Notizen

Zytostatika: Vincristin, Anthrazyklin, Asparaginase

Dexamethason (ZNS-gängigkeit besser)

Reife B-ALL: Rituximab (CD-20-AK)

Bei Philadelphia-Translokation: Imatinib

• Ablauf: Wiederholte Gabe und/oder Kombinationstherapie der Chemotherapeutika in hoher Dosierung oder alternativ Stammzelltransplantation 
• Zytostatika:
  • Methotrexat
  • Cytarabin 
  • Asparaginase
  • Ggf. Reinduktionstherapie 
• Stammzelltransplantation: Bspw. bei Hochrisikopatienten in erster Remission[16]
  • Hochrisikopatienten: Stammzelltransplantation nach der ersten Konsolidierungstherapie
  • Standardrisikopatienten: Zyklische Chemotherapie mit den oben aufgeführten Medikamenten

ZNS-Prophylaxe und Therapie[4]

• Indikation: Fester Bestandteil der Therapie der ALL
• Möglichkeiten:
  • Chemotherapie entweder nur mit Methotrexat oder in Kombination mit Cytarabin und ggf. einem Steroid 
  • Schädelbestrahlung (24 Gy) 
• Ablauf: Keine standardisierten Protokolle, oft Kombination aller Modalitäten

[4][17][18]

Grundsätzlich keine Schädelbestrahlung bei Kindern im 1. Lebensjahr!

- Induktion: Cytarabin, Anthrazyklin (7+3-Schema)

- Postremission; Mehrere Gaben Cytarabin, bei erhöhtem Risiko Stammzelltransplantation, evtl targeted Therapie

- Erhaltung: Chemo und Zytostatika (Cytarabin)

Günstigste Form der AL bei Erwachsenen

- Kombination aus TRA+ATO oder ATRA + Chemo

ATRA (all-trans-retininsäure) ->Macht Ausdifferenzierung, da verhindert (Genet. Defekt meist t15,17)

ATO: Arsentrioxid: Differenzierung und Apoptose der Promyelozytne (Wenn therapierefraktär)

Dyspnoe, Fieber unklarer Ätiologie, Ödeme/Gewichtszunahme, Lungeninfiltrate ohne Hinweis auf Infektion, Pleura-Perikarderguss

Therapie: Gluccocorticoide (Dexamethason)

->Hohe Remissionsrate

- Hygiene

- Soorprphylaxe (lokal)

Bei Infektverdacht, Fieber und/oder Neutropenie --> Breitband-AB

Lymphozytopenue ggf Cotrimaxol zur Pneumozystis Jirovecii Prophylaxe

- Harnsteinprophylaxe: Aufrgund des erhöhten Zellzerfalls: Allpurinol und Rasburicase

Aufgrund massiven Zellzerfalls kann es zur Akkumulation von Zellbestandteilen kommen. V.a. Schädigung der Niere.

Hyperphosphat-, Hyperkali- und Hyperurikämie mit akuter Uratnephropathie -> Akutes NIerenversagen

Prophylaxe: hohe Flüssigkeitszufuhr, Alkalisierung des Harns, Allopurinol, Rasburicase ->Entstehung von Allantoin (einfacherer renaler Abbau), Verzicht NSAR-Einnahme

Infolge einer Hyperleukozytose kommt es zu Adhäsionen von Leukozyten and der Gefässwand. ->Mikrozirkulationsstörungen -> Hämatologischer Notfall!

Insbesondere Kapillaren in Gehirn und Lunge.

Symptome:

Hypoxie, Retinaeinblutungen, Priapismus, Thrombosen.

Therapie Systemische Chemotherapie evtl Leukapharese

Alter 2-10 (80% 5-Jahres Überleben bei Kindern)

Kein ZNS Befall

Leukozytenbefall <30'000

Akute lymphatische Leukämie: Insg. gut

AML: ca 20% 5 Jahres Überleben

Chron. myeloische Leukämie

Polyzthämia vera: alle Zellreihen

Chron. Eosinophilenleukämie

Osteomyelofibrose langjährig hyperproliferativ, dann Pannzytopenie

Essentielle Thrombozythämie

Mutation: JAK 2 -> Diagnost. Marker

Myeloproliferative Erkrankungen, die zu Knochenmarkfibrose, extramedullärer Blutbildung und Milzvergrößerung führen

Häufigkeitsgipfel zw. 60 und 70J

- Oft nach myeloproliferativer Erkrankung (Polyzythämia vera, Essentielle Thrombozythämie)

JAK2-Mutation

- Klinik: Unspezifische Allgemeinsymptome, Linksseitiger Oberbauchschmerz durch Splenomegalie.

Frühphase: Hyperproliferativ: Thromnotische Ereignisse ->ASS

Spätphase: Panzytopenie: Infekte, Anämie, Blutstillungsprobleme -->Thalidomit + Gluccocroticoide

• Diagnostik:
• Alkalische Leukozytenphosphatase↑
• Blutbild: Dakryozyten
• Knochenmarkaspiration bzw. Knochenmarkstanzbiopsie bei Punctio sicca
  • Histopathologische Untersuchung der Knochenmarkszellen
• Sonographie: Massive Splenomegalie mit Organgewicht von >1000 

>600'000

Parallel petechiale Blutungen, da meist n. funktionell

Therapie: ASS, Hydroxyurea, 

DD: Reaktive Thrombozytose bei Kindern nach Infekt, Eisenmangel, Blutverlust etc.

Verdrängung aller anderer Zellreihen

-->Anämie, Gerinnungsstörung

Hepatosplenomegalie, Befall Niere, ZNS etc

Ungehemmte myeloische Proliferation (insb. Granulozyten).

Zytogenetische Abberation (Philadelhpia Chromosom) mit Entstehung des BCR-Abl-Fusionsgen -> Mehr BCR-ABL Tyrosinkinase -> Ungehemmte Bildung von Granulozyten-Vorstufen, welche ausdifferenzieren

- 3 Phasen

Chronische Phase: unspezifische Symptome, kann bis 10J anhalten

Akzellerationsphase: Verdrängung der anderen Zellreihen (thrombozythämie, Anömie, Infektneigung)

Blastenkrise ->Ähnlich wie AML. Durch  Wegfall weiterer Regulationsmechanismen

- Diagnostik:  Typisch: extreme Leukozytose (>500'000), Basophilie und eine extreme Splenomegalie

Therapie: BCR ABL-AK Imatinib

Hochgradige Splenomegalie, linksseitige Oberbauchschmerzen, Gefahr der Milzruptur

Chronische Müdigkeit

B-Symptome

Vermehrte Infekte sind bei eienr CML nicht häufig, da die Granulozyten fkt-tüchtig sind (Nicht wie bei AML)

Alkalische Phosphastase (ALP)

Hydroyurea, bei BCR-ABL: Imatinib

Thrombose der Lebervenen, portale Hypertension

Aszites

Oberbauchbeschwerden

Caput medusae

Kompletter Verschluss -> Shunt

Inkomplett: Antikoagulative Therapie

Aderlasse 250-500ml in ca 3 tägigen Abständen bis Hk <0.45. Eisenmangel nicht substituieren!

Zytoreduktive Therapie (Hydroxyurea) bei stattgehabten Embolien, höheres Alter etc

Alkoholschmerz

Pel-Ebstein-Fieber (Fieberschübe 3-7 Tage, Wechsel mit fieberfreien Intervallen)

1: Befall 1 LK-Region bzw. 1 extranodaler Herd

2: Befall von einer Seite des ZWerchfells (oben oder unten) / befall von 2 oder mehr LK-Regionen / extranodale Herde

3: Auf beiden Seiten des Zwerchfells

4: Disseminierter Befall eines oder mehrerer extralymphatischer Organe unabhängig vom LK-Befall

Primärer Befall: N = Nodal (LK, Milz), E: Extranodaler Befall

B-Symptomatik: A ohne B-Symptome, B: mit B-Symptomen -> Schlechtere Prognose

Hohe BSG!!!

3 oder mehr befallene LK-Regionen

Grosser Tumor im Mediastinum

Extranodaler Befall

-LK-Extirpation

- CD30 positive Hodgkin-Reed-Sternbergzelle

Einkernige Hodgkin-Zelle: Monoklonale B-Zellen

Mehrkernig Reed-Sternbergzelle: Fusion mehrerer Hodgkin-Zelln: Pathognomonisch!

Umgebende Schicht von CD3-Positiven T-Zellen

Noduläre Sklerose: Häufigster Typ: (>60%)

• Starke Sklerosierung mit zahlreichen Kollagenfasern und Bildung von knotenförmigen (nodulären) Infiltraten aus Hodgkin- und Sternberg-Reed-Zellen. Die makroskopische Schnittfläche ist derb und knotig
• Die Knoten sind lymphozytenreich

Mischtyp

• Häufigkeit und Prognose: 30% der Fälle mit etwas schlechterer Prognose als die noduläre Sklerose
• Lokalisation: Vor allem zervikal
• Charakteristika: Ähnliche Knoten wie bei der nodulären Sklerose, nur ohne ausgeprägte Sklerosierung

- Indolentes B-Zell non-hodgkin Lymphom

- Typisch: veränderte B.-Zellen, mit Fransenartigen Ausläufern im Blutausstrich 

Typische Verdröngungssymptome...

Therapie

• 1. Wahl: Chemotherapie mit Cladribin oder Pentostatin (Purinanaloga) 
• 2. Wahl: Immuntherapie mit Rituximab oder Interferon-α

Aggressives non-hodgkin B-Zelllymphom mit hoher Proliferationsrate

- Tumorerkrankung des Kindesalters

- Sporadisch, endemisch (äquatorialafrika und Südamerika) und HIV-assoziiert (auch erwachsene)

- Bei 3/4 findet sich eine Translokation (8,14)

Befall: Endemisch v.a. Gesicht, sporadishc v.a. abdominell

Therapie: wie ALL

Zytostatika: Vincristin, Anthrazyklin, Asparaginase

Dexamethason (ZNS-gängigkeit besser)

Reife B-ALL: Rituximab (CD-20-AK)

Monoklonale Vermehrung von Plasmazellen im KM.

-> Produzieren abnorme monoklonale AK (IgA, IgM)

Klinik: B-Symptome, Osteolysen mit Knochenschmerzen, auch oft asymptomatisch. Durch Verdrängung: Anämie, Blutungsneigung und Infektneigung.

Cast-Nephropathie (Myelomniere): Nierenbefall im Rahmen einer AL-Amyloidose und einer Nephrokalzinose. Leichtkettenerkrankung

IgG und IgA. NICHT IgM (M. Waldenström)

Bence-Jones Proteine bei 20% -> Kann zu schäumendem Urin führen

- LK-Schwellung nicht typisch!

Multiples Myelom: Gilt als gesichert, wenn alle drei Kriterien vorliegen

1. Endorganschäden (siehe CRAB-Kriterien)
2. ≥10% Plasmazellen im Knochenmarkausstrich
3. Monoklonale Antikörper oder Bence-Jones-Leichtketten im Serum und/oder im Urin

Reife, kleine Lymphozyten, die beim Blutausstrich zerplatzen und als charakteristisches Artefakt bei chronisch lymphatischer Leukämie erscheinen. Nur Hinweis, kein Beweis

• Durchführung: Anlage einer Blutdruckmanschette am Oberarm → Aufpumpen bis 10 mmHg über den diastolischen Blutdruck → Nach 5 Min: Manschette wieder entfernen → I.d.R. keine Petechien sichtbar
• Positives Testergebnis: Nachweis von Petechien distal der Stauung
• Interpretation: Hinweis auf eine Thrombozytenfunktionsstörung, Thrombozytopenie oder eine vaskuläre hämorrhagische Diathese (bspw. Morbus Osler, Purpura Schönlein-Henoch) oder erhöhte Kapillarfragilität (bspw. bei Scharlach) 

Hämophilie A (F VIII,) + B (F IX) X-chromosomale Vererbung, -> Gerinnungsstörung (plasmatisch) -> Grossflächige Blutungen (erst bei stark reduzierter Restaktivität <15%), schwere Hämophilie (<1%) -> Substitution

IdR nur Männer betroffen, da X-chromosomal

- Grosse, späte Blutungen, Hämarthros, Muskelblutungen

Therapie: Bei ggf mittelschwer und bei schwerer Hämophilie: 3x wöchentlich iv Faktorenersatz

Nur bei Hämophilie A bei leichten Blutungen: Desmopressin -> setzt F VIII aus Endothel frei

Petechiale Blutungen sprechen gegen eine Hämophilie!

• Thrombozyten: Normal
• Blutungszeit: In der Regel normal
• INR: In der Regel normal
• aPTT: Verlängert

AK gegen an Phospholipide gebundene Proteine -> Gerinnungsneigung -> Thrombosen

- Tritt bei ca 50% neben einer Erkrankung auf (z.B. Syst. Lupus erythematodes, Rheumatoide Arthriris, IV, Malignome)

Symptome: Aborte, Ulzera, Livedo, Ischämischer Schlaganfall, Amaurosis fugax, kardiale Thromben, Nierenarterienstenose, NNR: M. addison

Diagnose:

Je eins:

Probleme/Aborte in SS vermehrt

Serologischer NAchweis von APL-AK

verlängerte aPPT trotz Thromboseneigung (indirekt Lupus Antikoagulans)

Akutbehandlung: Heparin

Sekundärprophylaxe: 

wenig risiko: ASS 

hochrisiko: Vit.K Antagnoist

SS-Wunsch: niedermolekulare Heparine und ASS

<30'000

Disseminierte Spontanblutungen an Haut und Schleimhäuten