Analgetika
BsC Pflege, 2. Semester
BsC Pflege, 2. Semester
Wirkungsmechanismus der Glucocorticoide
Indikationen der Glucocorticoide
- Substitutionstherapie bei Niereninsuffizienz (Cortisol, Cortison)
- Akuttherapie bei anaphylaktischem Schock, Asthma Anfall
- Langzeittherapie bei Allergien, rheumatischen Erkrankungen
- Antiemetische Therapie
- Lokaltherapie: Haut, Augen, Lunge, Gelenke, Darm
Kontraindikationen der Glucocorticoide
- Bei akuter Therapie keine KI (Cave: lebensnotwendig)
- Relative KI:
- Ulcus / Osteoporose / Infektionskrankheiten
- Erhöhte Thromboseneigung
- Psychische Vorerkrankungen
- Glaukom
- Schwangerschaft
Nebenwirkungen der Glucocorticoide
- nach Einmalgebe
- kaum NW (selbst nach sehr hoher Dosis)
- Langzeitgabe:
- Cushing-Syndrom (Vollmondgesicht, Stammfettsucht)
- Ödeme
- Osteoporose
- Infektionen
- Hyperglykämie/Diabetes
- Herz-Kreislauf-Erkrankungen (Hypertonie)
- Wundheilung ↓
- Glaukom
- stimmungshemmend
- usw.
Allgemeine Therapieempfelungen der Glucocorticoide
- so kurz und niedrig wie möglich, bzw, so lange und hoch wie nötig
- Zirkadane Therapie:
- frühmorgendliche Gabe (6 -8 Uhr)
- 4 wichtigste NW beachten und kontrollieren
- Hyperglykämie, Diabetes
- Osteoperose
- Infektion
- Herz- Kreislauf- Erkrankungen
- Ausschleichen beim Absezten
- abhängig von THerapiedauer und Kortikosteroiddosis
- von 5mg/d bis 1mg/Monat
- Notfalltherapie: auch Hochdosistherapie kann nach wenigen Tagen ohne Auschleichen beendet werden
WHO Stufen- Schema
WHO Grundsätze
- Schmerz ist eine muldidimensonale Erfahrung --> Multidimensionale Erfassung notwendig
- keine Verzögerung in der Behandlung
- Entstprechen der Schmerzintensität stufenweise vorgehen --> WHO Schema
- Dauernde Schmerze --> regelmässige Gabe von Analgetika
- Reservemedikation für Durchbruchschmerzen
- Opioide sind ein Teil der Behandlung, sie lösen nicht alle Probleme
- häufigstes Problem ist ihrer zu restriktiver Gebrauch
- Re Evaluation der palliativen Therapie
Faustregel nach WHO
- By the mouth: Chronische Schmerztherapie soll oral erfolgen
- By the clock: Chronische Schmerzen erfordern eine regelmässige Schmerzmittelgabe, entsprechend der Wirkdauer
- By the ladder: Der Schmerzintensität angepasst in drei Stufen
Schmerztherapie: akute versus chronische Schmerzen
Neuropathische Schmerzen
- Schmerz durch primäre Läsion oder Dysfunktion peripherer nozizeptiver Neuronen oder zentraler Neuronen
- charakterisiert durch brennen, ziehende, elektrisierende und blitzartige Schmerzen
- Beispiel
- mechanisch: Engpass Syndromm
- entzündlich: Zoster Neuralgie, Borreliose
- metabolisch: Diabetes
- toxisch: Alkoholismus
- Ischämie, CVI
Therapiemöglichkeit der Neuropatischen Schmerzen
Arten der Tumorschmerzen
Schmerzanalyse bei Tumorschmerzen
- Voraussetzung für erfolgreiche Schmerztherapie
- Analgetika und Co Analetika sind bei verschiedenen Schmerzsyndromen unterschiedlich effektif
Therapie der Tumorschmerzen
- Therapie nach WHO Stufenschema
- Schmerztherapie
- oral
- in festen Intervallen
- nach dem Stufenschema
- Basismedikation und Reserveedikation
- Erhöhung bei Bedarf der Dosis, Intervall aber nicht verkürzen
- Cave Akkumulationsgefahr
Therapie des Spannungskopfschmerzes
- Allgemeine Massnahmen
- Ausdauersport, Entspannungstechnik
- Akuter Spannungskopfschmerz
- Paracetamol
- Ibuprofen
- keine Triptane --> unwirksam
- Chronischer Spannugnskopfschmerz
- 1. Wahl: Amitriptylin (Antidepressivum)
- falls nach 6 Wochen kein Erfolg, dann Wechsel
- keien regelmässige Analgetikagabe
- Cave: Analgetika induzierte Kopfschmerzen
- 1. Wahl: Amitriptylin (Antidepressivum)
Migräne
Symptomatik:
- attackenweise heftige, meist einseitige (können die Seite wechseln), pulsierend-pochende Kopfschmerzen
- Währende der Attacke besteht Appetitlosigkeit, Übelkeit (80%), Erbrechen (40-50%), Lichtscheu (60%), Lärmempfindlichkeit (50%)
- Aura: Sehstörung, Lichtblitze, Gesichtsfelddefekte
- Migräne mit Aura (85-90%)
- Migräne ohne Aura (10-15%)
Pathophysiologie:
- Währende der Attacke kommt es zur Erweiterung von Gefässen im Gehirn und erhöhter Freisetzung von Neurotransmittern (u.a. Serotonin)
Trigger: Alkohol, Stress, Hormonschwankungen
Tripane
- Wirkungsmechanismus: Serotonin-Agonisten
- möglichst frühe Einnahmen!
- Wenn keine Wirkung, dann keine weiteren Tabletten einnehmen
- Nebenwirkungen:
- Wärmegefühl, Druckgefühl im Brustbereich, Hautrötung, Blutdruckanstieg, Parästhesien an Extremitäten
- Kontraindikationen: Hypertonie, koronare Herzkrankheit, Angina pectoris
- Beispiele: Zomig®, Imigran®, Maxalt®, Relpax®
Therapie der Migräne
Leichte Migräneattacke:
- Nicht-Opioide-Analgetika:
- NSAR (Bsp. Ibuprofen)
- Paracetamol
- + Antiemetikum Paspertin® oder Motilium® --> Reduktion der Übelkeit und Förderung der Analgetika Resorption
Schwere Migräneattacke:
- Triptan
- + Antiemetikum Paspertin® oder Motilium®
Migräneprophylaxe
Empfohlen bei
- > 3 Migräneattacken / Monat, Attackendauer > 72 h, unzureichendes Ansprechen auf Akkutherapie
Mittel der 1. Wahl:
- Betablocker (Metoprolol, Propranolol)
- Calciumantagonist (Flunarizin = Sibelium®)
- Antikonvulsiva (Topamirarat, Valproinsäure)
Mittel der 2. Wahl:
- Betablocker (Bisoprolol)
- NSAR (Naproxen, Acetylsalicylsäure)
- Magnesium
- Antidepressivum (Amitryptilin)
Rheumatische Erkrankungen
Beschreibung: entzündliche und nicht-entzündliche Erkrankungen des Bewegungsapparates (Gelenke, Bindegewebe, Gefässe)
Wichtigste Arzneistoffgruppen in der Therapie:
- Saure nicht-opiod-Analgetika (NSAR)
- Glucocorticoide
- „Basistherapeutika“ = DMARD (disease modifying antirheumatic drugs) --> z.B. Methotrexat, Antikörper (z.B. Humira®, Enbrel®, Remicade®, etc.)
Was ist Schmerz?
- ein unangenehmes Sinnes- und Gefühlserlebnis
- durch tatsächlichen oder möglichen Gewebeschäden
- Schmerzen als biologisches Phänomen ist
- ein Symptom für den Arzt
- ein Warnsignal für den Patient
- Schmerz kann sich als Schmerzkrankheit manifestieren
Was bewirkt Schmerz?
Merkmale des Akuten Schmerzes
- Dauer: wenige Tage, < 1 Monat
- Auslösung: Verletzung oder Schädigung
- Intensität: kerrleirt mit Stimulus
- Prognose/Behandlung: selbstlimitierend, Behandlung meist problemlos
- Begleiterscheinung:
- vegetative Zeichen: BD Anstieg, Schwitzen, Tachykardie, Vasokonstriktion...
- Funktion: Warn und Schutzfunktion
- lokalisation: klar bestimmbar
Merkmale des chronischen Schmerzes
- Dauer: über 6 Monate
- Auslösung: Abgekoppelt von initialen Ereignis, eigenständige Erkrankungen
- Intensität: korreliert nicht mehr mit Stimulus
- Prognose:
- ungünstig ohne therapeutische Interventionen
- oft schwer behandelbar
- Begleiterscheinungen
- Schlafstörunge, Depression, Obstipation, soziale Isolation, sinkende Lebensqualität, Persönlichkeitsveränderung
- Funktion: keine Funktion
- Lokalisation: erschwerte Lokalisation
Einteilung nach Pathogenese
Nozizeptoreschmerz
- schmerz durch Nozizeptoraktivierung
- Bsp: somatisch: oberflächlich oder Tief, viszeral (innere Organe)
Neuropathischer Schmerz
- schmerz durch Schädigung peripherer Nerven oder des ZNS
- Bsp. Post- Zoster- Neuralgie, Phantomschmerz
Nicht somatisch bedingte Schmerzen
- Schmerz durch psychologisch Mechanismen
- Bst: Konflikte, Verlusterlebnisse, Stressbewältigung
- Hinweis: MErkmale wie wechselnde Lokalisation, unklare Schmerzstörke und qualität, ständiger Schmerz und atypische Reaktionen auf Arzneimittel
Schmerzerfassung
- Wo: Lokalisation und Ausstrahlung
- Wie: Qualität und Intensität
- Wann: Zeitlicher Verlauf
- Wodruch; modulierende Faktoren
- Waru,: Kausalzusammenhänge
- Begleitbeschwerden: Übelkeit, Obstipation, Unruhe etc
Allodynie
Schmerzaslösung durch Reiz, der normalerweise keinen schmezr auslöst
z.B Druck, Berührung
Hypalgesie
verminderte Schmerzempfindung
Hyperalgesie
gesteigerte Schmerzempfindung
Neuralige
Schmerzsyndrome, die auf Ausbreitungsgebiete eiens Nervs begrenzt sind
Analgesie
Ausschalten von SChmerzen
Noxe
Stoff oder Umstand, der eine schädigende, pathogene Wirkung auf einen Organismus oder ein Körperorgan ausübt
Nozizeptor
freie sensorische Nervenendigung, die eine Gewebsschädigung/Verletzung infolge thermischer, chemischer oder mechanischer Noxen in Aktionspotentiale umwandelt
NSAR
nicht steroidales Antirheumatikum
NSAID
non- steroidal anti flammatory drugs
Analgetikum
- Als Analgetika bezeichnet man Arzneimittel, die eine schmerzstillende oder schmerzlindernde Wirkung besitzen
- Zur Behandlung von akuten oder chronischen Schmerzen eingesetzt
Schmerzentstehung
- Noxe: mechanisch thermisch, chemisch, entzündlich
- Gewebe: Bildung und Freisetzung schmerzerzeugender Mediatoren:
- Prostaglandine, Bradykinin, Serotionin, Neuropeptide
- Nozizeptor
- Änderung des Membranenpotentials und Umwandlung der Schmerzpotentiale in Aktionspotentiale
- afferente NErvenfasern
- Fortleitung der Reize über schnelle A Fasern (stechend) und langsame C Fasern (bohrende Qualität)
- Rückenmark: spinale Transmission
- Suprastpinales ZNS:
- Schmerzwahrnehmung, Schmerzlokalisation, SChmerzerleben, Schmerzbewerten
- Schmerz
Umschaltstellen während der Schmerzentstehung
- Umschaltstelle: Rückenmark
- Übertragung der Schmerzimpulse auf Leitungsbahn des ZNS
- verlaufen im RM und enden im Gehrin
- Umschaltstelle: Gehirn
- Wahrnehmung der schmerzhaften Körperstelle
- Reaktion = Schmerzempfinden
- Absteigende Bahnen
- Kontrolle der Erregung an der ersten Synapse im Rückenmark
Hemmung der Nozizeption am peripheren Nervensystem
- Cox - Hemmer
- inhibieren die PG- E Synthese
- PG = Prostaglandine
- Lokallanästhetika:
- hemmen Na+ Kanäle
- betrifft die Erregungsweiterleitung am Nerv
- capsaicin:
- blockieren den Vanilloid Rezeptor
- Opioide
- hemmen die Sensiblisierung des Vanilloid Rezeptors
Bildung und Hemmung von Prostaglandinen
- Prostaglandine sind nicht selbst schmerzauslösend, sie steigern aber die Schmerzrezeptor Empfindlichkeit --> HYperalgesie
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Cartes-fiches
Kontraindikationen des PAracetamol
- Mangel an Vlucose 6- Phosphat DH
- schwere Leberfunktionssötrungen
Kontraindikationen der Metamizol
- Herz Kreislauf
- Hypotension
- Volumenmangel bei Infusion
- Varia
- Mangel an Glucose 6 Phosphat DH
- Agranulozytose
- Blutbildunggstörung
- Intoleranz für NSA
- Angioödeme
Paracetamol
- Nicht Sauere Opioid Analgetika
Metamizol
- nicht saure Nicht Opioid Analgetika
Agranulozytose
- Def: vollständiger, oder fast vollständiger, Mangel an Granulozyten im Blut
- Seltene NW des Metamizol
- Risiko:
- steigt bei einer Einnahmedauer länger als 1 Woche --> Therapienotwendigkeit regelmässig überprüfen
- Symptome
- schwere Krankheitsgefühl
- Fieber, SChüttelfrost, Halssschmerzen
- SChleimhautnekrosen
- Massnahmen
- sofortiges Absetzen aller potentiell auslösender Medis
- Patient isolieren --> Schutz vor Infektion
- evt GAbe von Antibiotikum und Granulozyten Wachstumsfaktoren
Vor und Nachteile von Paracetamol gegenüber COX Hemmer
- Vorteil:
- kein kardiales Risiko
- geringes GIT Risiko
- keine Hemmung der Thrombozytenaggregation
- keine Minderung der Nierenfunktion
- Nachteil:
- nicht so analgetisch potent
- nicht antiphlogistisch
Voretile und Nachteile des Matamizol gegenüber den COX Hemmer
Vorteile
- Spasmolytisch
- stark analgetisch
- kein kardiales Risiko
- kein renales Risiko
- keine Hemmung der Thrombozytenaggregation
Nachteil
- nicht antipholgistisch
- Agranulozyose: sehr selten
- Blutdruckabfall bei iv Gabe: sehr selten
- nur als Kurzinfusion oder Dauerinfusion geben, kein Bolus
Acetylsalicylsäue (ASS)
- sauere Nicht Opioid Analgetika
Kobinationspräparate mit ASS
Diclofenac
- saures nicht Opioid Analgetika
Ibuprofen
- saures nicht Opioid Analgetika
weitere saure Nicht Opioid Analgetika
Coxibe: Selektive COX- 2 Hemmer
Nicht Opioid Analgetika in der Schwangerschaft und Stillzeit
Paracetamol
- Mittel der Wahl in der Schwangerschaft und Stillzeit
- Dosierung 500 -1000mg/ Dosis ax 4g/d
Saure Nicht Opioid Anagetika (NSAR)
- 1. und 2. Trimenom: nur unter strenger Indikationsstellung
- 3. Trimenon: Kontrainduziert
- Wehenhemmung, Hemmung der fetalen Prostaglandin Synhese, Verstärkge NAchblutung bei Geburt
- Stillzeit:
- Ibuprofen ist NSAR der Wahl in Stillzeit
Stillen
- Analgetika möglichst abends einnehmen
Nicht Opioid Analgetika bei Kindern
Opium
- eingetrockneter Milchsaft des Schlafmohns
- enthält ua Morphin, Codein, Thebain, Papaverin
Opiate
Natürliche aus dem Opium gewonnen Substanzen
Opioide
Sammelbegriffe für natürliche und Synthetische Substanzen mit morphin Artige Eigenschaften
alle Liganden die an die Opioid Rezeptor binden
Endorphine
körpereigene Opioid Peptide --> Agonisten an den Opioid Rezeptoren --> Schmerzhemmung ohne Nebenwirkungen
Wirkmechanismus
- Stimulation der Opioid Rezeptoren durch Endorphine oder Opioide --> Hemmung von Schmerzreizen auf unterschiedliche Weise (präsynatpisch und postsynaptisch)
Wirkungsmechanismus nach NS
- supraspinale Wirkung
- Aktivierung von absteigenden hemmenden Bahnen
- Hemmung der nuronalen Aktivität va im Thalamus und limischen System
- Spinale Wirkung
- Hemmung der Übertragung von primär afferenten Fasern im RM
- Periphere Wirkung
- Opioidrezeptoren (exprimiert im entzündeten Gebiet) inhibieren die Schmerzentstehung im Nozizeptoren
Wirkung der Opioide
Klassifikation der Opioide
- reine Agnosien: hohe Affinität und hohe Aktivität
- Partialagonisten: hohe Affinität bei geringer Aktivität als Morphin
- Reine Antagonisten: Antagonisierung aller Opioideffekt
- wird bei Intoxikation als Antidota eingesetzt
schwache Agnoisten
- Codein, Dihydrocodien, Tilidin, Tramadol
- unterliegen nicht dem Betäubungsmittelgesetz
Unterscheidung der Opioide
- Morphin ist die Referenzubstanz aller Opioide
- reine Agonisten und partielle Agonisten dürfen nicht abwechselnd oder gemischt verabreicht werden
- Unterschiede der verschiedene Opioide in
- analgetische Potenz
- Risiko für Abhängigkeit, Atemdepression oder vegetative Störungen
Indikationen für Opioide
- Starke schmerzen bei/nach
- Operation
- Trauma
- Tumor
- Ischämie
Nebenwirkungen der Opioide
Opioid bedingte Obstipation
- Vorgehen:
- immer Begleittherapie mit Laxantien
- Stufentherapie bei Opioid induzierter Obstipation
Stufentherapie bei chronischer Obstipation
Kontraindikationen der Opioide
- Ateminsuffizienz (Cave Atemdepression)
- Asthma (Cave: Bronchokonstiktion)
- bestehnder Illeus
- Akute Intoxikation mit Alkohol, Hypnotika, Psychopharmaka (Cave: Sedation)
Intoxikation bei Opioide
- trias der Opiodanalgetika Intoxikation:
- Atemdepression (2-4l/min)
- Koma
- Miosis
- Zusätzlich; Zyanose, Tonusverlust der Muskulatur, sinkende Körpertemperatur)
- Therapie
- symptomatisch: Atemwege freihalten, Beatmung
- Antagonisierung mit Naloxon
- Naloxon ist reine Antagonist
- Wirkdauer nur 30- 45min --> Nachdosierung bei lang wirksamen Opioiden
Schwach Wirksame Opioide = WHO Stufe II
Stark wirksame Opioide = WHO Stufe III
Wirkungseintritt und galenische Form
Ziel bei chronisch starken Schmerzen
- Abdeckung der Basisschmerzen
- mit oralen Retardtablette oder via Haut mit TTS
- über 12-14 resp 72h
- Abdeckung der Durchbruchschmerzen
- mit Tropfen über 2 -3h
- Abdeckung starker Durchbruchschmerzen
- mit s.c oder i.v Gabe über 3 -4h
Opioide beim älteren Patienten
- Empfindlichkeit ist erhöht
- Niereninsuffenz und Polypharmazie
- Vorgehen
- bei 80 jährigem 50% der Dosis eines 40 Jährigen
- bei Niereninsuffienz und Polypharmazie Dosis und Produkt Anpassen
- Allgemeine Niereninsuffizienz
- Dossisreduktion empfohlen für alle Opioide
- Ausnahme Buprenorphin
Opioid Rotation
- Wechsel des Opioid mit dem Ziel eines pesseren outcomes
- Gründe
- nicht tolerierbare NW
- Unzureichende Schmerzkontrolle, mit oder ohne Nebenwirkung
- neu aufgetetene Leber oder Niereninsuffizienz
- Wichtige Überlegungen
- wurden bisherige Opioide genügend lagen verabreicht und adäquat dosiert
- Alternativen zur Rotation
- Tegionalanalesieverfahren
- verbessertes Nebenwirkungsmanagment
- Dosisreduktion bei adäquater Analgesie
- Änderung des Verabreichungswegs
Korrekte Rotation
- Basismedikation: vorzugsweise Retadpräparate oder TTS Pflaster
- Reservemedikation
- 1/6 der Tagesdosis
- kann bis stündlihc verabreicht werden
- immer unretardierte Präparate
- Schmerzsituation täglich evaluieren
- tagesdosis entsprechend titrieren
- Faustregel: Basis erhöhen, falls mehr als 3-4 Teservedosen pro Tag gebraucht werden
TTS
- TTS Pflaser sind ungeeignet zur Therapie aktuer SChmerzen
- Indikation
- keine perorale Einnahme möglich
- stabile Schmerzsituation
- Erstapplikation
- orale analgetische Vormedikation während den ersten 12 -24h unverändert weitergeben
- Cave verzögerter Wirkeintritt
Matixsysteme
- Wirkstoff in einer festen MAtrix eingebettet und dadurch kontrolliert freigegeben
- Zerschneiden möglich
- Bsp Durogensic, Ntranstec, Ncorette
