5. Semester - innere Medizin (Colon, Rektus, Anus)

= Blinddarmentzündung

Klinik

• Klassisch: Schmerz beginnt im peri-umbilikalen Bereich und wandert dann in die rechte Fossa iliaca
• Übelkeit und Erbrechen
• Appetitlosigkeit
• Schmerzen beim Gehen
• Fieber und Schüttelfrost
• Labor: inkonstant
  • Leukozytose hoch ( weisse Blutzellen)
  • CRP hoch                                                           

Appendizitis = Chamäleon

• Sowohl in der klinischen Präsentation als auch in Status und Labor!
• Appendizitis kann alles machen!
• Diagnose manchmal schwierig!

Komplementäre Examen

• Sind notwendig um Appendix zu lokalisieren (viele anatomische Variationen) und Ausmass festzustellen.

• Ultrasonographie
• CT-Scanner abdominal

Klassifikationen

• Kompliziert
  • Abszess
  • Perforation
• Einfach

Einfache Appendizitis

• Appendicektomie über Laproskopie = Goldstandard
• Mortalität: 0.07-0.7% bei einfacher Appendizitis, 0.5-2.4% bei Perforation
• 10-30% Post-OP Komplikationen

Komplizierte Appedizitis (Abszess)

• 3.8% = selten
• Chirurgie im Zusammenhang mit erheblicher Morbidität:
  • Ileocaecal-Resektion
  • Post-operative Komplikationen (Risiko für Fisteln)

• Aktuelle Empfehlungen:
  • Anfängliche konservative Behandlung: Antibiotherapie + perkutan Drainage
  • Appendicektomie „à froid“ (wenn Entzündung weg ist)
    • 10% Rezidive
    • 1.5% entwickeln Krebs

Anatomie

• Beschränkungen werden noch diskutiert
• Verschwinden von Taenia coli für die superiore Grenze
• Spitze des Analkanals für die inferiore Grenze

Vaskularisation

Die arterielle Versorgung des Rektums erfolgt im wesentlichen durch 3 Arterien:

• Arteria rectalis superior (aus der Arteria mesenterica inferior)
• Arteria rectalis media (aus der Arteria iliaca interna)
• Arteria rectalis inferior (aus der Arteria pudenda interna)

Motilität des Rektums

• Pubo-rektaler Riemen (willentlich)
  • Wichtig für Kontinenz
• M. sphincter internus (unwillentlich)
  • Extrinsische Innervation (Plexus pelvien):
    • Sympathisch: lumbale Fasern
    • Parasympathikus: sakrale Fasern
    • Inhibition: hemmende Motoneuronen
• M. sphincter externus (willentlich)
  • N. pudendus

Kontinenz:

• Lagerung: Colon sigmoid
• Füllung des Rektums
  • Kapazitives System: Dehnbarkeit
  • die Beziehung zwischen Spannung-Volumen für die Wand des Rektums ist nicht linear >>> kann ein grosses Volumen unter niedrigem Druck anpassen
• Die Dehnung des Rektums verursacht 2 gleichzeitige Reflexe
  • Inhibitorischer rekto-analer Reflex:
    • Entspannung des M. Sphincter internus
    • Messung mit einem intra-rektalen Ballon
    • Betrifft die Integrität des myenterischen Plexus
    • Ermöglicht den Durchtritt von Material vom Rektum in den oberen Teil des Analkanals.
      • Die Empfindlichkeit des Analkanals erlaubt eine Unterscheidung (unwillkürlicher Reflex): Gas/ Flüssig/ Fest
• Tritt mehrmals täglich auf
• Unwillkürlicher Reflex
• Aktivierender rekto-analer Reflex:
  • Kontraktion des M. sphinkter externus

Anomalien des inhibitorischen recto-analen Reflexes:

• Im Falle einer freiwilligen Entfernung des Stuhlgangs:
  • Lagerung im Rektum
  • Rückfluss in das Sigmoid
• Verminderte rektale Compliance:
  • Wichtiger Faktor, der die Kontinenz bestimmt
  • Verändert bei chronischer Entzündung (Proktitis)
• Bei Nicht-Evakuierung des Stuhls: Reflex:
  • Hemmt die Magenentleerung
  • Verlangsamung des Dünndarmtransits
  • Verringert die Frequenz der Ausbreitungswellen des Colons
  • Verlangsamung des Transits des Colon
• Defäkation
  • Entspannung des M. sphincter internus
  • Passage des Stuhls durch den superioren Analkanal
  • Unterbrechung der freiwilligen Kontraktion des M. sphincter externus
  • Kontraktion der abdominalen Muskulatur (Valsalva)

• der Druck in der Rektumampulle ist höher als der Druck im Analkanal.

Defekographie:

• Beurteilen Sie die verschiedenen Phasen des Stuhlgangs durch Erkundung:
  • Rektale Statik
  • ano-rektale Angulation
  • pubo-rektaler Muskelabdruck
  • Länge des Analkanals
  • Tonizität des Perineums im Verhältnis zu den Knochen-strukturen (perinealer Abstieg)
  • die Qualität der Ausweisung von Rektalinhalt

• Limiten: Keine Informationen über den Status anderer Harn- und Genitaltrakte.

• Ermöglicht die Beurteilung von Stuhlinkontinenz und Dyschelesie (Rektozele)

Manometrie:

• Ursprünglich entwickelt, um die Abwesenheit von Hirschsprung hervorzuheben (Hirschsprung)
• Beurteilung der distalen Inkontinenz und Obstipation

Stuhl-Kontinenz

Umfasst viele Faktoren und Strukturen:

1. Ausreichende Motorik des Colons
2. Rektale Compliance
3. Inhibitorischer/exzitatorischer Rekto-analer Reflex
4. Rekto-analer Winkel (pubo-rektaler Gurt)
5. M. Sphincter internus
6. M. Sphincter externus

Anuskopie

• Investigation des Analkanals
• Indikationen:
  • Hämorrhoiden
  • Anale Fisteln
  • Läsion des Analkanals (traumatisch, infektiös, etc.)
  • Rektaler Krebs (tief)

= Unfähigkeit den Stuhl, Flüssigkeiten oder Gas zurückzuhalten.

Allgemeine Informationen

• Schweregrad: subjektiv
• Epidemiologie: Schätzungsweise 2-18% der Population
• Risikofaktoren:
  • Geburt: wenn Frau mehrmals geboren hat (multipar)
  • Urin Inkontinenz: bis zu 27%
  • Alter: über 40% sind älter als 80 Jahre
  • Vorgeschichte von Analer/rektaler Chirurgie
  • Weibliches Geschlecht

Ursachen

• Physiologisch beim Kind, da RRAI angeboren aber RRAE wird erworben
• Transitstörungen: Diarrhöe
  • IBS (Reizdarmsyndrom), Infektion, Malabsorption
• Verminderung der rektalen Compliance (Nachgiebigkeit – Dehnbarkeit)
  • Rektitis (Bestrahlung), Rektumchirurgie, rektaler Tumor
• Verminderung der rektalen Wahrnehmung
  • Neurologiesches Problem (Demenz, SEP, AVC)
  • Durch Überlaufen (Fekalom, Rektozele)
• Mechanisches Problem Sphinkter oder Beckenboden
  • Funktionelle Neuropathie
  • anatomische Läsion
  • Congenitale Fehlbildung
  • rektaler Prolaps

• Ursache der Krankheit behandeln
• Medikamentös
  • Anti-diarrhoika
  • Cholestyramin
  • Amytriptyline
  • Ballaststoffe
• Chriurgie: Bei Beeinträchtigung des Sphinkters
  • Sphinkteroplastie
  • Graciloplastie: Intramuskuläre Elektroden und implantierte Stimulatoren um Gracilis zu stimulieren
• Neuromodulation: Stimulation der sakralen Wurzeln
• Künstlicher Sphinkter
• Rectoskopie rigide
  • Erfordert Vorbereitung (Einlauf)
  • Lufteinblasung und Kaltlichtquelle
  • Polypen, Krebs (Biopsien)
  • Hämorrhagische Läsion (Blutung im unteren Verdauungstrakt)
  • Nachweis der Höhe einer Tumorläsion (vor der neo-adjuvanten Behandlung)
  • Komplikationen: Perforation!

Mit dem Colonkarzinom ist es der 3. häufigste Tumor beim Mann und 2. häufigste Tumor bei der Frau.

Symptome

• wenig symptomatisch
• Blut

Diagnose

• Toucher rektal (cave: Hämorrhoiden)
• Rigide Rektoskopie mit Biopsie
  • Zuerst Reinigung – Insufflation von Luft + Kaltlicht – Polypen können gesehen werden, Biopsien gemacht werden, Läsionen sichtbar
  • Komplikation: Perforation
• Thoraco-abdominaler Scanner
• Endoanaler Ultraschall oder MRI
• PET Scan

Behandlung

• Ist abhängig vom Stadium
  • Chirurgie zu Beginn
  • Neo-adjuvante Behandlung (vor OP): Radio-Chemotherapie
  • Adjuvante Chemotherapie

• Entnahme vom totalen Mesorektum (TME), inklusive Ganglien
  • Verminderung der lokalen Rezidive
  • Verbesserung der Lebensqualität
    • Konservation Sphinkter
    • Beibehaltung der sexuellen Funktionen

• Bei solchen OP’s ist äusserste Vorsicht geboten, wegen dem N. pudendus. Er ist für die Erektion verantwortlich und geht direkt hinter dem Rektum durch --> kann daher leicht verletzt werden
• Deshalb mit dem Patienten besprechen --> je jünger er ist, desto eher muss es diskutiert werden, da er evtl. nicht mehr zeugungsfähig sein wird

= Endoluminale Invagination eines Teils oder der gesamten rektalen Wand.

• Diese Invagination tritt am häufigsten in einer Entfernung von +/- 8 cm vom Analrand auf.
• Zeigt sich bei Pressanstrengung

Arten

• Interner Prolaps: Limitiert auf den rektalen Raum (bleibt im Körper)
• Externer Prolaps: Rektum kommt durch Anus nach aussen
• Komplett: Wenn es die gesamte rektale Wand betrifft
• Inkomplett: "mukosale Prozidenz" als Begleiterscheinung der hämorrhoidalen Krankheiten

Klinische Diagnostik

Dynamische klinische Diagnose, die die aktive Beteiligung des Patienten erfordert (push effort)

Ursache

Faktoren, die für eine anorektale statische Störung verantwortlich sind:

• Repetitive Pressanstrengungen
• Entbinden auf tiefem Weg (Einwirken auf die Muskulatur / Federungsmittel)
• Alterung, Menopause (Alteration des Gewebes)
• Chirurgie:
  • Nervenläsion
  • Dehnung der Nervenstämme
    • Relaxierung = fehlender Nervenimplus führt zum Prolapsus

Physiopathologie

• Konstitutive anatomische Anomalie:
  • Insuffizienz der posterioren Fixation des Rektums
  • Zu langes Rektosigmoideum
  • Hernie des Cul-de-sac de Douglas
  • Diastasis (Zwischenraum) der Levatormuskeln
  • Analöffnung (béance anale)

Behandlung

Abdominaler Weg: Rektopexie

• Mobilisation des Rektums
• Laproskopische Korrektur: Fixation
  • Direkt
  • Indirekt mit Prothese
    • anterior
    • posterior

• Man zieht alles nach oben und fixiert es mit Fillets
• Jedoch erhöhtes post-OP Risiko auf Konstipation

Perinealer Weg:

• Altmeier: rektale Amputation und linke Darmresektion mit colo-analer Anastomose

• Delorme: Mucosektomie des prolabierten Rektums + Faltung der Mukosa des Rektums

Definition

• Tiefertreten des Rektums und eine Aussackung bzw. Herniation seiner Vorderwand in Richtung der Scheide
• Ursächlich liegt der Rektozele eine Schwäche des Septum rectovaginale zu Grunde =statisches Problem des Rektums und Beckenbodens
• Gibt oft noch weitere statische Probleme
• Betrifft oft alte Frauen

Pathogenese

• Die Bindegewebsstrukturen des rektovaginalen Septums verändern sich mit:
  • Alter
  • Schwangerschaft
  • postmenopausaler Östrogenmangel
• Histologisch gesehen kommt es zu:
  • Zellverlust
  • Degradation von Kollagen
  • Denervation
• Schwäche der posterioren vaginalen Wand

Klinik

• Terminale Konstipation
  • Lange Anstrengung bei Evakuation (manchmal verbunden mit Blutung oder Schmerzen)
  • Gefühl von inkompletter Evakuation (mit segmentiertem Stuhl)
  • Verwendung von Zäpfchen oder Evakuierung durch Einläufe
  • Notwendigkeit digitaler Manöver (parontre, vaginale oder perineale oder sogar intrarektale Unterstützung) zur Unterstützung des Stuhlgangs
• Posteriore vaginale Protusion
• Pseudo-Inkontinenz

Behandlung

• OP von STARR
  • = Stapled trans-anal rectal resection: Teilentnahme des Rektums
• über endovaginalen Weg:
  • Perinealer oder vaginaler Schnitt
  • Dissektion des rekto-vaginalen Septums (Spaltung)
  • Rekonstruktion eines Septums durch Muskelplikation (Fascia recti)

Hämorrhoiden sind arteriovenöse Gefässpolster, die ringförmig oberhalb der Linea dentata - am Übergang vom Rektum in den Analkanal - gelegen sind. Sie gewährleisten die Feinkontinenz.

• Plexus hämorrhoidalis interna (oberhalb Linea pectinea)
• Plexus hämorrhoidalis externa (direkt subkutan in den gestrahlten Falten des Anus)

Aus dem Griechischen und bedeutet blutiger Fluss.

Allgemeine Informationen

• Häufiges Vorkommen
• 4-5% der Population
• Männer und Frauen gleich häufig betroffen
• Maximum zwischen 45-65 Jahre
• venöse Seen
• kleine submucosale Arteriolen
• intensives anastomotisches Netzwerk

Klinik

• Schmerzen
• Blutungen
• Juckreiz
• Prolaps
• Konstipation

Behandlung

• Medikamentös
  • Flavanoide (Pflanzliche Heilmittel)
  • AINS
  • Kortikosteroide und topische Anästhetika
  • Laxative vom mukilagen Typ
  • Analgetika
• Verödung = Sklerotherapie
• Ligatures élastiques
• Chirurgische Behandlung: Hämorroidectomie
  • 4. Stadium muss erreicht sein, medizinische und instrumentelle Behandlung nützen nichts mehr
  • Permanente Prozidenz, geschweige denn, wenn sie eine Thrombose hat
  • häufige und behindernde Thrombose
  • Assoziierte Läsion, die eine chirurgische Behandlung erfordert: Fissur, hypertrophe 

= schmerzhafter Einriss der Haut- / Schleimhaut des Anus = longitudinale, superficielle Ulzeration charakterisiert durch Schmerzen mit rhythmischem Stuhlgang & bei Kontraktion des M. Sphincter internus

• Kann komplizierter werden durch subfissurale Infektionen oder Infektionen der Randläsion
• Fast immer auf Analkanal begrenzt
• Immer posterior, ausser bei der Frauen (10% anterior)

Symptome

• Schmerzen werden bei Defäkation ausgelöst

Differentialdiagnostik

• Morbus Crohn
• Krebs des Analkanals
• MST: maladie sexuelle transmissable
  • Syphilitisches Geschwür; Herpes
• Tuberkulose

Behandlung

• Medikamentös
  • Antalgie
  • Laxativ/Mukilage
• Botulin-Injektion
• Sphincterotomie
• Exerese

= Mangelnde Relaxation oder paradoxale Kontraktion des quergestreiften Sphinkters des Anus und des M. pubo-rectalis (sangle pubo-rectale) während der Defäkation.

Allgemeine Information

• Keine Prädominanz des Geschlechts
• Verantwortlich für eine Dyschämie, erklärt durch ein funktionelles Hindernis realisiert durch die Anuskontraktion
• intensive und wiederholte Presskräfte nötig
• Verschlimmerung der anatomischen Probleme der rektalen Statik
• Pathophysiologie kaum bekannt
  • Absenz der Synchronisation zwischen abdominalem Pressen und genügend Relaxation des externen Sphinkters während der Defäkation

Synonyme

• Ano-rektale Dyssynergie
• Paradoxale perineale Kontraktion
• Abdomino-pelvischer Asynchronismus

Diagnose

• Anamnese (normalerweise keine Konstipation)
• Test d’expulsion d’un ballon rectal

Behandlung

• Biofeedback (mit intra-rektalem Ballon)
• Botulinum-Toxin
• Chirurgie (Rectopexie)
• Stimulation der Sakralnerven

= ano-perineale Eiterbildung

• Angemessene Behandlung wegen des Risikos von Folgeerkrankungen (Inkontinenz) oder Rezidiven.

Abszess:

• akute Phase
• Sammlung von Eiter im peri-ano-rektalen Raum, von Drüsen sekretiert, die Drüsen können platzen und sich infizieren

Fistel:

• Chronische Phase
• Drainagepfad des Abszesses, organisiert (spontan oder chirurgisch)

Physiopathologie

• Ausgangspunkt der Eiterung ist eine unspezifische Infektion einer Analdrüse
• Kryptoglanduläre Vereiterung

1. Eiterung der Drüse
2. Fäkale Stase
3. Retrograde Diffusion (Durchflussbarriere) in Richtung intersphinkterischen Raum
4. Bildung eines intersphinkterischen Abszesses
5. Entwässerung über einen Fistelpfad (Weg des geringsten Widerstandes) zu anatomischen Räumen

Herkunft

• in Fisteln isolierte Keime sind enterischer Natur
• Fisteln mit Ränder, die mit einem Epithel ausgekleidet sind, welche dem Epithel der Analdrüsen identisch ist
• Posteriore Fisteln kommen häufiger vor, weil es am posterioren Teil des Analkanals mehr Drüsen gibt.
• M>F: Anzahl von Analdrüsen grösser beim Mann

Ätiologie

• Kryptoglandulär: unspezifisch, am häufigsten
• Tuberkulose
• Geschlechtskrankheiten
• Colitis ulcerosa (hauptsächlich M. Crohn)
• Fremdkörper
• Traumata (Pfählung)
• Karzinome
• Leukämie, Lymphome
• Radiotherapie, Brachytherapie (Curiethérapie)

Therapie

• Drainage des Abszesses

Folge von Analfisteln:

• „Galoppierende“ Infektion
• Nekrotisierende Fasziitis des Perineums
• Polymikrobiell (Clostridium perfringens, Streptokokke A)
• Schwere Sepsis
• Breitspektrum-Antibiotikum, breites Debridement
• Chirurgischer Notfall

Histologie

• Epidermoides Karzinom
• Adenokarzinom
• Kleinzelliges Karzinom
• Undifferenziertes Karzinom
• Andere Tumore:
  • Sarkom
  • Lymphom
  • Melanom

Risikofaktoren

• Alter
• Weibliches Geschlecht
• HPV- Infektion (humane Papillomaviren)
• HIV- Infektion
• Tabak
• Homosexualität

Behandlung

Ist abhängig von Stadium

• Frühes Stadium:              Radiotherapie
• Mittleres Stadium:                    Radio-chemotherapie
• Fortgeschr. Stadium:               Radio-chemotherapie, dann Chirurgie
  • Amputation abdomino-périnéale
• Metastasen:                       Chemotherapie

• Iatrogen:                             Thermometer, Lavements (Einlauf)
• Aufnahmen:                        Kinder, Body-packer
• Eingeführt:                         Aggression, sexuelle Praktiken

Extraktion = Entfernung

• Unter Anästhesie wegen der Sphinkterkontraktion
• Um Gegenstand zu greifen braucht man Zange/Pincette
• „Saugnapf“-Effekt:  = Effet „ventouse“  = Entfernung durch Sonde
• Wenn eingeschlossen wegen Konkavität des Sakrums: Laparotomie

Laparotomie bezeichnet das chirurgische Eröffnen der Bauchhöhle zur Durchführung eines abdominal-chirurgischen Eingriffs an den inneren Organen.

= Modifikation des intestinalen Transits charakterisiert durch Frequenzerhöhung (>3x/Tag), Volumenerhöhung (>200g/Tag) und Wassergehalt im Stuhl.

• Akut bei <14 Tage
• Persistierend bei 2-4 Wochen
• > 4 Wochen = chronisch

Arten

Nicht-invasiv wässrig

= Choleriformes Syndrom:

• sekretär, wässerig
• Reichlich flüssiger Stuhl
• Kein Blut (weil, geht nicht in die Mukosa und nicht in die Tiefe)
• kein Schleim
• kein Eiter
• kein Fieber

Bei Cholera oder Virus (Rotavirus, Norovirus)

Keine Behandlung möglich, nur Rehydration

Invasiv inflammatorisch

= Dysenterisches Syndrom:

• Wenig voluminöser Stuhl
• Blutiger, eitriger, schleimiger Stuhl
• Fieber und Schüttelfrost
• Führen sekundär zu Keimen/Bakterien die Inflammation erzeugen --> gehen in die Mukosa und verursachen eine Blutung:
• Entero-invasives E.coli
• Amöbe
• Shigella
• Salmonellen
• Campylobacter jejuni
• Behandlung durch Antibiotika

Malabsorption von Fett

• Präabsorptiv: Maldigestion durch exokrine pankreatische Insuffizienz oder Insuffizienz von Gallensalz (Bsp: chronische Pankreatitis)
• Absorptiv: Läsion der Enterozyten, Alteration von deren Funktion (Bsp: Zöliakie)
• Postabsorptiv: Störung des Transports Richtung Blut oder lymphatische Ganglien (Bsp: intestinale Lymphangektasien)

= funktionelles Problem des Darms. Heisst, weder im Blut noch auf Bildern gibt es Hinweise auf Pathologie.

3 Hauptsymptome

• Schmerzen: vor allem auf der linken Seite
• Blähungen
• Transitanomalien: Diarrhöe, Konstipation oder beides alternierend. Normaler Transit findet nie statt

Diagnosekriterien

• Wiederkehrende Bauchschmerzen oder -beschwerden während mind. 3 Tage pro Monat während den letzten 3 Monaten mit 2 oder mehr Assoziationen:
  • Verbesserung mit Defäkation
  • Start assoziiert mit Veränderung der Stuhlfrequenz
  • Start assoziiert mit Veränderung der Form/Aussehen des Stuhls

Klinische Formen

Konstipation:

• Mehr oder weniger schmerzhaft
• durchsetzt mit Ausbrüchen
• falscher spontaner Durchfall (Hypersekretion, die auf fäkale Stase reagiert)
• Debakel nach der Einnahme von Abführmitteln

Diarrhöe:

• Schmerzlos
• Prädominanz am Morgen oder postpradinal
• Teilweise mit Inkontinenz
• Selten Austritt von Schleim (mukomembranöse Kolitis)

Alternierung Diarrhöe/Konstipation

Kommt am meisten vor

Allgemeine Informationen

• Sehr häufig: 30% gastroenterologisch
• Sehr variables Auftreten
• Betrifft v.a. junge Erwachsene --> Frauen doppelt so häufig
• Absenz einer organischen Ursache = klinisches Examen gibt kein Ergebnis

Physiopathologie

Ursache ist unklar

• Probleme mit intestinaler Motilität (schmerzhafter Spasmus)
• Intestinale Hypersensibilität (Blähung, ungleichmässige Gasverteilung, Überdehnung des Dickdarms)
• Intestinale Entzündung
• Postinfektiös (PI-IBS)
• Lebensmittel-Allergien
• Genetisch
• Psychisch: Eigenschaft oder Persönlichkeitsstörung
  • Zwanghaft/ Obsessiv
  • Hypochondiaque (Angst vor Krankwerden)
  • Depressiv

Behandlung

Wenig symptomatisch (Alltagsleben nicht affektiert)

• Aufbau eines Vertrauens-verhältnisses zwischen Arzt und Patient
• Patienteninformation
• Selbstvertrauen
• Diätische Behandlung
• Ballaststoffe (bei geringen Blähungen)

Mässig symptomatisch (Alltagsleben beeinträchtigt)

• Suche von auslösenden Faktoren
• Laktoseintoleranz, Koffein
• Modifikation
• Ernährung (Zuckerarm)
• Ernährungsgewohnheiten
• Antidepressiva

= chronisch entzündliche Darmkrankheiten

• Resultierend aus einer chronischen, einen oder kontinuierlichen Entzündung eines Teils des Verdauungstraktes

Darunter versteht man:

• Maladie de Crohn
• Hämorrhagische Rektokolitis (RCH)
• Nicht klassifizierte MICI (infektiös, medikamentös...): 20%

= chronisch entzündliche Darmerkrankung welche hauptsächlich das Ileum und Colon betrifft (aber nicht nur, kann von Mund bis Anus gehen = gesamter Verdauungstrakt), segmentärer Abschnitt ist betroffen.

Allgemeine Informationen

• Gestufte Läsionen mit Intervallen gesunder Schleimhaut (gepflasterte Bilder)
• Stenose, Fisteln, Aphthoide Geschwüre
• Läsionen können im gesamten Verdauungstrakt auftreten.
• Es ist eine multisystemische KH --> auch extra-intestinal (Haut, Gelenke, Augen, Leber)
• Gibt immer wieder Schübe und Erholungsphasen
  • 2 Piks: zw. 20-30 Jahre, und zw. 50-60 Jahre
• Inflammation der gesamten Dicke der intestinalen Wand

Ursachen

Genaue Ursache nicht bekannt.

• Genetische Komponenten
• Auto-immune Komponenten
• Infektion durch beschädigte Barriere wegen Inflammation der Mukosa
• Umgebung: Bakterien, Virus
• Risikofaktoren: Tabak (Ernährung: Fett, Zucker)

Symptome

• Abdominale Schmerzen
• Diarrhöe
  • Blutende Diarrhöe kann zu Anämie führen 
• Können mehrere Wochen oder mehrere Monate dauern

Klinik

Akute Phase:

• Schmerzen (in rechter Fossa iliaca), chronische Diarrhöe, Gewichtsverlust, Fieber, (+/- Blut im Stuhl)
• Komplexe Analfistel, wiederkehrender perianaler Abszess
• Okklusives Syndrom mit Abszess und/oder Phlegmon (eitrige Infektionserkrankung der Weichteile oder interstitiellem Gewebe)
• 25% der Fälle extradigestiver Probleme

chronische Phase:

• Anämie (Blut --> antiinflammatorisch)
• Gewichtsverlust (Syndrome de l’anse borgne)
• Anale Inkontinenz
• Occlusion colique
• Pneumaturie/Fecalurie = vesicale Fistel, es wird Gas oder Stuhl uriniert
• Malabsorption
  • Sekretorische Diarrhöe (Gallensalze)
  • Steatorrhoe: Fettiger Stuhlgang
    • Gallensalzmangel, bakterielle Verunreinigung
  • Krebs (relatives Risiko von 0.4 bis 2.4)
    • Epidermaler Analkanal und Haut
    • Colon, Duodenum

Diagnose

• Coloskopie oder Biopsie

Weitere Folgen/Krankheitsbilder

• Chronische Entzündungen verursachen Narbenstenosen und Fisteln.
• Aphten im Mund (Ulceration aphtoides)
• 30% atteinte périnéale
  • Fissure Anale
  • Abszess Anal
  • Fistule perianal
  • Fistule rectovaginal
• Atteinte extra-intestinale
  • Polyarthritis (20%)
  • Augen sind betroffen (Episkleritis der anterioren Uveitis (5%))
  • Cholangite sclerosante, 5%: chronische Entzündung des Ductus choledochus
  • Venöse oder arterielle Thromboembolien (hyperkoagulierbarer Zustand) (Hyperkoagulationszustand)
  • Nierensteine, Osteopenie (Kortikosteroide à Kalzifikation)
• Aphten
• Pyoderma Gangrenosum
• Vasculitis

Behandlung

Allgemein:

• Immunosupression
• Antibiotika
• Angepasste Ernährung
• Rauchstopp

Immer so konservativ wie möglich sein. Chirurgie mit begrenzter Exzision (nur wenn wirklich nötig).

Notfall:

• Fulminante Krankheit
• Toxisches Megacolon
• Perforation
• Hämorrhagie

Wahl (En électif):

• Fistulisante Krankheit
• Stenosen/Obstruktion
• Schwere Dysplasien und Krebs
• Scheitern der medizinischen Behandlung
• Wachstumsretardierung beim Kind bei Cortison-Einnahme

Moderater Schub:

• Salazopyrine (bei kolischen Formen)
• Pentasa (bei ilealer, rechter iliocolischen Formen

Starker Schub:

• Corticoide: 1mg/kg/Tag und Antibiotika
• Parenterale Ernährung (bei Auswirkung auf Ernährung und/oder Fisteln, unterhalb des Schlüsselbeins, geht in die Vene)

Prognose

Phasen (verschlimmernd und verbessernd)

• 10-20% längere Remission nach 1. Schub
• 53% entwickeln nach 10 Jahren der Evolution Stenosen oder Fisteln.
• schlimmere Evolution, wenn:
  • <40 Jahre
  • Perineale Beteiligung
  • Kortikosteroide von Beginn an

Schützende Wirkung von Infliximab (TNF-alpha) gegen postoperative Rezidive.

= Colitis ulcerosa. Chronisch-entzündliche Dickdarmerkrankgung. Im Gegensatz zu M. Crohn ist das Colon kontinuierlich betroffen und die Entzündung beschränkt sich auf die Darmschleimhaut (Mukosa und Submukosa)

• Kleine Schwester von Morbus Crohn
• Dickdarms teilweise oder gesamthaft betroffen
• Prädominant im Rektum
• Entwicklung durch sukzessive Schübe mit Remissionen
• Bei Schub ist mukohämorrhagisches Diarrhöe-Syndrom charakterisierend

Epidemiologie

• Häufiger Frauen als Männer betroffen
• 2 Frequenzpiks: 30 Jahre und 50 Jahre
• Distale Formen oder Proktitis (Rektumentzündung häufig mit Mitbeteilung des Anus) betrifft mehr den Mann über 50J.
• Familiale Prädisposition (6-30% der Fälle)
• 2-10/100'000 Europäer
• skandinavische Länder sind häufiger betroffen

Pathogenese

Unbekannt.

• Genetisch? Infektiös? Allergien? Immunologisch? Psychosomatisch?
• Häufiger bei Nichtraucher und ehemaligen Raucher (Rauchen = Schutz)
• Appendixektomie in Kindheit = Schutzrolle für RCUH
• Keine bekannte genetische Mutation als Ursache

Klinik

• Rektale Blutungen (Rektorrhagie) als Hauptmerkmal. Variable Frequenz mit oder ohne Emission von Schleim und Eiter.
• Inkonstante Diarrhöe, meistens mässig stark
• Kolitis kann äusserts schwerwiegend sein und ein Bild von einem toxischen Megacolon erzeugen (septischer Schock)
  • = Komplikation von Colitis Ulcerosa. Akute und fulminante Dilatation des Colons
• Variable klinische Präsentation je nachdem welcher Darmabschnitt mitbetroffen ist.

Diagnostik

Anamnese

• Familiäre Vorgeschichte
• Bisherige Schübe
• Blutwerte

Biologie

• Inflammatorisches Syndrom
• Infektiöse Ursache ausschliessen (Salmonellen, etc)

Rektoskopie / Colonoskopie

• Diffuse und kontinuierliches Beeinträchtigung
• Keine gesunde Mukosa
• Superfizielle Ulzerationen (nicht transmural)
• Ileus ist nicht betroffen

Komplikationen

• Blutungen
• Toxische oder fulminante Kolitis
  • Starke Inflammation
  • Paralytischer Ileus mit abdominaler Distension
  • Perforation möglich
• Toxischer Megacolon
  • Schwere Distension des Colons (> 6cm)
  • Grosses Risiko auf Perforation und Tod
• Stenose: Selten, muss dabei Krebs immer ausschliessen
• Dysplasie oder colorektaler Krebs
  • Dauer > 8 Jahre; bei extensiver Kolitis oder Pankolitis; kann multifokal sein
• Extra-digestiv:
  • Anteriore Episkleritische Uveitis, Erythema nodosum, Pyoderma Gangrenosum, Periphere Arthritis (grosse Gelenke à Spondylitis ankylosans), Sklerosierende Cholangitis, venöse oder arterielle Thrombo-Embolie (hyperkoagulierbarer Zustand)

Behandlung

Medizinisch/ Medikamentös:

• Hängt vom Grad ab: 5-ASA, Sulfasalazine, Mesalamin, Olsalazin, Prednison

Chirurgisch:

• Notfall: Fulminante Krankheit, toxisches Megacolon, Perforation, Hämorrhagie

• En électif: gegen medizinische Behandlung resistente Krankheit, Dysplasie oder Krebs, Wachstumsretardierung bei Kinder (Cortison = Wachstumsproblem)

= Divertikulitis. Ausstülpungen der Darmwand, meistens Sigma-Divertikulose.

Pathogenese

Ort der Vasa recta = schwächste Stelle = Darm kann nach aussen drücken (falsches Divertikel --> Impuls)

Epidemiologie

Krankheit der westlichen Länder, kommt in Asien und Afrika kaum vor (0.5%)

• 40 Jahre:     5% (M/F, zunehmend, schwerere Formen)
• 60 Jahre:     50% (Komplikationen bei 15-25%)
• 85 Jahre:     65% (F > M)

• ist bei uns im Alter eine sehr häufige Krankheit!
• Unterschied = Ernährung --> Fasern & Transitzeit

Ätiologie

Multifaktoriell:

• Ernährungsgewohnheiten
  • Wenig Ballaststoffe, viel rotes Fleisch
• Motilitätsanomalien
  • Erhöhung der segmentären Kontraktionsaktivität
• Modifikation der Dickdarmwandstruktur

Daraus resultiert eine Erhöhung des intraluminalen Drucks

Komplikationen

• Hämorrhagie: 40% der Dickdarmblutungen
• Erosion/Ruptur der Vasa recta in einem Divertikel
• Perforation Komplikationen:
  • Abszess von einem Divertikel (Stadium I und II)
  • Perforation eines Divertikels --> Peritonitis da Stuhl in Peritonealraum gelangt = medizinischer Notfall (Stadium III und IV)
  • Fistel
  • Okklusion/Stenose (Tumor muss ausgeschlossen werden)
    • Wiederkehrende Inflammation
    • Parietale Verdickung

Symptome

• Schmerzen in der linken Fossa iliaca
• Febriler Zustand (septischer Schock)

Klinik

• Peritonismus in der linken Fossa iliaca (allgemein)

Komplementäres Examen:

• Leukozytose
• Goldstandard: CT-Scan von Abdomen und Pelvis

Behandlung

• Antibiotherapie (über oralen oder venösen Weg)
• Radiologie: Drainage vom Abszess
• Chirurgie:
  • Im Notfall bei Perforation
  • Verzögerte Operation

Epidemiologie

• 3. Häufigster Krebs beim Mann nach Prostata- und Lungenkrebs
• 2. Häufigster Krebs bei der Frau nach Brustkrebs

Inzidenz:

• Erhöht sich mit dem Alter
• Rückgang um 3% in den letzten 10 Jahren (Screening (Stuhl auf Blut), Exeresis-Adenom)
• selten vor 40 Jahren (hereditäre Form)
• Erhöhtes Risiko zw. 40-44 Jahre
• 90% der Krebserkrankungen treren nach 50 Jahren auf
• Mortalität um 30% vermindert durch frühe Entdeckung und gute Therapie

Risikofaktoren

• Alter
• Entzündliche Darmerkrankung (IBD)
• Ernährungsgewohnheiten (viel Fleisch, wenig Gemüse)
• Strahlentherapie
• Obesität
• Diabetes
• Persönliche Vorgeschichte von Colo-rectalem Karzinom
• Familiäre Vorgeschichte von colo-rektalem Krebs
• Tabak und Alkohol
• Vererbbarer Krebs: Familiäre Adenomatöse Polyposis (FAP)
  • 1%, < 40 Jahre (also eher jung), mehrere hundert Polypen im Darm
• Syndrome de Lynch (HNPCC = hereditary non polyposis colorectal cancer)
  • 3-5%; < 50 Jahre; kann Endometrium, Ovarien, Magen, Darm, Hirn, Gallenwege, Harnleiter oder Dünndarm betreffen.

Schutzfaktoren

• physische Aktivität
• Ernährung: Früchte und Gemüse
• Aspirin und AINS: ist aber noch nicht 100%ig sicher (erst Forschung)
• Postmenopausale Hormontherapie

Krebs Entwicklung

• Hat zu Beginn eine adenome Sequenz bevor es zu einem Karzinom wird.
• Ein präkanzeroser Polyp kann direkt ihne wirkliche OP entfernt werden
• Ein Adenokarzinom = Betrifft die Submukosa
• Beim letzten Stadium ist Karzinom sehr invasiv und macht Metastasen

Klinik

• Modifikation des intestinalen Transits (links > rechts)
• Hämatochezie, Melena (rechts > links)
• Anämie (Patient ist bleicher als normal)
• Abdominale Schmerzen
• Masse
• Verlust von Appetit
• Asthenie
• Gewichtsverlust
• Septikämie = Sepsis (Streptococcus bovis)

Diagnostik

• Okkulates (nicht sichtbares) Blut im Stuhl
• Toucher rectal (effektiv)
• Sigmoidoskopie (hart/weich)
• Coloskopie (wenn nicht sicher, effektiv)
• Lavement baryté: Kolonkontrasteinlauf um Dickdarm röntgenologisch zu untersuchen (Bariumsulfat als Kontrastmittel)
• Virtuelle Coloskopie (Radiologe)
  • Gleiche Indikation wie optische Coloskopie
  • Braucht Colon-Präparat
  • Luftinsufflation (< 2L), mögliche Perforation mit Pneumoperitoneum
  • Irradiation/ Bestrahlung
  • Keine Biopsie möglich, da in voller Expansion

• Staging
  • thorako-abdominaler CT-Scan
  • hepatisches Ultraschall- IRM
  • PET Scan
  • Tumormarker (CEA, CA 19-9)

Chirurgisch:

• Colectomie rechts
• Colectomie transversus
• Colectomie links – Sigmoidectomie

• Wichtig, dass sämtliche Ganglien/ Lymphknoten herausgenommen werden = erste Zone wo sich Metastasen bilden werden.

Fortsetzung der Behandlung nach Sektion:

• Chemotherapie, je nach Stadium (v.a. Endstadium)
  • Sobald Lymphknoten betroffen sind = ab N₁ bei TNM-Score

Allgemeines

• Inzidenz: 1/5 Patienten, erhöht im Alter
• Ausschluss: Obstruktion des Colons (Krebs) und Hypothyroidie (selten)
• Manchmal schwer zu unterscheiden von einem spastischen Colon mit prädominanter Konstipation.

Klassifikation

Primär (funktionell):

• Konstipation mit normalem Transit (60%)
  • Normale Frequenz und Progressionsgeschwindigkeit
  • Wahrnehmung von schwieriger/inkompletter Evakuierung, harter Stuhl, Blähungen, Schmerzen, Unwohlsein, psychosozialer Stress
  • Verminderung der rektalen Compliance
  • Erhöhung der rektalen Sensibilität
  • Behandlung: Faserreiche Ernährung, osmotische Laxantien
• Konstipation mit langsamem Transit (15%)
  • Selten Stuhlgang (< 1x/Woche) --> keine Reaktion auf Laxantien
  • Kein Empfinden von dringender Defäkation
  • Junge Frau ab Pubertät
  • Verminderung von HAPC (high amplitude propagating contractions)
  • Histopathologie: Veränderung der Neuronenanzahl im myenterischen Plexus (Substanz P); Anomale der Neurotransmitter (VIP, NO); Reduzierung der Cajal-Zellenanzahl (Pacemaker-Zellen); Hirschsprung Krankheit (= Extremform; fehlen von Nervenzellen, Muskulatur zieht sich dort zusammen)
  • Behandlung: je nach Grad. Zuerst Faserreiche Ernährung & Laxantien, bei schlimmeren Formen (Trägheit) cholinergische und anticholinesterase Agenten (Neostigmin)
• Outlet Konstipation (Defäkations-Problem)    (25%)
  • Anatomische Anomalien: Rektaler Prolapsus oder rektale Intussuspektion, Rektozele, schlaffes Perineum
  • Funktionelle Anomalien: Dyssynergie (Anismus, Dysfunktion des Beckenbodens, puborektaler Krampf, Verstopfung des Ausflusses).
• 50% der Patienten mit Defäkationsproblem haben einen verlangsamten Transit

Unfähigkeit, die Aktivität der Bauch-, Beckenboden- und ano-rektalen Muskeln zu koordinieren

Sekundär:

• Medikamente
  • Opioide, Eisen-Supplemente, Anacids (v.a. mit Calcium)
• Anderes: Medical conditions
  • Zerebrovaskuläre Krankheit, Depression, Diabetes, IBS, Hypothyroidismus

Diagnosekriterien

Muss zwei oder mehr der folgenden Punkte beinhalten:

• Druck/Belastung bei wenigstens 25% der Defäkationen
• Klumpiger oder harter Stuhl während mind. 25% der Defäkationen
• Gefühl von inkompletter Evakuation von mind. 25% der Defäkationen
• Gefühl von anorektaler Obstruktion/Blockierung bei mind. 25% der Defäkationen
• Manuale Manöver für einfacher Evakuation bei mind. 25% der Defäkationen
• Weniger als 3 Defäkationen in der Woche
• Lockerer Stuhl ist selten vorhanden ohne Gebrauch von Laxative
• Zu wenig Kriterien für irritabel bowel Syndrome (Reizdarm)

Kriterien müssen in den letzten 3 Monate erreicht worden sein mit Symptomen die 6 Monate vor Diagnose begannen.

Physiopathologie

Konstipation mit langsamem Transit

• Perturbation der Kontraktionen
  • Peristaltik des Colon ascendens
  • M. annulaires im Colon transversus und descendens
• Daraus resultieren: Hypomotrizität (junge Frauen), Hypermotrizität mit Verstärkung der „inhaftierten“ segmentären Aktivität (spastisches Colon)
• Stenoseartige Läsion im Colon (Tumor, Inflammation)

Atone Konstipation

• Atonie des Colons durch verminderte Peristaltik (v.a. alte Leute)
• Fekalom: harter Stuhl der sich im Rektum ansammelt und manuell herausgenommen werden muss

Terminale Konstipation oder ano-rektale Dyschezie

• Instabile Hypertonie des Analkanals: junge Leute, die Bedürfnis zurückhalten
• Abdomino-perlvischer Anismus oder Asynchronismus oder anorektale Asynergie: Paradoxale Kontraktion des Beckenbodens

Ätiologie

• Ernährung, Immobilität
• Soziales, mentales, psychisches
• Endokrin
• Medikamente
• Anal Outlet Obstruktion (Fissur, Stenose)
• Läsion der Wirbelsäule oder durch Geburt
• Vorgeschichte von sexuellem Missbrauch

Klinik

• Stuhlgang anschauen
• Inkomplette Evakuation des Stuhls
• Starker Pressanstrengung (Valsalva)
• Harter Stuhl in kleinen Mengen (Bristol stool scale)
• Digitale Manöver bei der Frau

Diagnose

• Transitzeit durch Radioopaker Marker: Einnahme von Kapsel während 3 Tagen. 20% der Marker nach 5 Tage noch im Darm = verlangsamter Transit --> Möglichkeit der Lokalisierung 
• Test d’expulsion d’un ballon: Einführen eines Ballons ins Rektum; Um Dyssynergie des Beckenbodens zu diagnostizieren 
• Anorektale Manometrie: = Bewertung der Rektalsensibilität; Messung des Ruhedrucks der Schliessmuskulatur (= Quantifizierung der maximalen voluntären Kontraktion); Vorhandensein / Fehlen von Spinkterrelaxation wird getestet; positiv = Hemmender anorektaler Reflex
• Defäkographie: radiologische Untersuchung der Defäktion mit Hilfe von Barium (Kontrastmittel) --> in Rektum installiert --> Videofluoreskopie. Kontrolle in Ruhe, während der Kontraktion und der Defäkation. Anorektaler Winkel, Entleerungsqualität, und Absenkung des Perineums kann beurteilt werden