3GM02 Tumorlehre- Leber, Galle und Pankreas

börsartiger Tumor der aus Drüsengewebe hervorgegangen ist.

Sonderform des Gallengangskarzinoms (bösartig)

• maligne sind häufiger
• Pankreaskopf
• männer sind mehr betroffen
• 68-70 jahre

Darunter versteht man einen bösartigen Tumor der Bauchspeicheldrüse, bei dem es sich meist um ein Adenokarzinom mit schlechter Prognose handelt. 

• −  Die Ursachen sind unbekannt!

• −  Eine genetische Veranlagung spielt eine Rolle

• −  Risikofaktoren wie Rauchen, Alkohol, Diabetes mellitus, Adipositas, chron. Pankreatitis werden diskutiert, sind aber nicht gesichert!

• −  Die Tumorentstehung wird durch eine Akkumulation von verschiedener Genmutationen hervorgerufen

  − Tumorsupressorgene: P53, P16 und DPC4 − Aktivierung des Onkogens: K-ras (Gen für

  Signalübermittlung im Zytoplasma)

• Meist sind es Adenokarzinome, die am häufigsten den Pankreaskopf betreffen: >70% der Fälle 

• Ausgangspunkt in >90% ist das Epithel der Pankreasgänge, in 10% das Azinusepithel

• Frühe lymphogene und hämatogene Metastasierung in: − Leber

  − Lymphknoten − Lunge
  − Knochen

• Das Pankreaskarzinom zeichnet sich aus durch: − Eine schwierige Diagnose
  − Eine schwierige Therapie
  − Eine schlechte Prognose 

• −  Es fehlen Frühsymptome ‡schwierige Diagnose!

• −  Appetitverlust und Übelkeit

• −  Unspezifische Oberbauchschmerzen

• −  Gewichtsverlust

• −  Symptome einer Begleitpankreatitis

• −  Evtl. Ikterus – bei Pankreaskopfkarzinom

  − Courvoisier-Zeichen

• −  Rezidivierende Thrombosen (wie bei anderen malignen Tumoren auch)

• −  Symptome des Diabetes mellitus

• −  Symptome möglicher Metastasen

  • −  Rückenschmerzen sind oft ein erstes Zeichen! (viele Pat. sind deshalb orthopädisch vorbehandelt)

  • −  Vgl. Sie oben

• −  Gallengangsverschluss mit Ikterus

• −  Hyperglykämien bzw. Glukosestoffwechselentgleisungen

• −  Magenausgangsstenosen 

•   Sonographie

• −  MRI, CT und oder PET

• −  Labor: Tumormarker CA19-9 und CA50 (Keine Frühdiagnose, sondern eher Kontrollverlauf, CA 19-9 sind auch bei Cholestase und entzündlichen Erkrankungen des M-D-Traktes erhöht!)

• −  Zytologie des Pankreassaftes, evtl. Bestimmung des K-ras

• −  Keine Feinnadelpunktion!: Gefahr der Implantationsmetastasen 

• Kurative chirurgische Behandlung: subtotale Duodeno-Pankreatektomie mit Lymphadenektomie (=pyloruserhaltende Whipple-Operation)‡wegen später Diagnosestellung nur bei sehr wenigen Pat. möglich!

  • −  Adjuvante Zytosatikatherapie verlängert das Überleben

  • −  Neoadjuvante Radiochemotherapie zum „Down-sizing“ vor der

    Operation

• −  Palliative Therapie

  • −  Systemische Zytostatikatherapie zum „Down-sizing“

  • −  Bei Ikterus: Stenteinlage zum Offenhalten des D. choledochus

  • −  Bei Magenausgangsstenose: Stenteinlage ins Duodenum oder Anlage einer Gastroenterostomie

  • −  Bei Tumorschmerzen:
    − grosszügige Umsetzung des WHO-Stufenschema --Blockade des Ganglion coeliacum --epidurale Analgesie

• 5-Jahres-Überlebensrateliegtunter1%
• − 5-Jahres-Überlebensratebeieiner„kurativen“ Resektion liegt unter 5% 

Insulinom.= Hypoglykämie

Vorderdarm

Gastrinom =Peptische Ulzera, Diarrhoe

Ist ein Gewebshormon das die Produktion von Magensäure anregt

Vorderdarm

Glukagonom= Diabetes mellitus

Vorderdarm

Somatostatinom

Diabetes mellitus, Gallensteine

Vorderdarm-Tumore

VIPom (Verner-Morrison-Syndrom) 

Wässrige Durchfälle

Vorderdarm-Tumore

Im Mitteldarm (Mitteldarm-Tumore sind oft maligne)

NET mit Lebermetastasen (NET=Neuroendokrine Lebermetastasen)

Karzinoidsyndrom:
Flush, Diarrhoe und kardiale Symptome (Endokardfibrose mit Trikuspidalinsuffizienz)

Hinterdarm-Tumore

NET mit Metastasen

Ist nicht funktionell

Neuroendokrine Tumore

Neuroendokrin werden diese Tumore genannt, weil sie sich von Zellen ableiten, die Eigenschaften von endokrinem Gewebe (Hormonproduktion) zeigen, gleichzeitig aber auch Neurotransmitter, die in Nervenzellen vorkommen, exprimieren (Ausprägung). 

Gastroentero- Pankreatischen Systems

• Kurz HCC
• Unter dem hepatozellulären Karzinom versteht man ein von den Leberzellen ausgehendes Karzinom
• Synonym: Primäres Leberzellkarzinom

4x mehr Männer

5.-6. Lebensjahrzehnt 

• Entstehen meist auf dem Boden einer Leberzirrhose, verursacht durch: 

– Alkohol, ca. 80% 

– Hepatitis B oder C 

– Hämochromatose (Erhöhte Eisenaufnahme: führt zur Leberzyrose)

• Weitere mögliche Ursachen:

--Aflatoxine des Aspergillus niger(Schimmelpilz auf Erdnüssen, Getreide) 

– Pyrrolizidin-Derivate: Huflattich, Pestwurz

– α1-Antitrypsin-Mangel (körpereigener Stoff...baut Giftstoffe ab)
– nach einer Methotrexat-Behandlung (bei Autoimmunerkrankungen eingesetzt oder beim Einsatz von Zytostatikatherapie)

• Bei über 60% wird das Tumorsupressorgen P53 gestört + erhöht (Dieser Faktor ist für Zellzyklus und selbstzerstörung der Zelle= wenn er erhöht ist heisst es dass ein Tumor vorhanden ist)

Anzahl der Neuerkrankungen

Anzahl einer Krankheit zu einem bestimmten Zeitpunkt

• Entwickelt sich häufig multizentrisch (mehrere Tumorherde an verschiedenen Orten in der Leber)

• Histologisch ist eine unterschiedliche Differenzierung zu beobachten

• Frühzeitige Metastasierung in: – Lymphknoten– Knochen– Lungen – Nebennieren– Zentralnervensystem – Peritoneum 

• Druck im rechten Oberbauch

• Subfebrile Temperaturen – Fieber

• Gewichtsabnahme - Tumorkachexie (Stoffwechselstöhrung und somit Auszerrung+Abmagerung des Krebserkrankten)

• Paraneoplasitsche Symptome (Immunreaktion, Hormone Zytokine) durch ektop gebildete Hormone (Symptome die durch die veränderung des Leberzellgewebes verursacht werden-Sekretisierung des Tumors)

  – Hyperkalzämie
  – Hypoglykämie
  – Hypercholesterinämie
  – Hypertriglyzeridämie
  – Erythrozytose(-Polyglobulie)

• Symptome möglicher Metastasen und symptome  die wir in der Allgemeinen Tumorlehre gehabt haben

Zellen werden umgewandelt in Bindegewebe (vernarbung) =Durchblutungsstörungen ect.

•   Anamnese: Leberzirrhose, Hepatitis B oder C?

• Labor: Tumormarker: Alpha-1-Fetoprotein ↑ (Cave: auch bei Hodentumoren erhöht)
• Bildgebende Verfahren: Farbduplex- und Kontrastmittel- Sonographie, MRI-und CT-Verfahren

• Keine Feinnadelpunktion!: Gefahr der Implantationsmetastasen (Streuung bestehender Krebszellen) 

• − Lebermetastasen
• − Benigne Lebertumore
• − Leberzysten
• − Leberabszess 

• Eine kurative Therapie ist selten möglich!

• Ist der Tumor klein und lokal: Leberteilresektion

• Ist eine Resektion nicht möglich, der Tumor aber auf die Leber beschränkt: Lebertransplantation

• Systemische Chemotherapie: Multi-Tyrosinkinaseinhibitoren ‡ Sunitinib® und Sorafenib®

• Lokale ablative Therapieverfahren:

– Indikationen: Kleine Tumorherde, Überbrückung bis zur Transplantation und Palliative Therapie:

• Perkutane Äthanolinjektionen =PEI (95%iges Ethanol – Nekrotisierung) Direkt in den Tumor wird Ethanol gespritzt um den Tumor zu nekrotisieren)

• Radiofrequenzablation = RFA (Ablation durch Koagulationsnekrose)

• Transarterielle Chemoembolisation = TACE

• MRI-gesteuerte Kryotherapie (Kälte)

• Laserinduzierte Thermotherapie = LITT (Hitze durch Laserlicht)

• Magnetic Drug Targeting = MDT (Zytostatika werden an magnetische Nanopartikel gebunden und unter Einwirkung von Magnetfelder an bestimmten Orten angereichert)

• Selective Internal Radiation Therapiy = SIRT (intraarterielle Injektion von radioaktiven

  Mikrosphären an den Ort des Tumors)

• Cyberknife (Roboter-gesteuerte sehr exakt lokalisierte Strahlentherapie) 

• Die meisten Pat. versterben rasch an der Tumorkachexie, Leberkoma oder Ösophagusvarizenblutung

• Die Überlebenszeit beträgt wenige Wochen bis Monate

• Bei 80% der Fälle ist der Tumor bei der Diagnosestellung inoperabel!

• Die 5-Jahres-Überlebensrate liegt <5% 

„Darunter versteht man Tumorzellen, welche sich im Rahmen einer extrahepatischen, malignen Tumorerkrankung in der Leber abgelegt haben – häufigste Form der malignen Lebertumoren.“ 

• Am häufigsten auf Magen-Darm-Bronchial- und Prostatakarzinome ,Mamma- und Uteruskarzinome zurückzuführen

• −  Lebermetastasen können solitär oder multipel auftreten

• −  Werden gewöhnlich bei Ultraschalluntersuchungen als

  rundliche Knoten erkannt

• Symptome des Primärtumors

• Symptome des hepatozellulären Karzinoms 

Gleich wie bei Primärtumor

• Sonographie: echoreich oder echoarm, evtl. zentrale Echoverstärkung‡„bulls eye“

• Kontrastmittelsonographie

• CT oder MRI 

• Einzelne Lebermetastasen können operativ entfernt werden (falls Primärtumor behandelt ist)
• Verschiedene ablative Therapieverfahren