Sem 4, M 15
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9. Die Imbalance zwischen Proteinsynthese, Proteinqualitätskontrolle und Proteinabbau als Ursache für intrazelluläre und extrazelluläre Aggregatbildung als Pathomechanismus neurodegenerativer Erkrankungen beschreiben
Charakteristische Kennzeichen: Unlösliche Klumpen aus falsch verarbeiteten Proteinen, die sich innerhalb / außerhalb der Neurone ansammeln
Proteinhomöostase: Proteinsynthese, Faltung, Proteinabbau
Neurodegeneration: Ungleichgewicht von Proteinsynthese, Proteinqualitätskontrolle (Faltung) und Proteinabbau
=> Ungleichgewicht
Oxidativer Stress (ROS) -> Proaggregationsvarianten von Proteinen
Konfirmationsveränderte Proteine können die Konfirmation physiologisch gefalteter Proteine beeinflussen => Kettenreaktion
Proteinqualitätskontrolle: Faltung / Assemblierung?
=> Kein Verlassen des ER ohne korrekte Faltung / Assembierung, Wiederholte Bindung nicht korrekt gefalteter Proteine an Chaperone verhindert den Export in den Golgi Apparat, Bei nicht erfolgreicher Faltung Retranslokation ins Cytosol + Abbau am Proteasom
Ungefaltete Proteine => Zellstress => Proteolyse: Autophagie, Proteasom
Ungleichgewicht durch Gain of Function Effects (Exogen, Genetisch): Proteine instabiler => Stress steigt => Abbau kommt nicht hinterher
Oder: Probleme in der Stressresponse (Zb genetisch, Proteolyse)
=> Ungleichgewicht
ER Stress: Akkumulierung nicht vollständig gefalteter Proteine => Unfolded Protein Response: Stopp der Translation, Vermehrter Abbau und Neusynthese von Chaperone -> Apoptose
Endoplasmatic reticulum associated Protein degeneration Pathway: Wiederholte Bdg ungefalteter Proteine an Chaperone -> Retranslokation -> Abbau
Erkennungssignal: Hydrophobe Proteinanteile an der Oberfläche, Glykosylierung / Posttranslationale Modifikation, Cysteinreste reduziert
Oxidativer Stress: Oxidation Intra + Intermolekularer Bindungen, Backbone Polypeptidketten fragmentiert / Seitengruppen oxidiert
10. Die typischen Proteine für die Proteinaggregate bei idiopathischem Parkinsonsyndrom, Demenz vom Alzheimer Typ und amyotropher Lateralsklerose und die damit verbundenen morphologischen / neuropathologischen Befunde benennen und zuordnen
Morbus Parkinson: Synuclein (evtl Regulation des Vesikelpools in Präsynpatischen dopaminergen Neuronen) => Depigmentierung / Atrophie der Substantia Nigra
Alzheimer: Beta Amyloid, Tau Proteinopathie: Sekretasen schneiden beta Amyloid aus einem Vorläuferprotein (APP, regulation synaptischer Übertragung) => Senile Plaques
Aggregate auch physiologisch (große Aggregate evtl sogar protektiv)
Tauprotein: Intrazelluläre, neurofibrilläre Tangles, filamentartige Aggregate
=> Axonales Mikrotubulus Cytoskelett => Zelldifferenzierung
Hyperphosphorylierung => Axonale Transportmechanismen behindert
=> Massive Abnahme der Hirnmasse durch Absterben von Neuronen, Medialer Temporallappen + va cholinerge Neurone
ALS: TDP43/ FUS (Bestandteil von RNA Granula) => Atrophie der absteigenden Bahnen der Pyramidenbahn auf Höhe der Medulla Oblongata und Rückenmarksebene
RNA Granula: RNA in Synapsen => Schnelle Translation (Synaptische Neurotransmitter, Proteine etc)
11. Die Bedeutung der Neuroinflammation bei neurodegenerativen Erkrankungen (Demenz vom Alzheimer Typ, Amyotrophe Lateralsklerose, idiopathisches Parkinsonsyndrom) in Grundzügen erläutern
Zelluntergang => Glutamatfreisetzung
Glutamatneurotoxizität: Bidnet Ionotrope + Metabotrope Rezeptoren => Calciumoverload => Exzitotoxizität
Natrium und Chlorid Aufnahme lässt Zelle anschwellen => Stress
Neuroinflammation kann Ursache / Bestandteil der Pathogenese neuronaler Dysfunktion / Degeneration sein
=> Aktivierung bewirkt Proliferation und chronische Überproduktion inflammatorischer Mediatoren, beeinflussung susceptibler Neuronen: Zelluntergang, spezifisch für jeweilige neurodegenerative Erkrankung
Fortschreitender Verlust von Neuronen, Bildung von Zellbruchstücken bewirkt Langzeitaktivierung der Mikroglia
Zelluntergang -> Atrophie des Gehirns
Neuroinfallamation: Entzündung im Gewebe, zT chronisch: Langfristig schlecht, kurzfristig gut
Progressive Degeneration: Nekrotisierung der Neurone, Verschlechterung der kognitiven Leistungsfähigkeit, Bewegungsstörung, Demenz
Parkinson: Substantia Nigra: Extrazelluläre Melaninablagerungen => Neuroinflammation
Immunsystem: Freisetzung ROS => Kettenreaktion
Aktivierung -> Proliferation + chronische Überproduktion inflammatorischer Mediatoren => Veränderte Durchlässigkeit der Blut Hirn Schranke
Gehirn: Mikrogliazellen: Immunfktion, Zytokinausschüttung, Phagozytose
Lokale Inflammation, Ausschüttung von Zytokinen => Neuronenuntergang, ROS Extrazellulär => Kollateralschaden, Schädigung weiterer Neurone
=> Fortschreitender Verlust von Neuronen, Bildung von Zellbruchstücken => Langzeitaktivierung der Mikrogliazellen
Plaques: Aktivierung IS => Kollateralschaden beim Abbau der Plaques größer als Hilfe
12. In Grundzügen die aktivitätsabhängigen Mechanismen der Langzeitpotenzierung und -depression erläutern
Langzeitplastizität: Langanhaltende Regulation der synaptischen Übertragungsstärke S ist N x p x q
=> Zahl der Freisetzungsstellen * Freisetzungswahrscheinlichkeit * Amplitude des Quantenstroms / Quantenpotentials
Effizienz synaptischer Transmission im Gehirn ist aktivitätsabhängig + wird kontinuierlich modifiziert (LTP / LTD): Anstieg / Abfall der synaptischen Effizienz durch richtiges Timing der prä- / postsynaptischen Aktivität
LTP:
Früh: Aktivierung NMDA (Mg2+ entfernt), Calciumeinstrom, Aktivierung PKA, Synthese von retrograden Signalen (zB NO), Erhöhung der Transmitterausschüttung, Einbau von AMPA Rezeptoren in die postsynaptische Membran
Spät: Calciumanstieg aktiviert Adenylatcyklase über Calmodulin -> Zellkern -> Phosphorylierung von CREB -> Gen Aktivierung -> Ausbildung neuer Kanäle und Synpasen
Retrograde Signalgeneratoren -> Präsynpase (Erhöhung Freisetzungsstellen)
Modulierender Input: durch zB Dopamin
Spezifität: Aktiviere Synapsen werden verstärkt
Assoziativität: Bei gleichzeitiger starker und schwacher Stimulierung zweier Synpasen werden beide gestärkt (Hebbsches Postulat)
LTD: Aktivitätsabhängige Verringerung der synaptsichen Effizienz nach wiederholter afferenter Stimulation mit geringer Frequenz, Aktivierung der NMDA Rezeptoren => Intrazellulärer Calciumanstieg geringer als bei LTP Induktion => Monosynaptischen LTD
Beteiligt sind auch L Typ Calciumkanäle + metabotrope Glutamatrezeptoren
=> Aktivierung von Proteinphosphatasen über Calcineuron, Abbau / Invagination der AMPA Kanäle
NMDA Rezeptor abhängige Langzeitplastizität: Bidirektional => Menge der NMDA Rezeptoren nimmt bei LTD ab, bei LTP zu
Bidirektionale Regulation der Zahl der AMPA Rezeptoren durch Exo- / Endozytose bei der NMDA Rezeptor abhängigen Plastizität => Veränderung von q
Langzeitplastizität: Änderung von p, q, Aktivierung von Signalkaskaden durch Kalziumeisntrom, Genregulation und Proteinsynthese
Spineveränderung bei LTP und LTD
Use it or loose it: Abwechslungsreiche Umgebung => Anstieg Spines, Zunahme der Spinegröße => Zunahme von Synpasen
Kurzzeitgedächtnis: Frühe LTP, Langzeitgedächtnis: Späte LTP
Bidirektionale Langzeitplastizität in CA1 des Hippocampus unter Theta Rhythmus: Stimulation auf Peak => LTP; Stimulation bei Tief => LTD
13. Am Beispiel des Acetylcholins die Gedächtniskonsolodierung erläutern
Cholinerges System: Mediale Septumkerne -> Thalamus
Nucleus Basalis Meynert -> Neokortex
Pontomesencephalotegmentaler Komplex: Diencephalon, Hirnstamm
Acetylcholin im Hippocampus hemmt Glutamatausschüttung präsynpatisch durch Ach Autorezeptoren
=> Viel Ach => Wenig Glutamat Ausschüttung
=> Zwei Phasen Modell zur Enkodierung und Konsolidierung von Informationen im Langzeitgedächtnis
Wach (Hohes Ach): Hippocampale Schleifen gehemmt, Output zum Entohinalen Cortex gehemmt, Interaktion Entohinaler Cortex und Assoziation Kortex gehemmt => Encoding in Region CA3
Schlaf (niedriges Ach): Aktivierung Hippocampaler Schleifen und Output in den Entohinalen Cortex sowie Interaktion mit dem Assoziativen Kortex
=> Konsolidierung
14. In Grundzügen die Rolle neuronaler Synchronisation für die Gedächtniskonsolidierung beschreiben
Schlaf / Wachstadien im EEG:
Wach: Alpha und Beta Rhythmus
REM Schlaf: Beta
Stadium 1: Theta, 2: Schlafspindel, K Komplex = Hoch assoziiert mit Lernen
3+4: Delta
Phasenkodierte Interaktion zwischen Theta und Gamma Aktivität im Hippocampus
=> Gedächtnisinhalte werden in jedem Thetazyklus wiederholt aktiviert, Gedächtnisinhalte sind in unterschiedlichen Gammazyklen repräsentiert
Anzahl Gammazyklen pro Thetazyklus determiniert Arbeitsgedächtnisspanne
=> Entspricht 5-7 Items
=> auf den Spitzen der Thetaoszillation findet Gammaoszillation statt, die jeweils ein Item des Arbeitsgedächtnisses repräsentieren => Verschwindet die Peak in einem Tief, geht der Gedächtnisinhalt verloren
Ortsgedächtnis: Peak der spezifischen place cell gelangt in der Oszillation weiter nach vorne je näher man sich dem Ziel nähert
Zusammenhang zwischen sehr langsamen Oszillationen und Gedächtniskonsidulierung im Schlaf
=> Stimulation im Tiefschlaf => Verbessertes deklaratives Gedächtnis
=> Veränderung EEG Aktivität über Schlaf-/ Wachphasen => reflektiert verschiedene Lern- + Gedächtnisprozesse
Zusammenspiel von Theta Band und Gamma Band Aktivität für Arbeitsgedächtnis, Gamma Aktivität reitet auf exitatorischer Theta Phase
Sehr langsame Oszillationen (<1Hz) im Tiefschlaf synchronisieren Aktivität zwischen Hippocampus und Neokortex => Wichtig für Langzeitgedächtniskonsolidierung
15. Die Funktion des Hippocampus in Bezug auf Lernen und Gedächtnis erläutern
Explizites Gedächtnis: Fakten, Ereignisse: Medialer Temporallappen inklusive Hippocampus
=> Hippocampus, Entohinal Cortex, Rhinal Sulcus, Perihinal Cortex, Parahippocampaler Cortex
Ammonshorn / Rhiencephalon: Bestandteil des limbischen System: Ortsgedächtnis (place cells), räumliche Orientierung, Überführung von Kurzzeit- und Langzeitgedächtnis
Gyrus Dentatus: Neurogenese => Kontextlernen
CA3 Neurone habitueiren auf wiederholte Reizapplikation
Verschaltung:
Uni- + Polymodale Areale des frontalen, temporalen und parietalen Kortex, Interaktion mit dem Perihinalen und Parahippocampalen Kortex, IA mit dem Entorhinalen Kortex
-> Perforante Bahn -> Gyrus Dentatus -> Über Moosfasern zu CA3 Pyramidenzellen -> Über Schafferkollateralen zu CA1 Pyramidenzellen -> Subikulum -> Entorhinaler Kortex
und von CA3 Pyramidenzellen direkt zum Fornix => Septum, Ncl Accumbens Mammilarkörper, anteriore Kerne des Thalamus
Zunahme der Größe des Hippocampus bei Taxifahrern (Räumliche Orientierung), Korrelation von Verhalten und LTP bei Ratten
16. Die pharmakologischen Eigenschaften (Wirkmechanismus, unerwünschte Wirkungen, Kontraindikationen, Interaktionspotential, pharmakokinetische Charakteristika) der Benzodiazepine erläutern
Benzodiazepine: Bindung an GABA A Rezeptoren -> Erhöhung der Öffnungswahrscheinlichkeit
=> Muskelrelaxation, Anxiolyse, sedativ hypnotisch, Antikonvulsiv
Indikationen: Kurzzeitbehandlung von Angst-, Spannungs- und Erregungszuständen, Kurzzeitbehandlung von Schlafstörungen, Sedierung vor diagnostischen + vor / nach operativen Eingriffen, Behandlung des Status Epilepticus, Zustände mit erhöhtem Muskeltonus
Zur Behandlung des Alkoholentzugssyndroms (Ohne Alkohol!)
UAW: Kurzzeitanwendung: Paradoxe Reaktionen, Reaktionsminderung (hang over va durch langwirksame Präparate), Ataxie, Sturzgefahr (Fahrverbot auch Radfahren), Anterograde Amnesie, Schläfrigkeit, Apathie, Atemdepression
Langzeitanwendung: Toleranzentwicklung (bereits nach ca 14t), Abhängigkeit, veränderter Schlafrhythmus, affektive Verflachung
5 K Regel: Kleinstmögliche Dosierung, kürzestmögliche Behandlungszeit (max 4 Wochen an 4-6 Nächten / Monat), Keinesfalls abrupt absetzen, klare Indikation, Kontraindikation beachten
Entzugssymptomatik: ua Unruhe, Nervosität, Dysphorie, Reizbarkeit, Schlafstörungen, REM Rebound, Delirien, Krampfanfälle
=> Nebenwirkungen häufig paradox zur Wirkung aufgrund Adaptation im Gehirn
=> Keine Benzodiazepine bei Alkoholkonsum! GABA A
17. Anhand des klinischen Bildes unterschiedliche Folgen akuter und chronischer Intoxikationen mit Alkohol und Stimulanzien (Amphetamine, Kokain) beschreiben
Alkohol: Akute Wirkung:
0,3-1%0 (euphorische Phase): Euphorie, Enthemmung, verlangsamte Reaktion, gesteigerte Atmung, periphere Vasodilatation mit Blutumverteilung in die Peripherie, Hemmung der Gluconeogenese, Diuresesteigerung durch gehemmte ADH Sekretion
1-2:Exzitationsstadium = Euphorisches Stadium: Erregung, Aggressivität, Enthemmung, Hyperventilation
2-2,5: Hypnotisches Stadium: Bewusstseinsstörungen, Amnesie, deutlich geminderte Schmerzwahrnehmung, heiße und trockene Haut, Hypoglykämie
2,5-4: Narkosestadium: Bewusstlosigkeit, maschinenartige Atmung, beginnender Schock
>4: Asphyxiestadium: Tiefes Koma mit Areflexie, Schock, Zyanose, Herz / Kreislaufversagen (Tod zumeist durch zentrales Atemversagen)
Folgeerkrankungen: Internistisch (Stomatitis, Zungen ü Ösophaguskarzinom, Gastritis + Ulcus, Darmresorptionsstörung, Anämie, Leukozytose, Hypertonie, Kardiomyopathie, Leberziirhose, Pankreatitis, DM, Hyperlipidämie)
Neurologisch: Epilepsie, Kleinhirnatrophie, Tabak/ Alkoholamblyopie, Korsakowpsychose, Wenicke Enzephalopathie, neurogene Muskelatrophie, Myopathie, Parästhesien
Entzugserscheinungen: Erste Stunden nach der Alkoholaufnahme: Autonome Hyperaktivität (Zittern, Schwitzen, Übelkeit, Erbrechen, Angst, Agilation)
12-72h: Gesteigerte neuronale Erregbarkeit: Krampfanfälle
Delirium tremens: Bewusstseins und Orientierungsstörungen, akustische und optische Halluzination, Aufmerksamkeitsstörungen, ausgeprägte autonome Hyperaktivität
=> Wegen der respiratorischen und kardiovaskulären Störungen lebensbedrohlich, intensivmedizinische Überwachung nötig!
Amphetamine: Erwünscht: Euphorie, Halluzination, Stärke, Selbstbewusstsein, Appeitminderung, Verminderter Schlaf, Dauerleistung
Unerwünscht: Hitzschlag mit Hirnödem, Leberausfall, Rhabdomyolyse mit Nierenversagen, Maligne Hyperthermie, Verwirrtheit, Sterotypie, Hypertension, Rhythmusstörungen, Angina Pectoris, Krampfanfälle
Kokain: Akut: Erwünscht: Verbesserung der sozialen Interaktion, Förderung des Sexualtriebs, Verbesserung der kognitiven Fähigkeiten (erhöhte Wachsamkeit), Verbesserte Stressbewältigung, Euphorie, Halluzinationen
Unerwünscht: Hyperthermie, Pupillendilatation, Vertigo, Nasenseptumperforation, Gefäßkonstriktion, Hypertonie, Tachykardie / Plötzlicher Herztod, Atemstillstand, Tremor, Twitches
18. Die Bedeutung pharmakodynamischer und pharmakokinetischer Charakteristika von Alkohol und Stimulanzien (Amphetamine, Kokain) bei Intoxikationen erklären
Alkohol: Aktivierung von GABA A Rezeptoren, Inhibition von NMDA Rezeptoren
Resorption: 20% Magen, 80% Dünndarm, stark wasserhaltiges Gewebe (zB Nieren)
Elimination: Exhalation, Haut, Urin 10%, Metabolisierung 90%
Ethanolabbau ist nicht konzentrationsabhängig, sondern konstant: Kinetik 1. Ordnung!
0,1g/kg/h M, 0,085 F
Metabolisierung: Ethanol um Blut durch Alkoholdehydrogenase zu Acetaldehyd
in der Leber va über Aldehyddehydrogenase / Aldehydoxidase zu Acetat
-> Citratzyklus / Fettsäuresynthese
Amphetamine: Strukturell ähnlich Dopamin: N Methyl Derivat: Methamphetamin, Ecstasy, aber auch Ritalin
Wirkung auf Neurotransmission: Inhibition der Wiederaufnahme von Dopamin und NA im synaptischen Spalt => indirekte sympathomimetische Wirkung
Zentrale Wirkung:
NA: Aufmerksamkeit, Konzentration, Energie
Serotonin: Obsession, Compulsion, Gedächtnis
Dopamin: Pleasure, Reward, Motivation
=> Anxiety, Impulse, Irritability, Appetite, Sex, Aggression, Attention => Moad Cognition Function
Amphetamin: 5-20mg: DI 8-12h, BV -60, HWZ: 6-18h, PEB: 25%, EFren: 15-55%
Methylphenidat: 5-20mg: DI 8, BV 22%, HWZ 6h, PEB 15%, EF ren 1%
Kokain: Wirkmechanismus: Ähnlich Lokalanästhetika: Blockierung spannungsabhängiger axonaler Natriumkanäle
Hydrophober Pathway: Kokain dringt über Membran in geschlossenen Rezeptor ein, Protoniert
Hydrophiler Pathway: Dringt intrazellulär in den offnen Kanal ein, Protoniert
Kann unprotoniert die Zellmembran passieren
=> Hemmung der NA Wiederaufnahme (zentral stimulierend) => Indirekt Sympathomimetisch
=> Hemmt Dopamin Reuptake Transporter
Pharmakokinetik:
Inhalation: 3-5s Onset of Action, 1-3 min Peak Effekt, Dauer 5-15min
IV: 10-60s, 3-5min, 20-60min
Intranasal: 1-5min, 15-20min, 60-90min
19. Grundlegende Behandlungsstrategien für die akute Intoxikationen mit Alkohol und Stimulanzien sowie Strategien für den Susbtanzentzug und die langfristige Abstinenz darlegen
Alkohol: Behandlungsprinzip einer akuten Intoxikation: Symptomatische Therapie
Ausreichende Oxygenierung, Korrektur des Wasser- und Elektrolythaushaltes, Kontrolle des BZ, ggf Glucosegabe, dann Thiamin, keine Kohlegabe, da kaum Bindung
Magenentleerung nur bei Medikamentenintoxikation, sonst Aspirationsgefahr erhöht
Hämodialyse bei schweren Intoxikationen, evtl Neuroleptika, Benzodiazepine
Behandlung Alkoholentzugssyndrom: Benzodiazepine, Clomethiazol
Clonidin (aloha 2 Agonist): Antisympathotonikum, Kombination mit Benzodiazepinen oder Clomethiazol
Nezroleptika: Kombination mit Benzodiazepinen / Clomethiazol
Behandlung akute Intoxikation von Amphetamine: Eisbeutel, Infusion, evtl beta Blocker, Dantrolen, Diazepam + evtl Neuroleptika
=> Kokain?
20. Wichtige Einflussgrößen auf den sensomotorischen Lernprozess bei Funktionsbeeinträchtigungen nach Hirnschädigung benennen
Neuroplastizität ~ Funktion, Lernen, Üben = Wiederholen, Stimuli
Neuroplastiizität: Gebrauchsabhängige funktionelle und strukturelle Veränderung im bereich des ZNS
=> Trainingsinduziert, Läsionsinduziert, Therapieinduziert
21. In Grundzügen die therapeutischen Konzepte bei Aphasen (Broca-A, Wenicke A, Globale A, Amnestische A) bei Störungen der Sprechmotorik (Dysarthrien) beschreiben
Aphase: Diagnosestellung: Bostoner Diagnoseschema:
Aphasie: Multimodale Sprachstörung nach abgeschlossenem Spracherwerb entsteht durch Schädigung von Hirnregionen, die auf diese Funktionen spezialisiert sind (dominante Hemisphäre), zentrale Störung der im- und expressiven gesprochenen Sprache, des Schreibens (Agraphie) oder Lesens (Alexie)
Dysarthrie: Sprechstörung entsteht durch organische Läsion zentraler und peripherer neuronaler Mechanismen der motorischen Steuerung von Sprechbewegungen
Folgen sind Lähmungen, Koordinationsstörungen oder Schwäche der am Sprechen beteiligten Muskulatur
Sprach und Sprechtherapie: Von Logopäden => Wiederherstellung der Kommunikationsfähigkeit, Restitutive + Kompensatorische Übungen
Aktivierungsphase (4-6W), Übungsphase, Konsolidierungsphase
Störungsorientierte + Kommunikationsorientierte Therapiemethoden
Sensomotorische Integration (Benutzen aller Sinne: Gegenstand spüren, fühlen, ertasten + benennen)
Motorisches Lernen: Schleife binden mit nicht dominanter Hand
Therapie Dysphagie
Dysphagie: Störung der Aufnahme, Zerkleinerung / Transports von Nahrung/ Flüssigkeiten einschließlich des Transports von Speichel und Sekret
Behandlung: Nicht invasiv: Medizinisch (Medikamente), Konservativ (Adaptiv, kompensatorisch, restituierend)
Invasiv: Ernährungssonde, Tracheotomie mit Einsetzen einer Trachealkanüle, weitere operative Möglichkeiten
Restituierende Verfahren: Aktives, wiederholtes Üben zur Wiederherstellung gestörter Funktionen (Neuroblastizität), Sensomotorisches Training von Einzelbewegungen / Bewegungsmustern
Kompensatorisch: Apsirationsfreies Schlucken, wenn physiologische Bewegung nicht mehr ganz wiederherstellbar sind, zB Haltungsänderung
Spezielle Schlucktechniken: Kräftiges Schlucken, Supersupraglottisches Schlucken, Supraglottisches Schlucken, Mendelsohn Technik
Adaptive Maßnahmen: Erleichterung der Nahrungsaufnahme, Verminderung des Aspirationsrisikos
=> Diatätische Nahrungsveränderung, geeignete Platzierung der Nahrung, Ess- + Trinkhilfen, Hilfestellung bei der Nahrungsaufnahme => Anpassung der Umwelt
Logopädische Schlucktherapie: Akutphase: Aspirationsschutz, Therapie ein/ mehrmals tgl (>5x/W), häufig erst adaptive und kompensatorische, anschließend restituierende Maßnahmen
Postakute Phase: Einzeltherapie >1x/T (45-60min), Eigenübungsprogramm
Ambulante Therapie: 1-2x/Woche (45-60min), Aufrechterhaltung der Leistung, Transfer in Alltag
22. Die kortikale Topographie der Großhirnhemisphären sowie die primären motorischen und sensorischen Rindenfelder (olfaktorisch, gustatorisch, sensibel, auditorisch, visuell, vestibulär, Broca- und Wernicke Areale) beschreiben und am anatomischen Präparat, am Modell, auf Abbildungen sowie in der Bildgebung (MRT) zuordnen
Cortex Cerebri
Lobus frontalis: Gyrus praecentralis, Gyri frontalis inferior, superior, medius, rectus + Orbitales
parietalis, occipitalis, temporalis, insularis
Sulcus centralis, lateralis, calcarinus, parietooccipitalis, Fissura Longitidinalis
Primär Motorischer Kortex (Area 4 => Gyrus Präcentralis), Sekundär (6, Lobus frontalis rostral des PMK)
Primär Visuell (Area 17, Lobus occipitalis im Sulcus calcarinus)
Hörrinde / Sensorisches Sprachzentrum (Area 22, 39, 40) = Wernicke Areal, Innerhalb Temporal + zT Parietallappen (Dorsaler Teil des Gyrus temporalis superior bis über die Gyri angularis et supramarginalis des Parietallappens)
=> Bei Rechtshändern linkshemisphärisch, bei linkshändern 50/50
Motorisches Sprachzentrum (Area 44, 45) = Broca Areal im Bereich des Partes triangularis et opercularis des Gyrus frontalis inferior
=> Bei Rechtshändern linkshemisphärisch, bei linkshändern 50/50
Somatosensorischer Cortex (1,2,3) => Gyrus postcentralis des Parietallappens
Supplementäre Rindenfelder zur Informationsverarbeitung
Limbisches System
Olfactorische Cortexareale: Rhinencephalon: Bublus olfactorius + Pedunculus olfactorius
+ Cortex praepirifromis des Allocortex
Gustatorischer Cortex: Primär: In der Insula + im Cortex des frontalen Operculums
Sekundär: Orbitofrontaler Cortex
Vestibulär: Nicht bekannt
23. Die Topographie des medialen Temporallappens (Hippocampus, entorhinaler Kortex, Corpus amygdaloideum, Fornix) beschreiben und am anatomischen Präparat, am Modell, auf Abbildungen sowie in der Bildgebung (MRT) zuordnen
Hippocampus: Limbisches System: Medial gelegener Abschnitt des Telencephalon
Hippocampusformation, Frontal: Gyrus Dentatus, Cornu Ammonis, Subiculum
Hippocampus (CA1-CA4) => Ammonshorn, Rostrales Endstück: Pes Hippocampi
Im Temporallappen grenzt lateral an das Unterhorn des Seitenventrikels
Cortex Entorhinalis: Limbisches System, Teil der Hippocampusformation
Teil des Periachricortex im Gyrus parahippocampalis mit der Regio entorhinalis (28, 34) + Perihinalis (35)
Grenzt Rostral und medial an die Amgydala, Rostral lateral an die Regio praepiriformis, lateral an den temporalen Isocortex, Kaudal an die Regio Preasubicularis
Corpus Amgydaloideum: im Cortex des medialen Temporallappen
Fornix: Liegt ventro rostral des Corpus Callosum, efferentes Faserbündel des HC
aus Columna Fornicis, Corpus, Crus, Commissura
Faserzüge formieren sich im HC beider Hemisphären als Fimbrien => Crura => Mittellinie des Gehirns, die untere Kante des Septum pellucidum berührt die Oberseite des Fornixkörpers
-> Anterior -> Aufteilung in der Nähe der vorderen Kommissur
Postkommissurale Fornix -> Hypothalamus -> Corpora Mammilaria -> Vordere Thalamuskerne -> Gyrus Cinguli
Präkommissural -> Nuclei Septales + Ncl Accumbens Ipsilateral
24. Wesentliche kognitive Funktionen des frontalen Kortex (Arbeitsgedächtnis, Planen und Sequenzierung, Interferenzkontrolle und kognitive Flexibilität, Aufmerksamkeitssteuerung, Entscheidungsfindung) beschreiben
Primärmotorischer Kortex (Exekution)
Präfrontaler Cortex (Wille zur Handlung)
Prämotorische Region (Planung)
Anteriore Regionen (Orbitofrontal): Verhaltens / Impulskontrolle
Laterale und dorsale Regionen (Dorsolateral): Exekutivfunktionen: Planen, strategisches Denken, Problemlösung, Überwachung der eigenen Handlungen und der Umwelt
Mediale Regionen (Ventromedial): Antriebssteuerung
Läsion:
Dorsolateral: Defizite: Kategorisieren, Abstrahieren, Strategiewechsel, Verminderung der Kreativität (reduzierter Sprachfluss, Störung des Arbeitsgedächtnisses)
Orbitofrontal: Wesensveränderung, zwangsähnliche Handlungen und Gedanken, Stereotypien, reduzierte Fähigkeit für Ausführung komplexer Aufgaben, Quellenamnesie
Ventromedial: Antriebsstörung (Apathie), Sprachverarmung (bis zum akinetischen Mutismus)
25. Wesentliche Rahmenbedingungen einer erfolgreichen neuropsychologischen Untersuchung (Wahl von Ort und Zeit, Instruktion, Feedback) gestalten
=> Keine Ahnung was gemeint ist, hier ein paar Testverfahren
Klinische Testverfahren: Untersuchung der Antisakkaden (Schnipsen, in andere Richtung schauen)
=> Impulskontrolle
Luria 3 Stufen Test: Rechte Hand: Faust Kante Fläche, Linke Hand: Faust Kante Fläche, 4 stufige Wertung
Sprichwortverständnis (Bedeutungsverständnis): Der Apfel fällt nicht weit vom Stamm, Viele Köche verderben den Brei, Wer im Glashaus sitzt, sollte nicht mit Steinen werfen
=> Abstrahieren
Turm von London: Exekutivfunktion, Planen
Key Search Test: Planen, Abstrahieren
Farb Wort Interferenz Test: Exekutivfunktion, Impulskontrolle
Wortflüssigkeit: Tiere nennen (Kategoriale Wortflüssigkeit)
S Wörter (lexikalische Wortflüssigkeit)
Trail Making Test B
Problem: Demente Patienten vergessen Termin? Wahl von Ort und Zeit am besten direkt? Angehörige?
Instruktion ausführlich und verständlich und wiederholen?
Feedback positiv, Patienten nicht Angst machen, loben?
Ruhe Untersuchungsbedingungen! Ablenken!
26. Die Wirkungen () kognitiver Tests auf das Selbstverständnis des Patienten und die Arzt-Patient-Interaktion reflektieren
mögliche Kränkung, Stärkung des Selbstbewusstseins
Patienten nicht unter Druck setzen, nicht das Gefühl geben, er macht das was / es sei was von ihm Erwartet
Loben statt Tadeln
Keine Ahnung
27. Bei einem gegebenen Patienten die verschiedenen Qualitäten der Orientierung (Situation, Ort, Zeit, Person) untersuchen, dokumentieren und hinsichtlich eines Normalbefundes einordnen
Orientierung: Kognitive Fähigkeit, die es dem Subjekt ermöglicht, sich zeitlich, räumlich und bezüglich seiner Person in seiner Umgebung zu orientieren => Desorientiertheit
Voraussetzung ausreichende Vigilanz und Aufmerksamkeit
Störungsanfälligkeit in absteigender Reihenfolge: Zeit, Ort, Situation + Person
=> Störung Orientierung zur Person geht fast immer mit zeitlicher, örtlicher und situativer Störung einher
Zeitliche Orientierung: Tageszeit, Wochentag, Jahreszeit, Monat, Jahr, Datum (CAVE: nicht jeder weiß das Datum)
Örtlich: Wo befindet man sich (Patient muss Möglichkeit zur Orientierung gehabt haben)
Situativ: Warum sind Sie hier?
Person: Name, Geburtstag, Beruf, Familienstand…
=> Teil des MMS (Orientierung zu Zeit und Ort)
28. Bei einem gegebenen Patienten die Grundfunktionen des Gedächtnisses (Kurz- und Langzeitgedächtnis) untersuchen, dokumentieren und hinsichtlich eines Normalbefundes einordnen
Beside: Nur Anhalt für mögliche Mnestische Funktionsstörung
Mini Mental Status => Weitere Quantifizierung durch standardisierte neuropsychologische Testung
Immediatgedächtnis (Ultrakurzzeit, Arbeitsgedächtnis, s)
=> Aufnahme und sofortige Wiedergabe von Zahlen (1 Zahl / s, -4 Zahlen rückwärts),
Addition von zweistelligen Zahlen
Kurzzeitgedächtnis (min)
=> Behaltensleistung von Wörtern (Trommel, Vorhang, Glocke, Haus, Farbe…), Abfragen neu gelernter Namen, Abfragen des Inhalts einer neuen kurzen Episode (gerade gesehene Nachrichten, Inhalte der Tageszeitung, Mittagessen)
Langzeitgedächtnis (Tage – Jahre): Inhalte von früher gelerntem (Schul- / Abiturwissen), biographisch (Altgedächtnis), aber auch neu Erlerntes der letzten Tage / Wochen (Neugedächtnis)
=> Abfragen der Inhalte
Amnesie: Gedächtnisstörung
Retrograd: Erinnerungslosigkeit vor einem bestimmten Ereignis
Anterograd: Erinnerungslosigkeit nach einem bestimmten Ereignis
29. Bei einem gegebenen Patienten Aufmerksamkeit und Konzentration untersuchen, dokumentieren und hinsichtlich eines Normalbefundes einordnen
Aufmerksamkeit: Ausrichtung der Wahrnehmung, des Bewusstseins und Denkens auf eine gegenwärtige / erwartete Situation
+ Konzentration: Fokussierung der Aufmerksamkeit
Schwer zu prüfen, da ~ Motivation des zu Untersuchenden + dessen affektiver Beteiligung
Gute Beurteilung durch Anamnesegespräch: Bei der Sache bleiben?
=> Ruhige Untersuchungsbedingungen
Untersuchung: Zahl 100 immer jeweils 7 subtrahieren lassen => Zusätzlich Merkfähigkeit und Rechenfähigkeit
Ein Wort rückwärts buchstabieren
=> Teil des MMS
Quantifizierung: D2 Test: In einem standadisiert neuropsychologischem Setting
30. Bei einem gegebenen wachen Patienten das qualitative Bewusstsein untersuchen, dokumentieren und hinsichtlich eines Normalbefundes einordnen
Bewusstseinsstörungen: Quantitativ + Qualitativ
Quantitativ: Vigilanzminderung (zB Koma)
Qualitativ: Veränderung des Bewusstseins: Beobachtung des Denkens und Handelns des Patienten
Bewusstseinseintrübung: Verwirrtheit von Denken und Handeln
=> Aufmerksamkeits- und Auffassungsstörung, Merkfähigkeitsstörung, Nichterkennen von Zusammenhängen zwischen einzelnen Vorgängen, mangelnde Klarheit des eigenen Erlebens
=> Desorientiertheit, Angst
Bewusstseinseinengung: zB durch Fixierung auf einen Erlebnisinhalt
=> Einengung von Denkinhalten und daraus resultierend vermindertes Ansprechen auf Außenreize, für den Zeitraum der Bewusstseinseinengung besteht häufig eine Amnesie
Aufmerksamkeits und Auffassungsstörung, Merkfähigkeitsstörung, Nichterkennen von Zusammenhängen zwischen einzelnen Vorgängen, mangelnde Klarheit des eigenen Erlebens
=> zB bei Intoxikationen, Enzephalitits
Bewusstseinsverschiebung / Bewusstseinserweiterung:
Abnorme Helligkeit / Wachheit des Bewusstseins gegenüber dem durchschnittlichen Tagesbewusstsein
=> Gefühl der Intenstitäts- und Helligkeitssteigerung, gesteigerte Wachheit
=> Intoxikation, manische Episode
31. Bei einem gegebenen Patienten verschiedene Dimensionen der Sprachstörungen (Aphasie) untersuchen, dokumentieren und hinsichtlich eines Normalbefundes einordnen
Aphasien: Zentrale Sprachstörungen, bei denen in unterschiedlichem Ausmaß 4 Modaitäten (Sprachproduktion, Verstehen, Schreiben, Lesen) betroffen sind
=> Abzugrenzen von Dysarthrien
=> 1. Beurteilung der Spontansprache in einem längeren Gespräch mit dem Patienten
=> Flüssig, normal (ca 90 Wörter pro Minute, <50 = nicht flüssig)
=> Sprachmelodie + Intonation normal (Gestörte Spachmelodie = Dysprosodie)
=> Normale Satzlänge (>5 Wörter)? Gestörter Satzaufbau mit kurzen Sätzen, vielen Substantiva, wenig Füllwörtern und einem gestörten Satzaufbau => Agrammatimus
=> Anomalien der Wortwahl mit falschen / modifizierten Worten (Paraphrasien) / Wortneubildungen (Neologismen)
Sprachverständnis: Testung: Aufforderungen befolgen, zB mit rechten Kleinfinger das linke Ohrläppchen berühren
Benennen: Körperteile, Objekte
Nachsprechen: zB Es gibt kein Und, Wenn oder Aber
=> Anschluss Sprachbeurteilung: Vorhandensein einer Lese / Schreibstörung?
Schreiben eines schwierigen Satzes nach Maßstäben eines Diktats => Empfindlich in der Erkennung von Aphasien, erlaubt aber auch, eine isolierte Aphasie zu erkennen
Lesen + Verstehen eines schwierigen Satzes kann auch ohne Vorliegen einer Aphasie gestört sein (Alexie)
Zusatz Parkinsontherapie
Parkinson Therapie:
ON: Dyskinesien, DOpaminspiegel überschreitet Schwellenwert, direkt nach Medikation
Off: Unangenehm, keine Bewegung wirklich möglich
Tiefe Hirnstimulation:
STN: Tremor, Rigor, Akinesie, Dyskinesie ++, Fluktation +++
GPi: Rigor, Dyskinesien, Fluktuation ++, Tremor und Akinesie +
VIM nur bei Tremor
Einschlusskriterien: IPS, Gutes Ansprechen auf L DOPA (>30% UPDRSIII), Ausgeprägter Tremor mit funktioneller Beeinträchtigung (kein L DOPA Response notwendig), Ausgeprägte motorische Beeinträchtigung (ON OFF Fluktuationen, Dyskinesien, OFF Phasen), Versagen der medikamentösen Therapie, Alter <75, Keine Demenz / Affektstörung, Realistische Erwartungen an die OP, Nachsorge
Intraoperative klinische Testung
Postoperative Stimulationsparamter: Typische Einstellung: 1 Kontakt (selten 2), 1-3,5V, 60µs (Selten 90), 130-185Hz
=> Verbesserung der UPDRS um 52%, ADL um 44%, Reduktion von L Dopa um 36,5%
Verbesserung der LQ um 25%
Komplikationen: OP Bedingt: Intracerebrale Blutung 0,4-3,6%, Infektionen, ECB, Epileptischer Anfall, Falsche Elektrodenposition, Liquorfistel, Lungenembolie, Pneumonie, Serom
Gerätebedingt: Migration, Kabelbruch, Lokale Missempfindung
Stimulationsbedingt: Dyskinesien (Transient), Augenöffnungsapraxie (permanent), Gewichtszunahme, Dysarthrie, tetanische Muskelanspannung, Affektstörung
Kopfschmerz, Diplopie, Parästhesien
Entstehung von Synapsen + Förderunterricht + Dyslexie
Muskuläre Endplatte: Signalfreisetzung: Agrin = > Stimulation von Rezeptoren auf postsynaptischer Membran -> Signalkaskade -> Postsynaptischer Apparat sammelt sich gegenüber präsynaptischer Nervenendigung an
ZNS: Dendrit erzeugt Filopodien in Richtung wachsender Axone => Abgleich:
Synaptische Vesikel, Präsynaptsich Aktive Zone -> Postsynaptischer Rezeptor Cluster
Dyslexie nach Förderunterrucht => Ähneln gesunden Kindern im fMRI => Neuronale Plastizität
Zusatz Diagnostik Alzheimer
MMST (Orientierung (Raum, Zeit), Merkfähigkeit, Aufmerksamkeit, Erinnern, Benennen, Wiederholen, Dreiteiliger Befehl, Reagieren, Schreiben, Abzeichnen) => <27 Leichte Demenz => 19 (mittel), 9 schwer (Clinicla Dementia Rating)
Neuropsychologsiche Testbatterie: : Verbale Flüssigkeit, Boston Naming Test, MMST, Wortliste lernen, Konstruktive Praxis, Verzögerte Wiedergabe der Wortliste, Wortwiedererkennen, Verzögerte Wiedergabe der 4 Figuren
Schwierigkeit Diagnostik: Physiologischfer Abfall der Merkfähigkeit, lange präklinische Phase
~ Wissensstand => Kristallines Wissen (kulturell erworben) + Fluide (Informationsverarbeitung)
Demenz triff nur fluides Wissen => Kaschieren Demenz bei hohem kristallinem Wissen
Funktionsdiagnostik: Intelligenz, Aufmerksamkeit, Lern- + Gedächtnisfunktion, Sprache / Aphasie, Planungs + Kontrollfunktionen, Visuell räumliche Leistungen
=> Mehrfacht Wortschatz Intelligenztest (Kristallin), Figurales Denken, Induktives Denken (Fluid)
Zusatz Dysphagie
Dysphagie: =/= Anorexia Nervosa, Bulimia nervosa, Psychogene Adipositas
Interdisziplinär: Logopädin + Phoniater
Pharyngolaryngoskopische Schluckuntersuchung: Transnasale flexible Endoskopie
=> Patient informieren, Lagerung, Wahl der Nasenhöhle, Abschwellung Nasenschleimhaut, Xylocaingel
Vorbereitung Testkost, Patienten instruieren (Substanz aufnahmen, im Mund halten, auf Kommando schlucken), Nahrungssubstanzen (definierte Menge, verschiedene Konsistenzen, ggf verschiedene Temperaturen und Geschmäcker)
Evaluation: Orale Phase: Prädeglutitiv, Pharyngeale Phase: Intradeglutitiv, Ösophageale Phase: Postdeglutitiv
=> Boluskontrolle (Drooling aus Mund, Leaking in Rachen), Schluckreflex, Willküraktivität, Kehlkopfhebung mit white out Phänomen, Sensibilität, Laryngeale Penetration, Aspiration, Residuen, Reaktion auf Residuen, Penetration und Aspiration: Spontanes Räuspern, Husten, still?, Nasale Regurgitation
Bostoner Diagnoseschema:
Spontansprache: Flüssig / Nicht flüssig
Auditives Sprachverständnis: Schlecht / Gut
Nachsprechen: Schlecht / Gut
Broca: Nicht flüssige Spontansprache, gutes Auditives Sprachverständnis, kein Nachsprechen
Wernicke: Flüssige Spontansprache, Schlechtes Auditives Sprachverständnis, kein Nachsprechen
Globale: Nicht flüssig, schlechtes AS
Amnestisch: Flüssig, gut, gut
Cerebelläres Lernen am Beispiel des Lidschlagreflexes
Lidschlagreflex: Verstärkungslernen (Inhibition der Inhibition des Lidschlagreflexes im Cerebellum) durch Kletterfasern (Reenforcer): Langzeitdepression der Parallelfasererregung der Purkinjezellen
=> Gleichzeitige Aktivität von Parallelfasern und Kletterfasern => LTD => Verringerte Purkinjezellaktivität (Inhibitorisch) => Erhöhte Aktivität in den Neuronen der tiefenzerebellären Kerne
=> Gleichzeitige APs: Spannungsabhängige Kalziumkanäle => Kalziumeinstrom + Aktivierung metabotroper Glutamatrezeptoren durch Parallelfasern => LTD
Zusatz Alkoholentzug
Clomethiazol: Chemisch eng verwandt mit dem Vit B1 Molekül
Wirkmechanismus: Verstärkung der Wirkung der Neurotransmitter GABA und Glycin, insbesondere am GABA A abhängigen Chloridkanal
Wirkung: Sedierend, Hypnotisch, Antikonvulsiv
Hauptindikation: Behandlung akuter Entzugssymptome
Weitere Indikationsgebiete: Erregungszustände bei hirnorganischen Psychosyndrom, Schlafstörungen im höheren Lebensalter
Dosierung: Individuelle Dosistitrierung bis zur Symptomkontrolle (delirprophylaktische Wirkung)
CAVE: Höhes Abhängigkeitspotential (ambulante Verschreibung)
UAW: Starke Müdigkeit, Benommenheit, Kopfschmerzen, Missempfindungen, Juckreiz, starke Speichelsekretion, selten Atmungs und Kreislaufdepression
Unterstützung der Abstinenz:
Acamprosat: Stimulierung des GABAergen Systems und antagonistischer Effekt auf Glutamat
=> Unterstützung der Aufrechterhaltung der Abstinenz beim alkoholabhängigen Patienten mit Reduktion des Craving, Verordnung idR eines therapeutsichen Gesamtkonzeptes
=> Erniedrigte Libido, GI Störungen, Pruritus
Naltrexon: Opiodantagonist => Alkoholrückfrallprävention mit Unterstützung der Abstinenz und Minderung des Craving, Entwöhnungsbehandlung Opioidabhängiger
CAVE: Vor Therapiebeginn mindestens 7t Opioidfreiheit (Urinschnelltest), sonst Entzugssymptome
UAW: Kopfschmerzen, Arthralgie, Myalgie, Nervosität, Angstzustände, Schlafstörungen, GI Störungen, selten Suizidgefahr
Weitere Therapieansätze: Nalmefen: Antagonist am µ Opiod Rezeptor, partieller Agonist am k Rezeptor
Reduktion der Gesamttrinkmenge und Zahl der Tage mit Alkoholentzug (nasser Entzug)
