Anatomie

• jeder empfindet es anders, Aussage ist variabel, je nachdem wer es durchführt

1) Beobachtung 

• wie ist der Umgang mit betroffener Seite?
• Schonhaltung?
• gibt er die Hand?
• Gesichtsausdruck
• Verhalten

2) Inspektion

• gezielter und genauer auf etwas gucken
• Atrophie, Narben, Deformitäten?
• Entzündungen, Hautverhältnisse, Schwellungen
• Trophik

3) Palpation

• Bewegungsausschlag der Gelenke
• Verhärtungen oder weich
• Temperatur (st das Gelenk warm?)
• wie stark ist das Ödem?

• konkrete Ansatzpunkte nach bestimmten Vorgaben —> nicht wie Test, aber schon objektiver
• Umfangmessungen
• Muskelfunktionsprüfung
• Gelenkmessung
• Überprüfung der Greifformen
• Erhebung ADL-Status

• Volumenmessungen
• Kraftmessung
• Sensibilitätsmessung

Voraussetzungen:

• Winkelmesser (Goniometer)
• tabellarischer Befundaufnahmebogen, um Ergebnisse festzuhalten
• Kenntnis physiologischer Bewegung als Vorraussetzung zur Berurteilung pathologischer Bewegung
• Ausgangspunkt: Neutral-Null-Stellung

Messebenen:

S - Sagittalebene (Extension - 0 - Flexion)

F - Frontalebene (Abduktion - 0 - Adduktion)

T - Transversalebene (Horizontale Extension - 0 - horizontale Flexion)

R - Rotationsachse (Außenrotation - 0 - Innenrotation)

Form der Notierung

• Angabe des Gelenks und Körperseite
• Messebene (SFTR)
• 1. Zahl —> Bewegung vom Körper weg (zB Extension)
• 2. Zahl —> Nullstellung
• 3. Zahl —> Bewegung zum Körper hin (zB Flexion)

Messregeln

• immer gleicher Therapeut
• zu Beginn der Therapie und zur Kontrolle in Abständen wiederholen
• Drehpunkt des Winkelmessers soll dem Drehpunkt des Gelenkes entsprechen; ruhender Schenkel liegt parallel zu dem sich nicht bewegende, Knochen
• Vergleichsmessungen an gesunden Seite 
• aktives und passives Bewegungsausmaß
• Pro- und Supination im Ellenbogengelenk: Arm im Ellenbogengelenk 90° flektieren und am Oberkörper halten 

• Testen der sich kontrahierenden Muskulatur in ihrer Beziehung zu dem Gelenk, das durch sie bewegt wird; Kontraktionsfähigkeit einzelner, isolierter Muskeln oder Muskelgruppen

M 0: keine Kontraktion (= Lähmung)
M 1: Leichte Kontraktion, Muskelzuckung, kein Bewegungsausschlag (keine Gelenkbewegung)
M 2: Schwach, Ausführen des vollen Bewegungsausmaßes unter Aufhebung der Schwerkraft
M 3: Ausreichend, voller Bewegungsweg gegen die Schwerkraft
M 4: Gut, voller Bewegungsweg gegen die Schwerkraft und geringem Widerstand
M 5: Normal, voller Bewegungsweg gegen die Schwerkraft und maximalem Widerstand

Grenzen der MfP: keine Überprüfung der Funktionsstörungen im Bereich des ZNS Hyper- und Hypotonie der Muskulatur möglich

Messung der Länge:

Gesamten Armlänge —> Acromionspitze bis proc. styloideus radii
Oberarmlänge —> Acromionspitze bis Olecranonspitze bei 90° flektiertem Ellenbogengelenk
Unterarmlänge —> Olecranonspitze bis Proc. styloideus ulnae
Ellenlänge —> Olecranonspitze bis Proc. styloideus ulnae bei Mittelstellung im Unterarm

==> Genauer, gibt zB an, wo genau Ödem sitzt 

Messung des Umfanges:

• 25 cm und 15 cm oberhalb des Epicondylus, lat. humeri
• 10 und 20 cm unterhalb des Ep. lat. humeri

==> Wie dick ist die Schwellung?

Faustschluss:
alle Langfinger schließen kraftvoll um einen Gegenstand kleineren Durchmessers mit gleichzeitiger Daumenopposition

Zylindrischer Griff:
Form des Faustschlusses, bei der Gegenstand so groß ist, dass sich Daumen- und Zeigefingerspitze berühren

Sphärengriff:
Umfassen eines kegelförmigen Gegenstandes mit kraftvoller Opposition und palmarer Adduktion des Daumens und leichter Opposition des kleinen Fingers (wie greifen nach Flasche)

Hakengriff:
Finger sind im PIP und im DIP gebeugt, im MP gestreckt (Tragen einer Tasche)

Spitzgriff:
Daumen steht in Opposition zum Zeigefinger oder zu einem anderen Finger. Ist vollständig, wenn die Fingerkuppe medial kraftvoll gegen Daumenspitze gehalten werden kann (Stück Papier halten)

Drei Finger Griff
Form des Spitzgriffes, Mittelfinger kommt noch hinzu

Schlüsselgriff:
Lateraler Griff zwischen Daumen und radialer Zeigefingerseite; Gelenke des Zeigefingers alle leicht gebeugt (zB. Flasche aufdrehen)

Interdigitalgriff:
Griff zwischen den Langfingerseiten durch Adduktion der Finger (Zigarette halten)

• Schmerzbeginn (wann, was hat ihn ausgelöst, Schmerzen langsam oder akut)
• Schmerzintensität (wie stark, gering, mittelmäßig, stark, unerträglich)
• Schmerzqualität (wie äußern sich die Schmerzen, heiß, stechend, dumpf, bohrend, klopfend)
• Schmerzlokalisation (wo sind die Schmerzen, lokal begrenzt, an mehreren Stellen, ausstrahlend)
• Anwesenheit des Schmerzes (konstant, intermittierend)
• Zeitpunkt (wann nehmen Schmerzen zu, wann lassen sie nach; morgens, tagsüber, nachts, bei Bewegung, in Ruhe, bei Belastung)
• Schmerztherapie (wie lindern Sie Schmerzen, welche Mittel nehmen Sie)

1) Anatomische Kenntnisse vermitteln

• wie sieht ein Gelenk aus, wie funktioniert es, wo sind Gelenke, was können sie?

2) Pathomechanik der betreffenden Region

• was verändert sich anatomisch, welche Tendenzen hat das Handgelenk, was kann dem entgegengesetzt werden?

3) Kontrakturprophylaxe 

• Verhaltenskonsequenz, was ist richtig, was falsch, Ruhehaltung, Arbeitshaltung, welche Bewegungen sind gut welche nicht

4) Belastungstoleranz beachten

• weder zu viel Ruhe noch zu viel Bewegung, fremde Hilfe annehmen, Prioritäten setzen

5) Erleichterungsmethoden 

• bewusste Organisation der Arbeit, ergonomische Einrichtung, veränderte Arbeitsmethoden, Arbeitsvereinfachung, praktische Arbeitsgeräte, Hilfsmittel, Schienen

6) Krankheitsverarbeitung und Schmerzvermeidung

• wie kann ich mit Krankheit leben? was ist für mich wichtig? wie komme ich im Alltag zurecht? was kann ich selber tun?

==> Merkblätter, Gelenkschutzbroschüren als Erinnerungsstütze aber auf jeden Fall persönliches Gespräch mit Eingehen auf individuelle Probleme und praktisches Ausprobieren!

AdL Fragebogen

• gibt Auskunft, wie viel % sind bestimmte Tätigkeiten im Bereich Selbstversorgung (Kochen, Haushalt, Handlungsfähigkeit) möglich/ eingeschränkt
• Grund für die Einschränkung (Bewegungseinschränkung in Gelenken, Verminderte Kraft, Schmerzfaktor)
• welche Hilfsmittel werden benutzt?

Funktionsfragebogen Hannover

• Fragen zu ADL Tätigkeiten, Körperpflege, Funktion und Handfertigkeit
• Ausführbarkeit der Anforderungen ohne/mit Hilfe, was geht gut/ schlecht
• Auswertung des Tests basiert auf Berechnung der Funktionskapazität, aber nicht welche Bereiche besonders stark betroffen sind

DASH

• standardisierter Selbsteinschätzungsbogen (Disabilities of Arm, Shoulder and hand)
• Beschwerden und Fähigkeiten bestimmte Tätigkeiten bezogen auf den Zustand der vergangenen Woche auszuführen

• betroffen seit, Operationen (wann, welche)
• Schmerz (wo, wie, wann)
• Inspektion (Hautveränderungen (Rötungen, Strukturveränderungen, Narben), Schwellung (wo), Muskelatrophien (wo), Fehlstellungen (Welche)
• Palpation (Hautveränderungen, Schwellung, gestörte Sensibilität, Druckschmerzpunkte, Krepitation)
• Funktionsüberprüfung (Bewegungsausmaß, Handbeweglichkeit, Handskoliose, Stabilitätsprüfungen)
• Kraft, Geschicklichkeitsüberprüfungen (Kraftentwicklung, welche Griffe sind möglich)

• beschreibt die Dislokation des frakturierten Radius zum Daumen hin, Hand ist speichenwärts verschoben, Vorderarmachse ist nicht durch den Mittelfinger zu verlängern sondern geht ulnar vorbei (meist durch Ringfinger)
• Handgelenk rutscht nach unten ab, Gelenkflächen berühren sich nicht mehr

• Abweichen der Handwurzel im Handgelenk nach ulnar

• teilweiser oder vollständiger Riss einer Sehne

• unphysiologisch starke Schweißbildung

• Entzündung der Gelenkschleimhaut (membrana synovialis) der Gelenkkapsel

• Nervus medianus wird unterhalb des Ligamentum carpi transverum abgedrückt

• hör- und fühlbares Knistergeräusch bei Reibung von Knochenfragmenten
• artikulär —> Gelenk
• tenosynovitisch —> Sehnenscheide

• Entzündliche Veränderung der Sehnenscheide bei chronischer Überlastung

I    ohne Einschränkung

II    Trotz Schmerzen und Bewegungseinschränkungen zu normaler Aktivität fähig

III    Erhebliche Schwierigkeiten, auf fremde Hilfe angewiesen (50-100% AU)

IV    Vollständig von fremder Hilfe abhängig, 100% AU

I     Korrektur aktiv durch Patient möglich

II    Korrektur passiv möglich, kann aktiv gehalten werden

III    Korrektur passiv möglich, aktiv nicht haltbar

IV    Stellung der Deformität kontrakt (steif), nicht veränderbar

I    Gelenkschutz, Funktionsübungen, Schienen sollen physiologische Bewegungsabläufe unterstützen und
     pathologische Kräfte ausschalten

II    Schienen und Hilfsmittel vermindern die noch passiv zu korrigierende Fehlstellung (eventuell neue
      Schienen)

III    können passive Maßnahmen eine Verschlechterung des Zustandes verhindern?

IV    “, es kommen vermehrt substituierende (ersetzende) Hilfsmittel zum Einsatz

• Erreichen größtmöglicher Unabhängigkeit und Zufriedenheit in allen Lebensbereichen
• Vermeidung von Gelenk- und Sehnenscheidendestruktionen
• Beseitigen bzw Mindern von entzündungsbedingten Schmerzen, Schwellungen und Funktionseinschränkungen an Gelenken und Sehnenscheiden
• Entwicklung bzw Erhalt der Bewegungsfähigkeit und eines schmerzfreien Bewegungsablaufs
• Beseitigen bzw. Mindern der psychosozialen Folgen (unangenehm vor anderen: braucht oft Hilfe, Hände in Öffentlichkeit, Isolation durch Schmerzen)
• Unterstützen im Prozess „Annehmen der Krankheit“

• Gelenkschutz, Arbeitsmaterialien, Geräte, Techniken und Übungen anpassen
• Um Kontrakturen und Funktionsverlust zu vermeiden, wird die Therapie während eines Schubes unter Berücksichtigung der Schmerzgrenze fortgeführt
• Einzeltherapie, weil Individualität des Verlaufs; aber sinnvoll Kontakt zu Mitbetroffenen für Austausch aufzubauen
• lebenslange Durchführung: Selbstdisziplin und Durchhaltevermögen
• soziales Umfeld (Familie, Freunde) = wichtigste Stütze des Patienten, aber zur Vermeidung eines Abhängigkeitsverhältnisses sollen Betroffene nur so viel Hilfe wie nötig erhalten

• Schmerz, Schubsituation
• Greif und Muskelfunktion
• Gelenkbeweglichkeit
• Schwellungen
• Deformitäten
• Kraft, Ausdauer und Belastbarkeit
• Krankheitsverarbeitung
• Fähigkeiten Selbstversorgung, Beruf, Freizeit
• Medikamente, OP’s

• kraftsparender Einsatz des Körpersin einem Arbeitsablauf auf der Grundlage achsengerechter Gelenkbewegungen, um Gelenkfehlstellungen zu vermeiden oder hinauszuzögern

Zu viel Ruhe:

• geringe Beweglichkeit, wenig Kraft, Fehlstellungen, Unselbstständigkeit

Zu viel Belastung:

• Schmerzen, Ermüdungm Überlastung, vermehrte Entzündung, Fehlstellungen

==> Gleichgewicht zwischen Ruhe und Belastung finden, reduzierte Belastbarkeit akzeptieren

folgende Belastungen vermeiden/ gering halten:

• statische Belastungen (schreiben, häkeln, Buch halten, Tasche tragen,..)
• Belastung durch Druck (Abstützen der Hände beim Aufstehen, Schraubgläser öffnen,..)
• Belastung durch Schlag und Stoß (Hämmern, manuelle Schreibmaschine,…)

• große Faustschlüsse = ungünstige Wirkung auf gesamte Hand, große Faust vermeiden, Kraftaufwand verringern
• Griffe von Besteckteilen, kleinen Messern, Schälmessern mit Moosgummischlauch überziehen, um den Griff dick und weich zu gestalten
• veränderte Handhaltung beim Essen: Zeigefinger in die Mittelgelenk-Überstreckung und die drei anderen Langfinger in die Ulnardevination drücken —> Achsengerecht 
• Tassen, Gläser,… mit beiden Händen halten, um die Belastung auf möglichst viele Gelenke zu verteilen
• Küchenhelfer: Brotmaschine, Dosenöffner
• Öffnen von Flaschen oder Verpackungen —> Gummi Hut bei Flaschen mit Drehverschluss; bei Kippverschlüssen: Öffner mit langem Handgriff; Flasche auf einer rutschfesten Folie fixieren
• Schraubgläser nie ohne Hilfsmittel!!

• Auswringen von Waschlappen: Hände übereinandergehalten und Daumen zeigt nach oben —> d.h. in Nullstellung des Handgelenkes, den Lappen relativ nah an den Körper nehmen und durch schwungvolles Strecken der Ellenbogen auswringen
• Kämmen: keine Hilfsmittel, da Bewegung erhalten werden soll —> erkrankten Arm mit der anderen Hand abstützen und nach oben führen
• Ausdrücken einer Zahnpastatube: Tube am Waschbeckenrand ablegen und mit allem Fingern drauf drücken
• Zahnbürste, Nagelfeile und Rasiermesser mit Moosgummi überziehen
• Schneiden von Zehen und Fingernägeln —> Rheumaschere
• Waschen und Duschen auf Duschhocker um untere Extremität zu entlasten
• beim Baden: Badewannenlift zum Ein- und Aussteigen, Haltegriffe und Gleitschutz in der Badewanne zur Sicherheit
• Toilette: Hinsetzen und Aufstehen durch WC-Aufsatz vereinfachen + zusätzliche Haltegriffe

• Tragen von Taschen —> am Ellenbogen einhängen statt Hand, überkreuztes Tragen über der Schulter
• Heben und Tragen von Gegenständen immer körpernah und mit beiden Händen
• Aufschütteln von Kissen, Decken und Kleidungsstücken: Handgelenke steif halten
• Im Sitzen eine Buchstütze verwenden, Buch nicht in Händen halten (oder verstellbaren Lesetisch im Liegen benutzen)
• Beim Schreiben: Verwendung eines Schreib-Dreiecks oder Moosgummi
• Stricken —> Häkeln oder Sticken, da Haltegriff mit Moosgummi verdickt werden kann und dynamischer ist (kein kraftvoller Spitzgrill erforderlich)
• beim Anziehen: Knöpfhilfe zum Öffnen und Schließen von Knöpfen und Schlüsselring an Reißverschluss anbringen zur Erleichterung 

• Unterstützung der HWS durch anatomisch geformtes Schaumstoffkissen
• leichte Abduktionsstellung der Schultern in Rückenlage
• Leichte Flexionsstellung der Ellenbogengelenke 
• Handgelenke in Nullstellung, Fingergelenke in leichter Flexion
• Extension von Hüfte und Kniegelenken
• Aufstehen aus dem Bett über die Seite —> möglichst nah an Bettkante, Beine aus dem Bett strecken und gleichzeitig aufsetzen (möglichst ohne die Hände zu belasten)

• Oberschenkel und Oberkörper sollten sich in einem Winkel von 100-110° befinden
• auf Keilkissen setzen für physiologische Aufrichtung der Wirbelsäule
• beim Sitzen den Kopf nicht mit den Händen abstützen

• Gewichtsverlagerung: einen Fuß etwas zurücksetzen, den anderen etwas vor, Gewicht des Oberkörpers so weit wie möglich nach vorne verlagern und nach vorn aufrichten; Hände nur zum leichten Abstützen auf den Knien 

konservative Schienenversorgung:

• Reduktion von Schmerzen durch Ruhigstellung entzündeter Gelenke
• Stabilisierung von bandgeführten Gelenken
• Vermeidung eines Fortschreitens von Fehlstellungen
• Dehnung von Kontrakturen

Postoperative Schienenversorgung

• Verhinderung unerwünschter Bewegungen durch Stabilistation und Fixierung 
• Schutz der Sehnen vor Überdehnung oder Ruptur der Naht
• Training eines oder mehrerer Gelenke unter Korrektur der Bewegungsachse
• Dehnung von Kontrakturen