MPK Wundbehandlung

A            = Anamnese Co-Morbiditäten, Einflussfaktoren, Rezidive

B            = Bakterien Abstrich, Biopsie

C            = klinische Untersuchung Lokalisation, URGE

D            = Durchblutung Fusspulse, ABI, Duplex-Sono, Doppler,…

E             = Extras Weiterführende Diagnostik, bildgebend, laboranalytisch,…

Die ABI-Messung entspricht dem Knöchel-Arteriendruck-Messung. Sie Zeigt die Hämodynamik (Blutfluss in den Gefässen)in den oberen oder unteren Extremitäten ab.

ABI = höchster systolischer Knöcheldruck (A.tiabialis posterior, A. dorsalis pedis), dividiert durch höchsten systolischen Armdruck

1. Revaskuliende Massnahmen

2. Risikofaktoren minimieren                                                                                                      

  3. Ausreichende Bewegung                                                                                                              

• Adäquate, konsequente Kompr.Therapie
• Bewegung
• Aktivierung der Muskel-Sprungelenk-Pumpe
• Rezidiv-Prophylaxe

Polyneuropatisches Ulcus:

- Druckentlastung

- BZ-Einstellung

- Prävention

- Rezidiv-Prophylaxe

1. Druck, Reib- und Scherkräfte minimieren: Druckentlastung und Reduzierung

2. Bewegungsförderung Mikro-Makrolagerungen, Bewegungsplan

Der erhöhte BZ führt zu:

• Schädigung der sensomotorischen und autonomen Nerven:

Polyneuropathie

• Schädigung der Blutgefässe: Mikro- und Makroangiopathie
• Veränderung des Skeletts: Osteoarhropathie (destruktive Gelenkerkrankung bei DM)

Beim diabetischen Fussulcus kommt es meist zu einer Kombination zwischen neuropathischen und ischämischen Ursachen. Durch die Hyperglykämie und Neuropathie wird die Wundheilungsstörung gestört. Durch die verminderte Infektionsabwehr können sich Infektionen schnell ausbreiten. Hier handelt es sich um eine Notfallsituation, welche im Spital behandelt werden muss.

Erstmassnahmen bei Ulcus:

• Infektionsbekämpfung und Druckentlastung

1. Rasche Behandlung mit engmaschiger Kontrolle (Notfall, 24h)
2. Vollständige Druckentlastung (Immobilität)
3. Débridement
4. Bei Infektionen Antibiotika Therapie
5. Je nach Situation revaskularisierende Massnahmen

Im späteren Verlauf sind folgende Punkte anzugehen:

• Optimierung der Blutzuckereinstellung des Patienten BZ nüchtern 5.5, HbA1c 5%-7%.
• Tägliche Fusskontrolle zu Hause instruieren, nach Möglichkeit Podologie
• Bewegung / Ernährungsschulung, Therapie
• Blutdruck-Einstellung
• Diabetesberatung

• Venöse Rückflussstörung (chronisch venöse Insuffizienz = CVI)
• Arterielle Durchblutungsstörung (periphere arterielle Verschlusskrankheit = PAVK)
• Folgen von DM in Form von Polyneuropathie und Makro-sowie Mikroangiopathie
• Dekubitus

Durch Einlagerung von Fett und Mineralien kommt es zu einer Verdickung, Verhärtung und Elastizitätsverlust. Die Arteriosklerose kommt schleichend und ist eine der häufigsten Todesursachen.

Folgeerkrankungen sind:

• KHK (koronare Herzkrankheit)
• Hypertonie (renvovaskulär)
• PAVK
• Schlaganfall
• Mesenterialinfarkt (im Darm)

Rückflussstörung des venösen Blutes an den unteren Extremitäten.

Grad 1: lokale Gefässerweiterung am medialen und lateralen Fusssrand, Phleödem (Stauungsödem)

Grad 2: zusätzlich tophische Störung mit Ausnahme des ulcus cruris, zB Pigmentveränderungen, Athropie blanche, Stauungsekzem

Grad 3: ulcus cruris venosum

Grad 3a: abgeheiltes ulcus cruris venosum

Grad 3b: florides ulcus cruris venosum

PAVK, nach Fontaine

Stadium I                              Beschwerdefreiheit

Stadium II                             Belastungsschmerz: schmerzfreie Gehstrecke bis 200m

Stadium III                           ischämischer Ruheschmerz

Stadium IV                           trophische Störungen: Ulcus, Gangrän, Nekrose (ulcus cruris arteriosum)

Lokalisation: Malleolusbereich, nahe an der v. saphena magna

Hauttemperatur: normal

Umgebung: Ödeme, Varizen, Dermatoliposklerose, Atrophie blanche, Hyperpigmentierung, Stauungsdermatitis mit trockener, oft juckender Haut, Kontaktekzem

Wundrand: nicht kallös, flach, meist unregelmässig, meist keine Taschen

Wundgrund: Oberflächliche Wunde, dunkelrot, oft gelblich/weisslich fibrinös belegt

Wundexsudat: Je nach Ödem, mittel bis stark nässend

Lokalisation: Mallelolus lateralis, laterale Fussränder, Zehenspitzen (akral), Ferse, prätibial

Hauttemperatur: kühl

Wundumgebung: Kalte, atrophe, blasse oder livide Haut, fehlende Behaarung, verdickte Zehennägel

Wundrand: nicht kallös (flach)

Wundgrund: Scharf begrenzt, wie ausgestanzt, tief, oftmals mit Schorf oder Nekrose bedeckt

Exsudat: Wenig, trocken

Bei folgenden Ödemen kommt eine Kompressionstherapie zum Zug:

• Venös, renal, endokrin = unterstützend
• Venös, lymphatisch, Lipödem, dringend

Absolute Kontra-Indikation für Kompressionstherapie

• Fortgeschrittene schwere PAVK
• Dekompensierte Herzinsuffizienz
• Septische Phlebitis (Venenentzündung)
• Phelgmasia coerulea dolens (besonders schwere Form von Venenthrombose)

Relative Kontra-Indikation für Kompressionstherapie

• Leichte bis mässig ausgeprägte PAVK
• Initalphase Erysipel
• Chronisch kompensierte Herzinsuffizienz
• Allergie Material
• Polyneuropathie
• Schmerzen durch Therapie

Durch den festen Druck des Kompressionsverbandes erfolgt die Entstauung.

• Lumenverringerung der Krankhaften Venen
• Erhöhung des Rücktransportes des Blutes zum Herzen, da die Strömungsgeschwindigkeit des Blutes schneller wird
• Unterstützung der Wadenmuskulaturpumpe durch das feste Widerlager des Verbands
• Verschlussfunktion der Venenklappen wird durch die Einengung der Venen unterstützt
• Flüssigkeitsansammlung und Schlackerstroffe werden abtransportiert
• Neuen Stauungen wird vorgebeugt.

Klasse I, 20mmHg, Stützstrümpfe (müde Beine, Reisen, Prophylaxe)

Klasse II 30mmHg, Kompressionsstrümpfe,  Stärkere venöse Bein-Beschwerden, CVI Grad 1, nach Varizen-OP, ausgepr.Varikosis mit Ödem-Neigung, SS-Varikose

Klasse III 40mmHg, Kompressionsstrümpfe, CVI Grad II/III, schwere Ödemneingung, sekundäre Varikose

Klasse IV, Kompressionsstrümpfe, Lymphödem

Die komplette physikalische Entstauungstherapie erfolgt in 4 Phasen:

• Hautpflege
• Manuelle Lymphdrainage
• Lymphologische Kompressionstherapie
• Bewegung

• Die Kompressionstherapie wurde ärztlich verordnet
• Vor jeder Kompressionstherapie muss zuerst die arterielle Durchblutungssituation überprüft werden

Des weiteren:

• Strümpfe nur für Patienten, welche diese selbst mit Anziehhilfe anziehen können oder mit Hilfe der Spitex/Pflege
• Bei DM offene Strümpfe anziehen (Neuropathie, Nekrosen..)
• Die Strümpfe müssen morgens angepasst werden und auch vor dem Aufstehen angezogen werden
• Vermeidung von Schnürfurchen und Druckstellen beim Anziehen der Strümpfe
• Bei Missempfindungen, Schmezzunahme, Verfärbund der Zehen ist die Kompression zu entfernen und ggf. neu anzuziehen.
• Hautpflege Strümpfe: vor dem Schlafen die Strümpfe ausziehen und beinde wacshen und cremen
• Hautpflege Binden: vor dem Anlegen der Binden die Beine waschen und cremen

Epidermis (Oberhaut)

Haarlos, kann nicht bluten, keine Nerven. Bildet das Barrieresystem der Haut durch verhornende Zellen.

Dermis (Lederhaut)

Bindegewebeschicht mit eingelagerten Kollagen und Elastinfasern. Die Dehnbarkeit und Elastizität verleihen. Enthalten Nervenendigungen und Rezeptoren. Enthalten Haarwurzen, Duft- und Talgdrüsen, Blutgefässe, Nägel.

Subcutis (Unterhaut)

Nicht klar von Dermis abtrennbar. Schweissdrüsen und Haarwurzeln befinden sich hier,  spezielle Druck- und Vibrations-Tastkörperchen. Auch findet sich hier das subkutane Fettgewebe, welches als Stoffpuffer, Kälteschutz oder Energiespeicher dienen kann. Je nach Körperstelle sind mehr oder weniger Fettzellen eingelagert.

Die Hautbeobachtung erfolgt über den Seh- und Tastsinn.

Nach folgenden Kriterien wird die Haut beurteilt:

• Hautalter und Beschaffenheit (fettige oder trockene Haut)
• Hauttyp
• Hautspannung
• Hauttemperatur
• Hautoberfläche

Je nach dem Alter einer Person ist die Haut eher fettarm (Kinderhaut), fettig und unausgeglichen (jugendliche Haut) oder trocken und faltig (Altershaut).

Beim Altern der Haut verliert diese oft an Schweiss- und Talgdrüsen, welche somit austrocknet und vermehrt zu Juckreiz führen kann. Die Haut wird verletzlicher und der Heilungsprozess dauert länger. Zur Behandlung empfehlen sich sich W/O-Emulsionen 

Diese findet bei aseptischen OP-Wunden oder infektionsfreien Verletzungen statt. Die Wundränder liegen dicht beieinander und wurden davor gleichmässig und glatt durchtrennt, zB Schnittwunde. Die Wundheilung ist nach 21 Tagen abgeschlossen, verläuft komplikationslos.

Ein primärer Verschluss ist nicht möglich. Bei der sekundären Wundheilung bedeutet dies, dass hier ein narbiger Ersatz durch Auffüllen der Gewebelücke mit Granulationsgewebe entsteht. Primäre Wundheilung geschieht u.a. bei chronischen Wunden wie dem Dekubitus, dem DFU oder ulcus cruris. 

Kardinalsymptome

• Tumor (Schwellung)
• Rubor (Rötung)
• Calor (Überwärmung)
• Dolor (Schmerz)
• Function leasa (eingeschränkte Funktion)

• Blutarmut
• Gerinnungsstörungen
• Chronische Erkrankungen wie DM
• Gefässveränderungen (PAVK, CVI, Ödeme)
• Mangelernährung
• Medikamente wie Immunsuppressiva wie Kortsion, Gichtmittel, Chemotherapie, Antikoagulantien und Vasokonstriktoren (Nikotin, Kokain)

Eine MRSA Infektion stellt für immungeschwächte oder multimorbide Patienten eine grosse Bedrohung (Endokarditis / toxisches Schocksyndrom) und für die Hygiene eine Herausforderung dar. Streng aseptisches Arbeiten ist eine Grundvoraussetzung.

- Exsudationsphase (1.-4. Tage): Blutstillung und Wundreinigung Auch Reinigungsphase: Ausschwemmung von Bakterien und Zelltrümmern. Engstellung der geschädigten Gefässe sowie Aktivierung des Gerinnungssystems, ein Fibrinnetz wird ausgebildet.

Granulationsphase (3.-14. Tage) Bildung von Granulationsgewebe und Wundkontraktion.Substanzverluste werden durch neu entstehendes Gewebe aufgefüllt. Fibroblasten bilden auf dem vorhanden Fibrinnetz ein Gerüst, welches eine Struktur zur Neuansiedlung von Zellen bildet. Fibroblasten aktivieren die Produktion von Kollagen zur Befestigung des Granulationsgewebes. In diesem wird ein Kapillarnetz ausgebildet, das Gewebe erscheint tiefrot und feucht glänzend.

Epithelisationsphase (4-21. Tage) Epithelisation und Narbenbildun. Ausbildung eines faserreichen Narbengewebes. Das Granulationsgewebe verliert Wasser und bildet Gefässe zurück, die Zellschicht verdichtet sich.

Maturationsphase (Narbenreifung) Die Stabilität des Gewebes wird gefestigt, es wird stabiler und belastbarer. Dieser Prozess kann mehrere Monate dauern.

- Ablederungen - OP-Wunden - Blasen-Wunden - Biss-Wunden - Riss-Wunden - Quetsch-Wunden - Schnittwunden - Stichwunden - Schussverletzungen - Schürfwunden

Grundsätzlich muss jede Wunde,

• die tiefer als 0,5cm und länger als 2-3cm ist,
• die stark blutet oder klafft,
• die verunreinigt ist oder einen Fremdkörper enthält,
• die eine Biss-, Stich oder Schusswunde ist,
• die sich einem kritischen Bereich wie einem Gelenk oder mit wenig Haut befindet,

ärztlich versorgt werden. Tetanus-Schutz beachten!

• Kohlenhydrate (30%)
• Fette(30%)
• Proteine (9-10)

Vitamine

Durch deren Abbau ensteht Glukose, welche danach von den Zellen zur Produktion von zellulärer Energie verwendet wird. Reicht der körpereigene KH-Speicher nicht aus und alternative Energiequellen erschöpft, benutzt der Körper vermehrt körpereigene Proteine zur Energiegewinnung. Somit steht der Wunde weniger Proteine zum Wiederaufbau zur Verfügung, es kann zu einer beeinträchtigten Wundheilung kommen.

Diese sind u.a. unerlässlich für die Aufnahme von fettlöslichen Vitaminen und liefern notwendige Fettsäuren für den Aufbau von Zellmembranen. Insbesondere den Fettsäuren Omega-3 und 6 (ungesättigte Fettsäuren), welche der Körper nicht selbst herstellen kann, werden positive Eigenschaften wie zB Beeinflussung der Blutgerinnung zugeschrieben.

Wichtigster Nährstoffe während Wundheilung! Diese sind notwendig für den Gewebewachstum und die Zellerneuerung sowie die Zellreparatur. Zu Beginn der Wundheilung befindet sich der Körper im katabolen Stoffwechsel und baut körpereigene Substanzen ab. In der Proliferationsphase kommt es zum anabolen Stoffwechsel, in welcher neues Granulationsgewebe gebildet wird. In der Phase verwendet der Körper vermehrt Proteine, welche ihm über die Nahrung zugeführt werden.

Vitamine sind essenzielle Nährstoffe, die der Körper nicht selbst bilden kann. Sie bilden die Grundlage für wichtige Stoffwechselvorgänge und fördern die Kollagenbildung. Die wichtigsten Vitamine für die Wundheilung sind -

Vitamin A: Entwicklung von Zell und Gewebe

Vorkommen: zB Leber, Spinat, Karotten, Grünkohl

• Vitamin C: Aufbau von Bindegewebe, Wassertransport, Infektabwehr, Antioxidans

Vorkommen: Obst, Gemüse, Zitrusfrüchte

• Vitamin D: Kalziumaufnahme und Knochenhärtung, Steigerung der Muskelkraft

Vorkommen: Fettfisch, Leber, Eigelb

• Vitamin K: Blutgerinnung

Vorkommen: Grünes Gemüse, Milchprodukte, Muskelfleisch, Eier, Getreide

• Diagnose (zB Ulcus cruris, DFS, Dekubitus, Tumorwunden, Verbrennungen...)
• Nach Farbe und Gewebe sowie Exsudation
• nach Wundheilungsphase
• nach Bakteriologie

Dieses wird zur Wundbeurteilung angewendet. 

U = Wund Umgebung

R = Wund Rand

G = Wund Grund

E = Wund Exszudat

Einteilung nach Knighton

Grad 1                                   oberflächliche Wunde, max. Epidermis und Dermis defekt

Grad 2                                   Ausdehnung bis zur Subkutis

Grad 3                                   Ausdehnung bis zu einer Sehne oder Band, einem Gelenk oder Knochen

Grad 4                                   wie Grad 3 inkl. Abszess oder Osteomyelitis

Grad 5                                   wie Grad 3 inkl. Nekrose / Gangräm

Grad 6   wie Grad 5 inkl. umliegenden betroffenem Gewebe