR-Messung = Trouseau-Zeichen), Chvostek-Zeichen. Gastrointestinal. Diarrhoe, chronisch: Haarausfall, schlechte Nägel, Zähne, Katarakt

Hyperkalzämie:

1. kausal (OP, Bestrahlung etc...)

2.  2000-3000ml NaCl + SD z.B 40 mg Furosemid alle 4 h

3. Bisphosphonate z.B. 90 mg Aredia (Pamidronsäure) über 2h i.v.

4. Steroide : Wirkeintritt erst nach 2 Tagen, V.a. Plasmozytom: 40mg Dexamethason täglich

Calcitonin ,Cinacalcet (Calcimimetikum hemmt Parathormon --> beim inoperablen Hyperparathyreoidismus)

Kalziumgabe: bei Hypokalzämischer Krise: 2x10ml Ca-Gluconat 10% über jeweils 10 min i.v. , oral 500-4000 (post-op), bei Hypoparathyreoidismus plus Rocaltrol 0,25-1 mg

Serumphosphat > 1,5 mmol/l

bei Dialysepatienten (häufigste Ursache Niereninsuffizenz mit verminderter Ausscheidung )

Hypoparathyreoidismus ( Calcium-Phosphat-Produkt) , Hyperthyreose, Akromegalie

Phosphatbinder: Aluminiumhaltig z.B Algedrat (Antiphosphat), calicumhaltig, ggf. Hämodialyse

Hämolyse, Rhabdomyolyse, Tumorlyse, akute mesenteriale Ischämie , Bisphosphonate, Vit-D-Intoxikation

Serumphosphat < 1mmol/l, essentiel für die Bindung an ATP und damit wichtiger Energielieferant

30% aller Intensivpatienten haben eine Hypophosphatämie, bei Sepsis sogar 80% !

Ursachen: Sepsis(häufigster Grund), Nierenersatzverfahren(!, sonst oft  Hyperphosphatämie) ,  Mangelernährung, Refeeding-Syndrom, Akoholabusus, diabetische Ketoazidose , COPD (merke:bei Katabolie!)

Symptome: Muskelschwäche, CIP, CIM, Weaningversagen !  Herzmuskulatur --> Herzinsuffizienz,  Parästhesien, Verwirrtheit, Delir, Koma, Hämolyse, Rhabdomyolyse Empfehlung: 2 x wöchentlich Phosphatbestimmung !

p.o. 3x20mval am Tag = 1-3 g  i.v. : Natriumphosphat-Perfusor 1mval/ml  40 mval in 4 h meist ausreichend bei schwerer Hypophosphatämie 80 mval in 4h

Magnesiumspiegel <0,7 mmol/l

besteht bei 65% aller Intensivpatienten

Hypokaliämie (Na+/K+-ATPase ist Magnesiumabhängig), Hypokalzämie, Laktazidose (Magnesium weitere Cofaktor der Pyruvatdehydrogenase)

Ursachen: gastrointestinale Verluste ( Diarrhoe, Malabsorption, überhäufiges Absaugen), Pankreatitis, Alkoholiker, Leberzirrhose, Laxantienabusus, Refeeding-Syndrom, Medikamente: Diuretika, Digitalis , Katecholamine

symptomatisch : i.v.  2g (= 2A= 20 ml Magnesiumphosphat 10%) über 3 h

Serummagnesium > 1,6 mmol/l

häufigste Ursache Niereninsuffizienz aber auch M. Addison, M, Cushing, Hypothyreose

Müdigkeit, Bewußtseinsstörung ( Magnesiumnarkose)

Hypo- Areflexie --> deshalb auch Kontrolle des PSR bei Eklampsie-Prophylaxe mit Magnesium

Bradykardie, Hypotonie, Parästhesien, Atemlähmung (auch bei therapeutischer Überdosierung!)

Gleiche Behandlung wie Hyperkaliämie, am besten Calciumglukonat

pH < 7,36  BE < -2 mmol/l, Bikarbonat < 22mmol/l

Der Base Excess wird im Blutplasma des Vollbluts bestimmt. Hierzu wird einem Patienten Blut abgenommen und die Differenz zwischen aktueller Pufferbase und Pufferbase nach Herstellung der respiratorischen Standardbedingungen ermittelt, also bei 100%iger O2-Sättigung, 37°C und einem pCO₂ von 40mmHg. Schätzung durch den vereinfachten Stewart-Approach

1. Thiaminmangel 2. Intoxikationen 3.Propofol-Infusions-Syndrom 4. hyperchlorämische Azidose durch zuviel NaCl-Lösung

1. Additionsazidose = Anfall von zuviel Säure: endogen = Ketoazidose, Laktazidose exogen: Intoxikationen, hyperchlorämische Azidose

2. Retentionsazidose = verminderte Ausscheidung von Säure: Niereninsuffizient, RTA Typ I (renal-tubulare Azidose mit Störung der H+-Ausscheidung)

3. Subtraktionsazidose= Verlust von Bicarbonat: enteraler Verlust = Gastroenteritis, renaler Verlust (z.B. RTA Typ II mit Verlust von Bikarbonat)