Sem 4, M 15
Neuro
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Lernkarten
34. Bei einem gegebenen Patienten die Kraft der mimischen Muskulatur (M Frontalis, M Orbicularis Oculi, M Orbicularis Oris) prüfen, dokumentieren und hinsichtlich eines Normalbefundes einordnen
Facialis Funktion:
Motorisch: Mimische Muskulatur, M Stapedius => Mimik, Feinregulation Gehör
PS: Speicheldrüsen, Tränendrüse: Sekretion
Sensorisch: Geschmacksknospen 2/3 ant der Zunge, Gaumen => Geschmack
Sensibel das äußere Ohr => Taktile Ästhesie / Schmerz
Funktionsprüfung: Beurteilung der Gesichtsmuskulatur => Spontanmimik
Stirn / Nasolabialfalte verstrichen, Lidschluss seitengleich, Unterschiede in der Lidspaltenweite, Seitenunterschiede im Lidschlag
Facialisparese: Auf gelähmter Seite vorhanden
Willkürbeewgungen: Auffordern zum Stirnrunzeln, Augen zusammenkneifen, Naserümpfen, Zähnezeigen + Pfeifen, beurteilung im Seitenvergleich
Signe de cils: Sichtbarbleiben der Wimpern bei unvollständigem / schwachem Lidschluss
Bell: Aufwärtsbewegung des Bulbus bei fehlendem Lidschluss
Lagopthalmus: Unvollständiger Lidschluss
35. Bei einem gegebenen Patienten den Rachen inspizieren, die Innervation des Gaumensegels untersuchen, dokumentieren und hinsichtlich eines Normalbefundes einordnen
36. Bei einem gegebenen Patienten den Würgereflex auslösen, die reflektorische Hebung der Uvula beobachten, dokumentieren und hinsichtlich eines Normalbefundes einordnen
Funktionsprinzip des N Glossopharyngeus + Vagus => Racheninspektion und Würfereflex
Inspektion des Rachens und Auslösen des Würgereflexes häufig unangenehm und sollten sensibel durchgeführt werden!
Durch Inspektion des Rachens => Motilität des Gaumensegels prüfen: Sauberer Mundspatel, Beten Zunge gerade herauszustrecken, Platzieren des Spatels mit sanftem kräftigen Druck über der Zungenwurzel und bittet den Patienten A zu sagen => Symmetrische Hebung des Gaumensegels
Pathologisch: Abweichen zur gesunden? Seite, Orientierung an Zäpfchenbasis (NICHT SPITZE!)
=> Kranke Seite hängt, Zäpfen zur kranken Seite gezogen, kippt zur gesunden Seite
Würgereflex: Kurzes Berühren der Rachenhinterwand
37. Bei einem gegebenen Patienten Trophik und Motilität der Zunge inspizieren, dokumentieren und hinsichtlich eines Normalbefundes einordnen
Funktionsprüfung des Hypoglossus
Inspektion: Patient öffnet Mund leicht bis mittelweit, Zunge liegt relaxiert im Mund => Inspektion und Einschätzung der Trophik (Glattes, eingefallenes, faltiges Zungenrelief?)
Beobachtung möglicher Faszikulationen
Beten, Zunge rauszustrecken, Beurteilung Abweichungen der Zunge zu einer Seite
Hypoglossusparese: Drängen der Zunge zur kranken Seite durch gesunde Muskelanteile
Zur Beurteilung der Motilität: Patienten beten, Zunge schnell von rechts nach links zu schwenken (Bradykinese?)
38. Bei einem gegebenen Patienten das Muskelrelief der Schultern inspzisieren, dokumentieren und hinsichtlich eines Normalbefundes einordnen
39. Bei einem gegebenen Patienten die Kraft des M Sternocleidomastoideus und des M Trapezius prüfen, dokumentieren und hinsichtlich eines Normalbefundes einordnen
Funktionsprüfung N Accessorius: Funktionsprüfung Mm Sternocleidomastoideus und Trapeius
Muskelrelieg der Schulter, Trophik (Schultersymmetrie, Scapula Alata)
Kraft SCM: Patient soll Kopf gegen Widerstand zur Gegenseite drehen
Kraft T: Patient soll gegen Widerstand Schultern heben
1. Die beim idiopathischen Parkinsonsyndrom zu erwartenden spezifischen Angaben in Anamnese und Befunde der neurologischen Untersuchung benennen
Parkinson:
Epidemiologie: 1-1,5% der >60 J, 3% der >80J => Alterskrankheit
Manifestation zw 40-60. LJ, YOPD: 10% <40J, w(<)m, weltweites Auftreten, Inzidenz 20/100000, Prävalenz: 100-200/100000, in D 300-400000
Familiär: 10-15%, Monogenetisch <5% => Sporadisch 85%
Anamnese: Langsam Progredient, einseitiger Beginn, L DOPA Responsiv
Bradykinese + Tremor, Rigor +/ posturale Instabilität, akzessorische Symptome (Hyposmie, Depression, Antriebsminderung, Obstipation)
Tremor: Ruhetremor (Pillendreher), meist einseitig beginnend / akzentuiert, 4-6Hz, kleinamplitudig, 50% Initialsymptom
Rigor: Tonuserhöhung: Wächserner Widerstand über gesamte Bewegungsstrecke, nicht beschleunigungsabhängig, evtl Zahnradphänomen (Rigor + Tremor)
Bradykiniese = Hypokinese = Akinese
Kranial: Hypomimie: Seltener Lidschluss, Hypersalivation, leise Sprache (Hypophonie)
Axial: Haltestörung: Erschwertes Aufstehen, erschwertes Umdrehen
Extremitäten: Mikrographie, Armmitschwung vermindert, kleinschrittiger Gang, Freezing
Posturale Instabilität: Pro., Retro- und Lateropulsion, Auftreten in späteren Krankheitsstadien, Hinweis auf atypisches PS bei Auftreten im ersten Jahr
Motorische Symptome nach Hoehn & Yahr (schau nach)
Nichtmotorische Symptome:
Neuropsychiatrisch: Kognitive Defizite / Demenz, emotionale Dysfunktion, Depression, Angst, Apathie, Verhaltensauffälligkeiten / Impulskontrollstörung
Vegetativ: Orthostatische Hypotonie, Obstipation, Seborrhoe / Sialorrhoe
Sensorisch: Hyposmie, Schmerzen, Parästhesien
REM Schlaf Verhaltensstörungen
2. Die Grundzüge der Diagnostik, medikamentösen und operativen Therapie sowie Betreuung bei Patienten mit einem idiopathischen Parkinson Syndrom darstellen
Diagnose: Anamnese, Klinische Untersuchung => Ausreichend
Zusätzlich: Nuklearmedizin (FP CIT SPECT, Präsynaptisch DAT: Pathologisch; IBZM-SPECT, Postsynaptisch DAR: Normal)
Sono Mesencephalon: Hyperechogenität der Substantia Nigra
EEG, CCT, cMRT: Unauffällig
Labor, Liquor: Unauffällig
SPECT: Striatale präsynaptische Dopamintransporter (DAT) => Vermindert, Asymmetrisch
Postsynaptische Dopaminrezeptoren (IBZM) Normal
Effektivität der L DOPA Therapie: Positiver L DOPA Test als diagnostisches Kriterium (>30% Besserung der UPDRS)
Therapie: Medikamentös: L DOPA, Dopaminagonisten…
Invasiv: Apo Pumpe, Duodopa Pumpe, Läsion: Neuroablativ, Tiefe Hirnstimulation: Neuromodulativ
~ Alter, Symptomschwere und Ausprägung, Krankheitsdauer und Progredienz, Begleiterkrankung / Medikation, persönliche Situation, Verträglichkeit der Medis, Kosten
Ziele: Rechtzeitig, Altersgerecht und effizient => Therapie von motorischen, autonomen, kognitiven und kommunikativen + psychiatrischen Symptomen, Erhaltung der Selbstständigkeit in den ADL, Verminderung der Pflegebedürfdigkeit, Erhaltung der Selbstständigkeit (Soziale Kompetenz)
=> Erhalt Berufsfähigkeit, Erhalt der gesundheitsbezogenen LQ, Vermeidung sekundärer orthopädischer / internistischer Begleiterkrankungen, Verhinderung / Behandlung (nicht) motorischer Komplikationen, Vermeidung dopaminerger NW
Medis: L DOPA, Dopaminagonisten (NON ERGOT), COMT Inhibitoren, MAO B Inhibitoren, Glutamatrezeptoren, Anticholinergika
Initialtherpaie: <70 Dopamin Agonisten + DOPA
> 70: L DOPA
Progression: Symptomfreie Jahre -> Zunahme der Symptome (ca 4 J)-> Dyskinesien, On/ Off, Nicht motorische Komplikatinen (ab ca 10 J)
On / Off ~ Dopaminschwellenwert
Zusammenhang Auftreten Dyskinesien mit Länge der L DOPA Gabe
Spätstadium (On Off Fluktationen, Wearing Off): Zusätzliche Dopaminagonistengabe, Erhöhung der Zahl der Tagesdosen und Minderung der Einzeldosis von L DOPA, Umstellung auf L Dopa Retard Präparate, Ampomorphin subcutan, zusätzliche Gabe von Amantadin, COMT Hemmer, Invasive Therapien
DUODOPA: Nasoduodenale Sone -> Dauerhafter Katheter über PEG / PEJ
Tiefe Hirnstimulation: Elektroden stimulieren va STN + GPi (eventuell VIM)
3. Die zellulären Veränderungen als Indikatoren für die Pathogenese des idiopathischen Parkinson Syndroms beschreiben
Pathogense: Alter, Umwelt, Genetik
Störung der Ca2+ Homöostase, Mitochondriendysfunktion, Oxidativer Stress + freie Radikale, Membranschädigung, FE2+ Freisetzung, Aktivierung von Proteasen, Phsopholipasen, Endonukleasen
=> Exotoxizität, Apoptose, Nekrose => Neurodegeneration
Genetische Prädisposition: PARK 1-11
Neuropathologie: Untergang neuromelaninhaltiger Neurone in der Substantia nigra pars compacta
Erste Symptome, wenn 60% der Zellen in der SN degeneriert, 80%ige Reduktion des Dopamins im Striatum
=> Präklinische + Klinische Phase
Stadium 1+2: Präklinisch: Motorischer Vaguskern, N Glossopharyngeus, Kaudaler Raphekern, Locus Coeruleus
3+4: Klinisch; Substantia Nigra pc, Transenthorinaler Cortex, Hippocampus
5+6: Kognitiv: Neocortex
Große Variabilität der Symptome: Zusätzliche zur Degeneration dopaminerger Neurone:
Degeneration des Locus coeruleus (NA), Raphe (Serotonin)I, Basalis Meynert (Cholinerg), Dorsaler Vaguskern, Bulbus Olfactorius, Cortex Cerebri + periphere sympathische Ganglien
Lewy Körperchen: Unlösliche intrazelluläre Ablagerung von alpha Synuclein, Funktion unklar, Vorhandensein für die post mortem Diagnose des Parkinson notwendig
=> Untergang SNpc -> Fehlendes Dopamin im Striatum (Putamen) => Ungleichgewicht Direkter und Indirekter Weg => Direkter Weg wird runtergefahren (Bewegung nicht initiiert), direkter Weg hochgefahren (Hemmung von Bewegung)
Direkt: D1 (100nM Affinität): Aktiviert bei Bewegungsinitiierung durch SNpc => Nicht bei Parkinson, fehlende Initiierung
D2 (20nM Affinität): In Ruhe und unter Bewegung aktiviert => Indirekter Weg runtergefahren (negative Kopplung)
Parkinson: <20nm => D2 nicht mehr aktiviert => Indirekter Weg aktiviert
Motor Circuit in PD:
Putamen hemmt GPe stark => fehlende Hemmung des STN => STN Aktiviert SNc, GPi, SNr, PPN stark => GPi und SNR Hemmen VL => Hemmen Bewegung
Dyskinesien bei Überdosis Dopamin: Putamin hemmt GPi ganz stark -> Hemmung auf VL fällt weg -> Cortex stark aktiviert
GPe Daueraktiv -> Hemmt STN
4. Anatomische Strukturen, die zu den motorischen Basalganglien gerechnet werden (Striatum, äußeres und inneres Pallidum, Ncl Subthalamicus, Ventrolateraler Thalamus, Pars Compacta der Substantia nigra) beschreiben und am anatomischen Modell, auf Abbildungen sowie in der Bildgebung zuordnen
Striatum: Putamen und Ncl Caudatus => Basalganglien, wichtige Schaltstelle der EPS
Ncl Caudatus: Caput, Corpus, Cauda
Caput: Bildet die Wand des Vorderhorns des Seitenventrikels, Corpus: den Boden des Seitenventrikels, Cauda: Verläuft in der Dorsolateralen Wand des Seitenventrikels
=> Capsula interna trennt Ncl Caudatus und Putamen
Putamen: Lateral und Basal des C Förmigen Ncl Caudatus im Marklager der Inselrinde, davon getrennt durch Capsula Externa und Extrema (+ dazwischenliegendes Claustrum)
Globus Pallidus: Blasser, durch Lamina medullaris interna in Globus Pallidus internus (medialis) und externus (lateralis) getrennt
=> Medial des Putamen
=> Bildet zusammen mit dem Putamen den Ncl Lentiformis
Ncl Subthalamicus: Ventrales Diencephalon, liegt medial der Capsula Interna, liegt überhalb der Substantia Nigra, unterhalb des Thalamus, lateral vom Hypothalamus
Substantia Nigra: Im Mesencephalon, lagert sich von dorsal den Hirnschenkeln an
5. Die Verbindungen der Basalganglien in Form der direkten und indirekten Schleifen morphologisch und funktionell (Verbindung, Transmitter, Effekt im Zielgebiet) erläutern
Motorkortex -> Glutamaterg ins dorsale Striatum (Putamen) -> GABAerg den Globus Pallidus Int. -> GABAerg den ventrolateralen Thalamus -> Glutamaterg den Motorkortex
Motorkortex nicht aktiv: Niedrige Aktivität im Putamen, hohe Aktivität im GPi
=> Hemmung des Ventrolateralen Thalamus => Hemmung der Bewegung
Motorkortex -> Aktiviert Putamen -> Hemmt GPi -> Hemmung des VLT fällt weg -> Bewegung wird initiiert => Direkter Weg => Bewegungsfördernd
Dorsales Striatum -> GABAerg den Globus Pallidus externus -> hemmt GABAerg den Ncl Subthalamicus -> Aktiviert Glutamaterg das GPi
Motorkortex nicht aktiv: Putamen nicht aktiv -> GPe hoch aktiv -> Hemmt den STN -> GPi wird nicht erregt -> Hemmt den VLT -> Keine Bewegung
Motorkortex aktiv: Putamen wird erregt -> GPe wird gehemmt -> STN wird aktiv -> GPi wird aktiviert -> Hemmt den VLT -> Keine Bewegung
=> Indirekter Weg => Bewegungshemmend
Prämotorischer Kortex -> Glutamaterg Patches (Regulatorische Schleifen) im dorsalen Striatum -> GABA erge Hemmung des SCN -> Dopaminerger Erregung der Patches und des Putamen
Hyperdirekter Weg: Motorkortex -> Glutamaterg den STN
Hyperdirekt: Kortex -> Erregt STN -> Erregt GPi -> hemmt Thalamus
Direkt: Kortex -> Erregt Striatum -> Hemmt GPi -> Hemmung des Thalamus fällt weg
Indirekt: Striatum hemmt GPe -> Hemmung STN fällt weg -> Erregt GPi -> Hemmt Thalamus
=> BG selektiert und hemmt zeitlich geordnet Neuronenpopulationen im Thalamus und damit im Motorkortex und ermöglicht so die Durchführung bestimmter Bewegungsmuster => Agonisten und Antagonisten einer intendierten Bewegung
6. Die Bedeutung von Dopamin und Dopmain D1- und D2-Rezeptoren für die Funktion und die Signalübermittlung innerhalb der Basalganglien erläutern
Substantia Nigra
Striatäre Medium Spiny Neurone im Putamen erhalten Synapsen vom Motorkortex und volumengestuert Dopamin aus der SNc
D1 Tragende Neurone: Aktivierung der Calcium und Natriumkanäle, Hemmung der Kaliumknäle => Depolarisation
D2 Tragende Neurone: Hemmung der Natrium und Calciumkanäle, Aktivierung der Kaliumkanäle => Hyperpolaristion
D1: Direkter Weg: Dopamin => Aktivierung (Depolarisation) der D1 Zellen -> GABAerge Hemmung des GPi -> Direkter Weg -> Bewegungsinitiierung
D2 Zellen: Dopamin -> Hyperpolarisation -> Inaktivierung -> Keine Hemmung des GPe -> Hemmung des STN -> Keine Aktivierung von GPi -> Keine Hemmung des VLT => Bewegungsinitiierung
-> Hemmung des indirekten Beweges
Cholinerg: Umgekehrt
In Ruhe: D1R
Affinität
~ 100nM, D2R ~ 20nM
=> SNc Tonisch ca 25nM ins Striatum => Keine Erregung der D1 Zellen => Kein direkter Weg
Hemmung der D2 Zellen => Kein indirekter Weg => Keine Aktivität
=> Weicher Muskeltonus, keine Bewegung
Bewegung: SNc besonders aktiv => 100nM im Striatum
D1R Aktiviert => Direkter Weg aktiviert
D2R Aktiviert => Indirekter Weg gehemmt
=> Weicher Muskeltonus, Bewegung
Parkinson: SNc sinkt, ca 8nM Dopamin im Striatum
D1R nicht aktiviert => Kein direkter Weg
D2R nicht gehemmt => Indirekter Weg aktiviert
=> Steifer Muskeltonus, Keine Bewegung
7. Die Bedeutung der cholinergen Riesenneurone im Striatum für die Balance von cholinergem und dopaminergem System ableiten
Cholinerge Interneurone: Umgekehrte Wirkung wie Dopamin
D1 Rezeptor besetzte Zellen besitzen M4 Rezeptoren => Cholinerg hemmende Wirkung => Cholin hemmt D1 Zellen => Hemmt den direkten Weg
D2 Rezeptor besetzte Zellen besitzen M1 Rezeptoren => Cholinerg aktivierende Wirkung => Cholin aktiviert D2 Zellen => Aktiviert den indirekten Weg
Verhaltensrelevante sensorische Stimuli unterdrücken gerade ablaufende motorische Prozesse und adressieren Aufmerksamkeit um
Stimulus -> Thalamus -> Cholinerge Interneurone -> Cholin -> Freezing, Sammeln
+ Kortex -> Verarbeitung -> Modulation der Erregung der Basalganglien
8. Die sensorischen Systeme und ihre jeweiligen Aufgaben, die zu einer adäquaten Halte- und Stützmotorik erforderlich sind, beschreiben
Informationen mehrerer sensorischer Modalitäten müssen für die Aufrechterhaltung von Gleichgewicht und Ausrichtung integriert werden
=> Integration sensorischer und motorischer Informationen in Schaltkreisen des Kleinhirns
Visuelle und andere sensorische Modalitäten => Cerebraler Cortex => Pons, Formatio Reticularis, Vestibularkerne, Oliva inf -> Cerebellum
Vestibuläre Informationen direkt über die Vestibularkerne zum Cerebellum
Propriozeptive Informationen über das Rückenmark zur Oliva / direkt zum Cerebellum
=> Verarbeitung => Output: Thalamus, Ncl. RUber, Hirnstamm -> Cerebraler Cortex und Rückenmark
=> Spinocerebellum (Vermix + Paravermal), Cerebrocerebellum (Hemisphäre, Pars Lateralis), Vestibulocerebellum (Lobus Flocculunodularis)
Vestibularsystem: Ncl Vestibulares: Superior, Inferior, Medialis, Lateralis im Hirnstamm lateral der Rautengrube zw Pons und Medulla Oblongata
=> Input vom Fasc. Longitudinalis med aus dem Cortex, hemmender Input vom Vestibulocerebellum GABAerge Rückkopplung (Fasern der Purkinjezellen und Ncl Fastigi)
+ Fasern aus dem Gehörgang
Output: Vestibulocerebelläre Fasern ins Cerebellum (Nodulus, Flocculus) + Tractus Vestibulospinalis lat (Extensoren, Aufrechterhaltung des Tonus der Antigravitationsmuskeln) + med (Halsmuskeln => Zusammenspiel Augen + Halsmuskeln ~ Vestibulärsystem)
Propriozeption: Spinocerebelläres System: Tr Spinocerebellaris post und ant => Somatotope Gliederung im Cerebellum
Efferenzen des Vermis und Ncl Fastigii: Tr Cerebelloreticularis und Reticulospinalis
Cerebro Cerebelläre Schleife: Siehe Bild
Somatosensorische Inrformationen => zeitliche Koordination und Richtung automatischer Haltungskorrekturen
Vestibulär: Gleichgewicht auf unstabilen Untergründen und während Kopfbewegungen
(Defekt: Orientierung an somatosensorische Information => Falsche Korrektur bei kippendem Untergrund)
Visuelle Informationen ermöglichst frühzeitiges Erkennen von destabilisierenden Umständen und hilft bei der Ausrichtung in der unmittelbaren Umgebung
Informationen einer einzelnen Sinnesmodalität kann uneindeutig sein => Beispiel: Stehender Zug neben fahrenden Zug => Trugschluss man fähre selbst durch visuelles System trotz fehlendem Input des Vestibulären Systems
Steckbrief Kleinhirn fehlt!
9. Lokalisation und Funktion der zentralen Anteile des Nervensystems, die zur Steuerung und Kontrolle der Halte- und Stützmotorik beitragen, erläutern
Gleichgewichtskontrolle erfordert das Halten / schnelle Zurückbringen des projizierten Körpermassemittelpunkts über die Unterstützungsfläche
=> Stütz und Balancefunktion
Rückenmark: Eigenreflex => Kontrolliert durch höhere Zentren
Automatische Antworten wirken unerwarteten Störungen entgegen
=> Automatische Haltungskorrekturen haben stereotype zeitliche Abläufe
=> Keine starren Reflexantworten => SItuationabhängig (Kippende Oberfläche oder Wegziehen)
=> Anpassen Änderung der Anforderung
=> Antizipatiorische Haltungsanpassung => Kompensation destabilisierender Effekte von Willkürbewegungen
=> Optimierung von Aufgabenausführungen, Interpretation von sensorischen Signalen und Antizipation von Störungen des Gleichgewichts
Haltungskontrollsystem benutzt ein Körperschema, welches interne Modelle über die Gleichgewichtserhaltung einschließt
=> Haltungskontrolle erfolgt weitverteilt im NS>
=> Motorkortex, Thalamus, Basalganglien, Kleinhirn, Hirnstamm, Rückenmark, Muskeln
Rückenmark: Netzwerke im RM => Aufrechterhaltung der Antigravitationsstützung, jedoch nicht Gleichgewicht (Vestibuläre Informationen fehlen)
Hirnstamm und Kleinhirn integrieren sensorische Signale für Haltungsregulation
Basalganglien: Anpassung von Haltungskorrekturen (Nur die nötigen Muskeln benutzen)
Cerebellum: Arbor Vitae: Mediosagittale Schnittfläche
Tiefe Kerne: Ncl Fastigi, Dentatus, Emboliformis + globosus
Cortex: Str Moleculare, Str Ganglionare (Purkinje), Str Granulare
=> Kortikale Schaltkreise:
Kletterfasern (Oliva Inferior) -> Purkinjezellen
Moosfasern -> Körnerzelle -> Parallelfasern -> Purkinjezellen
Output Extrapyramidal: Tr Vestibulospinalis, Tr Reticuspinalis
Olivospinalis, Rubrospinalis, Tectospinalis
10. In Grundzügen die Synthese- und Abbauwege sowie die Beladung und Ausschüttung der Vesikel für Katecholamine und Serotonin beschreiben
Biosynthese von Dopamin:
Phenylalanin über Phenylalaninhydroxylase unter O2 und NADPH+H+ Verbrauch zu Tyrosin, über Tyrosinhydroxylase unter O2 und NADPH+H+ Verbrauch zu DOPA
Über DOPA Decarboxylase / Aromatische L Aminosäure Decarboxylase (Pyridoxalphosphat) unter Abspaltung von CO2 zu Dopamin
Coenzym der Hydroxylasereaktionen: Tetrahydrobiopterin
=> Oxidation => Hydroxygruppe -> Dehydratisierung -> Reduktion
Oxidation von Dopamin: Neuromelanin
Inaktivierung: Dopamin über Monoaminooxidase A / B -> DOPAC (3,4 Dihydroxyphenylacetat) an der äußeren Mitochondrienmembran
Wiederaufnahme biogener Amine, in Astrozyten und Neuronen über DAT (Natriumabhängiger Cotransport)
COMT: L-DOPA über COMT zu 3-O-Methyldopa
Synaptische Vesikel: Vesikulärer Monoamin Transporter: H+ gegen Dopamin => Beladung Vesikel
Ausschüttung: SNARE Proteine: V (Vesikulär), t (Target) => Calciumabhängige Konfirmationsänderung -> Fusion der Vesikelmembran mit der Zellmembran
Amintransporter:
Noradrenalin (NET): NaCl Abhängige Natrium Kalium ATPase
Dopamin (DAT): NaCl abhängige Natrium Kalium ATPase
Vesikuläre Membrantransporter: Protonenabhängige V ATPase
Biosynthese von Noradrenalin: Dopamin über die Dopamin beta Hydroxylase (Kupfabhängig) zur Noradrenalin
Abbau:
NA über COMT zu Normetanephrin
Adrenalin über COMT zu Methanephrin über MAO + Oxidation zu 3-Methoxy-4-hydroxymandelsäure -> Harn
Serotoninsynthese:
2 Schritt Reaktion durch Hydroxylierung und anschließende Decarboxylierung aus Tryptophan über die Tryptophanhydroxylase und di Aromatische L Aminosäure Decarboxylase, Zwischenprodukt: 5 Hydroxytryptophan
Abbau: Freisetzung in den synaptischen Spalt mithilfe des Serotonin Transporters (SERT) -> Rückresorption und Wiederverwendung
Abbau durch va MAO A -> 5 Hydroxy Indolyl Acetaldehyd über Aldehyd Dehydrogenase -> 5 Hydroxyindolylessigsäure -> Renale Ausscheidung
ODER: Serotonin zu Melatonin über Acetylierung der Aminogruppe des Serotonins durch die Serotonin N Acetyltransferase und Acetyl CoA + anschließende Methylierung mit Hilfe der Acetylserotonin O Methyltransferase + S Adenosylmethionin -> Melatonin ~ Enzymaktivität reguliert durch Tageslicht
Transport über SERT (5-HTT) Transporter
11. Den enzymatischen Abbau, die Signaltransduktion oder die Wiederaufnahme der Katecholamine als pharamkologische / therapeutische Ansatzpunkte zur Therapie des idiopathischen Parkinsonsyndroms (DOPA Decarboxylase-, COMT-, MAO- und Wiederaufnahmeinhibitoren, Dopamin-Rezeptor-Agonisten, Anticholinergika und Amantadin) beschreiben
Dopamin kann Blut Hirn Schranke nicht überwinden => DOPA Gabe
=> L DOPA kann die Blut Hirn Schranke überwinden
L DOPA Therapie: DOPA Decarboxylase (DDC)
DDC: L-Dopa -> Dopamin
(Periphere) Decarboxylaseinhibitoren: Wirkverlängerung, Dosisverringerung, weniger periphere Nebenwirkungen => Wirkung vorallem im ZNS (DDC Inhibitoren können Blut Hirn Schranke nicht passieren)
DDC Inhibitoren: zB Carbidopa und Benserazid
COMT Inhibitoren: Verhindern Umwandeln von L Dopa zu 3-O-Methyldopa und den Abbau von Dopamin zu 3 Methoxytyramin oder den Abbau zu Homovallinsäure
MAO Inhibitoren: Verhindert den Abbau von Dopamin zu 3,4 Dihydroxyphenylacetylsäure / Homovanillinsäure (Binden kovalent das N Atom des enzymatisch gebundenen FAD, kurze Plasma HWZ, lange Wirkdauer, Verhindert L Dopa bedingte Fluktationen teilweise)
=> Peripher und zentral, Wirkverlängerung, gegen Wirkungsfluktuation, Weniger periphere Nebenwirkungen
COMT Inhibitor: Entacapon
Dopaminagonisten: va D2R Agonisten: Aktivieren des D2R Rezeptoren => Hemmung des indirekten Pathways
D1 Rezeptor: Galpha, cAMP Erhöhung, Niere, Darm, Cortex, N Accumbens
D2: Galpha i, cAMP sinkt, Kaliumkanäle aktiviert, Stabilisierung Membranpotential => Gehirn, Cortex, Striatum, Hypophyse
=> Apomorphin, Cabergolin, Ropirinol
Wiederaufnahmehemmer: DAT: SLC6A3, Natriumabhängiger Cotransport
Imipramin -> Hemmt -> Längere Verweildauer von Dopamin im synaptischen Spalt
Parkinson: Gleichgewicht Dopamin und Glutamat:
Glutamatmodulation: Amantadin hemmt den NMDA Rezeptoren => Reduziert Überaktivität Glutaminerger strialer Interneurone, Agonistische Wirkung auf Dopaminrezeptoren im Striatum (Gesteigerte Dopaminfreisetzung, Verringerte Wiederaufnahme)
Ach: Moduliert Aktivität des Striatums => Hemmt Bewegung (Cholinerge Riesenneurone)
Anticholinergika => Bewegungsfördernd
12. In Grundzügen unerwünschte Arzneimittelwirkungen durch die Pharmakokinetik / -dynamik von DOPA Decarboxylase-, COMT-, MAO- und Wiederaufnahme-Inhibitoren, Dopamin-Rezeptor-Agonisten, Anticholinergika und Amantadin exemplarisch beschreiben
DOPA: Nebenwirkungen: Übelkeit, Schwindel, Kreislaufprobleme (art. Hypotonie) => Peripher
Dyskinesien, Psychische Symptome (Schlaflosigkeit, Halluzination, Angst, Verwirrtheit): On-Off Flukuationen
Überdosierung: Halluzinationen, Verwirrtheit, Wahnideen, Schläfrigkeit, Antriebs- + Aktivitätssteigerung, Hypersexualität, Hyperkinesen
Malignes L Dopa Entzugssyndrom: Plötzliches Absetzen nach längerer Therapie => Muskuläre Hypertonie, Rigor, Akinesie, Bewusstseinseintrübung, Blutdruckabfall, Tachykardie, Hyperhydrosis, CPK Erhöhung, Leukozytose
COMT Inhibitoren: Unerwünschte Nebenwirkungen: Zu hohe Dopaminspiegel (siehe oben)
Tolcapon: Hepatotoxisch => Leberenzyme
Ergolinderivate: Viszerale Fibrosen und Herzklappenschäden
Ropinirol (Dopaminagonist): Halluzination, Psychische Reatkionen (Delir, Wahn, Paranoia)
Spielsucht / path Spielen, Hypersexualität, Libidosteigerung
Somnolenz, Synkopen, Dyskinesien, Benommenheit (mit Schwindel)
Schlafattacken: Plötzliches Einschlafen, starke tägliche Somnolenz, starke Tagesmüdigkeit + Episoden plötzlichen Einschlafens => Autofahren, Maschinen bedienen
MAO B Hemmer (Selegilin, Rasagilin): Mundtrockenheit, Schwindel, Schlafstörungen, AV Block, Blutdruckabfall
Amantadin: Mäßige Wirksamkeit, schlechte Verträglichkeit, innere Unruhe, Magen Darm Störungen, Kontrainduziert bei Niereninsuffizienz
Anticholinergika: KI: Engwinkel Glaukom, Prostatahypertrophie, Darmatonie, Megakolon, Myasthenia Gravis, Tachykardie, Tachyarrhythmie
Zunahme HF, Verkürzung atrioventrikuläre Überleitung, Vasodilatation der Haut, Hemmung der Speichel und Magensaftsekretion, Dämpfung der Magendarmmotilität, Tonuserniedrigung der Gallenblasenmuskulatur, Bronchodilatation, Senkung der Bronchialsekretion, Erniedrigung des Blasenmuskeltonus, Tonuserhöhung des Blasensphinkters, Pupillenerweiterung, Erhöhung des Augeninnendrucks, Akkommodationsstörung
ZNS: Erregung, Halluzination, Dämpfung des Parkinsonruhetremors
Wiederaufnahmehemmer: Abhängigkeit, starke Nebenwirkungen, unspezifisch
DOPA Decarboxylasehemmer: Übelkeit, Erbrechen, Tachykardien, Halluzinationen
Hypotonie, Schizophrenie, Verwirrtheit, Insomnie, Albträume, Akinese, Paroxysmale On / Off Phänomene, Freezing, Hyperkinesie / Dyskinesie
13. Myoklonien erkennen und ihre klinischen Charakteristika beschreiben
Myoklonie: Unwillkürrliche Zuckungen einzelner Muskeln / Muskelgruppen, Begleitsyndrom zahlreicher neurologischer Erkrankungen
Störung des ZNS, aber auch bei Verletzungen peripherer Nerven mgl
ZNS: Kortikal, Subkortikal (zB Hirnstamm), Spinal
Genaue Mechanismen unbekannt (Übererregbarkeit bestimmter Gehirnareale)
=> Ruckartige, Rhythmische / Arrhythmische Zuckungen der Rumpf / Extremitätenmuskulatur, die fokal, multifokal / generalisiert auftreten
Kontraktion und Relaxation folgen schnell aufeinander, Intensität der Zuckungen kann variieren
Myoklonie: Ein Muskel
Tremor: Mehrere Muskelpartien mit regelmäßigem Zittern
14. Haltetremor und Intentionstremor erkennen und ihre klinischen Charakteristika beschreiben
Tremor: Bewegungsstörung mit unwillkürlichen, streng rhythmischen und sich wiederholenden Kontraktionen antagonistischer Muskelgruppen
Haltetremor: Aktionstremor meist der oberen Extremitäten, die bei Haltearbeit gegen die Schwerkraft auftritt
Feinschlägig, hochfrequent, essentieller Tremor
=> Arme ausstrecken, verstärkt sich beim Halten von Gegenständen
Intentionstremor: Zittern der Gliedmaßen bei einer zielgerichteten Bewegung
Hände: Ergreifen eines Gegenstandes, idR mit Dysmetrie (Überschießende Bewegung) verbunden
= Zerebellärer Tremor
Zielgerichtete, flüssige Bewegung ~ koordinierte Steuerung der Muskulatur unter kontinuierlichem sensiblen Feedback, Prozessierung im Kleinhirn
Intentionstremor: Gestörter Ablauf, verlangsamte Reizverarbeitung im Kleinhirn / unvollständig
=> Konstante Übersteuerung von Bewegungen
Durch Cerebelläre Schäden verursacht, typisches Symptom des MS => Kein Ruhetremor
Unilateral / Bilateral, typischerweise niedrige Frequenz von unter 5Hz
=> Initiierung der Bewegung, zunehmender Tremor, je näher man dem Ziel kommt
=> Feedback zum Kleinhirn, stetige überschießende Korrekturen, die sich immer weiter verschlimmern
15. Eine zerebellär bedingte Extremitätenataxie erkennen und ihre klinischen Charakteristika beschreiben
Ataxie: Störung der Bewegungskoordination und Haltungsinnervation => Unkontrollierte und überschüßige + überflüßige Bewegungen
Einseitig: Hermiataxie
Ausgelöst durch Störungen im ZNS und PNS
16. Die zerebellär bedingte Stand- und Gangataxie erkennen und Ihre klinischen Charakteristika beschreiben
Standataxie: Patient ist es unmöglich, ohne Unterstützung sicher zu stehen => Fallneigung
Leichte Standataxie kann durch erschwertes Stehen bei Fußschluss durch den Rhomberg Stehversuch aufgedeckt werden
=> Störung der Körperhaltung / Haltungsinnervation => Standunsicherheit, Körperschwankungen
Gangataxie: Störung der Bewegungskoordination / Haltungsinnervation => Breitbasiger, unsicherer Gang
=> Torkeln, etwa wie betrunken
Möglichst breitbasig => Kompensation Fallneigung
17. Die allgemeinen funktionellen Anforderungen des Kleinhirns () im Kontext seiner spezifischen Mikroanatomie und Zytoarchitektur erläutern
Generierung präziser raum-zeitlicher Aktivitätsmuster, Lernfähigkeit
Spinale Eingänge (Vermis, Paravermal)
Pontine Eingänge (Laterale Hemisphäre)
Vestibuläre Eingänge (Lobus Flocculonodularis)
Ncl Fastigii, Deiters -> med deszendierende Systeme
Ncl Interpositus -> Laterale Deszendierende Systeme
=> Ausführung
Ncl Dentatus -> Prämotorischer Kortex -> Planung, Programm
Lobus Flocculonodularis -> Vestibularkerne: Gleichgewicht, Okulomotorik
=> Feinabstimmung der räumlichen und zeitlichen Ansteuerung von Bewegung
=> Schnelle Zielbewegung im Zeitfenster von 50-100ms durch Vorhersage und Automatisierung: Vorwärtssteuerung
Präzises Bewegungsprogramm aus sensorischen IST und geplanten SOLL auf Grundlage gespeicherter Informationen
Abläufe automatisieren und anpassen => Lernfähig
Grundverschaltung: Purkinjefasern (GABAerg) => Output ist hemmend!
Moosfasern (Glu) aus pontinen Kernen -> Körnerzellen -> Parralelfasern => wenige Synapsen mit 100en Purkinjefasern => Sparkescoding
Kletterfasern (Glu) aus der unteren Olive -> 1:1 => Denatosynpasen
Feed Forward Steuerung der Bewegungsausführung über die Moosfasern
Räumliches Organisationsprinzip: Somatotopie in den Kleinhirnkernen
=> Über räumliche Distanzen (Parallelfasern, weit entfernte Purkinjefasern) => Räumliche (Somatotopie ~ Lage der Orukinjezellen) und zeitliche Koordination (ähnlich einer Uhr durch weiten Weg des AP)
Input: 20mio (Pedunculus cerebellaris medius)
Output: ca 2,5 mio Fasern (Pedunculus Cerebellaris superior: Cerebello Thalamischer Ausgang; Ped CB inf: Gemischt, Spinocerebellärer Ausgang, Kletterfasern)
Kletterfasern: Anpassungsleistung der Kleinhirnfunktion durch Adaption und Lernen
=> Modulation des GABAergen Outputs durch Kletterfasern bei wiederholenden Bewegungen
=> Feinabstimmung
Kletterfasern lernen durch Kontakte zu Parallelfasern
Langzeitdepression: Adäquate Anpassung
18. Den prinzipiellen mikroskopischen Aufbau (Schichtung) und die zellulären Elemente (Pyramidenzellen, GABAerge Interneurone und Gliazellen) der Großhirnrinde, des Iso- sowie des Allokortex beschreiben
Allokortex: zB Hippocampus: 3-4 Schichten
Isocortex = Neocortex: idR 6 Schichten
Neocortex: Rindenschichten
L Molecularis: Afferenz, Assoziative Fasern
L Granularis Externa: Projektionsneurone
L Pyramidis Externa: Kleine Pyramidenzellen
L Granularis Interna: spezifische Afferenzen aus dem Thalamus
L Pyramidalis int: Pyramidenzellen = Prinzipalzellen + lokale Kollaterale
L Multiformis: Efferenz
Pyramidenzellen: große, Pyramidenförmige Soma
Interneurone: Verschiedene Arten und Orte, idR kleiner als Pyramidenzellen
Korbzellen
Gliazellen: Kleine verteilte Zellkerne über die gesamten Zellschichten
IN: Axoaxonal, Axo Dendrital, Axo Somatal
Onlinemikroskopie
19. Die morphologischen Eigenschaften chemischer Synapsen (inhibitorische und exzitatorische Synapsen, axo dendritische, axo somatische und axo axonische Synapsen) beschreiben
Erregende Synapsen: Asymmetrische Synapse, >85% an dendritischen Spines => EPSP
Hemmende Synapse: Symmetrisch, >90% am Dendritenschaft => IPSP
Anatomische Synapsentypen: Korrelation im Erregung und Hemmung
Axodendritische Synapsen: An Spines (Dornfortsätze), Shaft (Schaft)
Axosomatische Synapse
Axoaxonische Synapse
IN Typen: AA: Axoaxonisch
Basket Cells: Axosomal => Befinden sich am Soma
O-LM: Axoaxonal und Axodendritisch
SCA: Axodendritisch + mit anderen Interneuronen
Bist. -> Axoaxonal
20. Strukturelle und funktionelle Unterschiede zwischen den Großhirnarealen (Hippocampus, homotypische und heterotypische neokortikale Gebiete) erläutern und auf geeigneten Abbildungen benennen
Homotypische vs Heterotypische Kortikale Areale: Heterogenität der Ausprägung der Schichten
Motorkortex: Riesenpyramidenzellen L5, L4 fehlt, L2 klein
Sensorischer Kortex: L2+4 ausgeprägt, hohe Zahl Körnerzellen
Mikroskop:
Sulcus Centralis
=> Auffinden der Auffälligkeiten
CAVE: Spiegelverkehrt!
Allocortex:
Apikales Neurophil: Str Lacunosum-moleculare: Apikaler dentritischer Schopf (EC Afferenz)
Str Radiatum: Apikale Dendriten mit Verzweigungen (CA3 Afferenz)
Zellkörperschicht (Str Somale)
Basales Neurophil: Str Oriens: Basale Dendriten (CA3 Afferenz, Entorhinal Cortex Efferenz)
Korbzellen in der Somaschicht
Hippocampus:
EC -> GD -> CAS -> CA1 -> EC
Isocortikale Rinde -> Entohinale Region -> Subiculum -> Lockeres Band von Neuronen -> Dichtes Band von Neuronen -> Endplatte des Ammonshorns
Gyrus Dentatus, Gyrus Parahippocamoalis
Onlinemikroskopie?
21. Den charakteristischen mikroskopischen Aufbau der Basalganglien (Striatum, Pallidum) beschreiben und die Verschaltung der Kerne anhand von histologischen Präparaten oder Abbildungen erläutern
Basalganglien: Ncl Cautatus + Putamen: Striatum
Ncl Lentiformis: Putamen und Globus Pallidus externus und internus
Direkter Weg, Indirekter Weg
Patches und Matrix
Cholinerger Interneurone
Keine Ahnung, nicht gemacht
Ncl Caudatus -> Capsula Interna -> Putamen
GPi + e: Heller
22. Die mikroskopische Struktur und die zellulären Elemente (Purkinjezellen, Körnerzellen) der Kleinhirnrinde und deren Verschaltung beschreiben und anhand von histologischen Präparaten oder Abbildungen erläutern
Kleinhirn: Afferenzen: Cortex -> Pons, Hirnstamm (Vestibulärer + Reticulärer Ncl), Olive (Kletterfasern), Rückenmark
Efferenzen: Thalamus -> Cortex, Ncl Ruber + Hirnstamm -> Rückenmark
Verschaltungsmuster:
Purkinjefaser (GABAerg)
Moosfasern (Glu) -> Körnerzellen -> Parallelfasern (T) => Verschaltung 100er Purkinjezellen
Kletterfaser (Glu) aus der unteren Olive -> 1:1 Verschaltung mit einer Purkinjezelle
=> Str Granulare (Körnerzellen, hoher Anteil der Neurone des Gehirns)
Str Purkinjense
Str Molekulare (Interneurone)
23. Die wichtigen subkortikalen Kerngebiete des Telencephalons (Striatum, mediales und laterales Pallidum, ventrales Pallidum, Substantia nigra reticulata, Ncl Subthalamicus, Corpus Amygdaloideum, Thalamus, Hypothalamus, Corpus geniculatum laterale) beschreiben und anhand anatomischen Präparaten und Schnittserien, Modellen, Abbildungen sowie in der Bildgebung (MRT) zuordnen
Striatum:
Ncl Caudatus: Caput bildet Wand des Vorderhorns des Seitenventrikels, Corpus den Boden des Seitenventrikels und Cauda in der dorsolateralen Wand des Seitenventrikels
Putamen: Lateral und basal des Nucleus Caudatus im Marklager der Inselrinde + Capsula interna und externa
Globus Pallidus: Getrennt durch Lamina medullaris interna in internus und externus, liegt medial des Putamen
Ventrales Pallidum: Unterer Teil des Pallidum?
Substantia Nigra Reticulata: Im Mesencephalon, lagert sich von dorsal den Hirnschenkeln an (Mittig unterhalb des Thalamus medial, unterhalb des ncl subthalamicus)
Ncl Subthalamicus: Ventrales Diencephalon, medial der Capsula interna (Mittig unterhalb des Thalamus medial überhalb der substantia nigra)
Corpus Amygdaloideum: Telencephalon, medial des Temporallappens (Weit anterior in Schnittbildebenen und unterhalb der Substantia nigra im Telencephalon medial), relativ großes Kerngebiet
Thalamus: Diencephalon, zwei taubeneigroße Hälften, die jeweils nach medial an den III. Ventrikel und lateral an die Capsula interna grenzen, Adhaesio interthalamica
Hypothalamus: Im Diencephalon im Bereich des Chiasma Opticums
Medial vom dritten Ventrikel, kranial vom Thalamus begrenzt -> Infundibulum -> Hypophyse
Corpus geniculatum laterale: Metathalamus des Diencephalons des Pulvinars: Lateral capsula internal etwas höher als die Substantia nigra
24. Die funktonelle Gliederung des Kleinhirns erläutern und die wichtigsten Strukturen (Vermis, Hemisphären, Lobus flocculonodularis, Tonsillen, Nucleus Dentatus) beschreiben, sowie am anatomischen Präparat, am Modell, auf Abbilodungen sowie in der Bildgebung (MRT) zuordnen
Vermis: Unpaariger Mittelteil des Cerebellums
Hemisphären: Paarige Hälften des Kleinhirns mit Folia und FIssurae
Lobus Flocculonodularis: Aus beiden Flocculi und dem Nodulus Vermis, durch die Fissura posterolateralis vom Lobus Posterior getrennt, Nodulus -> Pedunculus flocculi
Tonsillae Cerebelli: Am weitesten Caudal liegende Strukturen direkt über dem Foramen Magnum
Ncl Dentatus: Größter Kern des Cerebellums, Gezackte + Bandartige Struktur, befindet sich in beiden Kleinhirnhemisphären im Pontocerebellum, gezacktes Band aus grauer Substanz
=> Sehr groß und zackig!
25. In der Anamnese die für die Krankheitsbewältigung relevanten personenbezogenen und umweltbezogenen Faktoren (iS der kognitiv-transaktionalen Stresstheorie) erheben
+ 26. Die Situationsbewertungen und Ressourcenbewertungen von Patienten mit chronischen Erkrankungen (iS der kognitiv transaktionalen Stresstheorie) im Gespräch erheben
+ 27. Bei der Festlegung von aktuellen Therapiezielen und bei der Therapieplanung die Copingmechanismen (iS der kognitiv transaktionalen Stresstheorie) berücksichtigen
Stressentstehung und Bewältigung => Komplex und von unterschiedlichen Faktoren beeinflusst
Kognitiv transaktionale Stresstheorie
Krankheiten können als stressauslösende Ereignisse (Stressoren) aufgefasst werden, aber es bestehen auch Zusammenhänge zwischen dem Ausmaß des Stresses, den eine Person erlebt und dem Krankheitsverlauf
Umwelt (Stressoren) -> Wahrnehmungsfilter (Selektion)
-> Primäre Bewertung: Interpretation des Stressors: Positiv, Irrelevant
Gefährlich: Herausforderung, Bedrohung, Verlust -> Sekundäre Bewertung: Analyse der verfügbaren Ressourcen: Ausreichende Ressourcen
-> Mangelnde Ressourcen -> Stress
Coping: Problemorientiert (Situation selbst ändern) + emotionsorientiert (Bezug zur Situation ändern)
=> Neubewertung: Anpassung und Lernen
28. Bei einem gegebenen Patienten eine Tonusprüfung durchführen und hinsichtlich eines Normalbefundes einordnen
Eine Prüfung des Tonus erfolgt am möglichst vollständig entspannten Patienten und damit optimalerweise in liegender Position
Zur Tonusprüfung werden passive Wechselbewegungen an den Extremitäten (zB Flexion/ Extension im Ellenbogen-, Knie oder Handgelenk oder Pronation / Supination im Handgelenk) oder am Kopf (Behutsam!) durchführen
Die Schnelligkeit mit der der Untersucher die Wechselbewegung der Extremitäten durchführt, richtet sich nach dem klinischen Verdacht (Rigor: Langsam, Spatik: Schnell)
Normalzustand: Normotonie,
Tonuserniedrigung: Hypotonie
Tonussteigerung: Rigor / Spastik
Spastik: Geschwindigkeitsabhängigen Tonuserhöhung, die zu Beginn der passiven Bewegung einsetzt und plötzlich nachlässt (Taschenmesserphänomen)
Rigor: gleichbleibende wächserne Tonuserhöhung mit / ohne zusätzliches Zahnradphänomen
Zahnradphänomen: zusätzliche Tremorkomponente in einem Rigor
29. Bei einem gegebenen Patienten einen Koordinationstest an den oberen () durchführen, dokumentieren und hinsichtlich eines Normalbefundes einordnen
Finger-Nase-Versuch, Finger-Finger-Versuch, rasch alternierende Bewegungen
Koordinative Funktionen => Multiple morphologische Substrate, großer Anteil Cerebellum und Basalganglien
Störung: Ataxie, Dysmetrie (überschießende (Hypermetrie)/ zu kurz dimensionierte (Hypometrie) Zielbewegungen), Asynergie (mangelhaftes Zusammenwirken der Muskelgruppen, unnötige Muskelgruppen aktiv)
Tests dieser Funktionen:
Finger Nase Versuch: Untersucher bittet Patienten bei geschlossenen Augen im weiten Bogen den Zeigefinger auf die Nase zu führen => Wiederholen Zielbewegung unter visueller Kontrolle
=> Glatt, flüssig, zielgerichtet / Ataktisch, Dysmetrisch
Finger Finger Versuch: Untersucher bittet Patienten seinen Zeigefinger auf den Zeigefinger des Untersuchers zu tippen => Nach erfolgter Zielbewegung positioniert der Untersucher seinen Zeigefinger neu
=> Glatt, flüssig, zielgerichtet / ataktisch, dysmetrisch
Rasch alternierende Bewegungen (Diadochokinese): Untersucher bittet Patienten rasch alternierende Bewegungen durchzuführen
=> Schnelles Drehen der Hände (Babinski Glühbirne), schnelle Pronation/Supination einer Hand auf der anderen Hand + Wechsel, Finger Tapping, Fuß Tapping, Rasche Aufeinanderfolge von Faustschluss / Faust öffnen, Simulation Klavierspielen
UE: Beine Anwinkeln
=> Große und schnelle Bewegungen
=> Glatt, flüssig (Eudiadochokinese) oder verlangsamt (Bradydiadochokinese), unsicher (Dysdiadochokinese)
Knie Hacke Versuch: Untersucher bittet Patienten bei geschlossenen Augen im weiten Bogen die Ferse eines Beins zur kontralateralen Patella zu führen und langsam an der Vorderkante der Tibia nach distal zu streichen => Wiederholen mit visueller Kontrolle
=> Glatt, Flüssig, zielgerichtet / ataktisch, dysmetrisch
30. Bei einem gegebenen Patienten die Untersuchung von Stand (einschließlich des Romberg Versuchs) und Gang durchführen, dokumentieren und hinsichtlich eines Normalbefundes einordnen
Bereits bei Eintritt des Patienten in Untersuchungszimmer Eindruck über Gangsicherheit
Relevanz: ausgeprägte Gang und Standstörung (Ataxie): Potentielle Unfallquelle bei Untersuchung
Hilfestellung zur Sturzvermeidung
Gang: Inspektion: Möglichst ohne Schuhwerk mehrere Meter gehen
=> Haltung, Bewegungsfluss und Mitbewegung der Arme
Pathologisch im ersten Schritt Gangataxie, im zweiten Schritt weiter zuordnen
Wenn möglich, danach Gangprüfung unter erschwerten Bedingungen durchführen (Strichgang, Blindgang)
Stand: Romberg Stehversuch: Untersucher bittet Patienten sich mit parallel und dicht nebeneinander stehenden Füßen hinzustellen
Romber Stehversuch: Bei ausreichender Sicherheit: Patient schließt Augen, Patient bei Standunsicherheit Schutz durch ausgebreitete Arme geben
Unsicherheit nur bei geschlossenen Augen => Pathologisch (Romberg positiv)
1. In Grundzügen die Mechanismen neuronaler Plastizität im sich entwickelnden und adulten Nervensystem erläutern
Neuronale Plastizität: Beginnt mit der Entwicklung des NS
=> Strukturelle und funktionelle Anpassung des NS auf Umweltreize
=> Ausbildung der (Neo)cortikalen Schichten
Elimination von Neuronen durch programmierten Zelltod:
Initialer Überschuss an Neuronen => Selektion durch Wettbewerb um trophische Faktoren => Anpassung der Zahl der Ausgangsneurone und der Zahl der Zielneurone
Elimination von Synpasen durch Wettbewerb: Initialer Überschuss an Synpasen -> Selektion durch Wettbewerb -> Spezifische Innervierung der Zielzelle
Aktivitätsabhängige Neuordnung von Synpasen: Anzahl Freisetzungsstellen pro Zielzelle bliebt konstant, aber Zahl der Freisetzungsstellen pro Synapse verändert sich aktivitätsabhängig durch Wettbewerb
Hebbsches Postulat: Cells which fire together, wire together
=> Stabilisierung synaptischer Verbindungen durch gleichzeitige Aktivität prä- und postsynaptischer Neurone => Segregation von Synapsen
Prinzipien der Entwicklungsplastizität: Größtes Plastizitätspotential in der frühen Entwicklung -> Produktion von Überschuss an Neuronen und Synapsen -> Selektion der Geeigneten durch Wettbewerb und Aktivität
NeuronalePlastizität ist besonders hoch in für spezielle Hirnregionen spezifischen Zeitfenstern sensiblen Phasen
Neuronale Plastizität nimmt im Alter zwar ab, bleibt aber grundsätzlich lebenslang präsent
Glutamaterge Synpasen: LTP: Starke Erregung (Mehrere Zellen, viele APs) => Öffnung NMDA Kanäle für Calcium (Mg2+ verlässt den Kanal) => Signalkaskade => Verstärkter Einbau von Rezeptoren postsynaptisch
Gleich viele APs: Auf einer Seite unsynchron, oft und kurz => Keine LTP
Synchron, lang, selten => LTP
=> Synaptische Plastizität als Grundlage assoziativen Lernens, Anlage von Gedächtnisspuren (Engrammen)
Hippocampus: Input => Pyramidenzellen, Pyramidenzellen untereinander verknüpft
Vom Input aktivierte Zellen aktivieren sich gegenseitig => Verstärkung der Erregung und des Outputs
Gedächtnisspur: Zellen bereits verknüpft -> Externer Stimulus -> Aktivierung der Cell Assembly, Modifikation, verstärkte Zellkontakte => Wiedererkennen des externen Stimulus auch wenn er unvollständig ist
=> Musterwiederherstellung nach Lernen und LTP
2. Die Rolle des Dopamins im Zusammenhang mit dem Re-Enforcement darstellen
Striatum am prozedualen Gedächtnis beteiligt: Gewohnheitslernen (Bei Parkinson verschlechtert, aber bei Amnesie normal)
Implizites Lernen: Klassische Konditionierung nach Pavlov: Conditionierter Reiz geht unconditioniertem Reiz innerhalb eines begrenzten Zeitfensters voraus
Mesolimbisches Dopaminsystem: Area tegmentalis ventralis zusammen mit Substantia Nigra => Ursprung, Hohe Aktivität bei unerwarteter Belohnung
-> Amygdala, Ncl Accumbens (Enge Verbindung zum Striatum und Präfrontalkortex), Präfrontalkortex
=> Abhängigkeitsstörungen, Schizophrenie, Depression, ADHS
Hinweisreiz => Belohnung
Belohnung unwahrscheinlich, trotzdem Belohnung: Hohe Dopaminausschüttung bei erhaltener Belohnung
Belohnung sicher erwartet + Belohnung erhalten: Hohe Dopaminausschüttung bei Erwartung, jedoch nicht bei Belohnung selbst
Belohnung 50%, aber erhalten: Höchste Dopaminausschüttung, Peak bei Erwartung und Belohnung, anstieg über gesamte Zeit => Lernen!
Belohnung sicher erwartet und keine Belohnung: Absinken des Dopaminspiegels bei fehlender Belohnung => Lernen
=> Aktivität dopaminerger Neurone macht eine Voraussage über die Belohnungssicherheit eines Reizes, Fehlervoraussage ist zentrale Funktion in Modellen des reenforcement learnings
Verstärkung durch Belohnung und Motivation: Dopaminerge Modulation des reenforcements im Ncl Accumbens und dorsalen Striatum
=> Wirkt auch auf Thalamus (Durchlässigkeit, Motiviert lernt es sich leichter) + Hippocampus
Verschaltung dopaminerger Neurone im ventralen Tegmentum
Modulatorische Funktionen von Dopamin aus der VTA => Lernen und Gedächtnis
Moduliert Gedächtnisinhalte in der hippocampalen Formation (Deklaratives Gedächtnis), erleichtert Induktion neuronaler Plastizität + ist für Langzeitstabilisierung von Gedächtnisinhalten notwendig
Fördert Ausbildung von Langzeitgedächtnis für neue Ereignisse
3. Die unterschiedlichen Gedächtnisformen (Arbeits-, Kurzzeit-, Langzeitgedächtnis, prozeduales und deklaratives Gedächtnis) definieren und gegeneinander abgrenzen
Anatomische Strukturen der Hauptgedächtnissysteme: Cortex, Striatum, Amygdala, Cerebellum, Hippocampus
Temporale Lobektomie => Anterograde Amnesie => Hippocampus ist notwendig für das Erlernen neuer Fakten und Ereignisse, Teil des Deklarativen Gedächtnisses
Sensorische Information -> Kurzzeitgedächtnis (Minuten, Stunden, fragil, leicht auslöschbar) -> Kondolidierung -> Langzeitgedächtnis (Minuten – Jahre, stabil, verteilt über den Neocortex)
Bestimmte Sensorische Informationen (nach Trauma zB) konsolidieren direkt über gewisse Zeit ins Langzeitgedächtnis ohne sich im Kurzzeitgedächtnis befunden haben und oftmals ohne, dass man bewusst Zugriff darauf hat
=> Explizite Verarbeitung von Informationen im Kurzzeitgedächtnis unter möglicher Einbindung von Inhalten aus dem Langzeitgedächtnis findet im Arbeitsgedächtnis statt
Explizites Gedächtnis: Deklarativ: Medialer Temporallappenm Neocortex, Hippocampus, Diencephalon => Ereignisse, Fakten
Implizites Gedächtnis (Nicht Deklarativ):
Striatum: Prozeduales Lernen, Fertigkeiten, Gewohnheiten: Prägung
Amygdala. Assoziatives Lernen, Klassische und Operante Konditionierung: Emotionale Reaktion
Cerebellum: Assoziatives Lernen, Klassische und Operante Konditionierung: Skelettmuskulatur
Reflexbahnen: Nicht assoziatives Lernen, Habituierung, Sensitivierung
Arbeitsgedächtnis: Model nach Baddeley 2000:
Interaktion der Zentralen Exekutive (Aufmerksamkeit einer bestimmten Aufgabe, Präfrontalkortex), Visuell räumliche Notiztafel, Phonologische Schleife (links Parietal) + Episodischer Buffer
Artikulatorische Kontrollprozesse (Broca), Räumliche Aufgaben (Occiparietal), Visueller Speicher (inferiorer Temporallappen)
4. Die bei einer Demenz vom Alzheimer Typ zu erwartenden spezifischen Angaben in der Anamnese sowie Befunde bei der neuropsychiatrischen Untersuchung beschreiben
Symptome: Kognitive Störungen: Abnahme von Gedächtnisleistung, Urteilsfähigkeit und Denkvermögen
Zusätzliche Störungen: Aphasie, Apraxie, Agnosie, Einschränkung der räumlichen Leistung
Nicht kognitiv: Verminderte Affektkontrolle, Veränderung des Antriebs und Sozialverhaltens
Alltagsbeeinträchtigung, Bewusstseinsklarheit
Dauer: Kognitive Symptome >6M, meist stetige Verschlechterung
Andauernde Hirnleistungsstörungen im Alter mit Alltagsrelevanz sind krankhaft und damit potentiell Behandlungsbedürfdig
Risikofaktor: Lebensalter, genetische Risikofaktoren (ApoE4)
Vaskuläre Demenz; Framingham Risikofaktoren: LDL Hypercholesterinämie, Art Hypertonie, DM, Nikotinabusus, Herzinsuff, va mit Vorhofflimmern
Umweltgifte, Exogene Noxen => va bei sekundärer Demenzformen
Anamnese: Nach Möglichkeit Fremdanamnese
Kernsymptome: Kognition, Verhalten, Alltagsfunktionen
Vegetative Anamnese, Vorbestehende somatische und psychische Erkrankungen, Medikamentenanamnese (va Medikamente mit kognitiv beeinträchtigenden NW), Familienanamnese, Sozialanamnese
Klinische Untersuchung: Internistisch: Ausschluss Systemerkrankungen als Ursache, Kardiovaskuläre Risikofaktoren
Neurologisch: Ausschluss fokalneurologische Defizite bei früher AD, neurologische Herdsymptomatik bei vaskulärer Demenz häufig, Extrapyramidale Symptome: Demenz bei M Parkinson (obliat), Lewy Körper Demenz (Häufig), M Huntington (meist vorhanden)
Gangstörung, Blasenstörungen: Normaldruckhydrocephalus
Psychopathologischer Befund: Kognition (Aufmerksamkeit, Merkfähigkeit, Konzentration), Delir, Depressive Symptomatik, Störung von Affekt, Antrieb, circadiane Rhythmik, Differentialdiagnostik (Suchterkrankungen, schizophrenes Residuum)
Syndromdiagnose: Gedächtnisstörung (oligat) -> Aphasie, Apraxie, Agnosie, Urteilsbildung (mind 1 Faktor) -> Verlust der sozialen Kompetenz (oligat) => Bewusstsein bei Diagnosestellung nicht eingetrübt
5. Die Grundzüge der medizinischen Diagnostik, Therapie und Betreuung bei Patienten mit einer Demenz vom Alzheimer Typ darstellen
Bedsite Test/ Screening: Mini Mental Test
Uhren Test (10 nach 11 einzeichnen)
Neuropsychologische Testbatterie: CERAD => Nach Alter, Bildung und Geschlecht normiert
Labordiagnostik: Internistische Ursachen, Behandelbare Grunderkrankung stets DD ausschließen
Liquor: Ausschluss sekundäre Ursachen (DD), Neurodegenerationsmarker (beta Amyloid 1-42, Tau Protein)
Bildgebung: Radiologisch (DD), Nuklearmedizinisch nicht Routine
EEG, Doppler / Duplex Sonographie (Gefäßstatus), Genetisch (va bei autosomal dominanten Demenzformen)
Sicher: Biopsie / Autopsie; Wahrscheinlich: Klinisch / Neuropsychologische Testung keine Bewusstseinsstörung, 40-90, Fehlen anderer Erkrankungen, möglich: Untypischer Beginn / Verlauf, andere Erkrankungen liegen vor, kognitiver Abbau in einem Bereich ohne Erklärung
Unwahrscheinlich: Plötzlicher Beginn, Fokalneurologie, Anfälle / Gangstörung zu Beginn
Therapie:
Acetylcholinesterasehemmer va bei leichter – mittelschwerer Demenz, kognitiven Abbau um ca 1 Jahr verlangsamen, vorübergehende Besserung der Alltagsfunktion
NW: Gastrointestinal, Bradykardie (CAVE: Synkopen, Stürze)
=> Donezepil, Galantamin, Rivastigmin
Memantine: NMDA Rezeptorantagonisten => Reduktion erhöhtes Rauschen, Verbessertes Lernen
=> Mittelschwere bis schwere Demenz, weniger Wirksam bei leichter Demenz, vorübergehende Besserung der Alltagsfunktionen
NW: Opstipation, Schwindel, Kopfschmerz, RR steigt
=> Mementin HCL
Antidepressive Behandlung: Häufig, behandelbar, Unverträglichkeit von trizyklischen Antidepressiva (Sedierung, Sturzgefahr, anticholinerg (Delir), kardiovaskukäre NW: Synkopfen, Orthostatische Reaktionen)
Vermeiden Benzodiazepine (Paradoxe Reaktion, Sturzgefahr)
SSRI bevorzugen, generell niedrigere Dosierung als bei jüngeren Patienten
Delir + psychiatrische Symptome: Häufiges Leitsymptom (Desorientierung, visuelle Halluzination): Antipsychotika, mit anticholinergen NW vermeiden: Haloperidol, Risperidon, Vorsicht bei Benzos
=> Neuroleptika
Nicht pharmakoligisch: Kognitives Training, Ergotherapie, Musiktherapie, Sensorische Verfahren (Aromatherapie, Snoezelen), Angehörigentraining, Tagesstrukturierung
Betreuung: Pflegebedürfdigkeit mit Zunahme Stationär, Zu Hause vs Heim, Demographischer Wandel
6. Die zellulären Veränderungen als Indikatoren für die Pathogenese des M Alzheimer beschreiben
ICD10: Alzheimerkrankheit ist eine primär degenerative zerebrale Krankheit mit unbekannter Ätiologie und charakteristischen neuropathologischen und neurochemischen Merkmalen, beginnt meist schleichend und entwickelt sich langsam aber stetig über einen Zeitraum von mehreren Jahren
5-10% der > 65J, >80: 20%, va westliche Länder, sporadisch: 95-99%
=> Altersabhängige Prävalenz
Genetische Faktoren: Familiäre Formen: Autosomal Dominant, Mutationen in Präsenelin 1+2, früherer Erkrankungsbeginn
Genetische Risikofaktoren der sporadischen AD: va ApoE4
Makropathologie: Panatrophie der grauen Substanz des Großhirns (Frontal, Temporal, Parietal betont), Erweiterung der inneren und äußeren Liquorräume
Histopathologie: Senile Plaques (Plaques aus oligomerem beta Amyloid, Extrazellulär) + Neurofibrilläre Bündel (Aggregate aus phosphoryliertem Tau Protein, Intrazellulär)
Tau Protein: Fibrille => Axonaler Transport
Wichtig: Plaques treten auch physiologisch auf!
Apo E als Risikofaktor
=> Amyloidspezifische PET Diagnostik: PiB + FFDDNP
Neurotransmitterstörung: Basales Vorderhirn (Ncl Basalis Meynert: ACH, bis zu 80% Verlust)
Neukortex (Lamina III + V), Hippocampus, Glutamat
Locus Coeruleus: NA, 50-70%, Raphekerne: Serotonin: 20-40%
Cholinerges Defizit bei Alzheimer: Progredienter Verlust cholinerger Neurone -> Progrediente Abnahme des verfügbaren Ach -> Beeinträchtigung der ADL, des Verhaltens und der Kognition
7. Die wichtigsten Differentialdiagnosen zur Demenz vom Alzheimer Typ beschreiben
Ursachen für Demenzen: Nutritiv Toxisch, Metabolisch Endokrinologisch, Delir, Depression, Leichte kognitive Störung, Sonstige Ursachen (zB Normdruckhydrocephalus), Infektiös entzündlich (Creutzfeld Jakob), Neoplastisch, Neurodegeneration (Alzheimer), Vaskulär
50-60% Degenerativ: Alzheimer, Lewy, Frontotemporal, Parkinson
20-30% Vaskulär: Apoplex, Multiinfarkt Demenzm SAE
15-30% gemischt
<10%: Sonstige Ursachen: Alkohol, (Neben)schilddrüse, Vitamindefizit, Infektionen (CJD), Tumor, Hydrocephalus, MS, Medikamente, Potentiell Reversibel
Internistisch: Endokrinopathien, Vitaminmangelkrankheiten, Metabolische Enzephalopathien, Intoxikationen, Elektrolytstörungen, Hämatologisch bedingte Störungen, Chronische Infektionskranheiten, Spätformen der Leukodystrophien
Liquor: Chronische ZNS Infektionen (Neurolues, ZNA Tuberkulose, Neuroborreliose, Virale Erkrankungen (HIV), MS)
Radiologisch: Tumore, Normdruckhydrocephalus, chronisch subdurales Hämatom, vaskuläre Demenz
EEG: Status epilepticus / Delir, CJD
Genetisch: Huntington, Parkinson
8. Genderaspekte anhand von Beispielen aus dem Pflegealltag bei neurodegenerativen Erkrankungen (Geschlechterrollen, pflegender Angehörige) reflektieren
Kulturell? Patienten mit Migrationshintergrund
Aggressionen
Persönlichkeitsveränderung
Sexuelle Belästigung
Stigmatisierung
