Intensivmedizin
Wissenswertes für den Alltag auf Intensivstation
Wissenswertes für den Alltag auf Intensivstation
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Cartes-fiches
Hypophosphatämie - Phosphatsubstitution?
20mmol bis 40mmol über Perfusor mit 20mmol/4h.
Anaphylaktischer Schock: Zeichen
Meist perakutes Auftreten:
Erythem, Tachykardie, Nausea/Emesis, Urtikaria, Bronchokonstriktion, Larynxödem, Hypotonie, Schock, Ggf Rückenschmerzen.
Häufig oligosymptomatisch, die Reihenfolge ist variabel
Anaphylaktischer Schock: Erstmaßnahmen
Alle potentiellen Auslöser Stoppen - Infusionen, Transfusionen
Hilferuf
Anaphylaktischer Schock: "physikalische" Maßnahmen
Solange der Patient nicht reanimationspflichtig ist:
Sauerstoff 12l/min über Maske
Trendelenburglagerung bei Hypotonie und wenn ohne Dyspnoe
Bei Dyspnoe Oberkörperhochlagerung
Applikation der Notfallmedikamente i.v.
Anaphylaktischer Schock: Notfallmedikamente
250mg Prednisolon i.v. (Solu Decortin H)
4mg Dimetiden (1 Amp. Fenistil)
50mg Ranitidin (1Amp. Ranitic)
Anaphylaktischer Schock: Volumengabe
Bei RR systolisch <100mmHg 1000ml NaCl 0,9%: 250ml in 10min, dann 750ml in 50ml
Anaphylaktischer Schock: Adrenalingabe
Bei RR systolisch <90mmHg: Adrenalin 1mg ad 10ml NaCl 0,9% (0,1mg/ml) fraktioniert
Intubation: Tubusdicke Frauen
7,5mm Tubusdicke bei Frauen
Intubation: Tubusdicke Männer
Tubusdicke Männer 8,0 -8,5mm
Intubation: Präoxygenierung vor Einleitung
Bei noch spontan atmenden Patineten: 30l/min02 oder
Ambu-Beutel mit Reservoir
NIV. FiO bei 100%
Intubation: Einleitung - Medikamente
2mg Midazolam und Etomidat (0,1-0,3mg/Kg KG) - Ältere Patienten deutlich Weniger
Alternative:
2mg Midazolam und 60-100mg Propofol (Führt zu Erschlaffung der Larynxmuskulatur, aber auf Hypotonie)
Add-On: 0,1-0,3mg Fentanyl i.v. zu Dämpfung vegetativer Reflexe
Intubation: Muskelrelaxantien
Die Gabe von Muskelrelaxantien sollte nur durch den Erfahrenen erfolgen
Rocuronium (Esmeron): 0,6mg /kg KG
Anschlagszeit 2min
ARDS - Gradeeinteilung
- Mildes ARDS 200 <paO2/FiO2 >=300 und PEEP/CPAP >= 5cmH2O
- Moderates ARDS 100 > paO2/FiO2 <= 200 und PEEP/CPAP >= 5cmH20
- Schweres ARDS paO2/FiO2 <= 100 und PEEP >= H2O
Mildes ARDS - Definition
Mildes ARDS 200 <paO2/FiO2 >=300 und PEEP/CPAP >= 5cmH2O
moderates ARDS
Moderates ARDS 100 > paO2/FiO2 <= 200 und PEEP/CPAP >= 5cmH20
schweres ARDS - Defintion
Schweres ARDS paO2/FiO2 <= 100 und PEEP >= 5 cmH2O
ARDS - Lungenprotektive Beatmung - Grundsätze (2)
Niedriges Tidalvolumen 6-8ml/kg idealisiertes Körpergewicht
Permissive Hyperkapnie: Es existiert keine obere PaCO2-Grenze. Häufig empfohlen wird ein pH zwischen 7,2 und 7,25
Bauchlagerung - Ab wann, wie Lang?
Ab paO2/FiO2 <= 150 für 16 h
Je früher damit begonnen wird, desto höher ist der zu erwartende Effekt. Bis 36h nach Beginn der Beatmungstherapie ist der Effekt am größten
Muskelrelaxation bei ARDS
Die Muskelrelaxation mti CIS-Atracurium kann in schwirigen Beatmungssituationen in den ersten 48h der Beatmungshterapie zu Vermeidung hoher Beatmungsdrücke erwogen werden. Jedoch sollte das frühe Erreichen einer Spontanatmung erste Priorität haben.
Flüssigkeitsmanagement bei ARDS
Eine negative Flüssigkeitsbilanz sollte bei der ARDS-Therapie Standard sein, soweit die hämodynamisch toleriert wird.
ARDS - Beatmungsspitzendruck
Als Beatmungsspitzendruck 30mbar.
ARDS - FIO2
FiO2 möglichst nicht über 60%, Ziel ist Sp=2 90-92%
Leichte hyponatriämie Definition
Serumnatrium 130-135 mmol/l
Moderate hyponatriämie Definition
Serumnatrium 125-129 mmol/l
Schwere hyponatriämie Definition
Serumnatrium <125 mmol/l
Magnesiumsubsitution?
Magnesium <0,75 mmol/l: 2 ampullen magnesiocard in 100ml 0,9% NaCl über 30 min
Magnesium 0,75-0,95 mmol/l: 1 ampulle magnesiocard in 100ml 0,9%nacl über 30min
Magnesium >0,95 mmol/l: keine Substitution
Hypermagnesiämie -therapie
Magnesium >2,0 mmol/l PLUS Symptome: 100mg calcium über 10 min i.v.
Bei Magnesium > 4,0mmol/l 200mg Calcium über 10 min i.v.. kontinuierliche veno-venöse hämodiafiltration bzw. Hämodialyse
Dialyse-Indikationen
- Hyperkaliämie (Kalium >6,0mmol/l), Notfallindikation bei Kalium >6,5mmol/l
- Hyperkalzämie
- metabolische Azidose (pH<7,2 oder BE >-10)
- Urämie (Serumharnstoff >200mmol/l, jedoch ist Klinik das entscheidende Kriterium)
- Oligurie >12h
- Hypervolämie (z.B. Lungenödem)
Dialyse-Katheter?
Shaldon-Katheter (high-flow double lumen, 13F)
Präferenz der Zielvenen zur Anlage eines Shaldon-Katheters
- V. jugularis interna rechts
- V. femoralis
- V. jugularis interna links (Da durch die Biegung verminderter Fluss im Vergleich zur Gegenseite)
- V. subclavia rechts und links
Prinzipien der kontinuierlichen Nierenersatztherapie (4)
- Ultrafiltration
- Adsorption
- Konvektion
- Diffusion
Ultrafiltration?
Entfernung von Flüssigkeiten durch einen hydrostatischen Druckgradienten über eine semipermeable Membran
Adsorption?
Entfernung durch Adhärenz von melekülen an die Membran
Konvektion?
Entfernung mittelgroßer und großer Moleküle - bis maximal 50kDa - durch Verwendung großer Mengen von Spüllösungen
Diffusion?
Entfernung klleiner Moleküle durch Konzentrationsgradienten über eine semipermeable Membran
SCUF (slow continuous ultrafiltration)?
Primär Volumensteuerung. Dieses Verfahren filtriert Blut durch einen Filter und nutzt somit nur die Ultrafiltration (Absorption). Im Intensivbereich von untergeordneter Bedeutung.
CVVH (Continuous veno-venous hemofiltration)?
Volumenstuerung und Clearance: Dieses verfahren baut auf der SCUF auf und verdünnt das Blut des Patienten mit Substrat (Vor und /oder hinter dem Filter).. Es nutzt somit Ultrafiltration und Konvektion
CVVHD (Continuous veno-venous hemodialysis)
Clearance kleiner Moleküle. Dieses Verfahren baut auf der SCUF auf, lässt zusötzlich Dialysat engegen dem Blutstrom flie0en und nutzt somit die Ultrafiltration (Absorption) und Diffusion
CVVHDF (Continuous veno-venous hemodiafiltration=
Volumen und Clearance: Dieses Verfahren stellt eine Kombination aus CVVH und CVVHD dar und nutzt somit Ultrafiltration (Absorption), Diffusion und Konvektion.
Rifle-Stadien des Akuten Nierenversagens
Risk: 1,5 bis 2-facher Ansteig des Serumkreatinins oder GFR-Abfall >25% (Urinausscheidung <0,5ml/kg KG/h für 6-12h)
Injury: 2- bis 3-facher Kreatininanstieg der GFR-Abfall >50% (Urinausscheidung <0,5ml/kg KG/h für mehr als 12h)
Failure: 3-facher Kreantininanstieg oder Serumkreatinin >4mg/dl mit einem aktuen Anstieg >0,5mg/dl oder GFR-Abfall >75% (Urinausscheidung <0,3ml/kg KG/h für >24h pder Anurie für >12h)
Loss: duaerhaftes Nierenversagen für >4 Wochen (Nierenersatztherapie)
End Stage Renal Disease: duaerhaftes Nierenversagen für >3 Monate (Nierenersatztherapie)
