5. Semester - PFO Rückenschmerzen
Osteopathie
Osteopathie
Was sind die Diagnosekriterien für Spondylitis ankylosans?
New York Criteria:
Definitive Spondylitis ankylosans, wenn: Kriterium 4 oder 5 (Radiologische Zeichen) plus 1, 2 oder 3 (klinisches Zeichen).
- Eingeschränkte Lumbalbewegung (Schober-Zeichen)
- Rückenschmerzen im unteren Rückenbereich für 3 Monate gebessert bei nicht durch Ruhephasen gelinderter Bewegung
- Reduzierte Brustkorbexpansion (5cm Unterschied bei einer grossen Ein- und Ausatmung)
- Bilateral, Grad 2 bis 4, Sakroiliitis auf Röntgenbild (Erosion, ISG-Inflammationszeichen)
- Einseitig, Grad 3 bis 4, Sakroiliitis auf Röntgenbild
ASAS Criteria:
HLAB27 plus mindestens 2 klinische Zeichen und Radiologische Hinweise
Wie ist das Management von Spondylitis ankylosans?
- NSAIDs - langsam freigesetztes Indomethacin 75mg
- Bewegungsprogramm und Physiotherapie, kann Symptome lindern und Missbildungen vorbeugen, Übungen sollten 2x täglich durchgeführt werden --> um in allen Gelenken so viel Mobilität wie möglich zu erhalten
- Kortikosteroide haben sich als wenig therapeutisch wertvoll erwiesen
- Sulfasalazin und Anti-TNF-alpha ist nützlich als langfristige immunsuppressive Therapie
- Analgetika und Myorelaxantien können für kurze Zeiträume zur Behandlung von akuten Schmerzattacken und/oder Muskelkrämpfen eingesetzt werden
Wie ist das osteopathische Management von Sponylitis ankylosans?
- Sicherstellen, dass der Patient unter primärer medizinischer Leitung steht (Rheumatolog)
- Vermeiden Sie die Entwicklung von Syndesmophit und Ankylose, indem Sie eine reguläre segmentale Artikulationstechnik an der Wirbelsäule und S/I, Oszillationstyp der Technik, anwenden (halten Sie jedes Segment so beweglich wie möglich)
- GOT wirksam, weil ganzheitlicher Ansatz
- HVT auf dem eingeschränktesten Segment wirksam, HVT nicht bei einem akuten Entzündungsangriff anwenden --> Gefahr einer weiteren Entzündung des Patienten oder einer Frakturierung!
- Nicht während akuter Phase behandeln
- Osteophyten --> Manipulation --> mögliche Fraktur
- MET an paraspinalen Muskeln und Interkostalmuskeln
- Rippenartikulation, interkostale Dehnung
Was ist Osteoarthritis (Arthrose)?
- Eigentlich falscher Begriff, da es sich nicht um eine inflammatorische Krankheit handelt
- Kompressionskräfte sind bei Arthrose --> insbesondere Wirbelsäule und MI, z.B. glenohumeral, erforderlich, was seltener vorkommt.
- Kein Red flag
- Beginn des degenerativen Prozesses ab ca. 45 Jahre
- Pathophysiologie vereinfacht: Degeneration Knorpel --> da keine Regeneration möglich ist, wird Knochen gebildet, um eine gewisse Stabilität zu halten
Was sind die allgemeinen Merkmale einer Arthrose?
- Radiographie:
- Osteophyten
- Verengung des Gelenkspalts
- Subchondrale
- Zysten und Sklerose
- = Geoden = Löcher im Knochen
- Fehlstellung
Klinisch:
- Morgensteifigkeit
- Gel-Phänomen
- Gelenkschmerzen und Empfindlichkeit
- Krepitus (Knistergeräusch)
- Knöcherne Schwellung
- Deformationen der Gelenke
- Funktionelle Beeinträchtigung
- Laboratorisch:
- Nicht entzündlich
- Synoviale Flüssigkeit
Was sind die 4 mechanischen Zeichen von Arthrose?
- asymmetrischer Gelenkspalt
- Sklerose: erhöhte subchondrale Dichte
- Geoden: Löcher im Knochen
- Osteophyten: Knochenproliferation
Was ist eine Uncodiscarthrose mit posteriorer Arthrose?
- + Posteriore Arthrose (C6-C7) + anteriore Osteophytose
- = Intevertebralgelenk
- Befindet sich postero-lateral
- Verlust des Diskus --> Arthrose bildet sich nur aufgrund dieser
- Zwischenwirbelraum verkleinert, subchondrale Sklerose (Dunkler), Osteophyten
- Kann zu neurologischen Ausfällen führen
Was ist eine Discarthrose mit posteriorer Arthrose?
- + Posteriore Arthrose + posteriore Osteophyten
- = Unkovertebralgelenk (nur HWS)
- Radikulärer Konflikt
- subchondrale Sklerose (dunkelgrün), Spondylarthrose auf Niveau der Zygapophysealgelenke
Welche Typen des Verengungs des Spinalkanals gibt es?
2 Typen:
- Angeboren - ziemlich selten
- Degenerativ
Inkonsistente neurologische Zeichen --> neurologische Untersuchung meistens völlig normal. Solche Patienten kurz laufen lassen oder sonstiges Training und dann evtl. Zeichen vorhanden
Häufig neurologische Gangschmerzen (Verbrennungen, Hypoästhesie, Parästhesie), Besserung durch Verweilen in gebeugter Haltung, um eine vorübergehende Ischämie zu überwinden (deswegen geht hochgehen besser als heruntergehen)
Wie ist die Differentialdiagnose zwischen neurogenen und vaskulären Schmerzen?
Wie ist die Definition von Osteoporose?
"Eine Skeletterkrankung, die durch eine beeinträchtigte Knochenfestigkeit gekennzeichnet ist und zu einem erhöhten Frakturrisiko führt. Die Knochenfestigkeit spiegelt die Integration von zwei Hauptmerkmalen wider: Knochendichte und Knochenqualität".
Was sind die Ursachen von Osteoporose?
- Physiologisch:
- Altern
- Postmenopausal
- Sekundär:
- Glucocorticoid-Überschuss
- Cushing-Syndrom
- Frühzeitige Ovarialinsuffizienz
- Hysterektomie
- Hyperparathyreoidismus
- Schilddrüsenhormon-Überschuss
- Diabetes mellitus
- Immobilisierung
- Neoplasie-Osteoklasten-aktivierende Faktoren
- Chronische Entzündungsstörungen
- Primäre biliäre Zirrhose
- Unterernährung
- Chronischer Kalzium- oder Proteinmangel
- Chronische Heparin-Therapie
- Ethanol
- Rauchen
Was sind die klinischen Merkmale einer spinalen Osteoporose?
- Keine frühe Warnsymptome
- Grössenverlust
- Dorsale Kyphose
- Paraspinaler Muskelschmerz
- Restriktive Lungenkrankheit
- Protuberanter Unterbauch mit früher Sättigung, Völlegefühl und Übelkeit
- Keine Schmerzen!
- Tannenbaum-Phänomen
- Dünne Patientinnen mit dorsaler Hyperkyphose und lumbaler Hyperlordose
- Diagnose: T-Score
- Normal: grösser oder gleich -1.0 SD
- Osteopenie: -0.1 bis -2.5 SD
- Osteoporose: kleiner/gleich -2.5 SD
- Schwere Osteoporose: kleiner/gleich -2.5 SD mit bereits Fragilitätsfrakturen
Was ist Polymyalgie Rheumatica?
- In französischsprachigen Ländern auch als "pseudorhizomele Polyarthritis" bekannt...
- Ist ein klinisches Syndrom, das bei Menschen über 50 Jahren auftritt.
- Sie ist bei Frauen etwas häufiger als bei Männern 2:1
- Charakterisiert durch Gelenksmanifestationen in Form von Schmerzen entzündlicher Natur.
- Steifheit und Einschränkung der Mobilität, die mindestens zwei der folgenden drei Regionen betreffen müssen:
- der Nacken
- der Schultergürtel
- der Beckengürtel
Wie ist die Epidemiologie von Polymyalgia Rheumatica?
- Beginn nach dem 50. Lebensjahr und normalerweise nach 60
- Höchste Inzidenz bei Personen mit nordeuropäischem Extrakt
- Verhältnis Frau:Mann 2:1
- Inzidenz nähert sich 1% in älteren Bevölkerungen
Was sind die klinischen und laboratorischen Merkmale von Polymyalgia Rheumatica?
- Schmerzen im Becken- und Schultergürtel
- Morgendliche Steifheit
- Schnelle Reaktion auf niedrige Dosen von Kortikosteroiden
- Anämie
- Erhöhte ESR und C-reaktives Protein
Was ist eine Riesenzell-Arthritis?
- Klinische Merkmale
- Kopfschmerzen
- Anomalie der Temporalarterie
- Kiefer-Klaudicatio
- Sehverlust; Diplopie
- Claudicatio der Extremitäten
- PMR-Symptome
- Gewichtsverlust, Fieber
- Symptome der Atmung
- Laboratorische Merkmale
- Erhöhter ESR
- Erhöhtes CRP
- Andere Akute-Phase-Reaktanten
- Anämie
- Erhöhte alkalische Phosphatase
Was ist eine septische Spondylodiszitis und was ist die Klinik?
- Die Spondylodiszitis ist die Infektion einer Bandscheibe und der angrenzenden Wirbelkörper.
- Die Spondylodiszitis ist eine infektiöse, oft hämatogene Staphylococcus-aureus-Komplikation im 5. und 6. Lebensjahrzehnt.
Klinik
- Segmentale große Wirbelsäulensteifigkeit mit paravertebraler Muskelkontraktur
- Fieber: entweder fiebrig bei 38° oder hoch bei 39°- 40° mit Schüttelfrost und Veränderung des allgemeinen Gesundheitszustandes.
- Komplikationen hauptsächlich neurologischer Art++ (Rückenmarkkompression oder Sd des Pferdeschwanzes)
- Suche nach einem infektiösen Eintrittsportal: Herzgeräusch (Endokarditis+++), HNO, Urin, Stomatitis, Haut-, Lungen- oder Verdauungsapparat
Was passiert bei einer arteriellen Dissektion? Wie ist die Klinik, Diagnose und Behandlung?
- Zervikales Karotis- oder Wirbelsäulen-Arteriensegment
- Mechanismus: Riss in der Arterienwand mit lokaler Thrombusbildung und Gefahr der Embolisation.
- Klinisch:
- junger Patient
- 80% Halsschlagader
- 20% vertebral
- manchmal eine Anamnese der Anstrengung (Valsalva), des Traumas
- Lateraler zervikaler und orbitaler (Karotis-)Schmerz
- Zervikal- und Okzipitalschmerzen (Wirbelsäule).
- Evtl. neurologische Defizite, Horner
- Diagnose: MRI-Angiographie
- Behandlung: Aspirin, Antikoagulation
Wie äussern sich Wirbelmetastasen mit Rückenmarkskompression?
- Patienten mit einer onkologischen Vorgeschichte, die entzündliche Wirbelsäulenschmerzen entwickeln, haben bis zum Beweis des Gegenteils Knochenmetastasen.
- Es kann sich um einen neuroonkologischen Notfall handeln, da die Rückenmarkkompression oft latent vorhanden ist.
- 25% werden durch Brust- und Lungenkrebs verursacht.
- Dorsal (70%), lumbosakral (20%), zervikal (10%)
Welches sind die 3 Regionen, bei denen am meisten Schmerzen auftreten im Rücken?
- Lumbalgien
- Scapulalgien
- Zervikalgien
Wie werden die Lumbalgien unterteilt und wie oft ist das Vorkommen?
Lombalgie commune: Kein signifikantes anatomisch-pathologisches Substrat, 90-95%
- Lombalgie specifique: Frakturen, Infektionen, Krebs, Bandscheibenvorfall, 5-10%
Wie werden von der Zeitdauer her die Beschwerden eingeteilt?
- 0-1 Monat: akut
- 1-3 Monate: subakut
- länger als 3 Monate: chronisch
Nenne 10 spezifische Lumbalgien.
- Tumoren (Knochenmetastasen, Multiples Myelom, Paget's...)
- Frakturen, „Tassements“ (Osteoporose, pathologische Frakturen)
- Spondylodiszitis und Osteomyelitis
- Spondylarthropathie (Bechterew)
- Signifikante Bandscheibenvorfälle, enger Spinalkanal
- Erosive Spondylopathie (pseudopotentisch)
- Viszerale Erkrankungen (Nierenlithiasis, Aortenaneurysma, Zwölffingerdarmgeschwür, Pankreatitis)
- "Spondylolisthese".
- "Wachstums-Dystrophie (Scheuermann-Krankheit), Skoliose".
- "Maladie de Forestier, Diffuse Idiopathic Skeletal Hyperostosis (DISH = HVA)".
Wie werden die Zervikalgien unterschieden und wie ist das Vorkommen?
Gewöhnliche Zervikalgie (95%):
- funktionell
- depressive Störungen
- diskogen
- posteriore Gelenke
- posteriorer "whip lash"
Symptomatische Cervicalgien - spezifische Erkrankung (selten)
- entzündlicher Rheumatismus (PR, SPA, Polymyalgia rheumatica)
- mikrokristalline Arthropathie
- Infektionen:
- Spondylodiszitis (häufige Keime, BK)
- Grisel-Syndrom
- Primär- und Sekundärtumore
- Gefässschäden (Dissektion der A. vertebralis, der A. carotis)
Welche Red Flags gibt es?
- Malignität, Inflammation, Infektion: Fieber, Nachtschweiss, Geschichte von inflammatorischer Arthritis, Lymphadenomopathie,...
- Myelopathien: objektive neurologische Defizite
- Starke Osteoporose, Nackenoperationen, Bewusstlosigkeitsattacken, starker steigender Schmerz
Definiere eine somatische Dysfunktion.
Eine somatische Dysfunktion ist eine mechanische und physiologische Anomalie zwischen zwei Strukturen (Gelenk) oder innerhalb einer Struktur (Muskel oder Organ), die normalerweise mit Schmerzen, Asymmetrie und Gewebeveränderungen einhergeht
Was sind die Ursachen einer somatischen Dysfunktion?
- Trauma
- mechanische Belastung (Verletzung durch wiederholte Belastung)
- gestörte viszerale Funktion
- psychoemotionaler Stress
Nenne die verschieden möglichen Zustände der Muskulatur.
Was charakterisiert eine primäre somatische Dysfunktion?
- Die langjährigsten
- Am signifikantesten
- Biomechanischer, physiologischer Schmerz oder Dysfunktion aus Patientensicht
- Primäre akute Läsion: aktive Physiologie, Hitze, Schwellung (Ödem), Rötung, Entzündungsreaktion
- Primäre chronische Läsion: Hauttrockenheit und Kälte, Muskelfibrose
Charakterisiere die Alterung einer Läsion.
- Akuter reaktiver Muskelspasmus: 0-10 Tage
- Nicht reaktiver akuter Muskelspasmus: wenige Monate
- Muskelhypertrophie: 1-3 Jahre
- Frühes Stadium der Fibrose (Chronizität): 3-5 Jahre
- Altstadium der Fibrose (Chronizität): 10 Jahre und mehr
Welche Behandlungsansätze für akute und chronische Beschwerden gibt es?
- Akut:
- Funktionelle Hemmung: Verringerung von Muskelspasmen durch Unterbrechung des Reflexbogens
- HVT (High velocity technique): spezifisch genau
- Functional Technique
- BLT (Balanced ligamentous tension)
- Chronisch:
- Erhöhung der Mobilität, Motilitätstechnik
- GOT (struktureller Ansatz)
- Fascia unwinding
- MET
- Selbsthilfe: Trainieren, Postur, Diät, Intiinflammatorisch
Was sind Red Flags?
Red Flags sind entweder allgemein oder spezifisch für eine anatomische Region. Sie bestimmen Pathologien, die absolute Kontraindikationen für eine sofortige osteopathische Behandlung darstellen und die eine Behandlung durch einen Arzt (Spezialisten) erfordern. Sobald jedoch die Diagnose gestellt und der Patient medizinisch behandelt ist, kann der Osteopath die medizinische Behandlung ergänzen.
Was sind orange Flags?
Orange Flags sind Warnzeichen, die spezifisch für eine anatomische Region sind. Sie bestimmen Pathologien, die relative Kontraindikationen darstellen, ohne dass sie für die unmittelbare osteopathische Versorgung absolut sind. Dies kann jedoch parallel und/oder in Zusammenarbeit mit dem Arzt (Facharzt) durchgeführt werden. Das osteopathische Management bleibt von der Entwicklung dieser "Warnsignale" im Laufe der Zeit abhängig.
--> handelt sich um die „graue Zone“ à sind also nicht direkt ausgeschlossene Fälle
Nenne die Red Flags der lumbalen Region.
- Fieber/ Tag- und Nachtschmerzen; Hyperalgesischer und hyperinflammatorischer im Lumbalbereich:
- Spondylitis, septische und aseptische Spondylodiszitis.
- Meningitis
- Morbus Pott (Sekundäre Tuberkulose)
- Tag- und Nachtschmerzen; Verschlechterung des Allgemeinzustandes; Abmagerung:
- Primärtumoren (Osteosarkom, Chondrosarkom...) oder Sekundärtumoren (Knochenmetastasen).
- Tag- und Nachtschmerzen, frühmorgendliches Erwachen, Morgensteifigkeit, diffuse axiale Entzündung:
- Spondylarthropathien (Bechterew...)
- Trauma, vernachlässigtes Trauma, Low-Energy-Trauma:
- Frakturen, osteoporotischer Wirbelsäulenkollaps
- Posttraumatische Instabilität
- Lumbalgie mit Mono- oder Polyradikulären Defiziten:
- Diskushernie oder Osteophytose, die zu einem radikulären Defizit-Konflikt führt (Parese ≤ M3 und/oder rasche Verschlechterung).
Kompression der Medulla (über L2) oder Cauda-Equina-Syndrom (Sphinkter-Erkrankungen)
Extradural:
- Spondylolisthese (Grad 3,4)
- Pseudotumoraler Bandscheibenvorfall
- Schwere degenerative Erkrankung (Diskarthrose, Spondylose, Spondylarthrose)
- Post synoviale Gelenkzyste
- Fraktur oder Subluxation (selten im Lendenwirbelsäulenbereich)
- Hämatom
- Abszess
- Lumbalgie mit radikulären Defiziten oder Kompression der Medulla (Myelopathie):
- Intradural: Meningiome, Neurofibrome
- Lumbalgie mit kaudikanter pseudo-sciatalgie:
- Arterielle Stenose: A, iliaca, A. femoralis, Aorta
- Referenzschmerzen:
- Aortenaneurysma
- Nephropathien (Lithiasis, Pyelonephritis usw.)
- Duodenaler Ulzerus
- Viszerale Neoplasie (Bauchspeicheldrüse, Dickdarm)
- Nierenprobleme (Steine, Infektionen usw.)
Nenne die orange Flags der lumbalen Region.
- Lumbalgie mit Radikulalgie:
- Diskushernie und fortgeschrittene degenerative Erkrankungen (Diskarthrose, Osteochondrose, Spondylose) mit nicht defizientem oder teilweise defizientem radikulärem Konflikt
- Enger Wirbelsäulenkanal
- Ankylosierende spinale Hyperostose (DISH, Forestier)
- Lumbalgie und Instabilität:
- Spondylolisthese (Grad 1 und 2 ohne radikulären Konflikt)
- Postoperative Instabilität (Laminektomie)
Wo werden Bandscheibenschäden im lumbalen Bereich am häufigsten lokalisiert?
- L5/S1, L4/5
- sehr selten darüber --> je höher in der WS, desto seltener werden dorsale Diskushernien
- L5/S1 ist ein angeborener gefährdeter Bereich
- Transitionelle Anomalien
- Der L/S-Übergang ist ein sehr beweglicher Bereich, da er die bewegliche Wirbelsäule mit dem starren Sakrum verbindet --> gibt also viel mechanischen Stress
Wie beginnt eine Bandscheibenverletzung und wodurch wird ein erhöhter Druck auf die Bandscheibe ausgelöst?
- Kann durch minimales Trauma auftreten oder nicht
- Ziemlich häufig, kann völlig asymptomatisch sein
- Wichtiger Faktor: FLEXION-Bewegung (erhöht Druck auf die Bandscheibe). Nicht das Gewicht beim Heben ist das Problem, sondern die Flexion.
- Druck auf die Bandscheibe wird erhöht durch:
- 150% in Flexion
- 40% während Valsalva
- 35% in SN
- 20% in Rotation
- Nur 19% bei einem Gewicht von 20kg in gerader Position
- Vergessen Sie nicht, dass ein Patient eine vorbestehende Bandscheibenverletzung haben kann, die asymptomatisch ist und durch geringfügige Massnahmen zu einem Problem werden kann.
Wie ist die klinische Relevanz eines Banscheibenvorfalls?
- Da die Mehrheit der Bandscheibe asymptomatisch ist, sollten sie immer Teil einer LBP-DD sein.
- Klinisch mag dies Ihren Behandlungsplan nicht ändern, wichtig ist das klinische Bild.
- Eine Bandscheibenverletzung wird nur dann zu einem Problem, wenn neurologische Symptome vorliegen. Nicht, weil der Verdacht auf eine Bandscheibenverletzung besteht, sondern wegen der Präsentation des Patienten. Diese Anzeichen wären ohnehin bedenklich, auch wenn der Ursprung nicht diskogen ist.
- Das Management des Patienten würde sich aufgrund der neurologischen Zeichen und Symptome ändern, nicht aufgrund des Bandscheibenproblems, da die meisten der von uns behandelten Patienten mit LBP wahrscheinlich eine asymptomatische Bandscheibe haben.
Welche unterschiedlichen Arten eines Bandscheibenvorfalls gibt es?
1. Herniation/Bulge: = diskale Protrusion --> gibt keine Ruptur des Annulus fibrosum! ist noch keine Hernie! man sieht auf dem MRI einen Diskus der flacher ist
2. Prolaps: Es zeigt sich bereits eine kleine Diskushernie, Es gibt einen Vorsprung, jedoch tritt die Diskushernie noch nicht aus, Befindet sich posterolateral, muss aber nicht sein, dass sie die Racine berührt
3. Prolaps mit Exkrution: Diskushernie tritt aus
4. Prolaps mit Exkrution und Sequestrierung: Diskushernie tritt aus dem Kanal aus, Es gibt kleine Teile, die sich ablösen
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Lernkarten
Was ist eine Spondylolisthesis?
- Anteriore Verschiebung des Wirbelkörpers mit oder ohne Unterbrechung der pars interarticularis
- Wenn degenerativ, oft Verschiebung ganzer Wirbel, keine Spondylolyse
- L5/S1, L4/5 häufigster Standort
Welche 5 Arten von Spondylolisthesis gibt es?
1. Dysplasisch/ angeboren (keine Fusion)
Selten, F > M, verbunden mit schwerer Kontraktur der Kniesehnen
2. Mikrotraumatische Fraktur induziert (isthmisch)
Am häufigsten, 6% der erwachsenen Bevölkerung, 5% unter 5 Jahren
3. Induzierte makrotraumatische Fraktur
Gewöhnlich Extensionstrauma, schweres Trauma, plötzlicher Ausbruch
4. Degenerativ (Degeneration der Facette)
Gewöhnlich keine Spondylolyse, allmählicher Prozess, Unfähigkeit zur Stabilisierung des Gelenks aufgrund von Schwäche des umliegenden Gewebes
5. Pathologisch
Knochenbedingte Fraktur: Osteoporose, Paget, Osteogenesis perfecta
Wie werden die Grade der Spondylolisthese unterteilt?
- Grad 1: < 25% des anterioren Gleitens
- Grad 2: 25% < 50% des anterioren Gleitens
- Grad 3: 50% < 75% des anterioren Gleitens
- Grad 4: 75% < 99% des anterioren Gleitens
Wie ist die osteopathische Behandlung einer Spondylolithese?
- Vielleicht keine direkte Behandlung auf der Ebene, wegen der Instabilität
- HVT auf einem Niveau, das keine vollständige Kontraindikation darstellt, aber...
- Nicht anfällig behandeln
- Vermeiden Sie ein Extensionsmanöver, der Flexionstyp der Artikulation scheint wirksam zu sein
- Arbeit an hypomobilen Segmenten und Kompensationen scheint für den Patienten von Vorteil zu sein, GOT-Behandlung
- Achten Sie je nach Grad der Spondylolysthese auf das Vorhandensein neurologischer Anzeichen und Symptome
Wann wird die Spondylolisthese chirurgisch behandelt?
Indikationen für Wirbelsäulenchirurgie
- Konservatives Versagen der Behandlung
- neurologische Symptome
- junge Erwachsene (schlechte Ergebnisse bei Patienten mittleren Alters)
- Persistenz von Schmerzen bei Lumbalgie
Welche OP Arten für Spondylolisthese gibt es?
- Spondylodese
- Dekompressionen (Laminektomie, Foraminectomie) sind manchmal mit einer Spondylodese verbunden
- Dynamische Spondylodese-Dynese
Was ist Spondylitis Ankylosans (Morbus Bechterew)?
Ein entzündlicher Rheumatismus (hauptsächlich Enthesitis), der das Achsenskelett und die großen peripheren Gelenke betrifft.
- Kein Rheumafaktor = seronegativ, aber verbunden mit HLA-B27
- 20% mit HLA-B72 entwickeln Bechterew
- Wladimir Michailowitsch Bechterew (1857-1927): Neurologe & Psychiater
- Krankheit existierte in der Antike
Welche Spondylarthropathien gibt es?
- Spondylitis ankylosans = Morbus Brechterew
- Psoriatische Arthritis
- Reaktive Arthritis, Reiter-Krankheit
- Post-infektiös (digestiv oder uro-genital, wie Shigella, Salmonellen, Gonokokken, etc.)
- Vor allem am Knie
- Triade von Reiter: Arthralgie, Uveitis und Urethritis
- Enteropathische Arthritis
- Morbus Crohn
- Colitis ulcerosa
- Undifferenzierte Spondylarthropathien (Behçet, Wipple)
Wie ist die Epidemiologie von Spondylitis angkylosans (Morbus Bechterew)?
- Betrifft Männer 3-4x häufiger als Frauen
- Höchstalter 15-30 Jahre alt
- Familiengeschichte erhöht Inzidenz um das 10-20-fache (sehr junge!)
- Assoziiert mit dem antigenen Marker HLA-B27. Dieser Marker tritt bei etwa 5% der Allgemeinbevölkerung, aber bei 95% der A.S.-Patienten auf. Patienten mit dem HLA-B27-Marker haben eine 20%ige Chance, an A.S. zu erkranken.
- Einige amerikanische Indianer haben eine hohe Inzidenz von A.S. und HLA-B27
- Afrikaner und Japaner weisen eine geringe Inzidenz von HLA-B27 und A.S. auf.
Was sind die Charakteristika der Rückenschmerzen von Spondylitis ankylosans?
- Beginn von Rückenbeschwerden vor dem 40. Lebensjahr
- Heimtückischer Ausbruch (immer mit leichter Sakroiliitis)
- Dauer länger als 3 Monate
- Assoziiert mit Morgensteifigkeit (mehr als 1h)
- Sehr progressiver Verlauf
Was sind die klinischen Merkmale von Spondylitis ankylosans?
- LBP aufgrund von Sakroilitis --> typisch für Krankheit: Start im ISG (uni- oder bilateral --> Patient kompensiert in Flexion)
- Rückenschmerzen sind oft nächtlich und von unterschiedlicher Intensität (--> Erwachsene meistens gegen 3-4h wegen Cortisol-Abfall = Schmerzen)
- Assoziierte frühmorgendliche Steifheit durch Aktivität gelindert
- Rückenschmerzen und Spasmen des erigierten Rückenmuskels werden oft dadurch gelindert, dass der Patient eine gebeugte Körperhaltung einnimmt. Dies kann sich zu einer permanenten Kyphose entwickeln (--> Hyperkyphose und permanente Hyperlordose zum Strecken des erector spinae = Ankylosieren irgendwann in der Kompensationshaltung)
- Schmerzen können bilateral in das Gesäß und die hinteren Oberschenkel ausstrahlen
- Mit Fortschreiten der Erkrankung können sich die Schmerzen bis zur Wirbelsäule ausdehnen
- --> Verlauf von kaudal nach kranial
Was sind weitere Symptome von Spondylitis ankylosans?
- Periphere entzündliche Arthritis der Gelenke, insbesondere der Knie
- Reduzierte Brustkorbexpansion aufgrund von Kosto-vertebraler Involvierung (--> normal: ca. 5cm Expansion der Rippen bei Inspiration --> bei Brechterew fast nichts --> führt zu respiratorischer Insuffizienz)
- Plantarfascitis
- Iritis
- Ulzerative / nicht ulzerierende Colitis
- Reizungen des Ischiasnervs. Cauda-Equina-Syndrom
- Fieber
- Müdigkeit
- Anorexie und Gewichtsverlust
- Blutarmut
- Uveitis
Wie sind die Beobachtbaren Merkmale der Wirbelsäule bei Spondylitis ankylosans?
- Verlust der Lendenlordose und erhöhte Brustkyphose
- Variable Begrenzung der Wirbelsäulenbeugung und reduzierte Brustkorbexpansion
- Druckempfindlichkeit kann im Bereich des Beckens, der S/I-Gelenke und der Brustwand vorhanden sein
- Kann sich prinzipiell nicht beugen --> Rücken bleibt gerade
- Der größte Teil der Flexion kommt von dem Coxo-femoral-Gelenk
- Distanz Finger-Boden massiv vergrössert (DD mit verkürzten Muskeln)
Was ist der Schober Test und wie funktioniert dieser?
- Horizontaler Strich bei ISG und ein zweiter 10cm oberhalb
- Pat. soll maximale Flexion machen und die Distanz zwischen den Strichen sollte sich um mindestens 5cm verlängern
Das Schober-Zeichen (benannt nach Paul Schober) ist ein Funktionstest für die Beweglichkeit der Lendenwirbelsäule.
Am stehenden Patienten wird eine Hautmarke über dem Dornfortsatz von S1 und 10 cm weiter nach oben (kranial) aufgetragen. Bei maximaler Flexion weichen die Hautmarken normalerweise um 5 cm auseinander, bei Retroflexion (nach hinten beugen) verringert sich der Abstand um 1–2 cm. Eine Bewegungseinschränkung der Wirbelsäule mit verminderter Beugbarkeit findet sich z. B. bei Spondylitis ankylosans (Morbus Bechterew).
Wie wird Spondylitis ankylosans untersucht, resp diagnostiziert?
Die Diagnose kann auf der Grundlage der klinischen Manifestation, Blutuntersuchungen und Röntgenaufnahmen gestellt werden:
- Blutuntersuchungen:
- Normale bis leicht erhöhte ESR
- Normales bis leicht erhöhtes CRP
- Test auf HLA-B27 – positiv
- Blutarmut
- Rheumafaktor – Negativ
- Autoantikörper – Negativ
* Erhöhtes CRP bei entzündlicher Erkrankung, Infektion, Tumor --> Warnzeichen, rote Flagge
Als seronegativ bezeichnet man Personen, bei denen mit Hilfe serologischer Untersuchungsmethoden keine Antikörper gegen spezifische Antigene nachweisbar sind.
- X- Ray:
- Frühe Veränderungen treten gewöhnlich bei S/I-Gelenken auf. Das Auftreten von S/I-Gelenken zeigt eine diffuse Verschwommenheit der Gelenkränder durch Entzündung und nachfolgende subchondrale Erosion und Sklerose.
- Zu den vertebralen Veränderungen gehören:
- 1. Diffuse Quadrierung der Wirbelkörper
- 2. Demineralisierung der Wirbelkörper
- 3. Verkalkung der Bänder
- 4. Bildung von Syndesmophyten (Verknöcherung der Bänder, typisch für Morbus Bechterew; Osteophyten sind horizontal und Zeichen auf Arthrose)
- Spätere Änderungen sind möglich:
- 1. Ankylose (Fusion) der Kreuz-Darmbein-Gelenke
- 2. Fusion der Wirbelsäule durch:
Verkalkung von A.L.L. und P.L.L.
Fusion von Syndesmophyten
Radiologisches Aussehen der "Bambus-Wirbelsäule
Woran erkennt man den Unterschied von Arthrose und Morbus Bechterew?
Arthrose:
- Gelenkspaltverengung
- irreversibler Knorpelverlust --> Körper kompensiert durch Knochenbildung --> Osteophyten (immer horizontal - keine andere Krankheit, die horizontale Verknöcherungen hervorruft)
Brechterew:
- Erhaltener Fugenraum - erhaltene Höhe
- Vertikale Ossifikation = Syndesmophyt - keine andere Krankheit, die dies bewirkt
- Parasyndesmophite sind schräg: Försterkrankheit (= metabolische Erkrankung)
Wie ist die Prognose von Spondylitis ankylosans?
- In den meisten Fällen besteht eine progressive Einschränkung der Wirbelsäulenbeweglichkeit aufgrund einer Ankylose. Der Zustand ist selbstlimitierend und brennt nach 5 bis 15 Jahren aus.
- Was auch immer zu diesem Zeitpunkt an Wirbelsäulenbeweglichkeit vorhanden ist, bleibt lebenslang erhalten. In schweren Fällen kommt es zu einer vollständigen Wirbelsäulenversteifung und einer ausgeprägten Brustkyphose.
Was sind die Diagnosekriterien für Spondylitis ankylosans?
New York Criteria:
Definitive Spondylitis ankylosans, wenn: Kriterium 4 oder 5 (Radiologische Zeichen) plus 1, 2 oder 3 (klinisches Zeichen).
- Eingeschränkte Lumbalbewegung (Schober-Zeichen)
- Rückenschmerzen im unteren Rückenbereich für 3 Monate gebessert bei nicht durch Ruhephasen gelinderter Bewegung
- Reduzierte Brustkorbexpansion (5cm Unterschied bei einer grossen Ein- und Ausatmung)
- Bilateral, Grad 2 bis 4, Sakroiliitis auf Röntgenbild (Erosion, ISG-Inflammationszeichen)
- Einseitig, Grad 3 bis 4, Sakroiliitis auf Röntgenbild
ASAS Criteria:
HLAB27 plus mindestens 2 klinische Zeichen und Radiologische Hinweise
Wie ist das Management von Spondylitis ankylosans?
- NSAIDs - langsam freigesetztes Indomethacin 75mg
- Bewegungsprogramm und Physiotherapie, kann Symptome lindern und Missbildungen vorbeugen, Übungen sollten 2x täglich durchgeführt werden --> um in allen Gelenken so viel Mobilität wie möglich zu erhalten
- Kortikosteroide haben sich als wenig therapeutisch wertvoll erwiesen
- Sulfasalazin und Anti-TNF-alpha ist nützlich als langfristige immunsuppressive Therapie
- Analgetika und Myorelaxantien können für kurze Zeiträume zur Behandlung von akuten Schmerzattacken und/oder Muskelkrämpfen eingesetzt werden
Wie ist das osteopathische Management von Sponylitis ankylosans?
- Sicherstellen, dass der Patient unter primärer medizinischer Leitung steht (Rheumatolog)
- Vermeiden Sie die Entwicklung von Syndesmophit und Ankylose, indem Sie eine reguläre segmentale Artikulationstechnik an der Wirbelsäule und S/I, Oszillationstyp der Technik, anwenden (halten Sie jedes Segment so beweglich wie möglich)
- GOT wirksam, weil ganzheitlicher Ansatz
- HVT auf dem eingeschränktesten Segment wirksam, HVT nicht bei einem akuten Entzündungsangriff anwenden --> Gefahr einer weiteren Entzündung des Patienten oder einer Frakturierung!
- Nicht während akuter Phase behandeln
- Osteophyten --> Manipulation --> mögliche Fraktur
- MET an paraspinalen Muskeln und Interkostalmuskeln
- Rippenartikulation, interkostale Dehnung
Was ist Osteoarthritis (Arthrose)?
- Eigentlich falscher Begriff, da es sich nicht um eine inflammatorische Krankheit handelt
- Kompressionskräfte sind bei Arthrose --> insbesondere Wirbelsäule und MI, z.B. glenohumeral, erforderlich, was seltener vorkommt.
- Kein Red flag
- Beginn des degenerativen Prozesses ab ca. 45 Jahre
- Pathophysiologie vereinfacht: Degeneration Knorpel --> da keine Regeneration möglich ist, wird Knochen gebildet, um eine gewisse Stabilität zu halten
Was sind die allgemeinen Merkmale einer Arthrose?
- Radiographie:
- Osteophyten
- Verengung des Gelenkspalts
- Subchondrale
- Zysten und Sklerose
- = Geoden = Löcher im Knochen
- Fehlstellung
Klinisch:
- Morgensteifigkeit
- Gel-Phänomen
- Gelenkschmerzen und Empfindlichkeit
- Krepitus (Knistergeräusch)
- Knöcherne Schwellung
- Deformationen der Gelenke
- Funktionelle Beeinträchtigung
- Laboratorisch:
- Nicht entzündlich
- Synoviale Flüssigkeit
Was sind die 4 mechanischen Zeichen von Arthrose?
- asymmetrischer Gelenkspalt
- Sklerose: erhöhte subchondrale Dichte
- Geoden: Löcher im Knochen
- Osteophyten: Knochenproliferation
Was ist eine Uncodiscarthrose mit posteriorer Arthrose?
- + Posteriore Arthrose (C6-C7) + anteriore Osteophytose
- = Intevertebralgelenk
- Befindet sich postero-lateral
- Verlust des Diskus --> Arthrose bildet sich nur aufgrund dieser
- Zwischenwirbelraum verkleinert, subchondrale Sklerose (Dunkler), Osteophyten
- Kann zu neurologischen Ausfällen führen
Was ist eine Discarthrose mit posteriorer Arthrose?
- + Posteriore Arthrose + posteriore Osteophyten
- = Unkovertebralgelenk (nur HWS)
- Radikulärer Konflikt
- subchondrale Sklerose (dunkelgrün), Spondylarthrose auf Niveau der Zygapophysealgelenke
Welche Typen des Verengungs des Spinalkanals gibt es?
2 Typen:
- Angeboren - ziemlich selten
- Degenerativ
Inkonsistente neurologische Zeichen --> neurologische Untersuchung meistens völlig normal. Solche Patienten kurz laufen lassen oder sonstiges Training und dann evtl. Zeichen vorhanden
Häufig neurologische Gangschmerzen (Verbrennungen, Hypoästhesie, Parästhesie), Besserung durch Verweilen in gebeugter Haltung, um eine vorübergehende Ischämie zu überwinden (deswegen geht hochgehen besser als heruntergehen)
Wie ist die Differentialdiagnose zwischen neurogenen und vaskulären Schmerzen?
Wie ist die Definition von Osteoporose?
"Eine Skeletterkrankung, die durch eine beeinträchtigte Knochenfestigkeit gekennzeichnet ist und zu einem erhöhten Frakturrisiko führt. Die Knochenfestigkeit spiegelt die Integration von zwei Hauptmerkmalen wider: Knochendichte und Knochenqualität".
Was sind die Ursachen von Osteoporose?
- Physiologisch:
- Altern
- Postmenopausal
- Sekundär:
- Glucocorticoid-Überschuss
- Cushing-Syndrom
- Frühzeitige Ovarialinsuffizienz
- Hysterektomie
- Hyperparathyreoidismus
- Schilddrüsenhormon-Überschuss
- Diabetes mellitus
- Immobilisierung
- Neoplasie-Osteoklasten-aktivierende Faktoren
- Chronische Entzündungsstörungen
- Primäre biliäre Zirrhose
- Unterernährung
- Chronischer Kalzium- oder Proteinmangel
- Chronische Heparin-Therapie
- Ethanol
- Rauchen
Was sind die klinischen Merkmale einer spinalen Osteoporose?
- Keine frühe Warnsymptome
- Grössenverlust
- Dorsale Kyphose
- Paraspinaler Muskelschmerz
- Restriktive Lungenkrankheit
- Protuberanter Unterbauch mit früher Sättigung, Völlegefühl und Übelkeit
- Keine Schmerzen!
- Tannenbaum-Phänomen
- Dünne Patientinnen mit dorsaler Hyperkyphose und lumbaler Hyperlordose
- Diagnose: T-Score
- Normal: grösser oder gleich -1.0 SD
- Osteopenie: -0.1 bis -2.5 SD
- Osteoporose: kleiner/gleich -2.5 SD
- Schwere Osteoporose: kleiner/gleich -2.5 SD mit bereits Fragilitätsfrakturen
Was ist Polymyalgie Rheumatica?
- In französischsprachigen Ländern auch als "pseudorhizomele Polyarthritis" bekannt...
- Ist ein klinisches Syndrom, das bei Menschen über 50 Jahren auftritt.
- Sie ist bei Frauen etwas häufiger als bei Männern 2:1
- Charakterisiert durch Gelenksmanifestationen in Form von Schmerzen entzündlicher Natur.
- Steifheit und Einschränkung der Mobilität, die mindestens zwei der folgenden drei Regionen betreffen müssen:
- der Nacken
- der Schultergürtel
- der Beckengürtel
Wie ist die Epidemiologie von Polymyalgia Rheumatica?
- Beginn nach dem 50. Lebensjahr und normalerweise nach 60
- Höchste Inzidenz bei Personen mit nordeuropäischem Extrakt
- Verhältnis Frau:Mann 2:1
- Inzidenz nähert sich 1% in älteren Bevölkerungen
Was sind die klinischen und laboratorischen Merkmale von Polymyalgia Rheumatica?
- Schmerzen im Becken- und Schultergürtel
- Morgendliche Steifheit
- Schnelle Reaktion auf niedrige Dosen von Kortikosteroiden
- Anämie
- Erhöhte ESR und C-reaktives Protein
Was ist eine Riesenzell-Arthritis?
- Klinische Merkmale
- Kopfschmerzen
- Anomalie der Temporalarterie
- Kiefer-Klaudicatio
- Sehverlust; Diplopie
- Claudicatio der Extremitäten
- PMR-Symptome
- Gewichtsverlust, Fieber
- Symptome der Atmung
- Laboratorische Merkmale
- Erhöhter ESR
- Erhöhtes CRP
- Andere Akute-Phase-Reaktanten
- Anämie
- Erhöhte alkalische Phosphatase
Was ist eine septische Spondylodiszitis und was ist die Klinik?
- Die Spondylodiszitis ist die Infektion einer Bandscheibe und der angrenzenden Wirbelkörper.
- Die Spondylodiszitis ist eine infektiöse, oft hämatogene Staphylococcus-aureus-Komplikation im 5. und 6. Lebensjahrzehnt.
Klinik
- Segmentale große Wirbelsäulensteifigkeit mit paravertebraler Muskelkontraktur
- Fieber: entweder fiebrig bei 38° oder hoch bei 39°- 40° mit Schüttelfrost und Veränderung des allgemeinen Gesundheitszustandes.
- Komplikationen hauptsächlich neurologischer Art++ (Rückenmarkkompression oder Sd des Pferdeschwanzes)
- Suche nach einem infektiösen Eintrittsportal: Herzgeräusch (Endokarditis+++), HNO, Urin, Stomatitis, Haut-, Lungen- oder Verdauungsapparat
Was passiert bei einer arteriellen Dissektion? Wie ist die Klinik, Diagnose und Behandlung?
- Zervikales Karotis- oder Wirbelsäulen-Arteriensegment
- Mechanismus: Riss in der Arterienwand mit lokaler Thrombusbildung und Gefahr der Embolisation.
- Klinisch:
- junger Patient
- 80% Halsschlagader
- 20% vertebral
- manchmal eine Anamnese der Anstrengung (Valsalva), des Traumas
- Lateraler zervikaler und orbitaler (Karotis-)Schmerz
- Zervikal- und Okzipitalschmerzen (Wirbelsäule).
- Evtl. neurologische Defizite, Horner
- Diagnose: MRI-Angiographie
- Behandlung: Aspirin, Antikoagulation
Wie äussern sich Wirbelmetastasen mit Rückenmarkskompression?
- Patienten mit einer onkologischen Vorgeschichte, die entzündliche Wirbelsäulenschmerzen entwickeln, haben bis zum Beweis des Gegenteils Knochenmetastasen.
- Es kann sich um einen neuroonkologischen Notfall handeln, da die Rückenmarkkompression oft latent vorhanden ist.
- 25% werden durch Brust- und Lungenkrebs verursacht.
- Dorsal (70%), lumbosakral (20%), zervikal (10%)
