SozV

ATSG 22: Der Anspruch auf Leistungen ist weder abtretbar noch verpfändbar. Jede Abtretung oder Verpfändung ist nichtig. Nachzahlungen von Leistungen des Sozialversicherers können jedoch abgetreten werden:  

ATSG 21:

• schuldhaftes oder strafbares Verhalten (ATSG I-III)
• Verletzung der Schadenminderungslast (ATSG IV) und
• Straf- und Massnahmevollzug (ATSG 5)

• In der Arbeitslosenversicherung findet Art. 21 ATSG keine Anwendung (vgl. Art. 1 Abs. 2 AVIG sowie BBl 1999 4731). Der Grund liegt darin, dass die ALV ein nach gänzlich anderen Gesichtspunkten ausgestaltetes Kürzungs- bzw. Sanktionssystem kennt.
• In der Unfallversicherung finden die Bestimmungen von Art. 21 Abs. 1 bis 3 ATSG nur eingeschränkt Anwendung. Zwar werden im UVG die ATSG-Bestimmung nicht generell als nicht anwendbar erklärt, es finden sich aber mehrere bedeutsame Abweichungen in Einzelbestimmungen des UVG (BBl 1999 4566 ff.). Dabei geht es vor allem um Ausnahmen, bei welchen Kürzungen auch ohne vorsätzliches Verhalten, d.h. sog. Grobfahrlässigkeitskürzungen, zulässig sind (vgl. Art. 37 Abs. 2, Art. 39 UVG, Art. 49 f. UVV).  

ATSG 21:

• ATSG 21 I-III: schuldhaftes oder strafbares Verhalten: NUR Geldleistungen
• ATSG 21 IV: Verletzung der SChadenminderungslast: Geld- UND Sachleistungen
• ATSG 21 V: Straf - nud Massnahmevollzug: NUR Geldleistungen

• Der Anspruch auf ausstehende Leistungen oder Beiträge erlischt fünf Jahre nach dem Ende des Monats, für welchen die Leistung, und fünf Jahre nach dem Ende des Kalen-derjahres, für welches der Beitrag geschuldet war (Art. 24 Abs. 1 ATSG).   
• Bei der fünfjährigen Frist handelt es sich um eine Verwirkungsfrist, die nicht gehemmt, unterbrochen oder wiederhergestellt werden kann und von Amtes wegen zu berücksich-tigen ist. 

ATSG 25 I: Die sozialversicherungsrechtliche Leistung gilt dann als unrechtmässig bezogen, wenn bei zutreffender Betrachtungsweise eine rechtliche Grundlage für die Leistungsgewährung nicht besteht. So verhält es sich etwa, wenn eine leistungszusprechende Verfügung gänzlich fehlt, die entsprechende Leistung aber dennoch gewährt wird. Unrechtmässig ausgerichtet ist die Leistung sodann, wenn sie unter einer (in der Folge nicht erfüllten) Bedingung gewährt wurde. Die Unrechtmässigkeit kann sich daneben insbesondere ergeben, wenn auf die formell rechtskräftige Verfügung nachträglich zurückgekommen wird. Bei diesen Fällen wird ein Rückkommenstitel vorausgesetzt. Dieser kann darin bestehen, dass wegen einer zweifellosen Unrichtigkeit auf die Leistung zurückgekommen wird (= Wiedererwägung) oder dass wegen einer neuen Tatsache oder eines neuen Beweismittels eine Revision der Verfügung vorgenommen wird.  

Ein gutgläubiger Bezug einer Sozialversicherungsleistung liegt vor, wenn das Bewusstsein über den unrechtmässigen Leistungsbezug fehlt, sofern dieses Fehlen in einer objektiven Betrachtungsweise unter den konkret gegebenen Umständen entschuldbar ist. Der gute Glaube entfällt noch nicht, wenn in nur leicht schuldhafter Weise gegen eine Meldepflicht verstossen wurde (vgl. BGE 110 V 176, 180, E. 3c).  

• Erbringung der Leistung am richtigen Ort (Art. 25 Abs. 2 lit. a KVG, Einleitung)
• Ausführung durch einen in Art. 25 Abs. 2 lit. a Ziff. 1-3 KVG aufgeführten und entsprechend qualifizierten Leistungserbringer
• Kein Ausschluss der entsprechenden Leistung (Art. 33 KVG)
• Erbrachte Leistungen müssen wirksam (wissenschaftlicher Wirkungsnachweis!), zweckmässig und wirtschaftlich sein (Art. 32 Abs. 1 KVG)

=WZW

• Wirksamkeit:  Eine medizinische Leistung ist wirksam, wenn sie objektiv geeignet ist, auf den angestrebten medizinischen Nutzen hinzuwirken (BGE 133 V 115, 116, E. 3.1). Die Wirksamkeit einer Leistung muss mit wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein (Art. 32 Abs. 1 Satz 2 KVG). Es genügt der Nachweis der Wirkungs- oder Erfolgshäufigkeit; der Wirkungsmechanismus muss nicht nachgewiesen werden. 
• Zweckmässigkeit: Die Zweckmässigkeit einer Leistung soll in erster Linie eine Auswahl unter verschiedenen möglichen medizinischen Massnahmen ermöglichen. Gemessen wird der medizinische Nutzen einer Massnahme im Vergleich zu ihren Risiken und dem Nutzen von Alternativmassnahmen. Zweckmässig ist jene Massnahme, die nach objektiver Betrachtung den besten medizinischen Nutzen aufweist (d.h. schneller, besser und einfacher zum Erfolg führt als andere Massnahmen). Das Bundesgericht setzt Zweckmässigkeit mit medizinischer Indikation gleich (BGE 130 V 299, 305, E. 6.1). Ist eine Massnahme medizinisch indiziert, ist sie zweckmässig.    
• Wirtschaftlichkeit: Die Behandlung muss zudem wirtschaftlich sein, d.h. es muss ein im Hinblick auf das Behandlungsziel angemessenes Kosten-Nutzen-Verhältnis bestehen. Stehen mehrere Behandlungsmethoden mit vergleichbarem medizinischen Nutzen zur Verfügung, ist die kostengünstigste zu wählen.   

Bei den von Ärzten und Chiropraktoren erbrachten Leistungen nach Art. 25 Abs. 2 KVG gilt eine gesetzliche Pflichtleistungsvermutung (BGE 129 V 167, 170, E. 3.2). 

Gemäss Art. 33 Abs. 1 KVG bezeichnet der Verordnungsgeber nur diejenigen Leistungen, deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nicht oder nur unter bestimmten Bedingungen übernommen werden (= Negativ- oder Ausschlussliste). Bei nicht ausgeschlossenen Leistungen gilt die gesetzliche Pflichtleistungsvermutung. Eine echte, d.h. abschliessende Positivliste besteht im Bereich der ärztlichen oder chiropraktischen Pflichtleistungen nicht.

Bei den nicht von Ärzten und Chiropraktoren erbrachten Leistungen spielt die Vermutung nicht. In diesem Bereich hat der Bundesrat nach Art. 33 Abs. 2 KVG die Kompetenz und die Pflicht, den Leistungskatalog nach Art. 25 Abs. 2 KVG weiter zu konkretisieren und die Pflichtleistungen in abschliessenden Positivlisten aufzuführen (Art. 33 Abs. 2 KVG). Die Krankenpflegeversicherung übernimmt nur die Kosten derjenigen Leistungen, die in diesen Positivlisten enthalten sind. Was darin nicht enthal-ten ist, begründet keine Leistungspflicht und darf auch nicht übernommen werden (Art. 34 Abs. 1 KVG). 

• Physiotherapie (Art. 5 KLV)
• Ergotherapie (Art. 6 KLV)
• Krankenpflege zuhause/Pflegeheim (Art. 7 ff. KLV)
• Ernährungsberatung (Art. 9b KLV)
• Diabetesberatung (Art. 9c KLV)
• Logopädie (Art. 10 f. KLV)
• Mittel und Gegenstände (Art. 20 ff. KLV)
• Analysen (Art. 28 KLV)
• Arzneimittel (Art. 29 ff. KLV)

KVG 26:

• Art. 12 KLV listet im Einzelnen auf, welche Leistungen der medizinischen Prävention übernommen werden. Beispiele für medizinische Präventionsmassnahmen sind Grippe-impfungen oder Mammographien, welche unter den in Art. 12a ff. KLV aufgeführten Voraussetzungen von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung bezahlt werden.

Gemäss Art. 3 Abs. 2 ATSG gelten als Geburtsgebrechen diejenigen Krankheiten, die bei vollendeter Geburt bestehen. Beispiel eines Geburtsgebrechens bildet der Autismus (Art. 1 Abs. 2 der Verordnung über Geburtsgebrechen [GgV, SR 831.232.21] i.V.m. Anhang Ziff. 405). 

• Gemäss Art. 16 Abs. 1 UVG besteht ein Anspruch auf Taggeld, wenn der Versicherte infol-ge eines Unfalls voll oder teilweise arbeitsunfähig (Art. 6 ATSG) ist. 
• Der Anspruch auf Taggeld entsteht am dritten Tag nach dem Unfalltag (Art. 16 Abs. 2 Satz 1 UVG). 

• Bei vollständiger Arbeitsunfähigkeit (Art. 6 ATSG) beläuft sich das Taggeld auf 80 Prozent des versicherten Verdienstes. Bei teilweiser Arbeitsunfähigkeit wird es entsprechend gekürzt (Art. 17 Abs. 1 UVG). Für den versicherten Verdienst wird vom letzten vor dem Unfall bezogenen Lohn ausgegangen (Art. 15 Abs. 2 UVG, Art. 22 Abs. 3 UVV). Der versicherte Verdienst beträgt maximal 148'200 Franken pro Jahr (Art. 22 Abs. 1 UVV). Gemäss Art. 25 Abs. 1 UVV wird das Taggeld nach Anhang 2 UVV berechnet und für alle Tage ausgerichtet, einschliesslich Sonn- und Feiertage. In Anhang 2 UVV findet sich eine Formel und Beispiele zur Taggeld-Berechnung: (Versicherter Jahresverdienst / 365) * 80% = Taggeldsatz

Die Taggelder werden in Art. 22 ff. IVG und Art. 17 ff. IVV geregelt. Nach Art. 22 Abs. 1 IVG haben Versicherte während der Durchführung von Eingliederungsmassnahmen nach Artikel 8 Absatz 3 IVG Anspruch auf ein Taggeld, wenn sie an wenigstens drei aufeinander folgenden Tagen wegen der Massnahme verhindert sind, einer Arbeit nachzugehen, oder in ihrer gewohnten Tätigkeit zu mindestens 50 Prozent arbeitsunfähig (Art. 6 ATSG) sind.  

Wenn sie ihre Erwerbsfähigkeit ganz oder teilweise einbüssen (Art. 22 Abs. 1bis IVG).  

as Taggeld besteht aus einer Grundentschädigung, auf die alle Versicherten Anspruch haben, und einem Kindergeld für Versicherte mit Kindern (Art. 22 Abs. 2 IVG). Die Grundentschädigung beträgt 80 Prozent des letzten ohne gesundheitliche Einschränkung erzielten Erwerbseinkommens, jedoch nicht mehr als 80 Prozent des Höchstbetrages des versicherten Tagesverdienstes nach dem UVG (Art. 23 Abs. 1 i.V.m. Art. 24 Abs. 1 IVG). Das Kindergeld beträgt für jedes Kind 2 Prozent des Höchstbetrages des versicherten Tagesverdienstes nach dem UVG (Art. 23bis Abs. 1 i.V.m. Art. 24 Abs. 1 IVG). 

Im Unterschied zur Unfallversicherung stellt die Militärversicherung für die Bestimmung des versicherten Verdienstes nicht auf den Verdienst ab, der letztmals vor dem Eintritt des sozialen Risikos erzielt wurde, sondern auf den Verdienst, der während der Dauer der Arbeitsunfähigkeit ohne die versicherte Gesundheitsschädigung erzielt worden wäre (vgl. Art. 28 Abs. 4 Satz 1 MVG).  

Die Mutterschaftsentschädigung wird in den Art. 16b ff. EOG und Art. 23 ff. EOV geregelt. Ein Anspruch auf Mutterschaftsentschädigung besteht für Frauen, welche die in Art. 16b Abs. 1 EOG umschriebenen Voraussetzungen erfüllen.   

Die Höhe des Taggeldes wird in Art. 22 AVIG geregelt. Ein volles Taggeld beträgt 80 Prozent des versicherten Verdienstes (Art. 22 Abs. 1 Satz 1 AVIG). Versicherte, die

• a) keine Unterhaltspflichten gegenüber Kindern unter 25 Jahren haben;
• b) ein volles Taggeld erreichen, das mehr als 140 Franken beträgt; und
• c) keine Invalidenrente beziehen, die einem Invaliditätsgrad von mindestens 40 Prozent entspricht, erhalten ein Taggeld in der Höhe von 70 Prozent des versicherten Verdienstes (Art. 22 Abs. 2 AVIG).  

Der Anspruch beginnt nach einer allgemeinen Wartezeit von fünf Tagen kontrollierter Arbeitslosigkeit. Für Personen ohne Unterhaltspflichten gegenüber Kindern unter 25 Jahren beträgt die Wartezeit

• a) 10 Tage bei einem versicherten Verdienst zwischen 60‘001 und 90‘000 Franken;
• b) 15 Tage bei einem versicherten Verdienst zwischen 90‘001 und 125‘000 Franken;
• c) 20 Tage bei einem versicherten Verdienst über 125‘000 Franken (Art. 18 Abs. 1 AVIG).  

• Gemäss Art. 27 Abs. 1 AVIG bestimmt sich innerhalb der Rahmenfrist für den Leistungsbezug (Art. 9 Abs. 2 AVIG) die Höchstzahl der Taggelder nach dem Alter der Ver-sicherten sowie nach der Beitragszeit (Art. 9 Abs. 3 AVIG). 
• Die versicherte Person hat Anspruch auf höchstens 260 Taggelder, wenn sie eine Beitragszeit von insgesamt zwölf Monaten nachweisen kann (Art. 27 Abs. 2 lit. a AVIG). Höchstens 400 Taggelder erhält sie, wenn sie eine Beitragszeit von insgesamt 18 Monaten nachweisen kann (Art. 27 Abs. 2 lit. b AVIG). Wenn die versicherte Person eine Beitragszeit von mindestens 22 Monaten nachweisen kann und entweder das 55. Altersjahr zurückgelegt hat, oder eine Invalidenrente bezieht, die einem Invaliditätsgrad von mindestens 40 Prozent entspricht, hat sie Anspruch auf höchstens 520 Taggelder (Art. 27 Abs. 2 lit. c AVIG).  

• Ordentliche Renten
• ausserordentliche Renten

Die ordentlichen Renten können unterteilt werden in Voll- und Teilrenten. Für Versicherte mit vollständiger Beitragsdauer werden die ordentlichen Renten als Vollrente ausgerichtet; für Versicherte mit unvollständiger Beitragsdauer werden sie als Teilrenten ausgerichtet (Art. 29 Abs. 2 AHVG). Die Teilrente entspricht einem Bruchteil der Voll-rente (Art. 38 Abs. 1 AHVG).   

Anspruch auf eine ordentliche Altersrente haben die rentenberechtigten Personen, denen für mindestens ein volles Jahr Einkommen, Erziehungs- oder Betreuungsgutschriften angerechnet werden können (Art. 29 Abs. 1 AHVG). 

Die ausserordentliche Rente ist beitragsunabhängig. Anspruch auf eine ausser-ordentliche Rente haben Schweizer Bürger mit Wohnsitz und gewöhnlichem Aufenthalt (Art. 13 ATSG) in der Schweiz, die während der gleichen Zahl von Jahren versichert waren wie ihr Jahrgang, denen aber keine ordentliche Rente zusteht, weil sie bis zur Entstehung des Rentenanspruchs nicht während eines vollen Jahres der Beitragspflicht unterstellt gewesen sind (Art. 42 Abs. 1 Satz 1 AHVG). Ausserordentliche Renten haben in der Praxis kaum mehr eine Bedeutung und werden im Folgenden auch nicht weiter be-handelt.  

Die Beitragsdauer ist dann vollständig, wenn die versicherte Person gleich viele Beitragsjahre aufweist wie ihr Jahrgang (Art. 29ter Abs. 1 AHVG). Als Beitragsjahre gelten nicht nur Zeiten, in denen effektiv Beiträge geleistet worden sind, sondern auch Zeiten, in welchen bei einem nichterwerbstätigen oder einem ohne Barlohn mitarbeitenden Ehegatte der erwerbstätige andere Ehegatte gemäss Art. 3 Abs. 3 AHVG mindestens den doppelten Mindestbeitrag entrichtet hat oder Erziehungs- oder Betreuungsgutschriften angerechnet werden können (Art. 29ter Abs. 2 AHVG). 

Das durchschnittliche Jahreseinkommen ergibt sich aus der Summe der aufgewerteten Erwerbseinkommen sowie der Erziehungs- oder Betreuungsgutschriften, dividiert durch die Anzahl Beitragsjahre (Art. 30 Abs. 2 AHVG).  

Für jeden beitragspflichtigen Versicherten werden individuelle Konten geführt, in welche die für die Berechnung der ordentlichen Renten erforderlichen Angaben eingetragen werden (Art. 30ter Abs. 1 Satz 1 AHVG, Art. 137 ff. AHVV).  

Für die Berechnung der Rentenhöhe sind zwei Faktoren massgebend: Die Beitragsdauer und das massgebende durchschnittliche Jahreseinkommen (AHVG 29bis ff.). Die Beitragsdauer bestimmt, welche Rentenskala angewendet wird. Mittels des durchschnittlichen Jahreseinkommens wird dann der Rentenbetrag auf der entsprechenden Rentenskala festgesetzt. 

Die monatliche Altersrente setzt sich dabei aus einem Bruchteil des Mindestbetrages der Altersrente (= fester Rententeil) und einem Bruchteil des massgebenden durchschnittli-chen Jahreseinkommens (= variabler Rententeil) zusammen (Rentenformel, Art. 34 Abs. 1 AHVG).