Pharmakologie WS 21/22
1. Semester, aus den Folien der Vorlesung
1. Semester, aus den Folien der Vorlesung
Positive Effekte der Kombinationsbehandlung
-additive Effekte, die sich ergänzen
-schwergradige Psychosen, erst Psychopharmaka möglich
-Psy.Pha.Therapie hilf bei Psy.Therapie (Angst-/Zwangserkrankungen)
-Kombitherapie gut für Rückfallprophylaxe und schwerer Akutbehandlung
Positive Effekte der additiven Psychotherapie
-erhöhte Symptomreduktion & Verbesserung auf Funktionsebene (niedrigere Rückfallrate)
-manche Beschwerden gezielter therapierbar
-wirkt in anderen Gehirnregionen als PhaTherapie
Negative Effekte der Psychopharmakotherapie auf Psychotherapie
Hypothesen (nach Zurowski, Hohagen, 2009)
-schnelle Symptomreduktion => man hat keine bock mehr weiterzumachen
-passive Einstellung gegenüber Selbstwirksamkeitsveränderung
Konsequenzen zur Vermeidung negativer Aspekte
-Pharmakotherapie nur additiv im mehrdimensionalen Behandlungskonzepts!
-aktive Rolle des Patienten betonen
Positive Effekte der Psychopharmakotherapie auf Psychotherapie
-Kombitherapie ist oft Einzeltherapie überlegen
-Nonresponder können mit Kombitherapie besser behandelt werden
-mehrdimensionales Krankheitsmodell => mehrdimensionales Therapiekonzept
Negative Effekte der Psychotherapie auf die Pharmakotherapie
-mangelnde Absprache zwischen Behandlern
-PhaTherapie nicht gleich behandelt
2 Konstellationen bei Kombination von PT & PHT
-Psychotherapeut mit Ausbildung in Pharmakotherapie
-getrennte Durchführung bei zwei verschiedenen Psychotherapeuten (häufiger)
=> enger Austausch über Verlauf und Vorgehen zwischen den Behandlern
Studien zur Kombination der Therapien
-Wirksamkeit gut dokumentiert
-häufig keine signifikante Überlgenheit einer Therapie
-PHT Vorteil: schnellere Wirkung
-PT Vorteil: Langzeitwirkung
=> keine feste Vorgehensweise bisher
Angsterkrankungen Therapieform
-Beginn mit PHT oder PT (wenn nicht wirksam, dann jeweils die andere Form)
-Phobien: primär PT
-nach Schweregrad
Spezifische Angsterkrankungen
-Generalisierte Angststörung
- nicht eindeutig, PHT oder PT schwer
-Soziale Phobie
- mehr PT, geht aber auch Kombination
-Spezifische Phobie
- PT
-Panikstörung & Agoraphobie
- eher Kombinationstherapie
Zwangsstörung Leitinie
-PT immer empfohlen
-Medikation bei schwerer Ausprägung oder nonresponse
Depressionen Leitlinie
-PT oder PHT bei leicht/mittelgradiger Depression
-PT und PHT bei schwerer Depression
-im Kindes-/Jugendalter
- ab 8 J. PT besser
- vor 8 J. nur PT
- Medikation bei schwerer Ausprägung oder nonresponse
Bipolare Erkrankungen (Manie) Leitlinie
-erstmal Pharmakotherapie
-PT nur adjuvant und selektiv, da am Anfang noch nicht gut zugänglich
Bipolare Depression Leitlinie
-PHT bei Akutbehandlung
-Phasenprophylaxe ja oder nein?
-PT additives Verfahren, da meist sehr schwere Verläufe
Schizophrenie Leitlinie
-Akutphase PHT
-PT add-on Anwendung: Psychoedukation, Symptomreduktion, Familienarbeit, soziale Fähigkeiten
ADHS für Kinder/Jugendliche/Erwachsene Leitlinie
-Kinder
- -unter 6 J. PT
- PHT effektiv bei Hauptsymptomen
- PT effektiv bei Sozialverhaltensstörungen
- in mittel/schweren Fällen oft beides
-Erwachsene
- Komorbiditäten? dan PHT
- PT wichtig, Unaufmerksamkeit besser steuern lernen, Selbstbewusstsein
Psychodelische Renaissance
-Psylocybin (magic mushrooms)
-LSD (Halluzinogen)
-MDMA (3,4-Methylendioxy-N-methylamphetamin)
-Ketamin
=> Patient wird zugänglicher, Wirkung richtig einsetzen
Substanz-assistierte Kognitive Verhaltenstherapie (KVT): experimentelle Ansaätze
-D-cycloserine
-MDMA
=> Expositionstherapie (negative Erfahrungen werden besser gelöscht/wiedergeholt)
D-Cycloserin: N-Methyl-D-Aspartat
-(NMDA)-Rezeptoreagonist
-für Wirkung gewisse Dosis benötigt
-wichtig bei Trauma/Angststörungen
-nur kleine Unterschiede zwischen Platzebo und D-Cycloserin => noch nicht gut
MDMA
-mehr Dopamin- & Serotoninausschüttung
=> Freude, Glück
=> PTBS Psychotherapie
=> besserer Effekt als normale PT
-Ablegen von traumatischen Erinnerungen einfacher
Pharmazeutische Phase
Pharmakokinetische Phase
Pharmakodynamische Phase
Pharmakokinetik
"Was macht der Körper mit dem Pharmakon?"
-Konzentrationsveränderungen von Pharmaka im Organismus in Abhängigkeit von der Zeit
Pharmakodynamik
"Was macht das Pharmakon mit dem Körper?"
-Lehre von den Pharmakawirkungen am Wirkort
Pharmakologie (Definition)
-Lehre von Wechselwirkungen zwischen chemischen Substanzen und biologischen Systemen
-Wirkung von Substanzen auf Organismus
-Effekt des Organismus auf die applizierte Substanz
Pharmakon (Pl. Pharmaka)
= Wirkstoff
Arzneistoff
= Pharmakon, therapeutisch/diagnostisch nützlich
Arzneimittel
= Arzneistoff in zubereiteter Form (z.B. Tablette)
Bioverfügbarkeit
= Anteil in %, der tatsächlich vom Körper aufgenommen wird
-je mehr präsystemisch eliminiert, desto weniger bioverfügbar ist der Stoff
-durch First-Pass-Effekt bestimmt:
- geht voher durch Darm, Pfortader, Leber, Lebervene
Pharmakokinetik: ADME-Prozess
1. Aufnahme
2. Distribution (Verteilung)
3. Metabolismus
4. Elimination
Applikation
-Arten:
- Aufbringen auf Körperoberfläche
- Einbringen ins Körperinnere
-abhängig von Zustand des Patienten, Wirkort, Wirkdauer etc.
Applikationsarten
-bukkal/lingual/sublingual: Mund-/Zungenschleimhaut
-enteral: Magen-Darmschleimhaut
-rektal: Rektumschleimhaut (Mastdarm)
-nasal: Nasenschleimhaut
-epikutan: Haut
Applikation in das Körperinnere
-intravenös (i.v.): Vene
-intraarteriell (i.a): Arterie
-intrakardial: Herz
-intramuskulär: Muskel
-intrakutan: Haut
Topische Applikation
=gezielte Applikation
-Lokalbehandlung auf Haut, pulmonal, Injektion von Lokalanästhetikum
Parenterale Applikation
= intravasale Applikation (Blutgefäße)
-Darm als Replikationsort umgangen
Resorption (Definition)
= Aufnahme von der Körperoberfläche in Blutlaufbahn/Lymphgefäßsystem
-Resorptionsbarriere: Zellmembran
Resorption Transportmechanismen
-Diffusion
-Uniport, Symport, Antiport
-aktiver Transport
Resorption nach parenteraler Applikation (Injektion eines Pharmakons)
1. intravenös:
- 100% Dosis
- 100% Bioverfügbarkeit
2. intraarteriell:
- gezieltes Gefäß, lokal hohe Konzentration
- 100% Bioverfügbarkeit
- keine Resorption
3. intramuskulär (i.m) & subkutan (s.c):
- verzögerte Wirkung durch Resorption
- abhängig von Durchblutung/Stofflöslichkeit
Resorption aus der Mundhöhle (bukkal, lingual, sublingual)
=> schnelle Resorption => schneller Wirkeintritt
=> kleine Resorptionsfläche => nur niedrige Dosierung
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Flashcards
Affektive Erkrankungen nach ICD-10
Einteilung affektiver Erkrankungen nach Verlauf
Verlauf einer depressiven Erkrankung
-Entwicklung der Krankheit
-Akuttherapie (Ansprechen)
-Erhaltungstherapie (Remission)
-Langzeittherapie (vollständige Genesung/Wiedererkrankung)
=> es können immer wieder Rückfälle entstehen, dann nächster Therapieschritt
-Ziel: vollständige Remission (meist 80% der Patienten)
Epidemiologie in der Allgemeinbevölkerung
-Unipolare Depression
- jeder vierte Mensch im Leben (Lebenszeitprävalenz)
- in einem Jahr z.B. 6% (Punktprävalenz)
-Bipolare Störung (meist Depressionen gleichzeitig)
- 4% = Lebenszeitprävalenz
- 3% = Punktprävalenz
Epidemiologie-Relevanz affektiver Erkrankungen
-schon im frühen Alter (1-4)
-Jugendliche stark betroffen (25-29 auch)
=> im Schnitt kommts öfter vor als andere Krankheiten
Antidepressive Behandlungsoptionen (Diagnose, Schweregrad, Verlaufsaspekte)
-Diagnose
- gedrückte Stimmung, Freudlosigkeit, erhöhte Ermüdbarkeit, Interessenverlust
- mind. 2 davon
- zusätzlich Selbstwertgefühlverlust, Suizidgedanken etc.
- mind. 2, bis zu mehr als 4 + Hauptsymptome
=> Symptome mehr/gleich 2 Wochen => Depression
-Schweregrad
- leicht, mittelgradig, schwer
-Verlaufsaspekte
- monophasisch, rezidivierend/chronisch, bipolarer Verlauf?
- ICD-10-Einordnung (F1, F2,...)
Antidepressive Behandlungsoptionen (Therapievorgehen)
-leicht, mittelgradig, schwer
=> Psychotherapie oder/und Psychopharmaka
Personalisierte Pharmakotherapie
Behandlungsmöglichkeiten von Depressionen
-Psychotherapie (KVT, IPT, CBASP)
-Lichttherapie
-Wachtherapie
-Antidepressiva!
Antidepressiva-Einteilung nach chemischer Struktur
-Trizyklische Antidepressiva (3-Ring-Struktur)
-Tetrazyklische Antidepressiva
-chemisch neuartige Antidepressiva (keine strukturchemische Ähnlichkeit)
- z.B. SSRIs, SSNRIs
Antidepressiva-Einteilung nach primärem Angriffspunkt im ZNS
(Serotoninwiederaufnahme/-hemmung)
-wirken sehr unterschiedlich
-nichtselektive Monaminwiederaufnahmehemmer (TZA)
-selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI)
-kombinierte 5HT-& NA-Wiederaufnahmehemmer (SNRI; Fluoxetin z.B.)
-überwiegende/selektive NA-Wiederaufnahmehemmer (SNRI)
-kombinierte selektive NA- & Dopamin-Wiederaufnahmehemmer (SNDRI)
-noradrenerg spezifisch serotonerges Antidepressivum (NaSSA)
-Monaminoxidasehemmer (MAOH)
-andere Wirkprinzipien
Allgemeine Therapieziele/-prinzipien
-Gesamtbehandlungsplan
-Krankheits- & Behandlungskonzeptvermittlung
-Akkuttherapie - Erhaltungstherapie - Rezidivprophylaxe
-Medikamentenauswahl personell abgestimmt
-Monotherapie vs. Kombinationsbehandlung
Antidepressiva UAW (unerwünschte Arzneimittelwirkungen)
-meist zu Beginn der Behandlung
-meist nach 1-2 Wochen wieder weg
-häufig anhaltend: Mundtrockenheit, sexuelle Störungen
-Sedierung
-Blutbildkontrollen
-Krampfanfälle
-Suizidalität
-hypomanische Episoden
=> meist jedoch sehr gutes Medikament
Algorithmus bei unzureichendem Therapieerfolg
-Diagnose richtig?
-Prüfung des Genotyps => Wechsel des AD
-Psychoedukation => Kombination
-konsequente Psychotherapie
=> EKT (Elektrokonvulsionstherapie)
=> Augmentation mit Schilddrüsenhormon
=> andere Strategien bei Therapieresistenz (z.B. Ketamin)
Stimmungsstabilisatoren
= Mittel der Wahl bei Behandlung von bipolaren Störungen
= beseitigen/bekämpfen starke Stimmungsschwankungen & Affektlabilität während/zwischen den Episoden
= ideal: Wirkung in allen Phasen => Verhinderung des Wiederauftretens
Stimmungsstabilisatoren: Substanzengruppen
-Lithiumsalze (bipolare Störungen, therapieresistente Depressionen, Suizidprophylaxe)
-Antiepileptika = Antikonvulsiva (Epilepsie, bipolare Störungen)
-Atypische Antipsychotika; second generation antipsychotics SGA (schizophrene Psychosen, schizoaffektive Störungen, bipolare Störungen, unipolare Depressionen, off-label Behandlung)
Wirkziele von Psychopharmaka
-wichtigste: Neurotransmitterrezeptoren/-transporter
- Dopaminrezeptoren
- Serotoninrezeptoren/-transporter
- Noradrenalintransporter
- Histaminrezeptoren
Lithiumsalze
= Erstlinienmedikament für Phasenprophylaxe (bipolare Störung)
-therapieresistente unipolare Depressionen
-meist 2x am Tag
Lithiumsalze: Wirkungsweise
-Ionenkanäle
-reduziert die exzitatorische Aktivität
-erhöht inhibitorische Wirkung (GABA)
=> neuroprotektive Wirkungen
Lithiumsalze: unerwünschte Wirkungen
-sehr gernige therapeutische Breite
-akute Lithiumnebenwirkungen: Durchfall, Händetremor, Übelkeit
-chronische Lithiumnebenwirkungen: Akne, Nierenfunktionseinschränkungen
Antikonvulsiva = Antiepileptika
-Wirkung meist an Ionenkanälen der Nervenzellen
-Valproat/Valproinsäure (VPA)
-Carbamazepin (CBZ)
-Oxcarbazepin (OXC)
-Lamotrigin
Weitere Antikonvulsiva:
-Gabapentin
-Pregabalin
-Topiramat
-Levetiracetam
Antikonvulsiva: Valproat/Valproinsäure (VPA)
-nicht bei Frauen im gebährfähigen Alter
-blockiert spannungsabhängige Natrium- sowie Calciumkanäle
-Erhöhung der GABA-Verfügbarkeit
Antikonvulsiva: Carbamazepin (CBZ)
-blockiert Natriumkanäle
Antikonvulsiva: Oxcarbazepin (OXC)
-scheint nicht so stark zu wirken
-weniger UAW, weniger Interaktion
Lamotrigin
-hemmt spannungsabhängige Natrium- und Calciumkanäle
-dämpft die Erregbarkeit der Nervenzellen & verhindert Freisetzung von Aspartat & Glutamat
-auch in Schwangerschaft
Antipsychotika: Quetiapin
-zugelassen für Schizophrenie, bipolare Störungen
-Schwangerschaft/Stillzeit möglich
-auch bei Schlafstörungen/Panikattacken etc.
Antipsychotika: Olanzapin
-blockiert Dopamin-D2-Rezeptoren
-Schwangerschaft/Stillzeit möglich
-Nebenwirkungen: Sedierung, Diabetes Typ 2 oft
Antipsychotika: Aripiprazol
-akut antimanisch
-selten metabolische Nebenwirkungen
-mögllich in Schwangerschaft
Antipsychotika: Risperidon und Paliperidon
-bei Schizophrenie, bipolare Manie
-möglich beim Stillen
-Nebenwirkungen: EPMS, Libidoverlust
Zusammenfassend: Stimmungsstabilisatoren
-zur Gruppe gehören:
- Lithiumsalze
- Antikonvulsiva
- Antipsychotika
=> bei bipolar-affektiven Erkrankungen
=> Nebenwirkungen sehr unterschiedlich
Stimulanzien
-bewirken Stimulation des ZNS
-bei gesunden Menschen => steigern des Antriebs
-bei ADHS => senken der Hyperaktivität
-(Kokain, Koffein, Amphetamin etc.)
Stimulanzien als Medikamente
-Methylphenidat (MPH)
-Amphetamin
-Prodrug Lisdexamfetamin (LDX)
-Modafinil (Narkolepsiebehandlung)
-Nicht-Stimulanzien zur Behandlung der ADHS
- Koffein
- Theophyllin (Asthma)
Nebenwirkungen von Stimulanzien
-Kopfschmerzen
-Bluthochdruck, Pulserhöhung
-Schlafschwierigkeiten
Nicht anwenden bei!!!:
-Erregungszuständen
-akute Psychosen
-schwerer Hypertonie
-schwere uni-/bipolare Depression
Suchtpotenzial bei Stimulanzien
-Toleranzentwicklung bei bestimmungsgemäßer Anwendung gering
-illegale Substanzen (Kokain, Methamphetamin) => euphorisierender Effekt
Behandlung von ADHS bei Kindern
-Psychosoziale Interventionen:
- Eltern-/Erziehertraining
- kindzentrierte Interventionen
-Medikation:
- Dexamfetamin (DEX)
- Guanfacin
Behandlung von ADHS bei Älteren
-Psychosoziale Interventionen: KVT
-Medikation: Methylphenidat, Lisdexamfetamin, Atomoxetin
Methylphenidat
-für ADHS ab 6.Lj
-für Erwachsene nur Retardpräparate
-hohe Arzneimittelsicherheit bei richtiger Einnahme
Dexamfetamin
-ab 6. Lj, wenn MPH unwirksam war
-nicht für Erwachsene zugelassen
-schneller Wirkungseintritt
-Absetz-Phänomene wie Gereiztheit, Verlangen nach Arzneimittel
Modafinil
-nicht zugelassen gegen ADHS in Deutschland
-für Narkolepsie-Behandlung
-indirekte Erhöhung von Serotonin-, Glutamat-Level
-indirekte Erniedrigung von GABA
Exkurs Neuroenhancement
= Verbesserung kognitiver, emotionaler & motivationaler Funktionen in gesunden Individuen
-MPH: leichte Verbesserung im Arbeitsgedächtnis
-Modafinil: Verbesserung der Aufmerksamkeit
-nur geringe Effekte auf kognitive Fähigkeiten (ausgeschlafene Personen)
