Pharmako: Kardio- & Endokrinologie

• Diabetikern - Hypoglykämie: Blutglukose ≤ 3.9 mmol/

•Der Blutglukosewert, ab dem Symptome auftreten, kann jedoch abhängig von
der Blutzuckereinstellung variieren (geringer bei gut eingestellten, höher bei schlecht
eingestellten Patienten).

• Entscheidend für die Einteilung des Schweregrades und die entsprechende
Therapie ist die Symptomatik
> Leicht: Adrenerge S.
> Mittel: A. & neuroglykopenische S.
> Schwer: Schwere neuroglykopenische Störungen (Verwirrtheit, Bewusstseinsstörung) 
 

> Zittern
> Palpitationen
> Schwitzen
>Angst
> Heisshunger
>Übelkeit
> Parästhesien

--> können von bBlocker versteckt werden

> Konzentrationsschwäche
> Verringerung intellektueller Fähigkeiten
> Reizbarkeit
> Schwäche
> Kopfschmerz
> Sprach- & Sehstörungen
> Verwirrtheit
> Bewusstseinsstörungen, Schwindel
> Krämpfe
> Koma, Tod

• HbA1c-Senkung von bis zu 2% möglich!

• Ev. initialer Versuch über 3 Monate, bevor Medikamente eingesetzt
werden (bei motivierten Patienten und wenn HbA1c < 8.5%)
– längerfristige Blutzuckerkontrolle alleine durch Lebensstilmassnahmen jedoch nur bei 10-20% aller DM2-Patienten

• Alle Patienten zusätzlich zur Pharmakotherapie

> Situationen, bei denen Laktazisode-R erhöht ist: 

–Schwere Niereninsuffizienz (Kreatinin Clearance <30 ml/min) und akute Zustände, welche die Nierenfunktion beeinträchtigen können
(Dehydratation z.B. durch Durchfälle od. wiederholtes Erbrechen, schwere Infektionen)

–Leberinsuffizienz

–Alkoholismus

–Krankheiten, welche eine Gewebshypoxie verursachen können

–Schwere NI

–Schwere LI

–Überempfindlichkeit gegenüber Sulfonamiden (Kreuzallergien möglich mit anderen Sulfonamiden, z.B. Thiazid Diuretika, Cotrimoxazol )

–Schwangerschaft und Stillzeit

–Herzinsuffizienz NYHA III und IV
–Mittlere bis schwere Leberinsuffizienz
–Blasenkrebs in Anamnese
–Schwangerschaft und Stillzeit

–Schwere Niereninsuffizienz (Kreatinin Clearance < 25 ml/min)

–Chronische Darmerkrankungen, die mit deutlichen Verdauungs und
Absorptionsstörungen einhergehen

–Zustände, die sich durch eine vermehrte Gasbildung im Darm verschlechtern
können (z.B. Verengungen des Darms)

Kostenübernahme durch die Krankenversicherung nur für Patienten mit BMI ≥ 28 kg/m²

relativ teures Medi...

GIT Hormone, die nahrungsabhängig freigesetzt werden und bei normalem od. erhöhtem Blutzucker die Insulinsekretion fördern, während die Glukagonsekretion erniedrigt wird.
Zudem verlangsamen sie die Magenentleerung und bewirken ein Sättigungsgefühl.
Bei tiefem Blutzucker wird weder die Insulin- noch die
Glukagonsekretion beeinflusst!

Wirkstoffwahl in Abhängigkeit von Patientenpräferenzen:

•Therapieziel ?
•Applikationsweg ( p.o . versus s.c )
•UAW (Hypoglykämien, Körpergewicht, …)
•Kosten
•Kostenrückerstattung durch die Krankenkassen

s•erstmalig in der SS auftretende Hyperglykämie (meist im 2. und 3. Trimenon , klingt üblicherweise nach der Geburt ab)
•Meist asymptomatisch
•Prävalenz in der Schweiz ca. 10

Pathophysiologie:
–Physiologische Insulinresistenz in 2. Schwangerschaftshälfte (Plazentahormone
fungieren als Insulinantagonisten) --> Sicherung der Nährstoffversorgung des Fetus
– tritt auf, wenn die BSD die Insulinresistenz durch
eine erhöhte Insulinausschüttung nicht mehr kompensieren kann.

–Übergewicht
–Körperliche Inaktivität
–Frühere Glukoseintoleranz/ früherer Gestationsdiabetes
–DM 2 bei einem Verwandten ersten Grades
–Nicht kaukasische Herkunft

Mögliche Folgen für die Mutter: 
– Risiko für Harnwegs und Genitalinfektionen ↑
– Risiko für Präeklampsie/ Eklampsie ↑
– Risiko für Aborte und Frühgeburt ↑
– Makrosomie (Geburtsgewicht > 4 kg)  -->ev. Notwendigkeit eines Kaiserschnitts
–Wiederholungsrisiko Gestationsdiabetes in weiteren Schwangerschaften (30 70 %)
–Langfristig erhöhtes Diabetesrisiko (7x häufiger)

Mögliche Folgen für das Kind:
–Reifungsstörung der Organe
–Postnatale Hypoglykämie
–Atemdepression
–Elektrolytstörungen (v.a. Hypocalcämie
–Langfristig erhöhtes Risiko für Übergewicht und Diabetes

•Basistherapie: Lebensstilmodifikation
Kohlenhydratzufuhr einschränken, Moderate körperliche Aktivität (mind. 30 min/d)

•Medikamentöse Behandlung (notwendig bei 20 60% der Patientinnen)
–Standardtherapie: Insulin (Basalinsulin + Bolusinsulin)
–Metformin: «off label Use »

•Die Therapie kann üblicherweise postpartal beendet werden

1. Stufe: ASS, b-blocker & Statin

2. Stufe: Calciumkanalblocker

3. Stufe: Langzeitnitrat

• LDL: <1.8mmol/L
• Non-HDL-C : <2.6mmol/L
• Apo-B : <0.8g/L

• LDL : <2.6mmol/L
• Non-HDL-C : <3.4 mmol/L
• Apo-B: <1g/L

• LDL: <3mmol/L
• non-HDL-C: <3.8mmol/L

> SHS : Diamicron

> Glinide: Starlix

> Insuline: Lantus, NovoRapid

>Initial Therapy: ACE/ARB + CCB/Diuretika

>Step 2: ACE/ARB + CCB + Diuretika

>Step 3: resistent Hypertension: zusätzlich Spironolacton , anderes Diuretika, alpha-Blocker oder Beta- Blocker

>Senkung des syst. & diast. BD um 10-15 / 5-10 mmHg

>additive Wirkung mit andern Antihypertensiva

> wirkverlust bei Kreatinin-CL < 30 ml/min (ausser Metolazon)

> Thiazide & Anitkaliuretika: low-ceiling D. : höhere Dosen steigern Diurese nur gering)

> Schleifendiuretika: High-ceiling Diuretika

>Hydrochlorothiazig weniger effektiv als Indapramid und Chlorthalidon

•Hypertonie: V.a. zur Therapie bei Niereninsuffizienz

•V.a. zur Ödemtherapie bei einer Herzinsuffizienz
oder einem nephrotischen Syndrom

•High ceiling Diuretika (lineare Dosis Wirkungsbeziehung über weiten
Konzentrationsbereich)

•Beachte die unterschiedlichen Dosierungen!
--> Torem (Torasemid) 5mg, Lasix (Furosemid) 40mg

≠ Erstlinien Antihypertensiva

> BD-senkende Wirkung minimal

> Nutzen besteht va. in Kombi mit Thiaziden (K+ Verlust-Reduktion)

> Low-Ceiling Diuretika

> rascherer W-eintritt unter K-sparenden Diuretika (amilorid) als unter Aldosteronantagonisten

Storüngen des Elektrolyt- und H2O-Haushaltes

> Hyponatriämie

> Dehydratation

>Nierenfktstörung

wegen Hautkrebsrisiko
>UV-Schutz
>jährliche Hautkontrolle Arzt

HCTZ vermeiden: 
>junge Patienten
> P. mit Hautkrebs in der Eigen- oder Familienanamnese
> P. unter Immunsuppressiva

Allg. mit Medis, die die UAW von D. verstärken oder deren UAW durch D. verstärkt wird

>Hypokaliämie (LABA, Theophyllin, Kortikoide). kadd zu TdP führen
> Hyperkaliämie (ACEi, A2A, Heparin, Cotrimoxazol etc)
>Hyponatriämie (SSRI, Antiepileptika

>Nierenfkt.störung: ACEi, Sartane, NSAID etc.

> Digoxin: Hypokaliämie kann zu mehr/stärkeren Digoxin UAW führen, Hyperkaliämie--> verminderte Wirkung

>NSAID: diuretische Wirkung ↓

•Hypertonie: einschleichende Dosissteigerung wird manchmal vorgenommen
initiale Hypotonie)

•Einnahme erfolgt zur gleichen Zeit, unabhängig von den Mahlzeiten.

•Blutdrucksenkung erfolgt allmählich, die maximale therapeutische Wirkung stellt
sich oft erst nach Wochen ein.

•Therapieüberwachung: v.a. Kalium, Natrium, Kreatinin ACEH , Sartane,
Reninhemmer)

>Ind: teilweise HI und / oder Post-Myokardinfarkt

> Ind. HI: tiefe Initialdosis, langsame Steigerung
Dosen oft höher als für Hypertonie

UAWs: Geschmacksstörung, Hypoglykämie, Pruritus

•Hyperkaliämie , Hyponatriämie

•Niereninsuffizienz

•Reizhusten (ACEH > Sartane , Reninhemmer ; Auftreten: Stunden bis Monate nach Einnahme)

•Angioödem (ACEH > Sartane , Reninhemmer

•Hautaffektionen

•Arterielle Hypotonie, Schwindel, Müdigkeit, GIT Störungen

> Auftreten meist 1-2Wochen nach Therapiebeginn 
(Verzöger bis zu 6 Monaten beschrieben)

Massnahmen:
–ACE Hemmer absetzen (hohes Rezidivrisiko bei Wiederbeginn)
–Husten nach Absetzten meist innert 1-7 Tagen reversibel ( jedoch bis 4 Wochen möglich)
–Bei guter Blutdrucksenkung ev Umstellung auf AT1 Antagonist 

•Blockierung der Ca Kanäle -->Hemmung des Ca Einstroms in Muskelzellen -->
Hemmung der Muskelkontraktion --> verringert O2 Bedarf und steigert Myokard-Durchblutung

•1,4 Dihydropyridine: wirken v.a. an glatten Muskelzellen der Gefässen --> Vasodilatation

•Verampamil Diltiazem : wirken v.a. an Myokardzellen --> Kontraktilität verschlechtert

>Hypertonie: 1,4DHP häufiger als Verapamil/Diltiazem

> KHK

> Angina pectoris

>periphere GefässKH

> Raynaudsche KH

> V/D: supraventrikuläre Tachyarrhythmien

•Kopfschmerz, Flushing , Schwindel, Hypotonie, Knöchelödeme ,
Gewichtszunahme

•GIT Störungen: gastrooesophagaler Reflux, Obstipation, Diarrhö, Übelkeit

•Insomnie

•Hautreaktionen: (Diltiazem > Verapamil und Nifedipin)

•Gingivahyperplasie

1,4 Dihydropyridine: Tachykardie, Sehstörungen, Arthralgie/Myalgie

Verapamil/ Diltiazem Bradykardie (Risiko für Tdp.)

> Häufigkeit abh. v. Substanz & Dosis
-->hydrophile DHP (N,A) > lipophile DHP (L,F) > Nicht-DHP

> Keine Toleranzentwicklung

> Pathogenese: VD art. Blutgefässe--> intrakapillärer Druck steigt-->Austritt Kapillarflüssikgeit ins Interstitium

> Massnahmen: 
-Dosisreduktion, ggf. umstellen (lipophiler)
-Kombi mit ACEi / AT1-A. (venöse Dilatation--> intrakapilärer Druck sinkt)
-"ausschwemmen" mit Diuretika meist nicht zielführend
 

> Medis mit Tdp Risiko

> Antiarrhythmika, betaBlocker, digoxin

>Substrate von 3A4

>V, D: Inh. von 3A4

> Weniger wirksam in Schlaganfallprävention als RAAS-Blocker, Ca-kanalblocker und Diuretika
Gleich wirksam bzgl. KV Ereignisse

> Empfohlen als Alternative / Kombitherapie bei : 
-Angina Pectoris
- Post-myokardinfarkt
-HI mit red. Auswurfsfraktion
- Vorhofflimmern
-SS

>Hypertonie (keine Erst-Linien Therapie!)
>HI
>angina Pectoris
> Post-Myokardinfarkt
> Rhythmusstörungen
> Migräneprophylaxe

-Therapie oft (bei HI immer) eingeschlichen
-Bei Stopp ausschleichen

•Abnahme der Herzfrequenz --> Bradykardie

•Abnahme der Kontraktilität --> Hypotonie, Herzinsuffizienz

•AV Blockierung

•Bronchospasmus

•Periphere Durchblutungsstörungen Kalte Extremitäten

•Hypoglykämieneigung & Maskieren von Hypoglykämiesymptomen
(Tachykardie und Zittern)

•Dyslipidämie

•GI Beschwerden

•Sexuelle Funktionsstörungen

•Müdigkeit -->Achtung beim Autofahren

•Schlafstörungen, Depression (?), Schwindel, Kopfschmerzen

•Rebound Effekt