2a - LP1 - Nährungseinschränkung

Bei manchen Menschen entstehen Gallensteine (Konkremente) aus den in der Galle hoch angereicherten Salzen oder aus Cholesterin. Sie sind manchmal so gross wie Murmeln, manchmal so klein wie Brilliantsplitter. Es kommt in der Galle zu einem Missverständnis zwischen den schlecht wasserlöslichen Bestandteilen, z.B. dem Cholesterin, und den lösungsvermittelnden Gallensäuren mit der Folge, dass steinartige Gebilde in Gallenblase oder Gallenweg auskristallisieren.

Es werden Verdauungsenzyme des Pankreas bereits innerhalb des Organes freigesetzt und aktiviert, was zu einer Selbstverdauung des Pankreas und lebenswichtiger umliegender Strukturen führen kann. Als Ursache stehen Gallenwegserkrankugen, insbesondere Gallensteine, sowie Alkoholmissbrauch im Vordergrund.

Da der Abfluss der Galle z.B. durch eine Einklemmung eines Steines behindert wurde, kontrahiert sich die glatte Muskulatur der Gallenblase verstärkt. Die dabei akut auftretende Drucksteigerung in der Gallenblase führt zu sehr schmerzhaften Gallenkoliken mit wellenförmigen, krampfartigen Schmerzen im rechten Mittel- und Oberbauch die in die korrespondierende Head-Zone am Rücken und evtl. die rechte Schulter ausstrahlen.

Sehr fettreiche Nahrungsmittel zwingt die Gallenblase dazu, dass sie sich kontrahieren muss um Gallensaft abzugeben Dadurch können Koliken ausgelöst werden.

Sie wird mit krampflösenden und schmerzstillenden Mitteln behandelt. Eine Nahrungskarenz ist für mind. 24h erforderlich. Kommt es bei einem Steinträger zu einer Kolik oder Entzündung, sollte die Gallenblase operativ entfernt werden (Cholezystektomie). Die Entfernung  der Gallenblase erfolgt heute meist minimalinvasiv (,,Schlüsselloch-Chirurgie‘‘). d.h. die Operation findet durch kleine Zugänge hindurch statt. Nach einer Übergangszeit können die meisten Menschen auch ohne Gallenblase ,,normal‘‘ essen.

Die Anorexia nervosa (griech./lat.: etwa „nervlich bedingte Appetitlosigkeit“), auch Anorexia mentalis (mentale Anorexie) oder Magersucht genannt, ist eine psychische Störung aus dem Bereich der seelisch bedingten Essstörungen und umfasst neben dem Essverhalten meist auch eine gestörte Körperwahrnehmung. Anorexia nervosa ist nicht gleichbedeutend mit dem Begriff Anorexie, welcher lediglich allgemein eine Appetitlosigkeit beschreibt, gleich welcher Ursache.

Angst vor Gewichtszunahme: Starke Ängste vor einer Gewichtszunahme oder davor, dick zu werden - trotz bestehendem Untergewicht.

Körperschemastörung: Störung der eigenen Körperwahrnehmung hinsichtlich Umfang, Grösse und Form. Die Betroffenen berichten, dass sie sich auch bei Untergewicht zu dick fühlen, oder sie sind überzeugt davon, dass Teile des Körpers (meist der Bauch, die Oberschenkel und das Gesäss) zu dick sind, obgleich ein offensichtliches Untergewicht besteht.

Amenorrhoe: Das Ausbleiben von mindestens 3 aufeinanderfolgenden Menstruationszyklen bei Frauen, bei Männern Rückgang des Sexualtriebes.

Symptome nach ICD-10:

• Tatsächliches Körpergewicht mindestens 15 % unter dem zu erwartenden oder Body-Mass-Index von 17.5 oder weniger
• Das Gewichtsverlust ist selbst herbeigeführt durch Vermeidung von hochkalorischen Speisen und eine oder mehrere der folgenden Möglichkeiten:

-       Selbstinduziertes Erbrechen

-       Selbstinduziertes Abführen

-       Übertriebene körperliche Aktivität

-       Gebrauch von Appetitzüglern und/ der Diuretika

• Körperschema-Störung in Form einer spezifischen psychischen Störung à Wahrnehmungsstörung
• Endokrine Störung auf der Hypothalamus-Hypophysen-Achse. Sie manifestiert sich bei Frauen als Amenorrhö und bei Männern als Libido(Trieb)- und Potenzverlust.
• Bei Beginn der Erkrankung vor der Pubertät ist die Abfolge der pubertären Entwicklungsschritte verzögert oder gehemmt.

Die Patienten fühlen sich zu dick. Dann beginnt die Erkrankung häufig mit einer Überwachung der Nahrungsaufnahme anhand eines Kalorienplans. Viele Patienten weigern sich, an den gemeinsamen Mahlzeiten der Familie teilzunehmen. Neben dem reinen Fasten oder Hungern werden noch andere Methoden zur Gewichtsreduktion angewandt. (z.B. selbst induziertes Erbrechen oder übermässige körperliche Aktivität. ) In einigen Fällen können auch bei der Anorexie Heisshungerattacken auftreten.

Klinisch behandelte Patienten weisen zu 60 – 90 % eine Depression und zu ca. 10% Zwangs-störungen auf. Häufig sind auch Angststörungen.

Physisch (somatisch):

- Endokrinologisches metabolisches Syndrom (Anpassung des Körpers an die Mangelernäh-rung):

- Verzögerung/Ausbleiben sexueller Reifung (ausbleiben der Menarche/Mens), Allgemeine körperliche Entwicklung (Körpergrösse), Amenorrhö, Hypothermie (eingeschränkte Temperaturregulierung), Obstipation, Dehydratation, Ödeme, Osteoporose, kognitive Einschränkungen (Müdigkeit, Konzentration, Aufmerksamkeit).

- Störung des Elektrolyt- und Säure-Basenhaushalts; irreversible Nierenschädigung und Herzrhythmusstörungen

- Kardiovaskuläre Beeinträchtigungen (Bradykardie und Orthostasesyndrom), Arrhythmien bis Tod

- Ösophagale und gastrische Blutungen, Zahnschäden, Gastritis

Essattacken mit darauf folgendem selbstinduziertem Erbrechen oder Abführen, Fasten oder exzessivem Sport. Eine Bulimie ist es, wenn es mindestens 2-mal pro Woche während mindestens 3 Monaten passiert

- Soziale Isolation aufgrund eines Schamgefühls
- Selbsthass, häufig mit Selbstverletzung
- Gestörte Körperwahrnehmung
- Fress-Brechattacken mit einer Frequenz von 1-2 pro Woche bis zu 20 pro Tag
- Episoden extremen Fastens
- Suchtverhalten aufgrund eines Medikamentenmissbrauchs
- Beziehungskonflikte
- Elektrolytenentgleisung (durch Erbrechen, Diarrhoe, Fehlernährung)
- Vergrösserung der Speicheldrüsen (durch Magensäure bedingte Zahnschmelzdefekte)
- Diarrhoe und Obstipation meist in Abwechslung
- Verhornte Handrücken durch das „Finger in den Hals stecken“
- Kreislaufprobleme (aufgrund des Erbrechens und Diarrhoe)

Symptome nach ICD-10:
- Eine andauernde Beschäftigung mit dem Essen, die Gier nach Nahrungsmitteln; die Betroffenen unterliegen Essattacken, bei denen grosse Mengen Nahrung in sehr kurzer Zeit konsumiert werden.
- Betroffene wollen das Dickwerden vermeiden durch selbstinduziertes Erbrechen, Missbrauch von Abführmitteln, phasenweise Hungerperioden, Gebrauch von Appetitzüglern, Diuretika und Schilddrüsenpräparaten.
- Sie haben Angst vor dem Dickwerden; Betroffene setzen sich selbst eine scharf definierte Gewichtsgrenze, diese liegt meist weit unter dem Normalgewicht.
- Häufig kann eine Anorexieepisode vorausgehen.

Oft beginnt die Bulimie in der Adoleszenz bis ins frühe Erwachsenenalter. Meist folgt sie auf eine Phase des Fastens oder der Anorexie. Die Verläufe können verschieden sein. Manchmal bleibt es bei einer kurzen bulimischen Krise, manchmal wird es aber auch zu einem chronischen Zustand. Wie in den Symptomen bereits aufgezeigt, ist ein Wechsel zwischen Ess-Brech-Phasen und Phasen des extremen Fastens typisch. Teilweise werden die Patienten während des Fastens auch anorektisch.

Etwa die Hälfte der behandelten Patienten leiden an einer Depression. Ca. 40% weisen eine Angststörungen, 40% einen Substanzmissbrauch, 10% eine bipolare Störung und ca. 60% eine Persönlichkeitsstörung auf. Viele an Bulimie erkrankte zeigen auch Symptome der Borderline-Persönlichkeitsstörung, weshalb die genaue Diagnostik schwierig ist.

Wiederholte Episoden von Heisshungerattacken (in einem Zeitraum von 6 Monaten mindestens zweimal pro Woche) mit Essen von grossen Mengen an Nahrung in sehr kurzer Zeit.

ICD-10:
·         mindestens einen Essanfall pro Woche über einen Zeitraum von mindestens drei Monaten

·         Leiden infolge des Binge Eatings

·         keine Kompensation

·         während des Essanfalls: Kontrollverlust und Verzehr einer großen Nahrungsmenge

Zusätzlich müssen mindestens drei der folgenden Symptome auftreten:

·         hastiges Essen („Schlingen“).

·         essen bis zu starkem Völlegefühl.

·         essen großer Nahrungsmengen ohne körperlichen Hunger

·         allein essen (aus Scham)

·         nach dem Essanfall: Ekel über sich selbst, Schuldgefühle und/oder Depression bzw. Deprimiertheit

·         Häufige Heisshungeranfälle, dabei werden grosse Mengen von Lebensmitteln verzehrt
·         Gestörtes Essverhalten zwischen den Essanfällen
·         Fehlende Regelmässigkeit bei der Ernährung
·         Häufiges Diäthalten und Abbruch von Diäten
·         Störung der Hunger- und Sättigungswahrnehmung
·         Geringe körperliche Bewegung und Aktivität
·         Bevorzugen bewegungsarmer Freizeitbeschäftigungen wie TV und PC Spiele
·         Herunterschlucken von Gefühlen (Ängste, Wut, Traurigkeit, Freude)

Diagnostische Hinweise:
·         Wiederkehrende Episoden von Heisshungeranfällen (mind. 2 pro Woche über 6 Monate)
·         Diese Anfälle werden als zwanghaft und hemmungslos erlebt
·         Bei einem Essanfall verschlingen Betroffene eine enorm grosse Nahrungsmenge in relativ kurzer Zeit
·         Danach plagen Schuldgefühle, Depressionen und Selbstvorwürfe das bereits angekratzte Selbstbewusstsein

Die Episoden der Essanfälle treten mit mindestens 3 der folgenden Symptome auf:
·         Übermässiges schnelles Essen, Schlingen
·         Essen bis zu einem belastenden Völlegefühl
·         Essen von grossen Nahrungsmengen ohne körperliches Hungergefühl
·         Allein essen aus Scham
·         Ekel, depressive Verstimmungen und Schuldgefühle nach dem Essen
·         Die bei den Essanfällen aufgenommene Nahrung wird im Körper behalten, Aktivitäten, um die Kalorienzufuhr auszuscheiden oder abzutrainieren, bleiben aus

Die Prognose der Binge-Eating-Störung ist bezüglich der Essstörung selbst möglicherweise etwas günstiger als bei der Bulimia nervosa. 6 Jahre nach einer stationären Behandlung erfüllten 78% nicht mehr die Kriterien einer Essstörung. Im Mittel blieb allerdings das erhebliche Übergewicht bestehen. Auch die allgemeine Symptombelastung bleibt in einem erhöhten Bereich.

- Machst du dir Sorgen, weil du manchmal nicht mit dem Essen aufhören kannst?

- Hast du in der letzten Zeit mehr als sechs Kilogramm in drei Monaten abgenommen?

- Findest du dich zu dick, während andere Leute sich zu dünn finden?

- Übergibst du dich, wenn du dich unangenehm voll fühlst?

- Würdest du sagen, dass Essen dein Leben sehr beeinflusst?

- Das Erfassen von Ausmass und Ausprägung der Störung einschliesslich körperliche Aspekte: (Gewicht, BMI, Vitalwerte, Laborwerte, Körperliches Selbstbild und körperliche Aktivität)

- Das Erfassen von Art und Ausmass der Körperbildstörung: (welche Bedeutung hat  das Erscheinungsbild für Pat., welche Beziehung zum Körper, wie beeinflussen Freunde und Angehörige die Wahrnehmung des Körperbildes)

- Das Erfassen möglicher Ursachen und Zusammenhänge einschliesslich möglicher Komorbidität: (Wo in der Pubertät, an welchem Entwicklungsschritt steht Pat., Hinweise auf übertriebene Selbstkritik und Selbstentwertung, familiäre Kommunikationsprobleme, übersteigerte Ängstlichkeit, Zwangsverhalten)

- Das Erfassen der subjektiven Bedeutung der Störung: (Kann Pat. Gründe für Hungern angeben, Welcher nutzen wird aus dem Hungern gezogen, Stimmung und Befindlichkeit vor und nach Essattacke beschreiben?)

- Das Erfassen der Ressourcen: (Freizeitinteressse, Kontakt und soziale Aktivität, Umgang mit dem eigenen Körper, die Fähigkeit zur sinnlichen Wahrnehmung)

• Mangelernährung (Nahrungszufuhr, die den Stoffwechselbedarf nicht deck)

• Flüssigkeitsdefizit (Zustand, bei dem ein Mensch eine intravasale, intrazelluläre oder interstitielle Dehydratation erlebt) 

• Unwirksames Coping (Störung der Anpassung und der Problemlösungsfähigkeiten eines Menschen in der Erfüllung täglicher Anforderungen und Rollen)

• Angst (ein vages, unsicheres Gefühl, dessen Ursache dem betroffenen Menschen oft unklar oder unbekannt ist.)

• Störung des Körperbildes und des Selbstwertgefühls (Störung eines Menschen in der Art, wie er sein eigenes Körperbild wahrnimmt. Negative Selbsteinschätzung und Ge-fühle in Bezug auf sich selbst oder die eigenen Fähigkeiten, die direkt oder indirekt ausgedrückt werden können)

Malassimilation: Als Malassimilation bezeichnet man die fehlende Nutzbarkeit von über die Nahrung aufgenommenen Substraten aufgrund fehlender enzymatischer Aufspaltung im Darm (Maldigestion) oder aufgrund von Resorptionsdefekten (Malresorption).

Maldigestion: Bei der Maldigestion kann die Nahrung nicht mehr oder nur unzureichend in ihre resorbierbaren Bestandteile aufgespalten werden. Ursache kann das Fehlen eines oder mehrere Enzyme oder deren Defekt sein

Bsp: Laktasemange, Galle, Pankreas, Magensäure (s. Bild unten)

Malabsorption: Als Malabsorption bezeichnet man im Gegensatz zur unzureichenden Aufspaltung der Nahrungsbestandteile (Maldigestion) die mangelhafte Aufnahme (Absorption) von Substraten aus dem bereits vorverdauten Speisebrei.

Bsp: Zöliakie, Morbus Crohn

59.  Feinbau des Verdauungstraktes:

Von innen nach aussen:

Mukosa: (Schleimhaut) innere Wandschicht

Submukosa: (Bindegewebsschicht) trennt Mukosa von Muskularis

Muskularis: glatte Muskulatur, innere Ringmuskelschicht, äussere Längsmuskelschicht

Serosa: äusserste Gewebeschicht, sondert Schleimstoffe ab um leichtes Gleiten mit anderen Bauchorganen zu ermöglichen.

Mund: Der Mund ist für die Aufnahme, Vorbereitung und Zerkleinerung der Speisen zuständig. Durch die Enzyme die der Speichel (Amylase) enthält, werden die Kohlenhydrate gespalten und werden antimikrobiell. Der Speichel macht den Speisebrei gleitfähig.

Speiseröhre: Die Speiseröhre ist der Transportweg vom Mund zum Magen. 

Magen: Der Magen ist das Verbindungsstück vom Ösophagus und dem Duodenum. Er spaltet die Eisweisse (Proteine) von der Nahrung auf und bereitet sie so für den Duodenum vor. Magensäure aktiviert die Enzyme Pepsin und Kathepsin, die benötigt werden, um das Eiweiss aufzuspalten. Die Magensäure trägt ausserdem dazu bei, den Magen und den gesamten Verdauungstrakt vor Erregern und Infektionen zu schützen. 

Dünndarm (Duodenum Jejunum, Ileum,): Den in Mund und Magen vorverdauten Speisebrei (Chymus) zu Ende zu verdauen und die dabei entstehenden Bruchstücke aus kleinen Molekülen über das Epithel der Dünndarmschleimhaut in den Kreislauf aufzunehmen. Auch ca. 8L Verdauungssäfte (Speichel, Gallensaft, Magensaft, Pankreassekret und Dünndarmsekret werden über das Epithel der Schleimhaut ins Blut zurück resorbiert. 

Dickdarm (Colon): Es werden vor allem noch Wasser und Elektrolyte rückresorbiert. Der Darminhalt wird eingedickt nach Speicherung im Rektum als halbfester Stuhl schliesslich über den After ausgeschieden

Schleimhaut ist so aufgebaut, das starke Oberflächenvergrösserung erzielt wird: 

- Ringförmige Falten: Kerckring- Falten

- Finger,- fadenförmige Ausstülpungen: Zotten

- kürzere Einstülpungen: Krypten

- Epithelzellenfortsätze: Mikrovilli

Lage:
Die Hauptmasse der Leber liegt unter der rechten Zwerchfellkuppel und ist an deren Form angepasst. Der linke Leberlappen reicht weit über die Mittellinie hinaus in den linken Oberbauch. Die Leber folgt den Atembewegungen des Zwerchfells und tritt bei der Einatmung tiefer, bei der Ausatmung wieder höher. Da sie grösstenteils unter den dem Brustkorb verborgen ist, kann man bei Untersuchungen allenfalls den vorderen, unteren Leberrand tasten.

Grobaufbau:
rechten und linken Leberlappen; Lobus quadratus (quadratischer Lappen), Lobus caudatus (geschwänzter Lappen) àzwei kleine Lappen

- Leberläppchen 1-2 mm gross, in sechseckigen Bienenwappen angeordnet

- In der Mitte jedes Leberläppchens verläuft die Zentralvene

- Die Lebersinuoide stellen das Kapillargebiet der Leber dar (das arterielle Blut und das Blut der Pfortader vermischt sich) und fliesst langsam zentralwärts in dieZentralvenen, diese fliessen zu  den Lebervenen und zusammen in die untere Hohlvene

- Es gibt auch Gallenkapillaren welche in die Gallenblase münden

- Entgiftungsfunktionen, z.B. für Alkohol und viele Medikamente

- Bildung der Gallenflüssigkeit (Bedeutung der Galle für Fettverdauung und -resorption)

- Vielfältige Aufgaben im Eiweiss-, Kohlenhydrat- und Fettstoffwechsel

- Speicherung von Vitaminen, Kohlenhydraten und Fetten

- Proteinsynthese (Albumine, Gerinnungsfaktoren)

- Bilirubinsekretion

- Mitregulation des pH-Wertes

- Ort der Blutbildung beim Embryo und Fetus.

Es ist das wichtigste Organ der Entgiftung bzw. den Abbau sowohl von Fremd- als auch von körpereigenen Stoffen. Dazu verfügen Leberzellen über zahlreiche Enzyme, die in anderen Körperzellen nicht oder nicht in diesem Ausmass vorhanden sind. Abhängig von der chemischen Substanz werden, ggf. nach vorherigem Umbau in der Leber, zur Ausscheidung aus dem Organismus zwei unterschiedliche Wege bestritten: 

Ausscheidung über die Niere -> Gut wasserlösliche Substanzen bzw. Abbauprodukte z.B. Antidiuretika 

Ausscheidung über die Galle -> Schlecht wasserlösliche und damit auch im Blut schlecht lösliche Substanzen sowie Abbauprodukte z.B. Antibiotika, Steroidhormone (Glukokortikoide)

Die Leber hat eine Filterfunktion für alle Stoffe, die im Magen-Darm-Trakt resorbiert werden. Bevor sie in den grossen Kreislauf kommen werden sie in der Leber gefiltert. Unter dieser Filterwirkung fallen auch Arzneistoffe "zum Opfer", die dem Organismus zugeführt werden, weil sie bei Passage der Leber bereits zu einem erheblichen Teil inaktiviert werden.

First-Pass = erster Durchgang

Sie muss zum einen Stoffe, die im Blut im Überschuss vorhanden sind, in eine Speicherform überführen können, und

Sie muss zum anderen bei Mangel von bestimmten Stoffen im Blut diese wieder aus ihrer Speicherform freisetzen und an das Blut abgeben können, um die Zellen gleichmässig mit Nähr- und anderen Stoffen zu versorgen.

- Durch Insulin nimmt Glukose aus der Blutbahn auf und speichert sie als Glykogen in den Leberzellen à Kohlenhydratspeicher

- Bei Bedarf (Adrenalin- und Glukagonstimulation) wird das gespeicherte Glykogen wieder zu Glukose abgebaut und an das Blut wieder abgeben

- Glukogenese (Zuckerneubildung) aus Aminosäuren und Laktat

- Baut Glukose und Galaktose in Zucker um

- Stellt in der Leber die am meisten benötigen Eiweisse im Blut her wie: Albumine und viele andere Proteine des Blutes (Globuline). Blutgerinnungsfaktoren.

- Findet ständiger Um- und Abbau von Eiweissen und deren Bausteinen, den Aminosäuren (Ammoniak bildet bei einem Erwachsenen 20-25g Harnstoff pro Tag, dieser wird in das Blutabgeben und durch den Urin abgegeben.

Es werden Neutralfette (Triglyzeride) gespeichert, aus denen im Hungerzustand wieder freie Fettsäuren mobilisiert werden können. Die Leber erzeugt aus den Fettsäuren mittels der beta- Oxidation viel Energie, die unter anderem für energiebrauchende Stoffwechselvorgänge wie z.B. die Glukoneogenese verwendet wird.

Ein überwiegender Teil, stammt aus dem Abbau der roten Blutkörperchen (Erythrozyten). Genauer gesagt ist es das Endbauprodukt des Häms, der sauerstoffbindenden Komponente des Hämoglobins. Der Abbau findet in den Zellen des Monozyten- Makrophagen- Systems von Milz, Knochenmark und Leber statt.

Bilirubin wird durch Galle ausgeschieden. Im Darm wird das Bilirubin durch die Tätigkeit von Darmbakterien weiter umgewandelt zu Sterkobilin (braun) und Urobilinogen (gelb). Urobilinogen wird teilweise in den Darm rückresorbiert und danach teils in der Leber weiter abgebaut. Insbesondere bei hohen Konzentrationen wird es mit Urin ausgeschieden, der dadurch seine gelbe Farbe erhält.

Die intrahepatischen Gallenwege umfassen alle Gallenwege bis zur Leberpforte (Porta hepatis).

Wasser
Elektrolyte- aus Gallensäuren
Cholesterin
Lezithin
Bilirubin und anderen körpereigenen und –fremden Stubstanzen, z.B. gut fettlöslichen Hormonen und Medikamenten

Dickt die Galle stark ein (Konzentration) durch aktiven Transport von Elektrolyte durch rückresorption von Wasser durch die Mikrovilli. Bei Bedarf gibt die Gallenblase die Galle an den Darm ab.

Die Kontraktion wird durch das von den endokrinen Zellen der Darmwand produzierte Hormon Cholecystokinin-Pancreozymin (CKK)(Peptidhormon fettunllöslich) und durch Acetylcholin(basische Moleküle à Neurotransmitter) aus parasympathischen Fasern des Nervus vagus (10. Hirnnerv) angeregt