2 EKG Vertiefung

Ein Schenkelblock zeigt sich durch verbreiterte QRS-Komplexe (> 0,12 Sekunden) und das Auftreten von RR'-Zacken.

Bei einem Rechtsschenkelblock sind RR' in V1-V3 sichtbar, bei einem Linksschenkelblock in V5/V6.

Das 12-Kanal-EKG besteht aus 6 Extremitätenableitungen und 6 Brustwandableitungen.

Die Extremitätenableitungen sind I, II, III (nach Einthoven) sowie aVR, aVL, aVF (nach Goldberg).

Die Brustwandableitungen sind V1 bis V6.

Jede Ableitung "sieht" das Herz aus einer anderen Richtung und zeichnet die elektrische Aktivität auf.

Das Einthoven-Dreieck ist eine Anordnung der Elektroden am rechten Arm, linken Arm und linken Fuß.

Das Herz liegt im Zentrum dieses Dreiecks.

Die Ableitungen I, II und III werden zwischen diesen Punkten gemessen.

Die Elektroden werden wie folgt angelegt: rechter Arm, linker Arm, linker Fuß. Jede Elektrode "blickt" aus einer anderen Ecke auf das Herz.

• V1: 4. Intercostalraum, parasternal rechts
• V2: 4. Intercostalraum, parasternal links
• V3: genau zwischen V2 und V4
• V4: 5. Intercostalraum, mittlere Clavicularlinie
• V5: vordere Axillarlinie auf Höhe von V4
• V6: mittlere Axillarlinie auf Höhe von V4

Zur Bestimmung der Herzachse werden die Ableitungen I, II und III verwendet.

Die Richtung der größten R-Zacke gibt die Hauptausbreitungsrichtung der Erregung an.

Ist die R-Zacke in Ableitung III am größten, liegt ein Rechtstyp vor.

Ist sie in Ableitung I am größten, ein Linkstyp.

Bei einer gleichmäßigen Verteilung spricht man von einem Normaltyp.

• Symptomatische Bradykardien, unabhängig vom Herzrhythmus
• Wenn eine Flachlagerung zur Einlage eines transvenösen, internen Schrittmachers nicht möglich ist (z.B. bei Atemnot)
• Notfallmäßige Überbrückung langer Pausen im EKG, wenn eine definitive Implantation kurzfristig nicht möglich ist
• Nach Herzklappenoperationen, wenn auf dem Myokard aufliegende Elektroden verwendet werden

• Beim provisorischen Schrittmacher liegt die Elektrode im rechten Ventrikel, der Schrittmacher selbst befindet sich außerhalb des Körpers (z.B. auf der Intensivstation).
• Beim definitiven Schrittmacher liegt die Elektrode ebenfalls im rechten Ventrikel, aber der Schrittmacher ist operativ unter der Haut implantiert.

• Pacen: Der Schrittmacher gibt einen elektrischen Impuls ab, der das Myokard zur Erregung bringt.
• Sensen: Der Schrittmacher empfängt elektrische Signale des Herzens (EKG) und erkennt Eigenschläge.

• Sichtbare Spikes (senkrechte Striche) im EKG, die den elektrischen Impuls anzeigen
• Nach dem Spike folgt ein verbreiterter QRS-Komplex (meist im Bild eines Linksschenkelblocks)

• Sensingversagen bedeutet, dass der Schrittmacher Eigenschläge des Herzens nicht erkennt und trotzdem stimuliert.
• Im EKG sieht man Spikes, obwohl das Herz eigene Schläge produziert. Der Schrittmacher hält sich also nicht zurück, wenn ein Eigenschlag vorhanden ist.

• Pacingversagen bedeutet, dass nach einem Schrittmacherspike kein QRS-Komplex folgt, das heißt, das Myokard wird nicht ausreichend erregt.
• Im EKG sieht man Spikes, denen kein QRS-Komplex folgt.

• Die Buchstaben stehen für:
  • Erster Buchstabe: Ort der Stimulation (A = Atrium, V = Ventrikel, D = Dual)
  • Zweiter Buchstabe: Ort des Sensings (A, V, D)
  • Dritter Buchstabe: Betriebsart (I = inhibiert, T = getriggert, D = dual)
• Beispiel: Ein VVI-Schrittmacher stimuliert und sensed im Ventrikel und arbeitet inhibiert (nur bei Bedarf).

• Kontrolle der Einstichstelle auf Infektion und sorgfältige Fixierung der Elektrode.
• Schonung des Arms auf der Punktionsseite, Unterstützung bei alltäglichen Aktivitäten.
• Peinliches Einhalten der elektrischen Sicherheit, da eine direkte Verbindung zum Herzen besteht.
• Überwachungsmonitor auf Pacemakerschläge einstellen und Monitor-EKG auf Pacing- und Sensingversagen überwachen.
• Dokumentation von Pacemaker-EKG-Streifen.

• Korrektes Pacing: Nach jedem sichtbaren "Spike" im EKG folgt ein verbreiterter QRS-Komplex.
• Korrektes Sensing: Der Pacemaker hält sich nach einem Eigenschlag des Patienten für das eingestellte Zeitintervall zurück und gibt keinen Impuls ab.

Ein Fusionsschlag entsteht, wenn ein Eigenschlag des Patienten mit einem pacemakerinduzierten QRS-Komplex zusammenfällt.

Der QRS-Komplex sieht dann anders aus als die anderen Komplexe.

Fusionsschläge sind ungefährlich und erfordern keine Maßnahmen.

Ein Vorderwandinfarkt zeigt sich typischerweise in den Ableitungen aVL, I, II sowie V2 bis V4.

Ein Rechtsschenkelblock zeigt sich durch RR-Zacken (Hasenohren) in den Ableitungen V1, V2 oder V3, aber nicht in V5 oder V6. Der linke Ventrikel wird zuerst erregt, der rechte verzögert nach dem linken.

Eine ST-Hebung ist ein Zeichen für eine akute Läsion, meist einen akuten Herzinfarkt. Sie ist in den Extremitätenableitungen signifikant, wenn sie mehr als 1 mm beträgt, und in den Brustwandableitungen ab mehr als 2 mm.

Beim Linksschenkelblock sieht man RR-Zacken (Hasenohren) in V5 und V6, aber nicht in V1 bis V3. Beim Rechtsschenkelblock sind die RR-Zacken in V1 bis V3 zu sehen, nicht aber in V5 und V6.

Eine negative T-Welle spricht für eine Ischämie.

Ein schmales, zeltförmiges T kann auf eine Hyperkaliämie hinweisen.

Ein abgeflachtes T mit U-Welle findet sich bei Hypokaliämie.

• AV-Block I°: PQ-Zeit > 0,2 Sekunden, aber immer gleich lang, keine fehlenden QRS-Komplexe.
• AV-Block II° Typ Mobitz 1 (Wenckebach): PQ-Zeit wird immer länger, bis ein QRS-Komplex ausfällt (Pause), mehr P als QRS.
• AV-Block II° Typ Mobitz 2: Immer 2 oder 3 P-Wellen vor einem QRS, PQ-Abstände bleiben gleich, mehr P als QRS.
• AV-Block III° (totaler AV-Block): P-Wellen und QRS-Komplexe sind unabhängig voneinander, regelmäßiger Grundrhythmus, mehr P als QRS, QRS kann schmal (AV-Ersatz) oder breit (Kammerersatz) sein.

• ST-Senkung: Hinweis auf Ischämie/Sauerstoffmangel, z.B. ≥ 2 mV in V2-V3 (bei Patienten ≥ 40 Jahre)
• ST-Hebung: Hinweis auf akute Läsion/Herzinfarkt (STEMI)
• Signifikantes Q: Mindestens 1 mm breit und 1/3 so tief wie R, Hinweis auf Nekrose (abgestorbener Herzmuskel)

• Schenkelblock allgemein: QRS-Komplexe sind verbreitert (> 0,12 Sekunden)
• Rechtsschenkelblock: RR'-Komplexe in V1, V2 oder V3 sichtbar, kein RR' in V5/V6
• Linksschenkelblock: RR'-Komplexe in V5 oder V6 sichtbar, kein RR' in V1-V3

• Das WPW-Syndrom ist eine Reentry-Tachykardie mit einer zusätzlichen Leitungsbahn zwischen Vorhof und Kammer.
• Im EKG zeigt sich ein verkürztes PR-Intervall und eine Delta-Welle (flacher Anstieg des QRS-Komplexes).
• Es kann zu supraventrikulären Tachykardien kommen.

• SA-Block: Der Sinusknoten erzeugt Impulse, aber die Erregung wird zeitweise nicht über die Vorhöfe geleitet. Die Pause im EKG ist ein Vielfaches des normalen PP-Abstands, nach der Pause bleibt die Frequenz meist gleich.
• Sinusstillstand: Der Sinusknoten pausiert komplett, es entstehen längere Pausen, die nicht exakt durch die normale Frequenz erklärbar sind. Nach der Pause kann die Frequenz verändert sein.

• Vorderwandinfarkt: ST-Hebungen in V2 bis V4
• Seitenwandinfarkt: ST-Hebungen in V5/V6
• Hinterwandinfarkt: ST-Hebungen in II, III, aVF oder spiegelverkehrt in V1/V2
• Septuminfarkt: ST-Hebungen in V1 bis V3

• Schmalkomplex-Tachykardien (QRS < 0,12 s): Meist supraventrikuläre Tachykardien, z.B. AV-Knoten-Reentrytachykardie, Vorhofflattern, Vorhofflimmern, WPW-Syndrom.
• Breitkomplex-Tachykardien (QRS > 0,12 s): Meist ventrikuläre Tachykardien, z.B. Kammerflattern, Kammerflimmern, aber auch supraventrikuläre Tachykardien mit Schenkelblock.

• Eine Reentry-Tachykardie entsteht durch eine kreisende Erregung im Herzen, z.B. beim WPW-Syndrom oder AV-Knoten-Reentry.
• Im EKG zeigt sich eine regelmäßige, meist schnelle Herzfrequenz. Beim WPW-Syndrom ist zusätzlich eine Delta-Welle und ein verkürztes PR-Intervall sichtbar.

• Vorhofflattern: Sägezahnmuster der P-Wellen (Flatterwellen), regelmäßige oder unregelmäßige Überleitung auf die Kammer.
• Vorhofflimmern: Keine klaren P-Wellen, unregelmäßige Kammeraktion (absolute Arrhythmie), unregelmäßiger Grundrhythmus.

• PQ-Zeit wird von Schlag zu Schlag länger, bis ein QRS-Komplex ausfällt (Pause).
• Mehr P-Wellen als QRS-Komplexe.
• Nach der Pause beginnt das Muster von vorne.

• Gefahr: Gefahr der Asystolie, Synkopen, plötzlicher Herztod, Schrittmacherindikation.
• EKG: P-Wellen und QRS-Komplexe sind unabhängig voneinander, mehr P als QRS, regelmäßiger Grundrhythmus, QRS-Komplexe können schmal (AV-Ersatzrhythmus) oder breit (Kammerersatzrhythmus) sein.

• Einzeln auftretender, verbreiterter QRS-Komplex ohne vorangehende P-Welle, meist mit kompensatorischer Pause nach der VES.

Die Einthoven-Ableitungen sind die drei bipolaren Extremitätenableitungen I, II und III. Sie werden folgendermaßen angelegt:

• Ableitung I: rechter Arm (negativ) zu linker Arm (positiv)
• Ableitung II: rechter Arm (negativ) zu linkes Bein (positiv)
• Ableitung III: linker Arm (negativ) zu linkes Bein (positiv) Diese Ableitungen bilden ein sogenanntes Einthoven-Dreieck um das Herz und ermöglichen die Messung der elektrischen Aktivität des Herzens aus drei verschiedenen Richtungen.

Die Ableitungen nach Goldberg sind die unipolaren, verstärkten Extremitätenableitungen aVR, aVL und aVF. Sie unterscheiden sich von den Einthoven-Ableitungen dadurch, dass sie jeweils die elektrische Aktivität von einem Punkt (rechter Arm, linker Arm, linkes Bein) gegen einen virtuellen Nullpunkt (Mitte der anderen Elektroden) messen. Das EKG-Gerät verstärkt ("augmentiert") diese Ableitungen, daher das "a" in aVR, aVL und aVF:

• aVR: rechter Arm
• aVL: linker Arm
• aVF: linkes Bein (Fuß)

Aus den drei Einthoven-Ableitungen (I, II, III) und den drei Goldberg-Ableitungen (aVR, aVL, aVF) ergeben sich insgesamt sechs Ableitungsrichtungen.

Diese sechs Ableitungen werden als die "frontalen Ableitungen" bezeichnet und liefern zusammen ein umfassendes Bild der elektrischen Aktivität des Herzens in der Frontalebene.

Zur Bestimmung der Herzachse werden die Ableitungen I, II und III verwendet. Man vergleicht die Höhe der R-Zacken in diesen Ableitungen:

• Ist R in Ableitung II am größten, liegt eine normale Herzachse vor.
• Ist R in Ableitung III am größten, spricht das für einen Rechtstyp.
• Ist R in Ableitung I am größten, spricht das für einen Linkstyp. Die Ableitungen nach Goldberg (aVR, aVL, aVF) können zur weiteren Differenzierung herangezogen werden.

Da aVR die elektrische Aktivität des Herzens vom rechten Arm aus "sieht" und die Haupterregung des Herzens normalerweise von rechts oben nach links unten verläuft, zeigt sich in aVR typischerweise eine große negative Auslenkung. Dies ist physiologisch und zeigt, dass die Erregung vom rechten Arm weg läuft.

Das akute Koronarsyndrom (ACS) umfasst alle Situationen, in denen es durch einen plötzlichen Verschluss einer Koronararterie zu einer Minderdurchblutung (Ischämie) oder einem Absterben (Nekrose) von Herzmuskelgewebe kommt.

Dazu zählen instabile Angina pectoris und der Herzinfarkt (Myokardinfarkt).

Ein signifikantes Q (mindestens 1 mm breit und 1/3 so tief wie R) ist ein Hinweis auf eine Nekrose, also abgestorbenes Herzmuskelgewebe nach einem Infarkt.