Tiermedizin

Sie entstehen u.a. durch stumpfe Bauchtraumata

Verschmälerung des Gelenkspalts

Wachstumsretardierung des Radius gegenüber dem Längenwachstum der Ulna

es kumuliert bei wiederholter Gabe nicht

MAP

- die primäre Frakturheilung kann durch eine operative Freilegung und osteosynthetische Versorgung der Fraktur erreicht werden

- als sekundäre Frakturheilung bezeichnet man die 

 knöcherne Frakturüberbrückung mit röntgenologisch sichtbarer Kallusbildung

- Entfernung der infizierten Pulpa

- Endodontische Behandlung

Caninus des Ober- und Unterkiefers

0% der normalen da eine tubuläre Nekorse bereits

eingetreten is

ulpa

Verstecken + Aggression

Blöken + Rücken aufziehen

Peripher und zentral

Temgesic + NSAID

Lokalanästhesie

darf nur unter Reflexkontrolle durchgeführt werden

Sedativa, Hypnotika, Analgetika

zum Abdichten des Luftstromes zwischen Tubus

und Trachea

Laryngoskop, Mandrin, Mullbinde, Tubus

zuverlässig & kontinuierlich

Zur Bestimmung der Pulsfrequenz und der Pulsqualität wird häufig die A. femoralis im Canalis femoralis palpiert. Die Arterie verläuft hier oberflächlich unbedeckt von Muskeln und die Vene in der Tiefe (König und Liebich 2004). Durch die Beurteilung des Füllungszustandes des Gefäßes kann eine grobe Abschätzung des peripheren Blutdruckes getroffen werden (Henke und Erhardt 2012). Der Puls kann außerdem an der Zungenarterie, sowie an der A. metacarpalia bzw. metatarsalia bestimmt werden (Erhardt et al. 2012b; Henke und Erhardt 2012). Diese Fühlstellen eignen sich vor allem, wenn im Bereich des Oberschenkels oder der Hintergliedmaßen ein operativer Eingriff vorgenommen wird, so dass die A. femoralis für den Anästhesisten unzugänglich ist. (siehe dazu auch: Bestimmung des Blutdruckes).

Bei der Palpation des Pulses werden Frequenz, Qualität und Rhythmus beurteilt.

Rhythmus und Frequenz des Herzens werden durch den Sinusknoten reguliert und unterliegen der Steuerung des Herzens. Der physiologische Herzrhythmus wird als Sinusrhythmus bezeichnet. Dabei sind die Abstände zwischen den R-Zacken immer gleich lang, alle Komplexe sind normal geformt und die Frequenz liegt im Normbereich (Baatz 2002).

Eine respiratorische Sinusarrhythmie entsteht durch physiologische Schwankungen im Vagotonus. Während der Inspiration kommt es zu einer Abnahme im Vagotonus mit Steigerung der Herzfrequenz. Während der Exspiration erhöht sich der Vagotonus und führt zu einer Abnahme der Herzfrequenz (Baatz 2002). Je niedriger die Herzfrequenz, desto ausgeprägter ist die respiratorische Sinusarrhythmie.

Im Gegensatz zu pathologischen Arrhythmien sollte die respiratorische Arrhythmie mit steigender Herzfrequenz nicht mehr zu auskultieren sein (Baatz 2002).

ASA steht für American Society of Anaesthesiologists. 

 Skala zur präanästhetischen Risikoeinschätzung abhängig vom körperlichen Zustand des Patienten ohne Berücksichtigung des operativen Vorgehens oder den Fähigkeiten des Chirurgen (Saklad 1941).

ASA1: klinisch gesund

ASA 2: geringe org. Schäden &/o. 6Wochen<>5 Jahre

ASA 3:erhebliche akute/chron systemische Erkrankungwelche Vitalfkt & körperl. Aktivität einschränkt, <3 Monate> 8 Jahre(z.B. Herzkrankheiten, Anämie, D.m.)

ASA 4: aktivitätseinschränkende system. Kh in ständiger Lebensgefahr (z.B. Schock, hgrd Dehydratation durch anhaltenden Vomitus, Pneumothorax)

ASA 5: multimorbide Patienten, die ohne chr. Eingriff die nächsten 24h nicht überleben (z.B. Leberzirrhose, CNI)

ASA 6: Not-OP

Saklad et al. beschrieben eine Skala mit sechs unterschiedlichen Risikoeinstufungen, die mit Einschränkungen und Erweiterungen auf die Veterinärmedizin übertragbar sind (Sawyer 1982, Erhardt 1988).

0,17-0,43%

_{Zur Vorbereitung wird ein Stauschlauch angelegt oder die Vene manuell gestaut. Die gestaute Vene sollte nun gut tastbar sein. Ein kleines Feld über der Vene wird ausrasiert, um maximale Hygiene zu gewährleisten. Anschließend wird die Haut mit Alkohol zur Vorbereitung eines möglichst aseptischen Feldes besprüht.Nach einer Einwirkzeit von ca. 30 Sekunden erfolgt das Abwischen mit  Tupfern, wobei jeder Tupfer nur einmal verwendet wird. Gegebenenfalls muss der Vorgang bei nicht kooperativen Tieren angepasst werden.  Die Befestigungflügelchen werden nun heruntergebogen und die Verschlusskappe abgedreht und zum späteren Verschluss aufgehoben. Die Haut wird über der Vene mit der linken Hand distal gestrafft. Der Rechtshänder spannt die Braunüle zwischen Daumen und Zeigefinger der rechten Hand ein. Mit dem Anschliff nach oben wird nun die Vene in ihrem Verlauf flach punktiert. Sobald das Lumen der Vene getroffen ist, gelangt Blut in das Sichtfenster des Venenkatheters. Nun greift der Zeigefinger der rechten Hand um und schiebt den Venenverweilkatheter über die Kanüle in das Lumen der Vene vor, ohne dabei die Kanüle zu bewegen. Die Gegenspannung der Haut wird die ganze Zeit aufrechterhalten. Der Vorschub des Venenverweilkatheters sollte leicht und ohne Widerstand erfolgen. Der Stau wird geöffnet und der Katheter verschlossen. Der Katheter wird mittels Klebeband an der Gliedmaße des Patienten befestigt. Die Durchgängigkeit des Venenkatheters wird mit einer Testinjektion überprüft. Dazu wird eine Spritze aufgesetzt und 2-5ml  NaCl ohne Wiederstand injiziert. Oberhalb des Katheters kann der erzeugte Flüssigkeitsstrom ertastet werden. Ein peripherer Venenkatheter kann bis zu 3 Tagen in der Vene verbleiben, sofern der Katheter 2xmal täglich gepflegt wird. Mögliche Komplikationen sind paravasale Lage und ein dadurch entstehendes subkutanes Flüssigkeitspolster oder lokale Infektionen an der Punktionsstelle.Für die unterschiedlichen Tierarten und Rassen gibt es unterschiedlich große Venenkatheter. Die verschiedenen Größendurchmesser werden in der Einheit Gauge (G) angegeben und sind mit einem Farbsystem codiert. Je höher der Wert G, desto dünner der Außendurchmesser.Je größer das Tier, desto größer sollte der periphere Venenkatheter gewählt werden, damit eine ausreichende Flüssigkeitsversorgung gewährleistet ist.}

• Applikationsweise der Anästhetika
• Pharmakokinetik der Anästhetika (Ausscheidung, Metabolisierung, Umverteilung)
• Wirkdauer der Anästhetika
• Antagonisierbarkeit der Anästhetika
• Hilfsmitteln wie Antidota, Analeptika und Herz-Kreislauf-Medikamenten

Butorphanol ist ein Analgetikum und gehört zu den Opioiden. Obwohl es geringgradig sedierende Eigenschaften besitzt, zählt der Wirkstoff nicht zu der Gruppe der Sedativa. Butorphanol ist ein Opioid-Agonist-Antagonist. Die anderen genannten Medikamente gehören zu den Sedativa. Acepromazin ist ein Phenothiazin und gehört zu den Neuroleptika. Diazepam ist ein Benzodiazepin. Xylazin, Medetomidin und Detomidin gehören zu den α2-Adrenozeptoragonisten.

Meloxicam wird zu den NSAID’s (non-steroidal antiinflammatory drugs = nicht-steroidale Antiphlogistika) gezählt, während Buprenorphin zu den Opioiden gehört. Beide Wirkstoffgruppen gehören zu den Analgetika.

Ketamin hat ebenfalls analgetische Eigenschaften, auch wenn das Medikament nicht klassischerweise in der Gruppe der Analgetika aufgeführt wird.

Medetomidin = Alpha-2-Adrenozeptoragonisten
Carprofen = Nichtsteroidale Antiphlogistika
Buprenorphin = Opioide
Acepromazin = Phenothiazine
Levomethadon = Opioide

Betäubungsmittel (BtM) sind nach §1 Betäubungsmittelgesetz (BtMG) Stoffe und Zubereitungen die auf Grund ihrer Wirkungsweise eine Abhängigkeit hervorrufen können und sind in den Anlagen I-III im BtMG aufgeführt.

Ein Tierarzt ohne Hausapotheke kann Betäubungsmittel nur für den Praxisbedarf beziehen und muss dafür ein spezielles BtM-Rezept ausfüllen (§4 BtMG). Die Teilnahme am BtM-Verkehr ist anzeigepflichtig (§4 BtMG).

Die Anwendung von BtM darf nur dann erfolgen, wenn der beabsichtige Zweck nicht auf andere Weise erreicht werden kann (§13 BtMG). Betäubungsmittel müssen gesondert aufbewahrt werden. In Abhängigkeit von Art und Umfang des BtM-Verkehrs, dem Gefährdungsgrad oder der Menge können vom Bundesinstitut Sicherungsmaßnahmen angeordnet werden (§15BtMG). Der Zu- und Abgang der BtM muss lückenlos aufgezeichnet werden (§17 BtMG).

In Anlage I sind alle nicht verkehrsfähigen BtM aufgeführt. Handel und Abgabe dieser BtM sind verboten. Anlage II erfasst alle verkehrsfähigen, aber nicht verschreibungsfähigen Betäubungsmittel. In Anlage III sind alle verkehrsfähigen und verschreibungsfähigen BtM aufgezeichnet.

Butorphanol zählt nicht zu den Betäubungsmitteln im Gegensatz zu Diazepam. Allerdings ist nach Anlage III BtMG Diazepam in bestimmten Zubereitungen (1%-Lösung in Packungseinheiten unter 250mg je Packungseinheit oder je abgeteilter Form bis zu 10mg) vom BtMG ausgenommen (Anlage 3 BtMG).

Für die Verschreibung von BtMn müssen spezielle BtM- Rezepte verwendet werden, die durch das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte ausgegeben werden. Die Angaben auf dem Rezept sind durch die BtM- Verschreibungsverordnung gesetzlich geregelt. In der BtM- Verschreibungsverordnung sind auch alle BtM aufgelistet, die durch den Tierarzt verschrieben werden können. Dabei darf ein Tierarzt nach §4 Abs. (1)  BtMG pro Tier innerhalb von 30 Tagen nur eine bestimmte Höchstmenge verschreiben.

3.2

Bei Allgemeinanästhesien über dreißig Minuten, Eingriffen am Kopf, Hals, Thorax und bei Eröffnung der Bauchhöhle sollte grundsätzliche eine Intubation erfolgen (Haberstroh und Henke 2012). Dabei wird ein Endotubus in der Regel unter Sichtkontrolle von der Maulhöhle aus in die Trachea eingebracht.

Bei Verwendung einer anderen guten Lichtquelle kann die Intubation auch ohne Laryngoskop erfolgen, allerdings ist gerade die Lichtquelle am vorderen Ende des Laryngoskopes ein Vorteil (Hartsfield 2007). Außerdem kann mit dem Spatel die Zungenwurzel in Position gehalten werden und erlaubt so eine gute Adspektion des Larynx. Dies ist vor allem nützlich bei Hunden mit sehr engen Luftwegen (Brachyzephale Hunderassen), Katzen oder bei Erkrankungen der oberen Luftwege (Clutton 2007).

Die Größe des Tubus sollte entsprechend der Größe der Luftröhre des Patienten gewählt werden. Kleinere Tuben sind zwar einfacher zu intubieren, haben aber ein höheres Risiko zu verlegen und erhöhen den Atemwiderstand, während größere Tuben schwieriger zu intubieren sind, aber die Gefahr der laryngotrachealen Verletzung steigt (Dorsch und Dorsch 2007a).  Pro mm Abnahme des inneren Tubusdurchmessers, steigt der Atemwiederstand um 25%-100% und die Atemkraft steigt um 34%-154% (Lish et al. 2008). Traumatische Intubation kann zu laryngealen Spasmen, Ödemen, Blutung und Bradykardie durch vagale Stimulation führen (Hartsfield 2007). Nach Dorsch und Dorsch (2007b) gibt es kein optimales System zur genauen Abschätzung der optimalen Größe des Tubus.

Lish et al (2008) vergleicht 2 unterschiedliche Methoden zur Abschätzung der Größe der Trachea: Größe des Nasenseptums und Palpation der Trachea. Obwohl die Größe des Nasenseptums mit dem Durchmesser der Trachea korreliert, bietet die digitale Palpation der Trachea von außen einen genaueren Anhaltswert zur Abschätzung der Größe der Trachea und damit der Wahl des geeigneten Tubus.

Der mit Luft aufgefüllte Cuff liegt unmittelbar an der Trachealschleimhaut an. Der Perfusionsdruck der Schleimhaut variiert zwischen 25-35mmHg (Hartsfield 2007). Ein zu stark aufgeblasener Cuff interferiert mit dem Perfusionsdruck der Trachealschleimhaut und kann vor allem in Kombination mit systemischer Hypotension zu ischämischen Schäden in der Trachealschleimhaut führen (Brown 2007; Alderson et al. 2006). Der ideale Cuff- Druck sollte nur minimalen Druck auf die Trachealschleimhaut ausüben, bei maximaler Abdichtung der Trachea gegenüber Fremdmaterial (Briganti et al. 2012).

Allein die Palpation des Widerstands im Pilotballon ist bei high-pressure-low-volume Tuben nicht ausreichend zur Abschätzung des Manschettendrucks (Haberstroh und Henke 2012).

Briganti et al. (2012) empfehlen die Benutzung eines Manometers, da nur der  geübte Kliniker reproduzierbar einen ausreichend niedrigen Manschettendruck palpieren kann. Dies ist unter Praxisbedingungen nicht immer umsetzbar. Alternativ kann der Cuff solange vorsichtig aufgeblasen werden, bis unter Beatmungskontrolle kein Luftstrom mehr zu hören ist (Hartsfield 2007).

• Schutz vor Aspiration und Fremdmaterial
• Schutz vor Raumluftbelastung
• Ermöglichen einer positiven Druckbeatmung

Je nach Beschaffenheit der Tubusspitze unterscheidet man Murphy- und Magilltuben. Die Murphytuben haben eine seitliche Öffnung (Murphys Eye, Auge) zwischen Tubusspitze und Cuff. Über die zusätzliche Öffnung kann bei Verlegung der vorderen Öffnung mit Sekret oder bei Anliegen an der Bronchialwand trotzdem eine ausreichende Versorgung mit Sauerstoff und Narkosegas gewährleistet werden (Haberstroh und Henke 2012).

Sowohl im Stadium der Exzitation (II) als auch im Stadium der Depression (III₃) ist der Bulbus zentral und die Pupille geringgradig mydriatisch (Haskins 2007). Das würde bedeuten, dass der Patient entweder zu flach oder zu tief in Narkose liegt. Zur Überprüfung können der Pupillenreflex, der im Stadium der Exzitation vorhanden ist, und Blutdruck und Herzfrequenz überprüft werden (Erhardt et al. 2012a). Während im Stadium der Exzitation Blutdruck und Herzfrequenz sehr hoch sind, ist im Stadium der Depression ein niedriger Blutdruck und eine langsame Herzfrequenz zu erwarten (Kruse-Elliott 2003).

Bei Ketaminnarkosen kann das Guedel-Schema abweichen. Tiere, die mit Ketamin in Narkose gelegt wurden, zeigen häufig einen zentralen Bulbus und eine Mydriasis. Fälschlicherweise kann der Eindruck einer Depression entstehen.

Es werden zwei Varianten der kontrollierten Atmung unterschieden: Die Volumen-kontrollierte Beatmung (VC-CMV = volume-controlled continous mandantory ventilation) und die Druck-kontrollierte Beatmung (PC-CMV = pressure-controlled continous mandantory ventilation) (Rathgeber und Baum 2010; Larsen und Ziegenfuss 2009).

Die Volumen-kontrollierte Beatmung ermöglicht die genaue Kontrolle des Minutenvolumens, unabhängig von der Compliance der Lunge oder des Thorax (Larsen und Ziegenfuss 2009). Ziel und Steuerungsparameter ist das Tidalvolumen (Atemzugvolumen), sodass die resultierenden Atemwegsdrücke abhängig von dem voreingestellten Volumen sind (Larsen und Ziegenfuss 2009).

Nachteil bei  der Volumen-kontrollierten Beatmung ist, dass der Atemdruck im Zusammenhang mit einer verminderten Lungencompliance oder einem erhöhten Atemwegswiderstand ansteigen kann und so das Risiko einer Lungenverletzung gegeben ist (Campbell und Davis 2002).

Bei der Druck-kontrollierten Beatmung wird ein inspiratorisches Druckniveau eingestellt, sodass während der Inspirationszeit ein konstanter Druck in den Atemwegen aufrechterhalten wird. Das heißt Ziel- und Kontrollvariable ist der Druck (Larsen und Ziegenfuss 2009). Druckanstiege über das voreingestellte Niveau werden vermieden, so dass ein Überdehnung der Lunge verhindert werden kann (Rathgeber und Baum 2010).

Der Normalwert des CO2-Partialdruckes beträgt 35-45 mmHg (Haskins 2007). 

Physiologische Werte sind nach Haskins (2007) ein systolischer Blutdruck von 100 bis 140 mmHg, ein diastolischer Blutdruck von 60 bis 100 mmHg und ein mittlerer Blutdruck von 80 bis 120 mmHg. Ein mittlerer Blutdruck über 60 mmHg ist notwendig um eine adäquate coronale, renale und cerebrale Perfusion zu gewährleisten (Kruse-Elliott 2003).