Klinische Medizin 1

1.  Reposition
    Einrichten der Fraktur in die anatomisch normale Position
2.  Retention
   Fixierung der reponierten Fraktur bis zur Heilung
   1. Ruhigstellende Verbände
   2. Extension
   3. Gips / cast
   4. Osteosynthese  

Indikation: Vorübergehende Ruhigstellung einer primär nicht operablen Fraktur, im Ausnahmefall auch als einzige Therapie

Technik: Gespannter Draht supracondylär, Tibiakopf oder Calcaneus

Kompl.: Pin-Infekt/Knocheninfektion, Verletzung von Gefäßen/Nerven

Implantate: Stangenfixateur oder Ringfixateur

Indikation: offene Frakturen oder Frakturen mit schwerem WeichteilSchaden, Polytrauma, Infektsituationen, Segmenttransport, intern nicht stabilisierbare Frakturen, Arthrodesen (Gelenkversteifung)

Technik: geschlossene Reposition, perkutane Einbringung von Schan

Komplik.: Pin/Knocheninfekte, verzögerte oder ausbleibende Frakturheilung (Pseudarthrose), Fehlstellung, erhebliche Bewegungseinschränkungen der angrenzenden Gelenke

Vorteile: frakturferne Anbringung -> nur geringe Gefahr der Beeinflussung der Durchblutung und der neuromuskulären Steuerung, bessere Korrekturmöglichkeiten, geringere Traumatisierung der Weichteile 

• Extension
• Fixateur externe

Indikation: perkutane Spickung (z.B. Radius), Zuggurtungsosteosynthese (z.B. Patella, Innenknöchel, Olecranon)

Technik: geschlossene Reposition bei Spickung und perkutane Drahtapplikation, offene Reposition und Drahtung plus Cerclage

Kompl.: Infekt, Drahtwanderung, Drahtbruch, sekundäre Dislokation

Indikation:

• wenn keine hohe Biegebelastung und keine Zugbelastung auftritt
• wenn diese Belastungen durch externe Fixierung ausgeschaltet werden können (z. B. Gips, Tape) 

Schraubentypen:

• Spongiosaschrauben -> grobes Gewinde
• Kortikalisschrauben -> feines Gewinde 

Implantate:

• LCDCP (Low-Contact-Dynamic- Compression-Plate)
• Klein- und Großfragment
• Winkelplatten, etc.

Indikation:

• Gelenknahe Frakturen
• Schaftfrakturen des Unterarmes
• Frakturen kleiner Knochen

Technik: offene Reposition mit Repositionszangen, ggf. Zugschraube, Anmodellieren der Platte und besetzen der Plattenlöcher mit Schrauben

Kompli.: ungenügender Halt der Schrauben, Plattenbruch, sekundärer Korrekturverlust

Platte und Knochen bilden eine Verbundstruktur:

• Biegesteifigkeit ist von der Plattenlage abhängig:
  • Zug -> hohe Festigkeit
  •  Druck -> geringe Festigkeit

Fixierung der Frakturfragmente:

• durch Kompression
•  durch einfache Schienung (z. B. Trümmerfrakturen)

• Druck gegen den Knochen stört die Durchblutung unter einer Platte -> lokale Osteoporose oder Sequesterbildung
• Hohe Primärstabilität einer „starken“ Osteosyntheseplatte, aber „stressshielding“
  -> lokale Osteoporose oder auch Heilungsverzögerung 

• Low Contact Dynamic Compression Plate
• Verringerung der Kontaktfläche
• Verringerung der Steifigkeit zwischen den Schraubenlöchern

• für direkte Knochenbruchheilung und zur Erhöhung der Drehfestigkeit
• Exzentrische Besetzung der Schraubenlöcher führt zu Kompression mit Gleitweg max 1mm

• Fixateur intern
• Winkelstabile Verbindung zwischen Implantat und Schraube
• Uniaxial (Gewinde in Schraubenkopf und Platte)
• Multidirektional (Materialumformung) 

Konventionelle Platte: Zugkräfte der Schrauben fixieren den Verbund Platte/Knochen 

Winkelstabile Platte: Kraftfluss über stabile Verbindung zwischen Platte und Schraube 

• Höhere (Dauer-)Festigkeit
• Stabilität auch bei schlechterer Knochenqualität
• Weniger Druck zwischen Periost und Platte
• Materialumformung in Lippe

Implantate:

• gebohrte und ungebohrte Verriegelungsnägel für Humerus, Femur und Tibia
• Gamma-nagel
• Prevotnägel
• Spezialnägel

Indikation: Frakturen der mittleren 3/5 der Knochenlänge

Technik:

1. Eröffnung des Markraumes
2. Frakturreposition
3. fakultatives Aufbohren über Führungsdorn
4. Einführen des Nagels
5. proximale und distale Verriegelung

Komplikationen:

• Rotationsfehler
• Markrauminfekt
• Pseudarthrosen
• Verkalkungen an den Nageleintrittsstellen
• Einschränkung der Schulter.-, Knie- und Hüftbeweglichkeit
• Kompartmentsyndrom

Vorteil: hohe Biegesteifigkeit der Fraktur bei gleichzeitig nur gering behinderter axialer Kompression

Beanspruchung: Biegung und Torsion, abhängig von der Lokalisation im Knochen

• Kirschnerdrähte
• Cerclagen
• Schrauben
• Platten
• Marknägel

• Externe Fixation mit paralleler Kinematik
• 6 Freiheitsgrade
• Berechnung der Fixateur-Bewegung
  • Drehpunkt
  • Gewünschte Bewegung des Frakturfragmentes
  • Berechnete Verstellungen der Distraktoren

• Bei 10 – 20% aller Frakturen kommt es zu einer verzögerten Knochenbruchheilung
• Dadurch entstehen jährlich Kosten von rund 14,7 Milliarden € in Europa 

Gründe:

• Schlechte Stabilität und unzureichende Immobilisierung der Fraktur
• Großer Abstand zwischen den Knochenfragmenten
• Rauchen
• Ernährungsstörung
• Krankheiten wie Diabetes und Osteoporose

Arten:

• hyperthrophen
• atrophen

Merkmale:

• Ausreichende Blutversorgung
• Breite Zone von Faserknorpelbildung
• Hohe Ossifikation (Knochenbildung)

Therapie:

• Verbesserung der mechanischen Rahmenbedingungen
• Plattenosteosynthese
• Marknagel
• Externe Fixateur

Merkmale:

• Verminderte Durchblutung
• Ausbleibende Revaskularisierung

Therapie:

• Verbesserung der mechanischen Rahmenbedingungen
• Wiederaufbau des Knochendefektes durch z.B. Spongiosaplastik

Embryonale Stammzellen

• Pluripotent ->können in jeden Zelltypen differenzieren
• Existieren nur im frühen Embryo

Adulte Stammzellen

• Multipotent -> kann nur in spezielle Zelltypen differenzieren
• Befinden sich in vielen Geweben (Knochenmark, Haut, Nabelschnurblut, Leber, etc.)

1. Gewinnung von Mesenchymale Stammzellen
   1.  Beckenkammspunktion
   2. während Routine Operationen
2. Isolierung und Kultivierung der Stammzellen
3. Differenzierungskaskade
4. Injektion von mesenchymalen Stammzellen in die Pseudarthrose

Ein Gelenk (lat. Articulatio) aus anatomischer Sicht ist eine bewegliche Verbindung von zwei oder mehreren Knochen.

• Grösste Gruppe der Gelenke des Körpers
• Sind allesamt diarthrosen (frei beweglich)
• Alle besitzen flüssigkeitsgefüllte Gelenkhöhle

Struktur

1. Knorpel
   1.  Hyalin
   2.  Spongiöser Knochenanteil absorbiert Kompression
   3.  Schützt die Knochenenden vor Spitzenkräften
2. Gelenk Höhle §
   1. Potentieller Raum
   2. Normal nur minimal Synovialflüssigkeit

Arten:

• Plan
• Scharnier
• Kugelgelenk
• Sattelgelenk
• Drehgelenk

• Kugelkelenk
• Hohes Bewegungsausmass aber geringe Stabilität
• “Auskugeln”

• Scharniergelenk + Drehgelenk
• Scharniergelenk: Flexion und Extension
• Drehgelenk: Drehung Unterarm

• Kugelgelenk
• Beweglichkeit in alle Richtung
• Einschränkung durch tiefe der Pfanne und Bandapparat

• Grösstes Gelenk des Menschen
•  Primär Scharniergelenk
• Aber auch Dreh- und Schiebebewegung
• Bikondyloid
• Patellofem. Gelenk in gleicher Gelenkhöhle

Ursachen: 

• In 80% keine zu Grunde liegende Erkrankung, sog. primäre Arthrose
  • Meist beidseitig, späteres Auftreten nach 50.- 60. Lebensjahr, öfter Frauen.
• Bei 20% gibt es einen auslösenden Faktor für den Verschleiss, Probleme meist ab 30.-40. Lebensjahr, meist einseitig. sog. sekundäre Arthrose

Risikofaktoren:

• Übergewicht
  • Nur für Knie beweisbar
• Alter 1/3 aller Menschen über 65 haben radiologisch nachweisbare röntgenologische Veränderungen im Knie
• Weibliches Geschlecht: Risiko erhöht um das 2,6 fache (warum?)
•  Genetisch (?)

Röntgenbefund:

• Gelenkspalt verschmälert
• subchondrale Sklerose
• Osteophyten
• Knochenzysten

• Physiotherapie
  • Sporttherapie, Krankengymnastik, Medizinische Trainingstherapie, Elektrotherapie, Massagen, Wärme- und Kältetherapie, Bäder 
• Gewichtsoptimierung
• Medikamente
• orthopädische Hilfsmittel
  • Gehhilfen/ Handstock
  • Orthopädische Schuhzurichtungen und Maßeinlagen
  • Verkürzungsausgleich, Pufferabsatz, Weichgummisohle
  • Einlage aus elastischem Material, Gel-Fersenkissen
  • Toilettensitzerhöhung, Duschrollstuhl
  • verlängerte oder helfende Hand, Strumpfanzieher

• Arthroskopie (Gelenkspiegelung)
• Osteotomie (Durchtrennung von Knochen, Entfernung Knochenfragmentes)
• Gelenkersatz

Indikationen:

•  SCHMERZEN
• Funktionale Einschränkungen

Ziel :

• Schmerzfreiheit
• Freie Bewegung
• Stabilität
• Haltbarkeit

Anatomie:

• Hüftkopf
• Pfanne
• Beckenknochen
• Oberschenkelknochen
• Gleitschicht (Knorpel)

• Entwicklung durch frühzeitiges Versagen der  zementierten Stiele 
•  Fixierung erfolgt über knöchernes Einwachsen (biologisch
  Fixierung)
• Hydroxyapetit (HA) und Tricalcium Phosphat (TCP) Beschichtungen können das Einwachsen fördern
• Unzementierte Stämme sind erfolgreicher als unzementierte Hüftpfanne

Teilprothese:

• Hüftkopfersatz
• Bruch des Oberschenkelhalses

Totalprothese:

• Hüftkopf, Oberschenkelknochen, Gelenk
• Hüftgelenksarthrose