DeKaE
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Cartes-fiches
Insulin und Meditherapie
- Metformin oder Inkretinbasierte Therapie wählen
- ungünstige Kombinationen (Insulin & SH) vermieden
- Dosistitration (Stufenweises herantasten an individuelle Dosishöhe)
Insulin: Menge, Spritzort, Wirkung
je mehr, desto länger wirkt es
am Bauch am schnellsten wirksam, dann Arm, dann Bein
Vorteile, Nachteile und Unterschiede von Insulinanaloga (genügeber Humaninsulin)
- veränderte Gensequenz = veränderte Pharmakokinetik
+ besser bZ-Kontrolle
+ kein Ess-Spritz-Abstand
+ bessere pp.BZ Kontrolle
+ gerigeres Hyporisiko
+ geringere Neigung zu Gewichtszunahme bei DMT2
- evt. keine Deckung ZMZ
- evt. Splitten der Bolusmenge für fett/proteinreiche MZ
Depotinsuline - was ist das?
veränderte Eigenschaften durch strukturelle Anpassung.
Depotinsuline - was ist das?
veränderte Eigenschaften durch strukturelle Anpassung.
Kortisolausschüttung im Tagesverlauf
- Kortisol ist eigentlich ein Stresshormon, wird am meisten in der 2. Nachthälfte ausgeschieden
- mobilisiert Zucker aus der Zelle ins Blut
- Frühmorgens am höchsten = am meisten Zucker, damit wir aufstehen können
- der Diabetiker braucht dann aber auch am meisten Insulin, um diesen wieder zu senken
Was sind Hinweise auf absoluten Insulinmangel?
akuter Beginn, Gewihtsverlust unabhängig vom Ausgangsgewcht, Ketonkörper nachweisbar
Wie wirken SGLT-2 Hemmer?
neueres OAD, in das viel Hoffnung gesteckt wird!
vermehrte Glc-Ausscheidung über Urin, damit auch Gewichtsreduktion. Keine Hypogefahr.
Wie viele Personen kommen in der CH für eine Bariatrie in Frage?
Alle mit BMI über 35 = 100'000 Personen
Erfolgschancen für konservative Gewihtsreduktion
äusserst gering. Nur 1/10 bzw. ein 12 schaffen die Gewichtsreduktion von 5% in einem Jahr.
Von denen nehmen fast 80% das Gewicht innerhalb von 5 Jahren wieder zu.
50% bereits in den ersten 2 Jahren.
Langfristige Gewichtsreduktion mit BMI 30-35: Chanc von 1'1290 für Männer und noch tiefer für Frauen
Was kostet eine bariatrische OP?
12-25'000
(Annahme: OP bezalht sich zurcük durch Heilung von Diabetes, Verhinderung von Folgeerkrankungen. )
auch Postoperativ hohe Kosten: im ersten Jahr 3500, danach etwas weniger
Anteil von Personen, mit BMI >35, die an Diabetes leiden.
1/5 der Männer und 45% der Frauen
Kritierien, die erfüllt werden müssen für Kostenübernahme eines Eingriffs:
- BMI > 35
- erfolglose adäquate Therapie > 2 Jahre (bei BMI über 50 nur ein Jahr nötig)
- Alter 18-65 (sonst Einschränkungen: darf nur in Referenzzentrum gemacht werden)
- SMOB- Richtlinien
- Interdisziplinäre Evaluation
- Standardisiertes Patientenmanagement
- Kein Komorbiditäts-Nachweis nötig.
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Roux-Y-Bypass:
- Häufigkeit
- Übergewichtsreduktion
- Vorgehen
- Mechanismus für Gewichtsabnahme
- am häufigsten, Tendenz sinkend zugunsten Sleeve-Magen
- 60% Reduktion (ca. 1/3)
- Magenpouch (ganz kleines Täschchen) ohne Pylorus wird mit Jejunum verbunden (proximaler Bypass); Restmagen bleibt mit Duodenum da, mündet ins Jejunum. Dort Vermischung (=kürzerer Common channel)
- Maldigestion, Malabsorption, Restriktion
Vorteile und Nachteile des Roux-y-Bypass
+ weniger Lust auf kcal-reiches
+ mehr Sättigungs- weniger Hungerhormone
+ Konditionierung: Fehler werden "bestraft"
+ rasches abnehmen
- nicht reversibel
- lebenslange Vitamine, da Körper sie nicht mehr genügend aufnehmen kann
- 3/1000 sterben an der OP
- evt. dumping
Schlaufmachen - Häufigkeit, Übergewichtsreduktion, OP- Infos
- wird immer mehr gemacht, da einfachere OP, braucht kein Spezialist, kürzere OP
- 60% Reduktion Übergewicht
- auch machbar, wenn die Person sehr viel Fettgewebe hat // deshalb manchmal als erste Massnhme
Schlauchmagen- vor und Nachteile
+ evt. weniger LUst auf kcal-reiches
+ schnellere Sättigung
- nicht reversibel
- keine Langzeiterfahrungen,
6/1000 sterben da nder OP
Komplikationen Schlauchmagen
- Klammernahtinsuffizienz (selten)
- Stiktur (zu starke Stenose durch Narbe)
- Reflux und Erbrechen
- Anastomosen (Stenosierung der Verbindung zw. zwei Hohlorganen)
Magenband - Häufigkeit, Übergewichtsreduktion, OP-Vorgehen
- wird heute praktisch nicht mehr Gemahct
- 50% Reduktion Übergewicht
- Magenband um Kardia wie eine Manschette. Wird fixiert an der Magenwand.
Flüssigkeit kann über Schlauch zu Bauchdecke reingegeben und abgezogen werden (= Regulation der Weite des Bandes)
Magenband - Vor- und Nachteile
+ reversibel
- kein Einfluss auf Vorlieben beim Essen
- gesunde LM gehen nicht mehr gut durch --> werden evt. weniger verzehrt
- Verrutschung des Bandes, Einwachsen
- Abwehrreaktion auf Fremdkörper
1/1000 stirbt an der OP
- Einschränkung der LM-Auswahl, Östophagus- Bewegung ist gestört (Dilatation, Reflux, Aspirationen)
Biliio-pankreatische Diversion (mit duodenalem Switch) - Häufigkeit, OP- Info, Gewichsreduktion
- wird ganz selten gemacht, ist die radikalste Art der OP, meist nur, wenn vorherige Bariatrische Eiingriffe nicht gewirkt haben.
- Übergewichtsreduktion von 75%
- Magen wird direkt mit Illeum verbunden (distaler Bypass) // Sleeve-Gastrektomie mit duodenalem Switch = Sleeeve-OP, dieser wird mit Ileum verbunden
Billiopankreatische Diversion - Mechanismus der Wirkung
- stärkere Maldigestion und Malabsorption als beim proximalen Bypass.
- sehr kurzer Common channel
Biliopankreatische Diversion: Vor- und Nachteile
+ letzte Möglichkeit
- oft Komplikationen, auch bei der Nachbetreuung: Proteinmalnutrition,
- intensive lebenslängliche supplemenierung (auch fettl. Vit.)
- häufige Laborkontrollen
- hohe Stuhlfrequenz
- Schlechte Stuhlknosistenz, Durchfall
- unangenehme Gerüche durch Ausdünstungen
Diabetes-Heilung durch Bariatrie?
ist häufig nach Bypass,/SG
- Hirn: weniger essen, da weniger Belohnungsgefühl
- Leber: weniger Glucose-Output
- Pfortader: andere Nährstoff- und Hormonwahrnehmung
- Adipozyten: weniger weisses, mehr braunes Fett
- Pankreas: mehr Insulin
- Illeum: mehr GLP-1, PYY, Gallensäuren (Sättigung)
- Dickdarm: verändertes Mikrobiom, weniger Energieaufnahme
- durch Gewichtsreduktion spricht Insulin besser an!
Risiken postOP Bariatrie
20-30%: Mangel an Eisen, Ca, Vit. D, B12, B1, Folsäure. Gallensteine, erneute Zunahme
Fettschürzen
Risiken postOP Bariatrie
20-30%: Mangel an Eisen, Ca, Vit. D, B12, B1, Folsäure. Gallensteine, erneute Zunahme
Fettschürzen
Risiken postOP Bariatrie
20-30%: Mangel an Eisen, Ca, Vit. D, B12, B1, Folsäure. Gallensteine, erneute Zunahme
Fettschürzen
betreuung nach einem Bariatrischen Eingriff:
ERB: im Monat 1, 3, 6-9, 12 (v.a. Kostaufbau)
Internistisch: ebenso (Such nach Komplikationen, Prävention, Labor, Supplemente)
Chirurgisch: 1 Monat PostOP
Psychologisch: bei Bedarf
Schwangerschaft und Bariatrie
- darf 2 Jahare postOP nicht schwanger werden!
- keine Bedarfsdeckende Ernährung ist möglich (Folsäure)
- Fettabbau: viele FFS und Schwermetalle im Blut
- Druck auf Nähte wäre nicht gut!
- Proteinbearf sowieso schon hoch, Essvolumen klein, Ss bedeutete zusätzlichen Proteinbedarf
- Pille wirkt teilweise niht
Was ist ein informed consent?
Wird vom Pat. vor der OP unterschrieben. er verpflichtet sich zu lebenslänglichen Nachsorgeuntersuchungnen, zu Mitarbeit, Bestätigt, ass er umfassend informiert wurde, aufch über Risiken, Komplikationen der OP -> Vertrauensverhältnis mit ganzem Betreuungsteam!
Was, wenn Pat. Helicobacter pylori hat vor Bariatrie ?
eine Eradikation wäre notwendig --> keine bakterielle Überbesiedelung zum Zeitpunkt der OP
Kontraindikationen für eine Bariatrie
ABSOLUTE (OP DARF AUF KEINEN FALL GEMACHT WERDEN)
- Schwangerschaft
- Helicobacter
- Kinderwunsch innert 2 Jahren
- akute Erkrankung
- ungenügende Nierenfuntktion
- KHK, instabile Angina pectoris
- Fortgeschrittene Leberzirrhose
- psychisches Leiden mit Wiederkehrenden Dekompensationen, letzte < 2 Jahre zurückliebend
RELATIVE (OP KANN SPÄTER GEMACHT WERDEN)
- Alkoholismus (davor 6 Monate Abstinenz)
- schwere Essstörung
- Krebs, wenn Heilung nicht mehr als 6 Monate zurückliegt
- kürzlicher HI oder Lungenembolie (abwarten und gründliche Abklärung)
- Morbus Crohn
Compliance in der Bariatrie
muss sehr hoch sein, lebenslang
tendenziell mangelhaft
schlechte Compliance spricht gegen eine Intervention
Fragen zur Compliance: Kooperiert er/sie? Pünktlichkeit, rationales Krankheitskonzept, Tabletteneinnahme,...
Wie kommt es nach bariatrischen Eingriffen zu Mangelzuständen?
- reduzierte Essmenge
- Anazidität
- wenig IF
- fehlende Portionierung
- kürzere Resoptionsstrecke
- kurzer common Channel
Welche Nährstoffe sind nach Bariatrie kritisch?
- Vitamin B12 --> kann nur an IF gebunden aufgenommen werden. IF stammt aus den Belegzellen des Magens. Resorption erfolgt erst im Illeum
- auch sonst in der Bevölkerung problematisch. Fast nur Resorption von zweiwertigem Eisen. Möglicherweise Verluste: Mens (àDepot/Spirale), Hämorrhoidalblutungen, GI-Blutungen. Dazu kommt, dass oft Aversion gegenüber Fleisch entsteht.
- Vitamin D-Bildung bei Adipösen ist meist schlechter
- Calcium : Wird im Duodenum resorbiert, muss daher supplementiert werden, hilft auch bei der Vit. D –Aufnahme
- Zink: wird im Duodenum resorbiert, muss daher gespritzt werden
- fettlösliche Vitamine: bei Diversion, müssen gespritzt werden
Welche Supplemente nimmt man nach Bariatrischer OP lebenslänglich? Nach welchen OPs überhaupt?
- nach Bypass & Sleeve (Biliopankreatisch auch, wahrsch. sogar noch mehr...)
Calcium
Vitamin
Multivitamin-Präparat
Je nach Bearf weitere (siehe Labor)
B12 (Spritzen)
Eisen (Intravenös)
Was ist Dumping? Unterscheidung primär und sekundär.
Weshalb ensteht es, wie kann man es vermeiden?
Sturzentleerung flüssiger und fester Nahrung vom Magen in Darm. Da der Pylorus fehlt, findet keine Portionierung statt.
Nahrungsbrei gelangt zu schnell in den Dünndarm .
Frühdumping (30min): viel Zucker im Darm. Flüssigkeit aus den Zellen in den Darm , zum Ausgleich --> BD sinkt = Kollaps
Spätdumping (1-3h): soviel Zucker aufs Mal = alles wird resorbiert, überschiessende Insulinreaktion, es kommt aber kein Zucker nach. --> Hypo mit typischen Symptomen.
Aufgrund: Ernährungsfehler, wenn Patienten trinken zum Essen, Süssgetränke, zu KH-reich essen
Behandlung vom Dumping: Traubenzucker geben, frühzeitig handeln, gleichzeitig etwas, was langsamer resoribert wird.
Bariatrisches Referenzzentren. Wie viele gibt es in Kt. Bern?
8 davon im Katnon Bern.
sie dürfen auch komplexe OPs machen, auch an Patienten älter als 65 und unter 18.
BMI-Ziel für Bariatrie-Patient postOP
unter 30. Meist immernoch "übergewichtig" laut BMI-Definition. Ein zu tiefes Gewicht ist aber nicht anzustreben.
typische Stationen beim Erfragen von bisherigen Stationen des Gewichtsverlaufs:
Geburtsgewicht, Säugling, Kleinkind, Kindergarten, Schulzeit, Erste Mens/Militärausehebung
--> Erfragen, wann die Patienten ihr Gewicht das erste Mal als zu hoch einstuften.
Vergleich, mit BM
