Pharmakologie WS 21/22
1. Semester, aus den Folien der Vorlesung
1. Semester, aus den Folien der Vorlesung
Positive Effekte der Kombinationsbehandlung
-additive Effekte, die sich ergänzen
-schwergradige Psychosen, erst Psychopharmaka möglich
-Psy.Pha.Therapie hilf bei Psy.Therapie (Angst-/Zwangserkrankungen)
-Kombitherapie gut für Rückfallprophylaxe und schwerer Akutbehandlung
Positive Effekte der additiven Psychotherapie
-erhöhte Symptomreduktion & Verbesserung auf Funktionsebene (niedrigere Rückfallrate)
-manche Beschwerden gezielter therapierbar
-wirkt in anderen Gehirnregionen als PhaTherapie
Negative Effekte der Psychopharmakotherapie auf Psychotherapie
Hypothesen (nach Zurowski, Hohagen, 2009)
-schnelle Symptomreduktion => man hat keine bock mehr weiterzumachen
-passive Einstellung gegenüber Selbstwirksamkeitsveränderung
Konsequenzen zur Vermeidung negativer Aspekte
-Pharmakotherapie nur additiv im mehrdimensionalen Behandlungskonzepts!
-aktive Rolle des Patienten betonen
Positive Effekte der Psychopharmakotherapie auf Psychotherapie
-Kombitherapie ist oft Einzeltherapie überlegen
-Nonresponder können mit Kombitherapie besser behandelt werden
-mehrdimensionales Krankheitsmodell => mehrdimensionales Therapiekonzept
Negative Effekte der Psychotherapie auf die Pharmakotherapie
-mangelnde Absprache zwischen Behandlern
-PhaTherapie nicht gleich behandelt
2 Konstellationen bei Kombination von PT & PHT
-Psychotherapeut mit Ausbildung in Pharmakotherapie
-getrennte Durchführung bei zwei verschiedenen Psychotherapeuten (häufiger)
=> enger Austausch über Verlauf und Vorgehen zwischen den Behandlern
Studien zur Kombination der Therapien
-Wirksamkeit gut dokumentiert
-häufig keine signifikante Überlgenheit einer Therapie
-PHT Vorteil: schnellere Wirkung
-PT Vorteil: Langzeitwirkung
=> keine feste Vorgehensweise bisher
Angsterkrankungen Therapieform
-Beginn mit PHT oder PT (wenn nicht wirksam, dann jeweils die andere Form)
-Phobien: primär PT
-nach Schweregrad
Spezifische Angsterkrankungen
-Generalisierte Angststörung
- nicht eindeutig, PHT oder PT schwer
-Soziale Phobie
- mehr PT, geht aber auch Kombination
-Spezifische Phobie
- PT
-Panikstörung & Agoraphobie
- eher Kombinationstherapie
Zwangsstörung Leitinie
-PT immer empfohlen
-Medikation bei schwerer Ausprägung oder nonresponse
Depressionen Leitlinie
-PT oder PHT bei leicht/mittelgradiger Depression
-PT und PHT bei schwerer Depression
-im Kindes-/Jugendalter
- ab 8 J. PT besser
- vor 8 J. nur PT
- Medikation bei schwerer Ausprägung oder nonresponse
Bipolare Erkrankungen (Manie) Leitlinie
-erstmal Pharmakotherapie
-PT nur adjuvant und selektiv, da am Anfang noch nicht gut zugänglich
Bipolare Depression Leitlinie
-PHT bei Akutbehandlung
-Phasenprophylaxe ja oder nein?
-PT additives Verfahren, da meist sehr schwere Verläufe
Schizophrenie Leitlinie
-Akutphase PHT
-PT add-on Anwendung: Psychoedukation, Symptomreduktion, Familienarbeit, soziale Fähigkeiten
ADHS für Kinder/Jugendliche/Erwachsene Leitlinie
-Kinder
- -unter 6 J. PT
- PHT effektiv bei Hauptsymptomen
- PT effektiv bei Sozialverhaltensstörungen
- in mittel/schweren Fällen oft beides
-Erwachsene
- Komorbiditäten? dan PHT
- PT wichtig, Unaufmerksamkeit besser steuern lernen, Selbstbewusstsein
Psychodelische Renaissance
-Psylocybin (magic mushrooms)
-LSD (Halluzinogen)
-MDMA (3,4-Methylendioxy-N-methylamphetamin)
-Ketamin
=> Patient wird zugänglicher, Wirkung richtig einsetzen
Substanz-assistierte Kognitive Verhaltenstherapie (KVT): experimentelle Ansaätze
-D-cycloserine
-MDMA
=> Expositionstherapie (negative Erfahrungen werden besser gelöscht/wiedergeholt)
D-Cycloserin: N-Methyl-D-Aspartat
-(NMDA)-Rezeptoreagonist
-für Wirkung gewisse Dosis benötigt
-wichtig bei Trauma/Angststörungen
-nur kleine Unterschiede zwischen Platzebo und D-Cycloserin => noch nicht gut
MDMA
-mehr Dopamin- & Serotoninausschüttung
=> Freude, Glück
=> PTBS Psychotherapie
=> besserer Effekt als normale PT
-Ablegen von traumatischen Erinnerungen einfacher
Pharmazeutische Phase
Pharmakokinetische Phase
Pharmakodynamische Phase
Pharmakokinetik
"Was macht der Körper mit dem Pharmakon?"
-Konzentrationsveränderungen von Pharmaka im Organismus in Abhängigkeit von der Zeit
Pharmakodynamik
"Was macht das Pharmakon mit dem Körper?"
-Lehre von den Pharmakawirkungen am Wirkort
Pharmakologie (Definition)
-Lehre von Wechselwirkungen zwischen chemischen Substanzen und biologischen Systemen
-Wirkung von Substanzen auf Organismus
-Effekt des Organismus auf die applizierte Substanz
Pharmakon (Pl. Pharmaka)
= Wirkstoff
Arzneistoff
= Pharmakon, therapeutisch/diagnostisch nützlich
Arzneimittel
= Arzneistoff in zubereiteter Form (z.B. Tablette)
Bioverfügbarkeit
= Anteil in %, der tatsächlich vom Körper aufgenommen wird
-je mehr präsystemisch eliminiert, desto weniger bioverfügbar ist der Stoff
-durch First-Pass-Effekt bestimmt:
- geht voher durch Darm, Pfortader, Leber, Lebervene
Pharmakokinetik: ADME-Prozess
1. Aufnahme
2. Distribution (Verteilung)
3. Metabolismus
4. Elimination
Applikation
-Arten:
- Aufbringen auf Körperoberfläche
- Einbringen ins Körperinnere
-abhängig von Zustand des Patienten, Wirkort, Wirkdauer etc.
Applikationsarten
-bukkal/lingual/sublingual: Mund-/Zungenschleimhaut
-enteral: Magen-Darmschleimhaut
-rektal: Rektumschleimhaut (Mastdarm)
-nasal: Nasenschleimhaut
-epikutan: Haut
Applikation in das Körperinnere
-intravenös (i.v.): Vene
-intraarteriell (i.a): Arterie
-intrakardial: Herz
-intramuskulär: Muskel
-intrakutan: Haut
Topische Applikation
=gezielte Applikation
-Lokalbehandlung auf Haut, pulmonal, Injektion von Lokalanästhetikum
Parenterale Applikation
= intravasale Applikation (Blutgefäße)
-Darm als Replikationsort umgangen
Resorption (Definition)
= Aufnahme von der Körperoberfläche in Blutlaufbahn/Lymphgefäßsystem
-Resorptionsbarriere: Zellmembran
Resorption Transportmechanismen
-Diffusion
-Uniport, Symport, Antiport
-aktiver Transport
Resorption nach parenteraler Applikation (Injektion eines Pharmakons)
1. intravenös:
- 100% Dosis
- 100% Bioverfügbarkeit
2. intraarteriell:
- gezieltes Gefäß, lokal hohe Konzentration
- 100% Bioverfügbarkeit
- keine Resorption
3. intramuskulär (i.m) & subkutan (s.c):
- verzögerte Wirkung durch Resorption
- abhängig von Durchblutung/Stofflöslichkeit
Resorption aus der Mundhöhle (bukkal, lingual, sublingual)
=> schnelle Resorption => schneller Wirkeintritt
=> kleine Resorptionsfläche => nur niedrige Dosierung
-
- 1 / 226
-
Flashcards
Periphere Nozizeptoren
-freie Nervenendigungen
-Polymodal (mechanisch, thermisch, chemisch)
-wandeln noxische Reize in elektrische Rezeptorpotenziale um (Transduktion)
Chemosensitivität von Nozizeptoren
-ATP/Protonen => aktivieren Endigungen des Nozizeptors direkt => unmittelbarer Schmerz
-Entzündungsmediatoren => sensibilisieren Nozizeptor für verschiedene Reize (entzündungsbedingte periphere Sensibilisierung)
-Nervenwachstumsfaktor, NGF => steuern Syntheseleistung des Nozizeptors für Transduktionsmoleküle, Transmitter (konstitutive Sensibilisierung)
Sensibilisierung von Nozizeptoren
-kurzwirksam: Bradykinin, Serotonin, Histamin, Prostaglandine
-langwirksam: NGF (für TNF-a, Il-1ß, Il-6, Il-17), Neuropeptide (z.B. Substanz P)
=> Herabsetzen der Erregungsschwelle, ggf. Spontanentladungen
=> Hyperalgesie im entzündeten Gewebe und Ruheschmerz
Zentrale Fortleitung nozizeptiver Reize
-proxmale Fortsätze der Nozizeptoren => Rückenmark
- aufsteigende nozizeptive Bahnen zum Gehirn
- Aktivierung des thalamokortikalen Systems
- bewusste Schmerzempfindung
Synaptische Übertragung im nozizeptiven Rückenmark
-erregende und hemmende Synapsen an nozizeptiven Neuronen
-Nozizeptoren schütten an synaptischen Endigungen
- Glutamat
- erregenden Neuropeptide Substanz P & CGRP
-inhibitorische Interneurone schütten an Synapsen
- GABA/Glycin
- hemmende Neuropeptide wie Somatostatin/Opioidpeptide
-schmerzhemmend: Serotonin & Noradrenalin!
Thalamokortikales nozizeptives System
-Laterales System: sensorisch-diskriminative Schmerzkomponente
-Mediales System: affektive Schmerzkomponente
-Verbindung zum limbischen System (Assoziation von Schmerz und Depression)
Endogene Schmerzkontrollsysteme
-periaquäduktales Grau (PAG, kann totale Analgesie erzeugen)
=> Einfluss auf Verschaltungen im Rückenmark (u.a. Placeboeffekt)
-absteigernde Fasersysteme enthalten Transmitter Serotonin, Noradrenalin, Dopamin
Physiologischer Schmerz
Entzündungsschmerz
-Entzündung sensibilisiert polymodale Nozizeptoren und rekrutiert stumme Nozizeptoren
=> APs durch Rezeptorpotentiale an sensorischer Endigung
Neuropathischer Schmerz
-in verletzten Nervenfasern entstehen APs
-episodenhafte ektope Aktivität ohne erkennbaren Anlass
-oder urch mechanische Reizung des lädierten Nervs
Ziel der Pharmakologischen Schmerztherapie
-Beeinflussung der
- Freisetzung von Schmerzmediatoren
- Empfindlichkeit der schmerzverarbeitenden Systeme
- psychovegetativen Komponente des Schmerzes
Wirkprinzipien: Nichtopioide Analgetika
-COX-Hemmer wirken über verminderte Prostaglandine-Synthese der zentralen und peripheren Sensibilisierung entgegen
Wirkprinzipien: Opioide
-interagieren mit Opioidrezeptoren => verringerte Sensibilisierung des TRPVR1-Kanals
-aktivieren absteigende Hemung
-wirken an vielen Orten im Gehirn, die an Verarbeitung schmerzhafter Reize beteiligt sind
Physikalische Schmerztherapie: Wirkprinzipien
-Ruhigstellung
-Reizung
-Kälte
-Wärme
-Akupunktur
Psychologische Schmerztherapie: Operante Schmerztherapie
-Physiologische & psychologische Schmerzbehandlung als Einheit
-Verhaltensanalyse
=> Beseitigung verstärkender Einflüsse auf das Schmerzverhalten
=> Aufbau schmerzhemmendes Verhalten
Résümee 1
Es gibt eine Vielzahl verschiedener Analgetika, die differentiell und mit Bedacht eingesetzt werden müssen!
Résümee 2
Die Pathophysiologie des Schmerzes ist komplex, aber wohlverstanden!
Résümee 3
Eine effektive Schmerztherapie ist notwendigerweise multimodal und integral
=> das Verständnis um die Entstehung des Schmerzes erleichtert das Verständnis für die Wirkungsweise der Analgetika!
=> jede analgetische Therapie gehört eingebunden in ein sinnvolles, individuelles, multimodales Therapiekonzept!
Behandlungsstrategie bei unipolarer Depression (Vorgehen bei nicht Ansprechen)
Kombinationstherapie
-Kombination = Einsatz zweier Arzneistoffe aus der gleichen Kategorie
-Augmentation = Einsatz zweier Arzneistoffe aus "unterschiedlicher" Kategorie
=> gemeinsame Gabe eines Psychopharmakons mit
- einem zweiten Psychopharmakon aus anderer Gruppe
- einem Nicht-Psychopharmakon
=> Ziel der Wirkungsverbesserung
Warum Kombinationstherapie?
-hohe Nonresponse-Raten
-hohe Rezidivquoten
-Krankheitsbilder mit verschiedenen Syndromen, z.B. Schizophrenie plus Depression
Sinnvolle/erwünschte Kombination/Augmentation von Psychopharmaka
...bei Nonresponse
...wenn die Symptomatik nicht durch Monotherapie abgedeckt werden kann
Kombination mehrerer Antidepressiva
-nicht sinnvoll aufgrund fehlender Wirkevidenz und verstärkter Nebenwirkungen
-Ausnahmen: Kombination a2-Autorezeptor-Blockers mit einem Wiederaufnahmehemmer (SSRI, SNRI, TCA)
Kombination mehrerer Antipsychotika (innerhalb einer Generation)
-S3-Leitlinie Schizophrenie (nach gescheiterter Clozapintherapie kann Kombi aus 2 APgegeben werden)
-bewährte Kombinationen (hochpotent + niederpotente Substanzen)
Allgemeine Beispiele für Augmentation in der Psychiatrie
1. Augmentation eines Antidepressivums mit einem Stimmungsstabilisierer (Lithium vor allem)
2. Augmentation eines Antidepressivums mit einem Antipsychotikum der zweiten Generation (Quetiapin in Deutschland)
3. Augmentation eines Antidepressivums mit Schilddrüsenhormon (bei Therapieresistenz)
4. Augmentation eines Antidepressivums meit einem Benzodiazepin (Lorazepam)
5. Augmentation eines Antipsychotikums (Carbamazepin, Lithium, Lamotrigin, Valproat) Keine Regelbehandlung!
Risiko von Kombinationstherapie
-steigende Anzahl an Arzneimitteln
-Risiko für unerwünschte Arzneimittelwirkungen
-Risiko für Arzneimittelwechselwirkungen
Pharmakodynamische Interaktionen
= gleichzeitig applizierte Pharmaka interagieren an einem Rezeptor/Erfolgsorgan/Regelkreis so, dass sich ihre Wirkungen abschwächen, oder verstärken
= bekannte Interaktion lassen sich therapeutisch nutzen, oder vermeiden
Pharmakodynamische Interaktionen 1 (PD1)
-Pharmakodynamisch gleiche Wirkstoffe haben gleiche erwünschte/unerwünschte Wirkungen
=> Addition der Wirkungen
Pharmakodynamische Interaktionen 2 (PD2)
-chemisch unterschiedliche Wirkstoffe wirken über denselben pharmakologischen Rezeptor
=> pharmakologische Wirkungen können sich verstärken (PD2a) oder abschwächen (PD2b)
Pharmakodynamische Interaktionen (PD3)
= pharmakologisch unterschiedliche Wirkstoffe, die über unterschiedliche Mechanismen auf dieselbe Körperfunktion wirken
=> Wirkungen können sich verstärken (PD3) oder abschwächen (PD3b)
Pharmakologische Interaktionen (PD4)
= Wirkstoffe haben völlig unterschiedliche Wirkungen, die sich aber überlagern und neue, ganz anders geartete Beschwerden verursachen
Pharmakokinetische Interaktionen
-können während allen ADME-Phasen auftreten
-schwieriger/selten vorherzusagen ,da pharmakokinetische Prozesse selten arzneistoffspezifisch
-erfassbar durch Blutspiegelmessungen
Pharmakokinetische Interaktionen 1 (PK1)
= Wirkstoffe interagieren auf Ebene der Aufnahme in den Körper
Pharmakokinetische Interaktionen (PK2)
= Wirkstoffe interagieren auf Ebene der Verteilung im Körper
Pharmakokinetische Interaktionen 2 (PK3)
= Wirkstoffe interagieren auf Ebene der Elimination aus dem Körper, Wirkungen verstärken (PK3a) oder abschwächen (PK3b)
Unerwünschte Arzneimittelwirkungen: Blutbildveränderungen
-bei Clozapin
-Leukopenien, Agranulozytose
=> Prävention: Blutbildkontrollen
-auch bei Nicht-Psychopharmaka
UAW: Anticholinerge Effekte
-Klinisches Bild: Mundtrockenheit, Gedächtnisstörungen/ Verwirrtheit
-unter nieder- & mittelpotenten trizyklischen Antipsychotik => Clozapin)
-Antidepressiva: Amitriptylin, Clomipramin, Doxepin
UAW: Serotonerge Effekte
-Kombination eines Psychopharmakons mit einem anderen oder mit einem Nicht-Psychopharmakon mit serotonergem Wirkungsprofil
-"Serotonin-Syndrom" (Schüttelfrost, Fieber, Übelkeit, Schwitzen, Durchfall...)
UAW: QT-Zeit-Verlängerung
-Prävention: regelmäßige EKG-Kontrolle
-QTc-Zeit über 480 bis 500 ms, ist die Therapie ab- oder umzusetzen
Therapeutisches Drug Monitoring
= Bestimmung der "Blutspiegel" von Arzneistoffen (in der Regel Plasma-/Serumspiegel)
-Indikationen (Wann TDM?):
- Dosisoptimierung
- Regelmäßige Einnahme?
- Auftreten von Nebenwirkungen
- ältere Patienten
- vorliegen genetischer Mutation...
