Ausbildung NFS: Spezielle Pharmakologie nach Kompendium

***VEL: Besonderheiten***

• relativ kurzfristiger intravasaler Volumeneffekt (ca. 20 bis 30 Minuten)

***ASS: Wirkweise***

• ASS inhibiert die Cyclooxygenasen (COX) irreversibel
• Dies führt zu einer Behinderung der Bildung von Thromboxan (TXA₂) in den Thrombozyten und seinem Gegenspieler Prostacyclin (PGI₂)
• Thromboxan = förder Blutgerinnung 
• Prostacyclin = hemmt Blutgerinnung

• Die in höheren Dosen schmerzhemmende Wirkung entsteht durch die Blockade der COX-2 und der Hemmung der Prostaglandinsynthese

- Thromboxan vs. Prostacyclin -

• Bei der Einnahme schon geringerer Mengen von ASS überwiegt die Hemmung der Blutgerinnung, da die Thrombozyten wegen des fehlenden Zellkerns nicht in der Lage sind COX-1 zu ersetzen, im Gegensatz zu den Endothelzellen

- Warum führen COX-Hemmer zum Analgetika-Asthma -

• Wird die Cyclooxagenase gehemmt können keine Prostaglandine mehr gebildet werden
• Stattdesssen wird die anfallende Arachidonsäure aus den Membranlipiden durch die Lipoxygenase vermehrt zu Leukotrienen umgesetzt
• Leukotriene haben eine entzündungsfördernde Wirkung 
• Außerdem wirken sie bronchospastisch und fördern die Schleimsekretion in den Bronchien

- Weitere Wirkungen -

• Analgesie: PGE2 fördert die Nozizeption
• Antipyrese: PGE2 fungiert als körpereigenes Pyrogen wird gehemmt
• Antiphlogistik: PGE2 fördert Entzündugnsprozesse

***Amiodaron: Wirkweise***

• Amiodaron gehört zu den Klasse III-Antiarrhythmika welche auch als Kalium-Kanalblocker bezeichnet werden
• Klasse III-Antiarrhythmika blockieren spannungsabhängige Kalium-Kanäle am Herzen
• Sie blockieren damit also den repolarisierenden Kalium Ausstrom
• Dadurch kommt es zu einer Verbreiterung des Aktionspotenzials
• Die Refraktärzeit in Vorhof und Ventrikel wird verlängert, wodurch Tachykardien unterdrückt werden

- Weitere Wirkungen -

• Amiodaron blockiert auch Natrium- und Kalzium-Kanäle
• Dadurch wird die Depolarisation von Schrittmacherzellen verlangsamt was zu einer Frequenzsenkung im Sinusknoten führt
• Im EKG zeigt sich diese Wirkung durch eine Verlängerung der QRS-Dauer und des PQ-Intervalls
• Außerdem wirkt es als nicht kompetitiver Antagonist an Alpha- und Beta-Adrenozeptoren und hemmt die Exozytose von Noradrenalin aus peripheren Nervenendigungen des Sympathikus
• Amiodaron vermittelt daher eine Bradykardie und eine Blutdrucksenkung

Atropin: Wirkweise

• Atropin gehört zur Gruppe der Parasympatholytika
• Atropin bindet spezifisch an muskarinerge Cholinozeptoren und hemmen sie kompetitiv
• Atropin verfügt über ein tertiäres Stickstoffatom und ist damit ZNS gänig

- Acetylcholinrezeptoren -

Muskarinerg

• M1 = auf Neuronen lokalisiert, hauptsächlich im Gehirn
• M2 = hauptsächlich auf Herzmuskelzellen und auf glatten Muskelzellen lokalisiert
• M3 = v.a. auf glatten Muskelzellen, exokrinen Drüsenzellen und arteriellen Gefäßendothelzellen lokalisiert
• M4 = hauptsächlich im ZNS exprimiert - präsynaptische Hemmung
• M5 = hauptsächlich im ZNS exprimiert

Nikotinerg

• NM = muskulärer Typ, vermitteln der neuromuskulären Endplatte die Erregungsübertragung
• NN = neuronaler Typ , unterschiedliche Varianten in Peripherie und ZNS, vermitteln z.B. in den autonomen Ganglien die Erregungsübertragung

- Wirkungen auf verschiedene Organe -

• Herz:
  • Tachykardie mit positiv dromotroper und (in höherer Dosierung) chronotroper Wirkung,
  • CAVE: In geringeren Dosen bindet Atropin eher an M1-Acetylcholinrezeptoren der parasympathischen Ganglien. Dadurch steigt die präsynaptische Freisetzung von Acetylcholin. Folge ist eine Bradykardie. In höheren Dosen überwiegt die Hemmung der postsynaptischen M2-Acetylcholinrezeptoren. Dadurch wird die parasympathische Wirkung gehemmnt und die HF steigt an.

• Gefäße:Antagonisierung einer vagal vermittelten Vasodilatation
• Bronchien: Indirekt dilatatorischer Effekt (Hemmung parasymp. Bronchokonstriktion)
• Magen-Darm-Trakt:
  • Abnahme der Peristaltik 
  • Verminderte Sekretion von Speichel und Magensaft
• Harntrakt
  • Abnahme des Tonus des M. detrusor vesicae (= Blasenentleerer)
  • Dilatation der Ureteren
• Auge
  • Mydriasis
  • Verlust der Akkomodationsfähigkeit
  • Abnahme der Tränensekretion
• ZNS
  • antiemetische Wirkung 
  • zentral erregende Wirkung in höheren Dosierungen
• Haut
  • Hemmung der Schweißsekretion -> trockene und gerötete Haut / Anstieg KKT

***Butylscopolamin: Wirkweise***

• Butylscopolamin gehört wie Atropin zur Gruppe der Parasympatholytika
• Butylscopolamin hemmt spezifisch muskarinerge Acetylcholinrezeptoren aller Subtypen und hemmt dabei vor allem die glatte Muskulatur von Hohlorganen
• Butylscopolamin verfügt über ein quartäres Stickstoffatom - ist somit hydrohil - und nicht ZNS gängig

- Acetylcholinrezeptoren -

Muskarinerg

• M1 = auf Neuronen lokalisiert, hauptsächlich im Gehirn
• M2 = hauptsächlich auf Herzmuskelzellen und auf glatten Muskelzellen lokalisiert
• M3 = v.a. auf glatten Muskelzellen, exokrinen Drüsenzellen und arteriellen Gefäßendothelzellen lokalisiert
• M4 = hauptsächlich im ZNS exprimiert - präsynaptische Hemmung
• M5 = hauptsächlich im ZNS exprimiert

Nikotinerg

• NM = muskulärer Typ, vermitteln der neuromuskulären Endplatte die Erregungsübertragung
• NN = neuronaler Typ , unterschiedliche Varianten in Peripherie und ZNS, vermitteln z.B. in den autonomen Ganglien die Erregungsübertragung

- Wirkungen auf verschiedene Organe -

• Herz:
  • kann posotiv Chronotrop wirken

• Gefäße
  • Vasodilatation
• Bronchien 
  • Indirekt dilatatorischer Effekt möglich
• Magen-Darm-Trakt:
  • Abnahme der Peristaltik 
  • Verminderte Sekretion von Speichel und Magensaft
• Harntrakt
  • Abnahme des Tonus des M. detrusor vesicae (= Blasenentleerer)
  • Dilatation der Ureteren (nur in sehr hohen Dosen)
• Auge
  • Mydriasis
  • Verlust der Akkomodationsfähigkeit
  • Abnahme der Tränensekretion
• ZNS
  • Butylscopolamin ist nicht ZNS gängig
• Haut
  • Verminderte Schweißsekretion

***Dimenhydrinat: Besonderheiten***

• Cave: unterschiedliche Konzentrationen verfügbar
• Cave: bei Herzrhythmusstörungen und KHK
• Beeinträchtigung der Fahrtauglichkeit und Reaktionsfähigkeit

Nicht im Kompendium 

• Vorsicht bei Überdosierungen bei Kindern < 3 Jahre (hohe Letalität)
• Max 5 mg/kg KG
• Empfohlen 25 - 50 mg 1-2x /d

***Dimetinden: Wirkweise***

• Dimetinden gehört zu den H1-Rezeptor-Antagonisten der 1. Generation (lipophil) und ist damit ZNS-gängig
• Durch Blockade der peripheren und zentralen H1-Rezeptoren reduziert es die histaminerg vermittelte Vasodilatation bei allergischen Reaktion und setzt die Kapillarpermeabilität herab

- Exkurs: Wirkung von Histamin -

• Gefäßsystem: Vasodilatation von arteriolen und venolen durch Freisetzung von Stickstoffmonoxid (NO) aus den Endothelzellen, sowie Reduktion des Tonus der glatten Muskulatur
• Kapillarpermeabilität: Durch H1-Rezeptoren kommt es zum Einstrom von Kalzium in die Zelle. Durch diesen Kalzium-Einstrom entstehen Lücken zwischen den Zellen wodurch Plasma und Proteine ungehindert abwandern können
• Bronchokonstriktion durch Tonuserhöhung der glatten Muskulatur an den Bronchien
• Juckreiz und Schmerzen durch Stimulation afferenter Nervenfasern durch H1-Rezeptoren
• Steigerung der Magensäuresekretion durch H2-Rezeptoren
• H1-Rezeptoren im ZNS sind an der Wachheit beteiligt (z.B. Müdigkeit bei Einnahme von H1-Rezeptor Antagonisten)
• Rolle bei Entzündungen

***Epinephrin/Adrenalin: Wirkweise***

• Adrenalin vermittelt seine Wirkung über verschiedene Adrenzeptoren (Alpha1, Alpha2, Beta1, Beta2, Beta3)
• Adrenalin beeinflusst alle Rezeptoren wirkt aber am stärksten an den Beta-Rezeptoren dies hat folgende Effekte:

- Wirkung auf das Herz (Beta1) -

• Durch Bindung an Beta1-Rezeptoren vermittelt Adrenalin am Herzen folgende Wirkungen:
  • Erhöhung der Herzfrequenz (positiv Chronotrop)
  • Erhöhung der Kontraktionskraft (positiv Inotrop)
  • Erhöhung der Fortleitungsgeschwindigkeit (positiv Dromotrop)
  • Steigerung der Erregbarkeit durch Senkung der Reizschwelle (positiv Bathmotrop)
• Dadruch erhöht sich das Herzzeitvolumen
• Außerdem erhöht sich erheblich der Sauerstoffverbrauch des Herzens

- Wirkungen auf die Blutgefäße (Alpha1 und Beta2) -

• Besonders Noradrenalin vermittelt über Alpha1-Rezeptoren eine Vasokonstriktion der glatten Gefäßmuskulatur
• Adrenalin vermittelt über Beta2-Rezeptoren eine Vasodilatation vor allem in der Skelettmuskulatur und in den Herzkranzgefäßen
• Da Adrenalin aber auch an Alpha1-Rezeptoren binden kann führt es in Gefäßbezirken in denen Alpha1-Rezeptoren überwiegen zu einer Vasokonstriktion. Die gilt vor allem für Nieren und Haut, was erklärt warum wir in Stressituationen blass werden

- Wirkung auf die Bronchialmuskulatur (Beta2) -

• Um eine vermehrte Sauerstoffaufnahme gewährleisten zu können führt Adrenalin über Beta2-Rezeptoren zu einer Weitstellung der Bronchien
• Adrenalin wirkt also auch bronchodilatatorisch

- Wirkung auf den Stoffwechsel -

• Leber:
  • Durch Bindung an Beta2-Rezeptoren wird die Glukogenolyse aktiviert und die Glukoneogenese stimuliert = Erhöhung des Glukosespiegels im Blut
  • In den Alphazellen der Pankreas wird Glukagon freigesetzt
  • Hemmt die Wirkung von Insulin und steigert sie gleichzeitig (sehr komplex)

• Fettgewebe:
  • Durch Aktivierung der Lipase wird Energie durch Verstoffwechselung von Fettsäuren freigesetzt (Beta1 und Beta3)

• Muskulatur
  • Beta2-Rezeptor vermittelte Beeinflussung von Harnblase und Uterus

***Esketamin: Wirkweise***

- Narkotische Wirkung -

• Esketamin gehört zur Gruppe der Narkotika
• Es vermittelt seine Wirkung über eine antagonistische Wirkung an NMDA-Rezeptoren für den exzitatorischen (erregenden) Neurotransmitter Glutamat und reduziert u.a. die Schmerzweiterleitung und -verstärkung im Hinterhorn
• Es unterbindet den glutamatvermittelten Ionenfluss durch den Rezeptorkanal
• Folge ist eine Inhibition exzitatorisch wirksamer Neurone im Gehirn und Ausschaltung des Bewusstseins
• Über die Blockade der NMDA-Rezeptoren kommt es außerdem zu einer stark analgetischen Wirkung

- Sympathomimetische Wirkung -

• Ketamin vermittelt seine sympathoadrenerge Wirkung über Hemmung der Elimination von Noradrenalin aus dem synaptischen Spalt
• Dadurch vermittelt Esketamin/Ketamin einen Anstieg von Blutdruck und Herzfrequenz (v.a. positiv Chronotrop) und eine Bronchodilatation
• Außerdem erhöht sich der myokardiale Sauerstoffverbrauch

- Weitere Wirkungen -

• Ketamin aktiviert GABAa-Rezeptoren (Halluzinationen und co?)
• Ketamin wirkt schwach agonistisch an Opioidrezpetoren

- Dissoziative Anästhesei -

• Die dissoziative Anästhesie beschreibt einen Zustand, in dem der Pat. bei geöffneten Augen absolute geistige Abwesenheit und fehlender Kooperationsfähigkeit durchlebt
• Schutzreflexe und Atemregulation bleiben hierbei erhalten
• Anschließend folgt eine Phase der deliriumartigen Psychose mit Halluzinationen, Wahnvorstellungen und Albträumen
• Diese Symptome können durch Gabe von Benzodiazepinen gemildert werden (GABAa-Rezeptor Dämpfung)

***Fentanyl: Wirkweise***

• Als Opiat vermittelt Fentanyl seine Wikrung über drei Rezeptoren:
  • Mü 1 und 2 (μ1 und μ2)
  • Kappa (κ)
  • Delta (δ)

μ1 und μ2

• μ1
  • Analgesie
  • Euphorie
  • Miosis
  • Anxiolyse
• μ2
  • Analgesie
  • Euphorie
  • Atemdepression

κ

• Analgesie
• Dysphorie
• Sedierung

δ

• Analgesie
• Exzitation
• Atemdepression
• Obstipation

Wirkung von Fentanyl

• Fentanyl wirkt überwiegend über die Mü-Rezeptoren
• Es vermittelt starke analgetische, sedierende, antitussive Wikrungen
• Außerdem wirkt es atem- und kreislaufdepressiv
• Es ist ca. 100x potenter als Morphin

Warum wirken Opioide wie sie wirken

• Die analgetische Wirkung wird vorwiegend über den Mü-Rezeptor vermittelt z.T. aber auch durch Kappa und Delta
• Die Wirkstoffe vermindern die Schmerzintenstität und unterdrücken die emotionale Bewertung der Schmerzen
• Spinal hemmen sie nozizeptive Reize im Hinterhorn des Rückenmarks und blockiert deren Weiterleitung
• Supraspinal wird die Schmerzverarbeitung in Thalamus und limbischem System gehemmt
• Und absteigende antinozizeptive Neurone aktiviert

***Furosemid: Wirkweise***

• Furosemid ist ein Schleifendiuretikum
• Es hemmt die Natrium-Rückresorption im aufsteigenden Anteil der Henle-Schleife durch Blockade der Na-K-Cl-Symporter an der luminalen Membran der Tubuluszellen
• Es bleibt also mehr Natrium im Tubulus was einen osmotischen Druck erzeugt, wodurch weniger Wasser zurückresorbiert wird

- Elektrolytverluste -

• Verlust von Kalzium und Magnesium durch Veränderungen der Spannung infolge der lokalen Natrium-Kalium-Verschiebung
• Verlust von Kalium (Cave: Hypokaliämie): Natrium wird im distalen Tubulus und in den Sammelrohren jetzt vermehrt aktiv rückresorbiert. Dadurch kommt es zu einem elektrischen Gradienten der den Ausstrom von Kalium aus den Tubuluszellen ins Tubuluslumen bewirkt.

- Weitere Wirkungen -

• Aktivierung des RAAS über die Synthese von Prostacyclin (Reninfreisetzung)
• Aktivierung der intraepithalealen Prostaglandinsyntese bewirkt eine Vasodilatation der Nierengefäße und damit eine Erhöhung der Nierendurchblutung und damit auch der Diurese
• Die erhöhte Prostaglandinsynthese bewirkt zusätzlich vermutlich eine Vasodilatation der venösen Gefäße und damit ein venösen Pooling und wiederrum eine Vorlastsenkung

***Glucagon: Wirkweise***

• Glucagon ist ein Hormon, dass normalerweise in der Prankreas synthetisiert wird
• Glucagon ist der wichtigsten Antagonist von Insulin und erhöht den Blutzuckerspiegel
• Glucagon induziert über intrazelluläre Prozesse die Gluconeogenese, den Glykogenabbau (Speicherprotein) und die Glucosefreisetzung
• Außerdem setzt Glucagon Aminosäuren (vorwiegend aus der Muskulatur frei), um damit die Gluconeogenese zu betreiben

***Glucose: Wirkung***

• Glucose ist der wichtigste Energieträger der Zellen des Körpers insbesondere für das Gehrin (Gehirn ist auf konstante Zufuhr angewiesen, da es keine Energiespeicher hat)
• Die Menge an Glucose im Blut stellt dabei den Blutzuckerspiegel dar
• Durch exogene Gabe von Glucose wird der Blutzuckerspiegel angehoben und die Zellen des Körpers v.a. das Gehrin wieder mit Glucose und Energie versorgt.

***Glyceroltrinitrat: Wirkweise***

• GTN gehört zur Gruppe der NO-Donatoren
• NO bewirkt über intrazelluläre Prozesse eine Vasodilatation der glatten Gefäßmuskulatur
• Besonders stark ist diese Wirkung an den großen Venen und vor allem den venösen Kapazitätsgefäßen (Ursache hierfür sind intrazelluläre Prozesse, cGMP-Spiegel ist in den kleinen arteriolen höher)
• Bei den arteriellen Widerstandsgefäßen sind dagegen deutlich höhere Dosierungen erforderlich

- Senkung des myokardialen Sauerstoffbedarfs -

• Das venöse Pooling verringert den venösen Rückstrom zum Herzen
• Es kommt zur Vorlastsenkung (linksventrikulärer enddiastolischer Druck und Wandspannung nehmen ab)
• Enddiastolisches Füllvolumen und Schlagvolumen nehmen ab
• Gleichzeitig verbessert sich die Durchblutung des Myokard 
• In höheren Dosierungen kommt es ergänzend zu einer Nachlastsenkung, was den myokardialen Sauerstoffbedarf weiter reduziert

- Erhöhung des myokardialen Sauerstoffangebots -

• Verbesserung der Myokardperfusion durch Weitstellung der Koronarien
• Vorlastsenkung bewirkt eine verbesserte diastolische Durchblutung des linken Herzens

***Heparin: Blutgerinnung (sekundäre Hämostase)***

• Die Blutgerinnung kann auf zwei Arten aktiviert werden:
  • Extrinsisch: durch Freisetzung von Faktor III aus dem Endothel im Rahmen einer Gefäßverletzung
  • Intrinsisch: Durch Aktivierung von Faktor XII durch Kontakt mit negativ geladenen Oberflächen (z.B. aktivierten Thrombozyten)

- Extrinsischer Weg -

• Freisetzung von Faktor III bei Gefäßverletzung aus dem Endothel
• Faktor III aktiviert mit Ca2+-Ionen Faktor VII zu Faktor VIIa
• Faktor VIIa, Faktor III, Ca2+-Ionen und Phospholipide (z.B. Plättchenfaktoren) bilden einen Komplex (extrinsische Tenase)
• Dieser spaltet Faktor X zum aktiven Faktor Xa 
• Die gemeinsame Endstrecke der Gerinnung ist erreicht (s.u.)

- Intrinsischer Weg -

• Faktor XII wird durch Kontakt mit negativen Oberflächen (aktivierten Thrombozyten, PVK, Blutentnahmeröhrchen) zu Faktor XIIa aktiviert -> dafür sind idR schon kleine Gefäßläsionen ausreichend
• Die Aktiviertung von Faktor XII verstärkt durch intravasale Prozesse wiederrum die Aktivierung von Faktor XII
• Faktor XIIa aktiviert Faktor XI
• Faktor XI spaltet Faktor IX zu Faktor IXa
• Faktor IXa bildet zusammen mit Ca2+-Ionen und Phospholipieden einen Enzymkomplex die intrinsische Tenase
• Diese Komplexbildung wird von Faktor VIIIa zusätzlich gefördert. Faktor VIII wird durch verschiedene Prozesse u.a. durch Faktor IIa (Thrombin) aktiviert
• Die intrinische Tenase spaltet wieder Faktor X zu Faktor Xa womit die gemeinsame Endstrecke erreicht ist

- gemeinsame Endstrecke -

• Faktor Xa spaltet im Komplex mit Faktor Va, Ca2+-Ionen und Phospholipiden den Faktor II (Prothrombin) zum Faktor IIa (Thrombin)

- Koagulation -

• Mit der Aktivierung von Faktor IIa (Thrombin) beginnt die Koagulationsphase
• Faktor IIa spaltet Faktor I (Fibrinogen) zum Aktiven Faktor Ia (Fibrin)
• Fibrinfasern lagern sich zu einem Fibringerinnsel zusammen
• Faktor IIa aktiviert zudem den fibrinstabilisierenden Faktor XIII zu Faktor XIIIa
• Hierdruch werden benachbarte Fibrinfasern verknüpft
• In diesem Netz (Fibrinpolymer) lagern sich Erythro- und Leukozyten an und es entsteht ein roter Thrombus

- Retraktion -

egal

***Heparin: Wirkweise***

• Heparin vermittelt seine Wirkung über eine Bindung an Antithrombin
• Antithrombin bindet an aktivierte Gerinnungsfaktoren hier vor allem die Faktoran Xa (Serinprotease) und IIa (Thrombin) und inaktiviert diese
• Diese Wirkung des Antithrombins (AT) läuft nur sehr langsam ab
• Heparin bindet an Antihrombin und verändert dessen Form
• Dadurch wird die Bindung von AT an aktivierte Gerinnungsfaktoren um das 1000-fache beschleunigt

- Nice to Know -

• Das "normale" Heparin im Rettungsdienst unterscheidet sich von Heparinen, die man z.B. nach einer Operation s.c. spritzt
• Man unterscheidet hier das unfraktionierte (Heparin) vom niedermolekularen Heparin (z.B. Enoxaparin)
• Unfraktioniertes Heparin ist langkettiger und verstärkt daher die Wirkung von AT auf die aktivierten Faktoran Xa und IIa
• Niedermolekulares Heparin (NMH) ist kurzkettig und verstärkt nur die Wirkung von AT auf den aktivierten Faktor Xa

***Ibuprofen: Wirkweise***

• Ibuprofen vermittelt seine Wirkungen wie auch Aspirin über blockade der COX1 und COX2
• Auch Ibuprofen kann wie Aspirin über Hemmung der COX und damit vermehrten Bildung von Leukotrienen einen Asthmaanfall verursachen

- Analgesie -

• Die analgetische Wirkung des Ibuprofens beruht auf der Hemmung der Cyclooxygenase II in PNS, ZNS und in der Peripherie
• Prostaglandine sensibilisieren die Nozizeptoren in der Peripherie und erleichtern die spinale Reizweiterleitung im aufsteigenden nozizeptiven Neuronensystem
• Die Hemmung der COX-II verhindert die Bildung von Prostaglandinen

- Antipyrese -

• Durch z.B. Gewebeschäden, oder Infektionen wird vermehrt IL-6 (Interleukin-6) freigesetzt. IL-6 induziert im Hypothalamus die Expression der COXII, welche wiederrum durch die Synthese von PGE2 (Prostaglandin-E2) den Sollwert für die Körperkerntemperatur im Hypothalamus erhöhen.
• Durch die Inhibition der COX-II wird die Synthese von PGE2 unterbunden und der Sollwert im Hypothalamus zurückgestellt.

- Antiphlogistisch -

• Entzündungen werden durch Mediatoren (z.B. Bradykinin, Histamin aber auch Eicosanoide = u.a. Prostaglandine) herovrgerufen.
• Durch die Blockade der Prostaglandinsynthese wird ein Teil der Entzündungsmediatoren blockiert
• ABER NICHT ALLE

- Sollte man erst Ibuprofen oder erst ASS einnehmen -

• Bei Patienten die ASS einnehmen sollte die Einnahme von ASS ca. 1h vor der Einnahme von Ibuprofen erfolgen
• Grund dafür ist die reversible Bindung von Ibuprofen an COX-II
• ASS hingegen bindet irreversibel
• Wird jetzt erst Ibuprofen eingenommen und dann das ASS wird das ASS verstoffwechselt während das Ibuprofne die COX-II an den Thrombos blockiert
• Lässt jetzt die Wirkung des Ibuprofens nach (reversible Hemmung) gibt es die COX-II auf den Thrombos wieder frei und die Synthese von TXA2 kann wieder beginnen. Das ASS ist hier bereits verstoffwechselt und damit wirkungslos.

***Ipratropiumbromid: Wirkweise***

• Ipratropiumbromid vermittelt seine Wirkung über Blockade der bronchokonstriktorischen Wirkung des Parasympathikus
• Diese Blockade gelingt durch die Inhibition von M-Cholinrezeptoren (hier Vagus vermittelt)
• Die Wirkung bei Patienten mit COPD ist besser, als bei Patienten mit Asthma bronchiale

***Ketamin: Wirkweise***

- Narkotische Wirkung -

• Esketamin gehört zur Gruppe der Narkotika
• Es vermittelt seine Wirkung über eine antagonistische Wirkung an NMDA-Rezeptoren für den exzitatorischen (erregenden) Neurotransmitter Glutamat
• Es unterbindet den glutamatvermittelten Ionenfluss durch den Rezeptorkanal
• Folge ist eine Inhibition exzitatorisch wirksamer Neurone im Gehirn und Ausschaltung des Bewusstseins
• Über die Blockade der NMDA-Rezeptoren kommt es außerdem zu einer stark analgetischen Wirkung

- Sympathomimetische Wirkung -

• Ketamin vermittelt seine sympathoadrenerge Wirkung über Hemmung der Elimination von Noradrenalin aus dem synaptischen Spalt
• Dadurch vermittelt Esketamin/Ketamin einen Anstieg von Blutdruck und Herzfrequenz (v.a. positiv Chronotrop) und eine Bronchodilatation
• Außerdem erhöht sich der myokardiale Sauerstoffverbrauch

- Weitere Wirkungen -

• Ketamin aktiviert GABAa-Rezeptoren (Halluzinationen und co?)
• Ketamin wirkt schwach agonistisch an Opioidrezpetoren

- Dissoziative Anästhesei -

• Die dissoziative Anästhesie beschreibt einen Zustand, in dem der Pat. bei geöffneten Augen absolute geistige Abwesenheit und fehlender Kooperationsfähigkeit durchlebt
• Schutzreflexe und Atemregulation bleiben hierbei erhalten
• Anschließend folgt eine Phase der deliriumartigen Psychose mit Halluzinationen, Wahnvorstellungen und Albträumen
• Diese Symptome können durch Gabe von Benzodiazepinen gemildert werden (GABAa-Rezeptor Dämpfung)

***Metamizol: Wirkweise***

• Metamizol wirkt stark analgetisch und antipyretisch. Diese Wirkung basiert vermutlich auf Blockade der COX-II.
• Außerdem wirkt es spasmolytisch (Wirkt auf den Kalium- und Calziumhaushalt)
• Die fehlende Antiphlogistische Wirkung basiert auf den eher basischen Eigenschaften von Metamizol. Es kann damit nur schwer, oder garnicht in saures Entzündungsgewebe einwandern

- Analgesie -

• Die analgetische Wirkung des Ibuprofens beruht auf der Hemmung der Cyclooxygenase II in PNS, ZNS und in der Peripherie
• Prostaglandine sensibilisieren die Nozizeptoren in der Peripherie und erleichtern die spinale Reizweiterleitung im aufsteigenden nozizeptiven Neuronensystem
• Die Hemmung der COX-II verhindert die Bildung von Prostaglandinen

- Antipyrese -

• Durch z.B. Gewebeschäden, oder Infektionen wird vermehrt IL-6 (Interleukin-6) freigesetzt. IL-6 induziert im Hypothalamus die Expression der COXII, welche wiederrum durch die Synthese von PGE2 (Prostaglandin-E2) den Sollwert für die Körperkerntemperatur im Hypothalamus erhöhen.
• Durch die Inhibition der COX-II wird die Synthese von PGE2 unterbunden und der Sollwert im Hypothalamus zurückgestellt.

***Midazolam: Wirkweise***

• Midazolam gehört zur Gruppe der Benzodiazepine
• Benzodiazepine funktionieren als allosterische GABAa-Rezeptor agonisten (allosterisch bedeutet in diesem Zusammenhang, dass der Wirksotff eine Strukturveränderung, bei dem Protein verursacht, an das es bindet)
• Durch Bindung an den Benzodiazepin-Rezeptor am GABA-Rezeptor führen Benzodiazepine zu einem vermehrten Einstrom von Chlorid-Ionen und verstärken so die Funktion GABAerger Neurone

- Wirkprofil -

• Anxiolytisch: Bereits in niedrigen Dosierungen, vermutlich vermittelt über Rezeptorsubtypen im limbischen System
• Anterograd Amnestisch
• Zentrals muskelrelaxierend: durch Hemmung polysynaptischer Reflexe im Rückenmark durch die verstärkt hemmende Wirkung von GABA
• Anfallsuppressiv: Hemmung der Erregungsausbreitung im ZNS, relativ hohe Dosierung erforderlich
• Sedativ/Hypnotisch: schlaffördernde Wirkung in relativ hohen Dosierungen

***Morphin: Wirkweise***
Als Opiat vermittelt Morphin seine Wirkung über drei Rezeptoren:

• Mü 1 und 2 (μ1 und μ2)
• Kappa (κ)
• Delta (δ)

μ1 und μ2

• μ1
  • Analgesie
  • Euphorie
  • Miosis
  • Anxiolyse
• μ2
  • Analgesie
  • Euphorie
  • Atemdepression

κ

• Analgesie
• Dysphorie
• Sedierung

δ

• Analgesie
• Exzitation
• Atemdepression
• Obstipation

Wirkung von Morphin

• Morphin wirkt überwiegend über die Mü-Rezeptoren
• Es vermittelt starke analgetische, sedierende, antitussive Wikrungen
• Außerdem wirkt es atem- und kreislaufdepressiv
• Morphin stellt die Äquivalenz für andere Analetika dar

Warum wirken Opioide wie sie wirken

• Die analgetische Wirkung wird vorwiegend über den Mü-Rezeptor vermittelt z.T. aber auch durch Kappa und Delta
• Die Wirkstoffe vermindern die Schmerzintenstität und unterdrücken die emotionale Bewertung der Schmerzen
• Spinal hemmen sie nozizeptive Reize im Hinterhorn des Rückenmarks und blockiert deren Weiterleitung
• Supraspinal wird die Schmerzverarbeitung in Thalamus und limbischem System gehemmt
• Und absteigende antinozizeptive Neurone aktiviert

***Nalbuphin: Wirkweise***

• Nalbuphin gehört zur Gruppe der Opiat-Rezeptor Agonisten
• Nalbuphin vermittelt seine analgetische Wirkung vor allem über den Kappa-Rezeptor (Kappa-Agonist)
• An den Mü-Rezeptoren wirkt es antagonistisch
• Die atemdepressive Wirkung ist geringer als die von Morphin

***Naloxon: Wirkweise***

• Naloxon wirkt als kompetetiver Opioid-Rezeptor-Antagonist überwiegend an den Mü-Opioidrezeptoren
• Naloxon blockier den Mü-Rezeptor dabei ohne eine Wirkung auszulösen (Inhibition)
• Naloxon wird schenll in der Leber metabolisiert und hat daher nur eine kurze Wirkdauer
• ACHTUNG: Rebound-Effekt da HWZ Naloxon kürzer als HWZ der meisten Opiate

***Ondansetron: Wirkweise***

• Ondansetron vermittelt seine Wirkung über die Blockade der 5-HT3-Serotoninrezeptoren und gehört damit zur Gruppe der Serotoninrezeptorantagonisten
• 5-HT-3 Rezeptoren befinden sich in verschiedenen Bereichen der Medulla oblongata
• Hemmit die Wirkung von 5-Hydroxytryptamin an Rezeptoren in der Area Prostrema der Medulla oblongata und im Intestinum tenue.

***Paracetamol: Wirkweise***

• Paracetamol wirkt analgetisch und antipyretisch, hat jedoch keine antiphlogistische Wirkung
• Paracetamol gehört zu den nicht sauren Analgetika und kann damit nicht in Entzündungsgebiete einwandern
• Paracetamol vermittelt seine Wirkgung über eine Hemmung der COX-II und einer zentralen Hemmung der PGE2-Synthese
• (Siehe Wirkweise Ibuprofen und ASS)

***Prednisolon: Wirkweise***

• Prednisolon gehört zur Gruppe der Glukokortikoide (ist also ein Hormon der Nebennierenrinde) und hat damit ein umfassendes Wirkspektrum
• Für den Rettungsdienst wichtig sind vor allem die membranstabilisierende und entzündungshemmende Wirkung
• Es werden zwei Wirkmechanismen unterschieden

- Genomische Wirkung -

• treten langsam innerhalb von Stunden bis Tagen auf und sind für den RD meistens irreleveant
• Binden an intrazelluläre Glukokortikoidrezeptoren
• Hemmen die Transkription von Entzündungsmediatoren (z.B. Interleukin) und Induziert die Transkription antientzündlicher Proteine
• Entweder selber als Transkriptionsfaktor (Protein-DNA-Interaktion) im Zellkern
• Oder er blockiert Transkriptionsfaktoren für Entzünduzngsfördernde Stoffe und hemmt so deren Transkription (Protein-Protein-Interaktion, Transpression)
• Dieser Mechanismus induziert vor allem die immunsuppressive und antiphlogistische Wirkung von Glukokortikoiden

- Nicht genomicher Mechanismus -

• Tritt rasch innerhalb von Minuten ein (eher für den Rettungsdienst relevant)
• Wirkung an Rezeptoren auf der Zellmembran
• Membranstabilisierung durch die Einlagerung der (lipophilen) Glukokortikoide in die Lipiddoppelschicht
• Membranstabilisierung druch Beeinflussung von Membranproteinen = Wichtig für Hemmung allergischer Reaktionen
• Wirkverstärkung anderer Stoffe durch Modulation der Rezeptorempfindlichkeit (z.b. GABA -> Müdigkeit im Gehirn)
• Hohe Dosierung notwendig 

***Salbutamol: Wirkweise***

• Salbutamol immitiert die Wirkung von Katecholaminen an B2-Rezeptoren
• Dadruch vermittelt Salbutamol bei inhalativer Gabe eine Bronchodilatation
• Bei Systemischer Gabe zudem eine Erschlaffung der glatten Muskulatur (Bronchospasmolyse und Tokolyse)
• Aktivierung des Flimmerepithels
• Antiinflamatorische Wirkung
• geringe B2 vermittelte kardiale Stimulation

***Sauerstoff: Wirkweise***

• Sauerstoff ist wichtig für die Energiegewinnung (aerobe Glykolyse) 
• Dadurch kann aus einem Molekül Glukose ca. 32 Moleküle ATP gewonnen werden
• Fehlt Sauerstoff (anaerobe Glykolyse) entstehen nur 2 Moleküle ATP. Der Energiehaushalt ist also um ein vielfaches geringer

• Durch die inhalative Gabe von Sauerstoff versuchen wir ein Sauerstoffdefizit z.B. bei einer respiratorischen Erkrankung auszugleichen oder z.B. bei einer Präoxygenierung vorzubeugen
• Durch die inhalative Gabe von Sauerstoff erhöhen wir den Sauerstoffpartialdruck in der Lunge und damit die Diffusion ins Blut durch einen erhöhten Diffusionsdruck

• Sauerstoff kann durch die Bildung freier Radikaler auch gefährlich werden bei lang anhaltender Applikation (ungepaartes Elektron = sehr reaktiv)

***Urapidil: Wirkweise***

• Urapidil ist ein Alpha1-Arendzeptor- Anatagonist wodurch der Sympathikotonus und Widerstand vor allem in der peripheren Endstrombahn reduziert wird, wodruch der Blutdruck sinkt
• Gleichzeitig wirkt es zentral agonistisch an 5-HT-1a Serotoninrezeptoren wodruch der Sympathikotonus ebenfalls reduziert und eine Gegenreaktion des Sympathikus gehemmt wird.
• Dies führt insgesamt zu einem RR-Abfall

***Dimenhydrinat: Wirkweise***

• Dimenhydrinat gehört zur Gruppe der H1-Rezeptor-Antagonisten der 1. Generation
• Im Gegensatz zu H1-Rezeptor-Antagonisten der 2. Generation (z.B. Loratadin, Cetirizin) ist die 1. Generation ZNS-gängig
• Dimenhydrinat entfaltet seine Wirkung über zentrale und periphere H1-Rezeptoren (u.a. in der Area postrema - dem Brechzentrum - im Hirnstamm)
• Eine antimuskarinerge Wirkung trägt vermutlich ebenfalls zur Antiemese bei
• Die Antiemse funktioniert über eine Blockade der Reizweiterleitung zu verschiedenen Brechzentren

- Nice to know - 

• Dimenhydrinat ist ein Salz aus Diphenhydramin und 8-Chlortheophylling
• Diphenhydramin wirkt unspezifisch anticholinerg auf die muskarinischen Acetylcholinrezeptoren M1 - M5 wodurch sich einige NW erklären lassen

***Metoprolol: Wirkstoff, Konzentration und Arzneimittelgruppe***

Der Wirkstoff von Metoprolol heißt Metoprolol

Metoprolol liegt in einer Konzentration von 1 mg/ml in einer 5 mg/5 ml Ampulle vor

Metoprolol gehört zur Arzneimittelgruppe der Betablocker

***Metroprolol: Indikationen***

• STEMI / OMI mit nicht schmerzbedingtem tachykarden Vorhofflimmern (> 100 / min)
• STEMI / OMI mit multiplen VES (Richtwert mind. 1 - 2 / 15 Sekunden)

***Metoprolol: Kontraindikationen***

• bekannte Allergie bzw. Unverträglichkeit gegen den Wirkstoff
• Vormedikation mit Calcium-Antagonisten vom Verapamil-Typ (z.B. Verapamil, Gallopamil, Anipamil)
• Zeichen einer akuten Herzinsuffizienz (z.B. pulmonale Stauung)
• Hypotonie mit RRsys < 120 mmHg
• Bradykardie < 60 bpm
• AV-Block II° und III°
• Hinweis auf Hyperkaliämie im EKG -> BRASH-Syndrom (pos. Verstärkung einer Kreislaufdepression bis Kreislaufstillstand bei Hyperkaliämie und Betablockade)
• Kein Anwendung durch NFS bei Patienten < 18 Jahren