C2

Als Begleiter kann man die Phasen kaum beeinflussen, aber wohl die Rahmenbedingungen so gestalten, dass der Betroffene sich psychisch mit seiner Situation auseinandersetzen und so auf seine Weise damit umgehen kann.

•   Verlust der Kontrolle
•  Verlust der Unabhängigkeit
•   Verlust der Arbeitsfähigkeit
•   Verlust von Geborgenheit
•   Verlust von Körperfunktionen
•   Verlust der sozialen Funktion
•  Verlust von Integrität
•       Verlust der vertrauten Umgebung
•   Verlust von Perspektiven
•   Verlust der Freude
•   Verlust der Familie und Freunde
•   Verlust von Identität
•   Verlust von Sinn
• Verlust der Hoffnung

1. Phase des Nicht-wahrhaben-Wollen
2. Phase der aufbrechenden Emotionen
3. Phase des Suchens und sich-Trennens
4. Phase des neuen Selbst- und Weltbezugs

• Information
• Miteinbeziehen
• Unterstützung
• Geduldige Gesprächspartner
• Vorausplanung
• Anerkennung
• Verständnis
• Zuwendung

• Wer ist die Haupt-Ansprechsperson?
• Häufig vorbeischauen
• Zeichen sich die letzten Stunden ab, dies kommunizieren
• Die meisten Menschen möchten in ihrer Sterbestunde nicht alleine sein – Sitzwache organisieren
• Sind religiöse Rituale gewünscht?
• Umgebungsfaktoren berücksichtigen
• Umstellen von Essen und Trinken, dies erklären
• Die pflegerische Tätigkeit erhält eine andere Bedeutung
• •Umstellen der Medikamente erklären

• Überaktiv werden «Überbegleiten»
• Zu hohe Ziele setzen
• Mangelnde Abgrenzung «Nähe und Distanz»
• Partei ergreifen
• Mein Verständnis der Endphase dem anderen überstülpen
• Zu schnelles Beruhigen, weil es eine Mauer der Einsamkeit aufbaut
• Zu schnelles Raten, weil es das Finden von eigenen Lösungen behindert
• Zu schnelles Trösten, weil damit der reifende Kontakt mit der Trauer abbrechen kann
• Zu schnelles Aufheitern, weil es den anderen eher verletzt

• Angst vor der Ungewissheit
• Angst vor dem Leiden
• Angst vor Verlusten
• Angst vor dem Versagen oder davor, etwas Wesentliches versäumt zu haben

• •Appetitlosigkeit: Hunger- und Durstgefühl lassen nach. In dieser Sterbephase hören Sterbende auf zu essen und zu trinken, aufgrund des Flüssigkeitsmangels haben sie häufig einen trockenen Mund und eine trockene Zunge.

• Schmerzunempfindlichkeit: Das allgemeine sensorische Empfinden lässt in den Sterbephasen nach. Während eine Krankheit mit großen Schmerzen verbunden sein kann, bringt der Sterbeprozess also eher Erleichterung. Er verläuft in der Regel schmerzlos

• •Stoffwechselprozesse: Stoffwechsel und Körperfunktionen verlangsamen sich im Sterben. Als Folge des Nierenversagens kann sich der Urin dunkel verfärben. Durch den veränderten Stoffwechsel kann in der Zeit vor dem Tod außerdem ungewohnter Körpergeruch auftreten.

• •Schlechtere Durchblutung: In dieser Sterbephase wird der Puls schwächer und schneller. Die Körpertemperatur sinkt, insbesondere Hände und Füße werden kalt. Auch bläulich verfärbte Finger sind ein Anzeichen für den Sterbeprozess.

• Atmung im Sterbeprozess: Der Atem geht schnell, flach und/oder unregelmäßig. Es kommt zu Atemaussetzern. Geräusche wie Rasseln oder Röcheln („Rasselatmung“) weisen auf Schleim in den Atemwegen hin. Der Sterbende kann diesen nicht mehr abhusten oder herunterschlucken

• •Nachlassende Kräfte: Die Sterbenden werden immer schwächer. Oftmals halten sie die Augen geschlossen, weil ihnen die Kraft fehlt, sie offenzuhalten. Auch das Sprechen strengt in der Sterbephase an und wird immer schwerer verständlich.

•Manchmal bleiben Sterbende bis zum Tod völlig klar. Durch das langsame Versagen der Organe kommt es aber häufig zu Vergiftungserscheinungen im ganzen Körper. Diese können Symptome wie Schläfrigkeit und Bewusstseinstrübungen zur Folge haben.

•Die Grenze zwischen Traum und Wirklichkeit kann in den Sterbephasen verschwimmen. Sterbende sehen oft verstorbene Angehörige im Zimmer oder an ihrem Bett stehen und reden manchmal mit ihnen.

•Träume und Visionen der Sterbenden sind zu diesem Zeitpunkt in der Regel angenehm oder sogar tröstlich.

• •Schmerzen
• •Mundtrockenheit, Mundpilz
• •Rasselatmung
• •Durstgefühl
• •Dyspnoe
• •Angst
• •Unruhe (Agitation), Verwirrtheit
• •Schlafstörungen, Fatigue
• •Übelkeit / Erbrechen
• •Pruritus

Pflegerische Massnahme

• Flüssigkeitszufuhr nur unter Absprache und den geringeren Menge nötig, bevorzugt subkutane Zufuhr
• Regelmässige Mundpflege

Tipp: Beläge und Borken können mit etwas Butter gelöst werden. Bei Entzündungen hilft Salbei und Kamillentee

• Lieblibsgetränke anbieten
• Hilfsmittel wie Pipetten,Tupfer, Spritzem oder Sprühflasche bei bedarf einsetzen

Tipp: Gefrorene Früche werden oft als unangenehm empfunden, befeuchten den Mund und regen die Speichelfunkton an

• Medikamente der ersten Wahl zu Behandlung von Dyspnoe bei Sterbenden ist Morphin
• Ggf. angstlösende Medikamente oder Sauerstoff
• Spezielle Positionen zb VaTi
• Entspannungstechniken
• Klient nicht alleine lassen, Ruhe ausstrahlen
• Das Zimmer kühl halten, frische Luft, Raum möglichst offenhalten
• Befreien von beengende Kleidung
• Unangenehme Gerüchte vermeiden, Einsatz von ätherische Öle vach Vorliebe des Kleinten
• Rasselgeräusche ausklären

• Aufklärung der Angehörigen(für viele stehen essen und Gesundheit in direktem Zusammenhang, sie setzen den Klienten womöglichst unter Druch)
• Nicht zum Essen drängen
• Kleine Apetitlichen Portionen anbieten, Wunschkost
• Gute Positionierung zum Essen( möglichst Sitzend)
• Unangenehme Gerüche vermeiden
• In Gemeinschaft essen, Atmosphäre( Musik, Kerzen)

Essen und Trinken

Dekubitusprophylaxe

Ganzkörperwaschung

Darm- Blasenfunktion

•Verstärkt wichtig:

Häufiges Anfeuchten des Mundes, Mundpflege

Bequeme Lagerung, Druckstellen unterpolstern

Individuelle Hautpflege

Nur bei Beschwerden Abhilfe schaffen

Angepasstes Inkontinenzmaterial

•Der Atem wird immer flacher und kann zuweilen aussetzen.

•

•Die Muskulatur erschlafft. Daher kann auch der Mund offen stehenbleiben.

•Die Pupillen reagieren nur noch schwach auf Licht.

•In der letzten Sterbephase sinken Augen und Wangen ein.

•Die Haut im Gesicht um Nase und Mund wirkt fahl. Diese blasse oder gräuliche Färbung ist ein typisches Anzeichen des unmittelbar bevorstehenden Todes. Sie wird deshalb auch als „Todesdreieck“ oder „Dreieck des Todes“ bezeichnet.

•An der Körperunterseite, insbesondere an Händen und Füßen, können sich dunkle Flecken bilden.

• •Das Recht, als lebender Mensch behandelt zu werden und sich ein Gefühl der Hoffnung zu bewahren, egal wie subjektiv diese Hoffnung auch sein mag.
• •Das Recht, Gedanken und Gefühle zum Thema Tod auf seine Weise zum Ausdruck  zu bringen.
• •Das Recht , an allen die eigene Pflege betreffenden Entscheidungen teilzuhaben.
• •Das Recht, von mitfühlenden, sensiblen und kompetenten Menschen gepflegt zu werden, die sich bemühen, die Bedürfnisse des Kranken zu verstehen.
• •Das Recht, den Prozess des Todes zu verstehen und auf alle Fragen ehrliche und vollständige Antwort zu bekommen.
• •Das Recht, Trost in geistigen Dingen zu suchen.
• •Das Recht, körperlich schmerzfrei zu sein
• •Das Recht der Kinder, am Tod teilzuhaben.
• •Das Recht zu sterben.
• •Das Recht, friedlich und würdevoll zu sterben.
• •Das Recht, nicht einsam zu sterben.
• •Das Recht zu erwarten, dass die Unantastbarkeit des Körpers nach dem Tod respektiert wird.

• • Nicht über den Sterbenden hinweg sprechen, nicht mit Kollegen oder Angehörigen flüstern.
• • Pflegeinterventionen nicht hektisch oder wortlos durchführen, den Klienten weiterhin über das jeweilige Vorhaben informieren.
• • Verbale und nonverbale Signale des Klienten wahrnehmen und akzeptieren.
• • Wünsche (z. B. religiöse Bedürfnisse) ernst nehmen und danach handeln.
• • Sterbende möglichst in der gewohnten Umgebung pflegen.
• • Sterbenden nur so viel zumuten, wie man selbst körperlich und gefühlsmässig ertragen kann.
• • Angst und Wut, die der Sterbende nach aussen richtet, nicht persönlich nehmen (anerkennen der Phasen von Kübler-Ross).

•Atem- und Kreislaufstillstand, starre weite Pupillen

•Ausfall des ZNS, absterben der einzelnen Zellen

•Muskelzuckungen, «Schnappatmung», Absetzen von Urin und Stuhlgang bis ca. 30 Min. nach dem Tod

•Totenflecken, Totenstarre (sog sichere Todeszeichen) ab ca. 2 Std.

•Lebensqualität statt Lebensquantität!

•Diagnostik und Therapie dürfen die verbleibende Lebensqualität nicht verschlechtern

•Schwerpunkt der Betreuung: Linderung von Schmerzen und Symptomen

•Wünsche, Ziele und Befinden des Patienten stehen im Vordergrund!

Schmerz ist eine komplexe subjektive Sinneswahrnehmung, die als akutes Geschen den Charakter eines Warn und Leitsignals aufweist und in der Intensität von unangenehm bis unerträglich reichen kann.

Als chronscher Schmerz hat es den Charakter des Warnsignales verloren und wird heute als eigenständiges Krankheitsbild ( chronsches Schmerzsyndrom)  gesehen und behandelt.

Nozizeptor sind freie Nervenendungen die Schmerzen aufnehmen und es weiterleiten  über den Rückenmarkt zum Gehirn.

Schmerz entsteht in den Schmerzrezeptoren, den sog. Nozizeprtoren ( sog. Schmerzfühler) es sind freie Nervenendungen, die auf verschiedene Reize Reagieren:

• Thermische Reize
• Meschanische Reize
•  chemische Reize

• Erkennt Bedürfnisse und Anliegen der Personen im Beziehungsumfeld der Klientinnen und Klienten und bezieht sie in die Situationensbewältigung mit ein.
• Erkennt Anzeichen von Überbelastung und Überforderung bei Klientinnen und Klienten und den Personen in deren Beziehungsumfeld und handelt entsprechend.
• Erkennt Anzeichen von Überbelastung und Überforderung von sich selbst und holt Frühzeitig Hilfe
• Wirkt mit bei der Betreuung, Begleitung und Pflege während des Sterbens
• Wendet Massnahmen zur Schmerzverfassung und -therapie an.
• Wirkt mit bei der Versorgung Verstorbener.

Für die Schmerzleitung und Schmerzverarbeitung ist das Nervensystem verantwortlich. Dieses besteht aus den peripheren Nerven, dem Rückenmark und dem Gehirn. Das Gehirn ist der Ort, wo Informationen aus dem Körper analysiert und verarbeitet werden. Überall im und am Körper befinden sich an den Nervenenden Rezeptoren("Fühler"), welche Reize aufnehmen und entlang der Nerven weiterleiten zum Rückenmark.

Ein Interneuron ist eine Nervenzelle des zentralen Nervensystems (ZNS), die zwei andere Nervenzellen miteinander verschaltet, im engeren Sinn ein sensorisches (afferentes) und ein motorisches (efferentes) Neuron.

Man empfindet einen Schmerz, der über Schmerzrezeptoren (Nozizeptoren) in den sensorischen Nervenzellen aufgenommen wird. Diese sensorischen Nervenzellen leiten das Schmerzsignal über das Rückenmark an ein Interneuron weiter, das die sensorische Nervenzelle mit einer motorischen Nervenzelle verbindet. Das Signal wird über die motorische Nervenzelle zum Effektor, zum Beispiel einem Muskel, weitergegeben. Dieser Effektor reagiert, indem er den Muskel kontrahiert und die betroffene Körperstelle schnell zurückzieht

• Bisherige Erfahrungen mit Schmerzen, das sogenannte Schmerzgedächtnis: Werden die sensiblen Nervenzellen wiederholt Schmerzreizen ausgesetzt, verändern sie ihre Aktivität. Reize, die üblicherweise als «normal» empfunden werden (z. B. Berührungen, Wärme), werden nun als Schmerzreiz registriert und wahrgenommen. Bei unzureichender Behandlung können so Schmerzreize ohne erkennbare Ursache, auftreten und sich zu einer eigenständigen Erkrankung weiterentwickeln,
• Bewertung der Schmerzreize: Ist die Ursache des Schmerzes bekannt und wird sie als harmlos eingestuft (z. B. ein kurzer Stich bei einer Impfung), wird der Schmerz vom Klienten als ungefährlich und weniger schmerzhaft empfunden. Ist die Ursache unbekannt, so nimmt man den Schmerz häufig stärker wahr.
• Kompetenz zur Schmerzbewältigung: Kennt der Klient Methoden, die zur Bewältigung der Schmerzen beitragen, wie beispielsweise Ablenkung oder Entspannung, werden die Schmerzen mit reduzierter Intensität wahrgenommen.

• Subjektive Einstellung zum Schmerz: Das Schmerzempfinden wird von verschiedenen sozialen, kulturellen und psychischen Faktoren beeinflusst. Löst der Schmerz gleichzeitig Angst aus, wird der Reiz verstärkt wahrgenommen. Ordnet man dem Schmerz eine positive Bedeutung zu, ist er weniger schlimm. Beispielsweise kann Schmerz als Teil des Heilungsprozesses gedeutet werden oder beim Geburtsschmerz kann die Freude auf die Geburt des Kindes die Schmerzen erträglicher gestalten. Auch religiöse Einflüsse, wie beispielsweise Schmerz als Strafe Gottes anzusehen, können die Wahrnehmung des Schmerzes erheblich beeinflussen.
• Trauer oder Niedergeschlagenheit: Beides kann die Empfindlichkeit für Schmerzen verstärken.
• Vorhandensein von Behandlungsmöglichkeiten: Sowohl die Infrastruktur (Nähe zu Arzt, Apotheke, Spital) als auch das Wissen über die Krankheitsursache und deren Behandlungsmöglichkeiten können sich positiv oder negativ auf die Wahrnehmung des Schmerzes auswirken
• Auswirkungen auf das Alltagsgeschehen: Schmerzen, die Klientinnen und Klienten bei der Ausübung eines Hobbys, im Berufsalltag oder bei den Aktivitäten des täglichen Lebens einschränken, werden oft als bedeutsamer und stärker eingestuft.

In fast allen Geweben, mit Ausnahme des zentralen Nervensystems, der Knochen und des Zahnschmelzes, befinden sich freie Nervenendigungen. Diese nennt man Nozizeptoren (Schmerzrezeptoren). Über diese Schmerzrezeptoren werden äussere Reize, wie brennende oder dumpfe Empfindungen, wahrgenommen. Wird das Gewebe (meist erst die Hautoberfläche) geschädigt, so werden chemische Botenstoffe wie Histamin, Prostaglandin oder Serotonin freigesetzt. Diese Botenstoffe stimulieren die Schmerzrezeptoren und leiten den Schmerzimpuls über das Rückenmark weiter zum Gehirn

• Schmerzdauer?
• Schmerlokalisation?
• Schmerzursache?
• Schmerzart?
• Schmerzdauer?
• Schmerlokalisation?
• Schmerzursache?
• Schmerzart?
• Intensität?
• Qualität?
• Linderung des Schmerzes?
• Psychosoziale Auswirkungen?

Das Schmerzempfinden ist objektivierbar, der Schmerz selber nicht!

• Mechanisch (Verletzungen durch Krafteinwirkungen, Prellung, Quetschung, Sturz)
• Chemisch (Verätzungen)
• Thermisch (Wärme, Kälte)

• Organisch bedingt z. B. Koliken bei Gallensteinen, Magenschmerzen
• Entzündungen im Körper inneren z. B. Entzündung der Harnblase (Zystitis)
• Durchblutungsstörungen, z. B. bei einem Herzinfarkt
• Tumorschmerzen

Somatoformer Schmerz ist eine Form von chronischem Schmerz, der keine ausreichende körperliche Ursache hat, um die Intensität oder Dauer des Schmerzes zu erklären. Der Schmerz ist echt und kann erheblich sein, wird aber primär durch psychische Faktoren ausgelöst oder verstärkt.

Diese Art von Schmerz wird im Kontext somatoformer Störungen gesehen, wo körperliche Symptome auftreten, die durch psychische Probleme verursacht werden, ohne dass eine organische Ursache vorliegt

Beispiel : Ein Patient könnte z.B. über chronische Kopfschmerzen, Bauchschmerzen oder Muskelschmerzen klagen, die sich trotz umfangreicher medizinischer Untersuchungen nicht durch körperliche Erkrankungen erklären lassen

Psychogener Schmerz ist eine frühere Bezeichnung für Schmerz, der direkt durch psychische Faktoren verursacht wird. Hier steht der psychische Ursprung des Schmerzes stärker im Vordergrund. Dieser Begriff wird heutzutage weniger verwendet und ist weitgehend durch Begriffe wie „somatoforme Schmerzstörung“ ersetzt worden

• Diagnose: Psychogener Schmerz deutet darauf hin, dass psychische Belastungen oder Störungen wie Depressionen, Angststörungen oder andere psychische Erkrankungen direkt den Schmerz verursachen.
• Beispiele: Ein typisches Beispiel wäre Schmerz, der im Zusammenhang mit schweren emotionalen Belastungen auftritt, wie bei einem Trauerfall, ohne dass es eine körperliche Erklärung für den Schmerz gibt

Der Hauptunterschied zwischen somatoformen und psychogenen Schmerzen liegt in der Betrachtung und Klassifizierung:

Während „somatoformer Schmerz“ ein aktueller, breiterer Begriff ist, der betont, dass die Schmerzen keine ausreichende organische Ursache haben, wurde „psychogener Schmerz“ früher verwendet, um Schmerzen zu beschreiben, die direkt aus psychischen Zuständen resultieren. In der modernen Medizin wird der Begriff „psychogener Schmerz“ jedoch weniger genutzt.

• einschiessend, schneidend, stechend, attackenweise auftretend, als Dauerschmerz brennend, bohrend
• Funktionsstörung oder Schädigung des zentralen oder peripheren Nervensystems
• viele Nerven sind petroffen = Polyneurophatie