Angststörungen

Kulturelle Besonderheiten

• Zwangsstörungen treten weltweit auf
• Jedoch kann der kulturelle Einfluss die Symptomatik beeinflussen

Geschlechtsspezifische Besonderheiten

• Beginn der ZS bei Männern früher als bei Frauen
• Bei Männern sind komorbide Tic-Störungen wahrscheinlicher
• Frauen haben häufiger Reinigungszwänge
• Männer häufiger Gedanken und Symmetriezwänge

>  76% à Angststörungen

>  61%àDepressive oder bipolare Störungen

>  30% à Tic-Störung

>  Beginn der Zwangsstörung liegt für gewöhnlich nach Beginn der meisten komorbiden Angsstörungen

— Ausnahme: Trennungsangst und Depression

> Angstvermeidung

• Zwei-Faktoren Theorie nach Mowrer > Klassische und Operante Konditionierung 
• Entlastung als Negative Verstärkung > Aufrechterhaltung der Zwangssymptomatik

> Kritische Lebensereignisse
— Beeinflussen Bewertungen, Gedanken und Zwänge

• Entsprechende Dispostion > Einfälle und Gedankeninhalte wird abnorme Bedeutung zugeschrieben und fehlinterpretiert

• „wenn ich diesen oder jenen Gedanken nicht beachte oder eine daraus sich ergebende Handlungsfolge nicht durchführe, wird etwas Schlimmes passieren“

• Focussed attention

Grundsätzlich eher schwierig

Psychoedukation = Wissen + Verständnis

• Einbezug der Familie
• Da Stress die Zwangssymptome deutlich verstärken kann, stellen Entspannungstraining und Stressmanagement eine wichtige Rolle in der Therapie dar.

Kognitiv > Dysfunktionale Überzeugungen

Behavioral > ERV (Verhinderung/Habituation)

>>> KVT

• Konfrontation mit zwangsbezogenen Stimuli
• Graduell gestuft vs. „flooding“
• In vivo oder in sensu
• Zwangsbezogene Handlungen und neutralisierende Gedanken sollen unterlassen werden
• Erfahrungen machen, dass Befürchtungen nicht eintreten

> genaue Planung

> Schritt für Schritt steigern

Dysfunktionale Überzeugungen im Fokus

• Im sokratischen Dialog hinterfragen
• Beweise und Gegenbeweise sammeln
• Ziel: Angemessene Neubewertung

A: Konfrontation mit tatsächlichem oder drohenden Tod, ernsthafter Verletzung oder sexueller Gewalt.

B: Vorhandensein von Symptomen des Wiedererlebens (Intrusionen), die auf das traumatische Ereignis bezogen sind.

C: Anhaltende Vermeidung von Reizen, die mit dem traumatischen Ereignis verbunden sind.

D: Negative Veränderung von Kognitionen und der Stimmung

                  > Dissoziative Amnesie, negative Überzeugungen, Entfremdung

E: Deutliche Veränderung des Erregungsniveaus und der Reaktivität.

                  > Reizbarkeit, riskantes Verhalten, Hypervigilanz, Schreckreaktion

F: Das Störungsbild dauert länger als 1 Monat.

G: Das Störungsbild verursacht Leiden oder Beeinträchtigungen.

H: Das Störungsbild ist nicht Folge der physiologischen Wirkung einer Substanz oder eines medizinischen Krankheitsfaktors.

Unterscheidung zwischen:

• >  PTSD mit Dissoziativen Symptomen: 1. Depersonalisation
  2. Derealisation

• >  PTSD mit Verzögertem Beginn:
  — Alle diagnostischen Kriterien erst nach mind. 6 Monaten erfüllt.

Zugehörige Merkmale zur Diagnosesicherung

• Entwicklungsregressionen (z.B. Sprachverlust)
• Ich-Störungen (z.B. Stimmen, paranoide Gedanken)
• Probleme mit der Emotionsregulation und dem Aufrechterhalten zwischenmenschlicher Beziehungen

• 12-Monats-Prävalenz Erwachsener in den USA à 3,5%
• niedriger in Europa, Asien, Afrika, Lateinamerika à zwischen 0,5 – 1%
• Raten sind höher unter Kriegsveteranen und anderen Gruppen, deren Beruf ein höheres Risiko mit sich bringt, etwas traumatisches zu durchleben (z.B. Polizei, Notaufnahme)

• Störung kann ab dem 1. Lebensjahr auftreten
• Klinisches Bild der Symptome variiert: „Vermeidungsverhalten“
  • Jüngere Kinder: Eingeschränktes Spiel oder Erkundungsverhalten
  • Schulkinder: Reduzierte Teilnahme an neuen Aktivitäten
  • Jugendliche: Widerwillen gegen das Ausprobieren von alterstypischen Aktivitäten

• Remission:
• 50% der Betroffenen erleben eine vollständige Remission nach 3 Monaten
• Bei vielen bleiben die Symptome länger als 12 Monate bestehen
• 30% leiden an einer chronischen PTSD

1. Prätraumatische Faktoren: Faktoren, die bereits vor dem Trauma vorliegen

• Emotionale Probleme in der Kindheit
• Junges Alter
• Widrige Umstände in der Kindheit (z.B. Verlust eines Elternteils)
• Vorbestehende Störungen
• Weibliches Geschlecht
• Niedrige Intelligenz und Bildungsstand
• Zugehörigkeit zu einer Minderheit
• Niedriger Sozioökonomischer Status

2. Peritraumatische Faktoren: Merkmale, zum Zeitpunkt der Traumatisierung

Schwere des Traumas (führt ja nicht immer zu einer PTBS, die empfundene Lebensbedrohung, die erlittenen Verletzungen, die zwischenmenschliche Gewalt

z.B. Angehöriger des Militärs: zum Täter werden, Feinde töten, Gräueltaten beobachten

3. Traumaschwere (v.A. Man-Made Typ II) und Peritraumatisches Erleben

4. Posttraumatische Faktoren: Soziale und Psychische Prozesse, die die Bewältigung des Traumas erschweren oder erleichtern.

• Coping
• Soziale Unterstützung
  • Negative Bewertung, inadäquate Bewältigungsstrategien und die Entwicklung einer akuten Belastungsreaktion.
  • wiederholtes Auftreten von Situationen, die an das Trauma erinnern. Nachfolgende belastende Lebensereignisse.  Finanzielle oder andere Trauma assoziiert.

>> Soziale Unterstützung (und stabile familiäre Verhältnisse (insbesondere bei Kindern) sind ein protektiver Faktor und können den Verlauf nach einem Trauma abmildern.

> Anpassungsstörung:

• Belastung ist nicht von aussergewöhnlichem oder katastrophalem Ausmass oder nicht alle Kriterien der PTSD sind erfüllt.

> Akute Belastungsstörung:

• Symptommuster lässt innerhalb von 3 Tagen bis zu 1 Monat nach dem traumatischen Ereignis nach.

> Angststörungen:

• Oftmals nicht auf ein traumatisches Erlebnis zurückzuführen.

> Depressive Störungen:

• Eine depressive Episode enthält weder B- noch C-Kriterien der PTSD.

> Schädel-Hirn Trauma:

• Intrusionen und Vermeidungsverhalten treten nicht auf, dafür andauernde Orientierungsstörungen und Verwirrtheit.

12-Monats Prävalenz Erwachsener
— in den USA: 3,5%
— Europa, Asien, Afrika, Lateinamerika: 0,5 – 1,0%

>  Höhere Raten bei Lateinamerikanern, Afroamerikanern und amerikanischen Indianern.

>  Niedrigere Raten für US-Bürger asiatischer Herkunft

>  Risiko in kulturellen Gruppen variiert aufgrund

— Unterschiedlicher Formen der Traumas, unterschiedliche Bedeutungen, soziokulturelle Kontexte

Über die gesamte Lebensdauer häufiger bei Frauen als bei Männern (Verhältnis ca. 2:1)

>  Dauer der PTSD bei Frauen länger

>  Weshalb häufiger bei Frauen?
— Grösseres Risiko für bestimmte traumatische Ereignisse — Z.B. Vergewaltigung, zwischenmenschliche Gewalt

Allgemein besteht eine um 80% erhöhte Wahrscheinlichkeit, dass die Kriterien für mindestens eine andere psychische Störung erfüllt sind. (depressiv, bipolar, Angst, Substanzstörungen).

Komorbide Substanzkonsumstörungen und die Störung des Sozialverhaltens kommen bei Männern häufiger vor als bei Frauen. Auch Kinder mit einer PTBS weisen meistens eine zusätzliche Diagnose auf. (Oppositionelles Trotzverhalten und die Störung mit Trennungsangst)

>  1/3 der komorbiden Störungen treten vor der PTSD auf >>> Erhöhte Vulnerabilität

>  2/3 der komorbiden Störungen sind sekundär zur posttraumatischen Belastungsstörung

>  Art der komorbiden Störungen:

— Angststörungen

— Substanzkonsumstörung

— Affektive Störungen

Grundannahme: Sensorische und emotionale Momente eines traumatischen Ereignis konsolidieren sehr stark. Kontextinformationen sind weniger elaboriert und konsolidiert

>  Gedächtnisveränderung steht im Zentrum

1. Emotionsverarbeitungstheorie

• Fehlende emotionale Verarbeitung als Grund für PTSD
• Furchtgedächtnis: Hoch assoziatives Netzwerk, welches emotional aufgeladene Informationen des Traumas beinhaltet
• Vermeidungsverhalten führt zu kurzfristiger Reduktion einer Angstreaktion, aber nicht zur langfristigen Veränderung der Struktur

>>> Dort setzt die Therapie an!

2. Kognitives Modell der chroischen PTBS

• Traumagedächtnis: starkes Priming, primär perzeptuelle Verarbeitung, geringe Elaboration und Kontextualisierung
• Dysfunktionale Interpretation erschweren die Verarbeitung des Traumas
• Aufrechterhaltung des Bedrohungsgefühls und der Symptome & Auslösung von Emotionalen Reaktionen
• Emotionale Reaktionen implizieren Vermeidung und Sicherheitsverhalten

>>Teufelskreis der Aufrechterhaltung

1.  Traumagedächtnis wird nicht verändert

2.  Negative Interpretationen werden nicht hinterfragt und modifiziert

3.  Sicherheitsverhalten führt dazu, dass der Betroffene in seinen Überzeugungen bestärkt wird

KVT

1. Klassifikatorische Diagnostik, Status und Verlaufsdiagnostik mittels Fragebogen
2. Therapeutische Beziehung und Rahmenbedingung
3. Vermittlung eines Störungs- und Veränderungsmodells
4. Problemanalyse: Traumagraphiken, Hot-Spot Analyse
5. Angstmanagement
6. Konfrontation mit den schlimmsten Momenten bzw. der Furchtstruktur
7. Triggeranalyse und Diskriminationslernen
8. Rückfallprophylaxe

• >  Konfrontation in Vivo: Extinktion von Furchtreaktion auf Externe Reize.
  • — Aufsuchen von Situationen, Aktivitäten welche Angst auslösen
• >  Konfrontation in Sensu: Konfrontation mit internen Repräsentationen und die damit assoziierten sensorischen Reaktionen/Erfahrungen des Traumas
  • — Wiederholtes, intensives Wiedererleben des Traumas
  • — Änderung von Dysfunktionalen Interpretationen mittels kognitiven Methoden
• >  Triggeranalyse: Patienten, lernen symptomauslösende Reize zu identifizieren
• >  Diskriminationslernen: Lernen zu Unterscheiden zwischen objektiv bedrohlichen Reizen, sicheren Reizen und vermeintlich bedrohlichen Reizen, die lediglich Teil des Traumagedächtnisses sind

>  „Eye Movement Desensitization and Reprocessing“

>  Kurzzeitig belastende Erinnerung hervorrufen

>  Gleichzeitig bilaterale Stimulation (v.a. Augenbewegung)

>  Hilft blockierte Verarbeitung belastender Erinnerungen zu aktivieren und zügig zu verarbeiten

>  Ziel: Belastende Erinnerungen nicht mehr als problematisch erleben

• Symptomatologische Kriterien
• Spontaneitätskriterien
• Zeitkriterien
• Frequenzkriterien
• Tempokriterien
• Schweregradkriterien
• Ausschlusskriterien

1. Verdacht auf Angststörung
2. Anamnese des Patienten
3. Abgrenzung zu organischen Ursachen
4. Differentialdiagnose
5. Behandlung

Identifikation einer definierten Störung 

vor allem Fremdeinschätzung 

detaillierte Information zum schweregrad 

selbst und fremd ratings

1.Vegetative Symptome
>> Schweissausbrüche

2.Symptome, die Thorax und Abdomen betreffen
>>Atembeschwerden

3.Psychische Symptome
>> Derealisation oder Depersonalisation

4.Allgemeine Symptome
>> Gefühllosigkeit oder Kribbelgefühle

5.Symptome der Anspannung (nur bei GAS)
>> Muskelverspannungen

6.Unspezifische Symptome (nur bei GAS)
>> Anhaltende Reizbarkeit

• Temperament — negative Affektivität, Angstsensivität
• frühere Angstanfälle
• Rauchen
• negative Ereignisse
• Drogenkonsum

• Teufelskreis der Angst
• beginnt abrupt
• startet mit Körperlichen Symptomen
• danach Angst vor erneuter Attacke
• allein Vorstellung kann neue Attacke auslösen

A. Symptomatik einer Panikattacke

B. Mind. ein Monat nach Attacke

• Anhaltende Besorgnis über weitere Attacken oder deren Konsequenzen
• Deutlich fehlangepasste Verhaltensänderung um weitere Anfälle zu vermeiden 

C.  nicht Folge physiologischer Wirkung einer Substanz oder medizinischen Faktors

D.  Störungsbild kann nicht durch andere psychische Störung erklärt werden

erwartete Panikattacke — offensichtliche Hinweisreize / Situationen

unerwartete Panikattacke — ohne Hinweisreize, aus heiterem Himmel, nächtliche Attacken

—> Notwendig für Diagnose!

• tritt selten ohne andere Störungen auf
• erhöhte Prävalenz bei anderen Angststörungen, Major Depression und bipolarer Störung (auch Substanzkonsum)
  • Bei Patienten mit Major Depression und PS tritt die PS meist zuerst auf 
  •  

Temperament

• negative Affektivität
• Angstsensivität — Panikattacken und Sorgen über Panik
• Behavioral Inhibition

Umwelt

• sexueller und körperlicher Missbrauch in Kindheit
• Rauchen
• Belastungsfaktoren in den Monaten vor ersten Panikattacke

Genetische und Physiologische Faktoren

• Eltern mit Angst-, depressiven oder bipolaren Störung
• Respiratorische Beeinträchtigung in Kindheit — Asthma

Kognitive Faktoren

• Interpretations bias, attention bias, memory bias
• elterliche Modelle

• 12-Monatsprävalenz Erwachsene und Jugendliche 2-3%
• vor 14 Jahren <0.4%
• Prävalenz über 64 Jahre 0.7%
• Frauen sind häufiger betroffen
• Kulturelle Besonderheiten
  • Lateinamerikaner, Afroamerikaner, Asiatische Amerikaner — niedrigere Prävalenz
  • indianische Herkunft — signifikant höher

• bei Kindern selten
• mittleres Erkrankungsalter — 20-24 Jahre
• beginn nach 45 untypisch
• ohne Behandlung chronisch, aber schwankend
• Komorbität verkompliziert oft Verlauf

Systematische Desensibilisierung 

• Verhaltenstherapeutisch
• Erstellung Reizhierarchie
• Konfrontation gestuft
• in-sensu und in-vivo
• Entspannungstraining zur Meidung der Angst 
• Medikamente können helfen 

Expositions-Reaktions-Management 

• Verhaltenstherapeutisch
• Konfrontation rasch und intensiv > Flooding 
• in sensu und in-vivo 
• Reaktions-Management Training > Eigenständiger Umgang wird trainiert > Habituation 
• Medikamente behindern den Prozess eher 

>> ERM als bevorzugte Therapiemethode 

Interpretation bias, Memory bias, Attention bias

• Agoraphobie: Angst vor öffentlichen Plätzen; keine Flucht möglich > es gibt einen spezifischen Auslöser für die Panikattacken
• Spezifische Phobie: Spezifischer angstauslösender Reiz
• PTSD: folgt einem traumatischen Erlebnis

• Ausgeprägte Angst vor zwei oder mehr der folgenden Situationen
  • Öffentliche Verkehrsmittel
  • offene Plätze
  • geschlossene öffentliche Räume
  • Schlange stehen oder Menschenmengen
  • Allein aus dem Haus
• Situationen werden gefürchtet / vermieden, weil Flucht / Hilfe schwierig sein könnte,
• Situationen rufen fast immer Furcht- oder Angstreaktion hervor
• Situationen werden aktiv vermieden, können nur in Begleitung aufgesucht werden oder werden nur unter intensiver Furch durchgestanden
• Furcht geht über ausmass der tatsächlicher Gefahr hinaus und ist unverhältnismässig
• Andauernd, typisch über 6 Monate
• Leiden oder Beeinträchtigungen in wichtigen Funktionsbereichen
• Kann nicht durch andere Störung erklärt werden

> Diagnose Agoraphobie wird unabhängig von Diagnose Panikstörung gegeben

• 12-Monatsprävalenz
  • Jugendliche und Erwachsene — 1.7%
  • Personen über 65 Jahren — 0.4%
• Frauen doppelt so häufig wie Männer
• scheint über Kulturen hinweg nicht zu variieren

• 30% der Allgemeinbevölkerung & 50% der klinischen Patienten haben vor Diagnose Agoraphobie eine Panikstörung
• bei 2/3 der Patienten beginnt die Agoraphobie vor 35 Jahren (Durchschnittsalter 17 Jahre, ohne vorausgehende Panikattacke/-störung liegt es bei 25-29 Jahren)
• Verlauf ist typischerweise persistent und chronisch
• Kinder fürchten v.a. alleine aus dem Haus zu sein > Kognition: verloren gehen
• ältere Erwachsene fürchten sich v.a. vor Läden, in Schlangen zu stehen & allein auf offenen Plätzen zu sein > Kognitionen: panikartige Symptome zu haben, zu fallen

• Fast 50% der Befragten haben im Laufe ihres Lebens mind. einmal eine psychische Störung > Komorbidität hoch
• 30% innerhalb der letzten 12 Monate
• Angststörungen treten am häufigsten auf, dann affektive Störungen und Substanzstörungen
• andere Angststörungen treten häufig vor der Agoraphobie ein
• andere psychische Störungen treten häufig nach Agoraphobie ein
• Substanzkonsumstörungen treten häufig nach Agoraphobie ein

• Vulnerabilitäts-Stress-Modell: geht von mehreren Faktoren aus
  • genetische Faktoren: stärkster Anteil an Phobie-„Gen“ (Heritabilität ca. 61%)
  • psychologische Faktoren: Verhaltenshemmung, neurotische Dispositionen, Angstsensitivität
  • Umweltfaktoren: Tod eines Elternteils, Raubüberfall etc.
  • Ressourcen: internal vs. external
• bei Agoraphobie (und anderen Angststörungen): Überempfindlichkeit des limbischen Systems

Lerntheoretisch

• Konditionierung
• Teufelskreis der Angst

Neurobiologisch

• Limbisches System — va. Amygdala
• Dysfunktion von Neurotransmittern
• Überempfindlichkeit

• Psychoedukation
• Symptomprovokationsübungen
• kognitive Umstrukturierung
• In-vivi-Exposition
• Einüben von Kompetenzen
• Neue Technologie

• kognitiv-verhaltenstherapeutisches Behandlungsprogramm (Margraf & Schnieder)
  • Informationsvermittlung (Psychoedukation): dem Patienten wird ein glaubwürdiges Erklärungsmodell für Panikanfälle aufgezeigt, welches folgende Elemente enthält:
    • Natur/Ursprung der Angst
    • Teufelskreis der Angst
    • Komponenten der Angst (physiologisch, kognitiv, behavioral)
    • Genesemodell der Angst (Auslösefaktoren, Prädispositionen, aufrechterhaltende Faktoren)
    • Information über den typischen Angstverlauf
    • Vermittlung des Konfrontationskonzepts als Behandlungsprinzip
  • Kognitive Interventionen: typische angstauslösende Gedanken, dysfunktionale kognitive Schemata sowie Fehlinterpretationen der körperlichen Symptome während eines Angstanfalls werden erarbeitet
  • Konfrontation in vivo: häufig wird dazu eine Hierarchie der angstauslösenden Situationen erstellt und der Reihe nach abgearbeitet (massiert = von der schwersten zur einfachsten, graduell = von der einfachsten zur schwersten)

Risiko- und prognostische Faktoren

Temperamentsfaktoren: Verhaltenshemmung („Behavioral inhibiton“) und  neurotische Disposition (negativer Affekt, Neurotizismus) und Angstsensitvität sind eng mit Agoraphobie und anderen Angststörungen (phobische Störungen, Panikstörungen) assoziiert.

Umweltfaktoren: Negative Ereignisse in der Kindheit (Trennung, Tod) und belastende Ereignisse, sind mit dem Beginn einer Agoraphobie assoziiert. Personen beschreiben häufig ein Familienklima und Erziehungsverhalten, dass durch fehlende Wärme und Überbehütung ausgezeichnet ist.

Genetische und physiologische Faktoren: Heritabilität der Agoraphobie wird auf 61% geschätzt.

Unter verschiedenen Phobien à stärkste und spezifischste Assoziation mit genetischem Faktor

Kulturelle Besonderheiten

Frauen haben andere Muster komorbider Störungen als Männer. Männer haben höhere Raten an komorbiden Substanzkonsumstörungen.