Prüfung Innere Organe III & Gynäkologie

• Intensive Überwachung nötig (spezielle Medikamente, instabiler Zustand, erhöhter Hirndruck, …)
• Unterstützung von Vitalfunktionen
• Invasive Therapie (Beatmung, Hämofilter, Herzunterstützungssysteme, …)
• Intensive Pflege (evt. Physio) nötig (kann auch erhöhte Unruhe bedeuten)

Respiratorische Azidose:
pH zu tief, bei alveolärer Hypoventilation
-> Anstieg P_aCO₂, Kompensation: Anstieg HCO₃^-

Respiratorische Alkalose:
pH zu hoch, bei alveolärer Hyperventilation
-> Abfall P_aCO₂, Kompensation: Abfall HCO₃^-

Metabolische Azidose:
pH zu tief, bei Nierenfunktionsstörung, diabetisches Koma
-> HCO₃^- zu tief, Kompensation: Abatmen von CO₂  (Hyperventilation)

Metabolische Alkalose:
pH zu hoch, bei zu viel Basen, bzw- Säurenverlust
HCO₃^- zu hoch, Kompensation: Hypoventilation

Spontane Atmung:
die Luft wird bei der Einatmung in die Lungen gesogen (durch Unterdruck)

Maschinelle Beatmung:
die Luft wird bei der Einatmung durch das Beatmungsgerät in die Lungen geblasen (durch Überdruck) -> Gelenksmechanismus wird anders beansprucht!

• Sedierte / relaxierte Patienten
• Fehlende Schutzreflexe
• Ateminsuffiziente Patienten
  • Verminderte Wachheit
  • Lungen - / Herzerkrankungen mit Beeinträchtigung der Perfusion / des Gasaustausches
  • Thoraxverletzung
  • Gestörter Gasaustausch

Frage: hat der Patient Zwerchfell-Aktivität oder nicht?

Ja:

• Belüftungsverbesserung (MAV) -> betroffene Sete oben
• Sekretmobi & Ventilation -> betroffene Seite unten

Nein:

• Belüftungs- & Ventilationsverbesserung-> betroffene Seite oben
• Sekretmobi -> betroffene Seite oben

Kraftverlust ist das Resultat von strukturellen Abbauprozessen:

• Reduzierte Muskelfaserdichte (Muskelatrophie)
• Abbau der Mitochondrienzahl
• Abbau von kontraktilen Elementen in der Muskulatur

Gleichzeitige Reduktion der Aufbauprozesse:

• Proteinsynthese wird behindert

Kraftverlust wird funktionell:

• Lokale Muskeln, welche für Haltung und Stabilisation zuständig sind verlieren schneller an Kraft, als die globale Muskulatur
• Auch hochaktive Aktivierungsübungen im Bett können den negativen Effekten einer Immobilisation nicht entgegenwirken

• Reduktion postoperativ pulmonaler Komplikationen
• Reduktion Todesrisiko und Rehospitalisation innert 12 Monaten nach Entlassung
• Wichtige Massnahme zur Vermeidung / Verminderung von Delir
• Verkürzte Verweildauer am Respirator bis zum Weaning
• Verbessertes funktionelles Outcome nach der IPS und bis zum Spitalaustritt

• Krankheitsschwere
• Anz. Tage mit mehr als zwei Organversagen
• Länge des IPS-Aufenthaltes (1 Tag IPS = 1 Monat Reha)
• Immobilität
• Hyperglykämie
• Alter
• Vorbestehende Morbidität

ICU-AW = intensive care unit aquired weakness

1. Generalisierte Muskelschwäche nach Auftreten einer kritischen Erkrankung
2. Diffuse Schwäche, symmetrisch, schlaff und generell ohne Beteiligung der Hirnnerven
3. MRC Summenscore >48
4. Abhängigkeit von der mechanischen Beatmung
5. Ausschluss möglicher Differentialdiagnose

Diagnose: 1-3 oder 4 +5 muss erfüllt sein

• Risiko einer erfolglosen Entwöhnung (Weaning) steigt um das 15fache
• Verlängerung Beatmungszeit
• Re-Intubationsrate von bis zu 41%
• 80% Diaphragma Dysfunktion
• Pharyngale Dysfunktion -> Aspirationsrisiko
• Sekundäre Komplikationen im Verlauf der kritischen Erkrankung
• Verlängerung IPS & Spitalaufenthalt
• Erhöhte Mortalität
• Statt Austritt eher Weiterverlegung
• 30.5% höhere Gesundheitskosten
• Beeinträchtigung der körperlichen Aktivität
• Verminderte Lebensqualität

• Awakening
• Breathing
• Coordination
• Delirium Monitoring
• Exercise / Early Mobilisation

Ist ein Modell, das den Schmerz nicht einfach als ein Ursache – Wirkungsphänomen versteht, sondern als das komplexe Erleben eines individuellen Menschen in einer Grenzsituation. Vordergründig sind nicht sichtbare Schmerzen, sondern viele soziale, emotionale und spirituelle Schmerzthemen, die im Hintergrund zusammenwirken und die Schmerzempfindung des Patienten verstärken

• Regulationen                        Säure – Basen / pH-Wert des Blutes

Wasser – Salze / kolloidosmotischer Druck / Blutdruck

• Ausscheidung harnpflichtiger Substanzen -> Harnfixa (-> Leber kann Stoffe wasserlöslich machen, via Blut gelangen sie dann zur Niere und werden dort ausgeschieden)
• Synthese von Renin & Erythropo(e)tin (EPO)
• Fertigstellung von Calcitriol (Vit.-D-Hormon)
• Gluconeogenese -> Herstellung neuer Glucose, aus anderen Substanzen Glucose herstellen, z.B. Lactat)

1. Kappilargebiet (Kapillarknäuel in Kapsel = Glomerulum) (nur arterielles Blut!!!)
-> Filtration des Blutes
-> alles was klein genug ist, um durch die Poren zu gehen, wird abfiltriert und tropft in die Kapsel -> Primärharn

2. Kappillargebiet = Tubulussystem
-> ist für die Versorgung aller Strukturen mit Blut zuständig -> Parenchym
-> Harnkanälchen, die den Primärharn sammeln und weiterverarbeiten -> dort finden alle Funktionen der Niere statt

• Stoffe, die abfiltriert werden, aber immer noch reichlich im Blut vorhanden sind, können in einem 2. Schritt rückresorbiert werden (=sezernieren)   
• Stoffe, die abfiltriert werden, aber nicht ausgeschieden werden sollten, können wieder ins Blut resorbiert werden

Beides kann aktiv (unter Energieaufwand) oder passiv (via Diffusion) geschehen

Glomerulärer Filtrationsdruck: ca. 10 mmHg
Autoregulation für Glomeruli: mittlerer arterieller Blutdruck zwischen 80 und 180 mmHg

BD hoch: Vasokonstriktion der vas afferens (weniger Blut gibt lokal in Kappilaren weniger BD) & Vasodilatation der vas efferens
BD niedrig: umgekehrt

• Druck darüber: keine Autoregulation möglich
• Druck darunter: RAAS wird eingesetzt

Die Niere verliert in den meisten Fällen schrittweise und langsam ihre Funktion:
Anfangsstadium relativ symptomfrei -> meist viel zu späte Diagnosestellung

• Wassereinlagerungen
• Hoher Blutdruck
• Veränderte Knochensubstanz
• Muskelschwäche
• Anämie (Niere reguliert via EPO wie viel Blut man hat)

Stadieneinteilung Niereninsuffizienz:

1. Nach Verlauf: akut vs. Chronisch
2. Anhand glomerulärer Filtrationsrate
   1 GFR > 89                normale Nierenfunktion
   2 GFR 60-89              milde Funktionseinschränkung
   3 GFR 30-59              moderate Funktionseinschränkung (>30 geht ohne Probleme)
   4 GFR 15-29              schwere Funktionseinschränkung
   5 GFR <15                 chronisches Nierenversagen
3. Anhand Retentionswerte

= harnpflichtige Substanzen im Blut -> Vergiftung des Körpers
Klinisch sehr vielfältige Auswirkungen:

Nervensystem: Somnolenz, Amnesie, Desorientierung, Restless-Legs-Syndrom, Myoklonien

Gastrointestinaltrakt: Anorexie, Übelkeit, Aszites, urämische gastritis, Kolitis

Endokrinum: sek. Hyperparathyreoidismus, Amenorrhoe, Impotenz, Wachstumsstörungen bei Kinder

Blut: Anämie, Fehlfunktion der Thrombozyten, Immundefizit durch verminderte Funktion Leukozyten

Herz-Kreislauf: Perikarditis, Kardiomyopathie, art. Hypertonie

Lunge: Lungenödemen, Pleuritis

Haut: Pruritus, Pigmentstörungen, graugelbliche Verfärbung

Knochen: renale Osteodystrophie mit path. Frakturen, Ablagerungen Sehne und Knochen (Amyloidose)

-> Chronische Anfälligkeit des Immunsystems!

• Sterberisiko erhöht
• hoher Blutdruck
• Typ-2-Diabetes mellitus
• ungünstige Blutfettwerte
• Schlafapnoe
• Gallenblasenerkrankungen
• Herz-Kreislauf-Etkrankungen
• Arthrose
• erhöhte Harnsäurewerte & Gicht
• Schwangerschaftskomplikationen
• Krebs
• Fertilitätsstörung / PCO
• Lumbalgien
• erhöhtes Risiko während Anästhesie
• Risiken bei Ungeboren von adipösen Schwangeren

• 5-15% Gewichtsverlust als Endziel
• 2-4kg / Monat
• max 1-2 Verhaltensändreungen gleichzeitig
• Gesundheit muss im Vordergrund stehen

Prävention bei Normalgewichtigen: 30min/Tag
Gewichtsreduktion: 45-60min/Tag
Gewichtsstabilisierung nah Reduktion: 60-90/Tag

• Unterstützung & Stabilisierung Gewichtsreduktion
• Prävention Folgeerkrankungen
• psychophysische Regulation
• Erhöhung Lebensqualität

• Verringerte Belastbarkeit des Stütz- und Bewegungsapparates
• Unzureichend entwickelte Muskulatur
• Eingeschränkte Beweglichkeit & Koordination
• Geringe Ausdauer- & Kraftleistungsfähigkeit
• Fehlende Selbstwahrnehmung
• Falsche Belastungseinschätzung

- 24 SSW          potentielle Überlebensfähigkeit
- 34 SSW          keine Lungenreifung nötig
- 37 SSW          keine Frühgeburt mehr
- 40 SSW          Termin
- 42 SSW          Übertragung

Pränatale Beratung 12. SSW: Messung Nackenfalte & NIPT (noninvasive pregnancy testing) -> Im Blut der Mutter hat es faetale Zellen -> Berechnung Risiko für Trisomie 21

  - Senkwehen
  - Vorwehen
  - Eröffnungswehen (Gebärmutterhals geht auf, ab hier Geburtswehen)
  - Austreibungswehen
  - Presswehen
  - Nachgeburtswehen

1. Tiefertreten des Kopfes -> Eintritt Beckeneingang: queroval
2. Beugung des Kopfes -> Beckenhöhle -> Kopf zunehmend gebeugt
3. Innere Drehung des Kopfes (1. Rotation) -> Anpassung an längsovalen Beckenausgang
4. Streckung (Deflexion) -> Austritt aus Becken und Weichteilrohr
5. Äussere Drehung des Kopfes (2. Rotation) -> Schultern müssen Drehung des Köpfchens nachvollziehen -> Köpfchen zur Seite

„Einschneiden“ = Wenn Kindskopf an Beckenausgang während Wehe sichtbar

„Durchschneiden“ = Kindskopf auch während Wehenpause sichtbar, Kopf tritt mit zunehmender Streckung aus, wobei sich Nacken an Symphyse anstemmt

• Abbau Flüssigkeitseinlagerungen
• Rückbildung (Involution) des Uterus / Genitalorgane
• Uterine Wundheilung
• Tendomuskuläre Rückbildung: mind. 6 Monate -> Sportberatung!

Kontraktion Uterus: Blutstillung an Plazenta-Haftstelle gefördert, Wundheilung unterstützt, Wochenfluss (Lochialsekret) angeregt

Reduzieren der Muskelsubstanz: Abbau von Muskelzellen und Verkleinerung von bleibenden Muskelzellen. Direkt nach Geburt: Uterus 1kg, nach 10-12 Tagen: Normalgewicht

Regeneration der Gebährmutterschleimhaut: Wochenfluss nach 6-8 Wochen abgeschlossen

Diaphragma pelvis:

• M.levator ani (M.puborectalis, M.pubococcygeus, M.iliococcygeus)
• M.ischiococcygeus

Diaphragma urogenitale:

• M.transverus perinei profundus
• M.transverus perinei superfiscialis

Schlissmuskelschicht:

• M.sphincter ani externus
• M.bulbospongiosus (syn: M.bulbocavernosus)
• M.ischiocavernosus

• Stützen der inneren Organe
• Einfluss auf Ausscheidung von Urin und Stuhl (Verschluss von Harnröhre und After, aber auch Zulassen von Stuhlgang und Wasserlassen)
• „Tragende“ Rolle während Schwangerschaft
• Öffnen bei Geburt
• Bedeutung für Sexualität
• Sicherung der Kontinenz bei körperlicher Aktivität
• Stabilisierung des Beckens beim Gehen und Stehen
• Zusammenspiel mit dem Zwerchfell
• Stabilisierendes System Rumpf

Right tone to support the pelvic organs, to contract for support during abdominal pressure and for continence, to relax during voiding and defecation and during sexual activity

Somatische Innervation: quergestreifte Muskulatur

• Plexus sacralis S2-S4
• Kurze direkte Äste (Rr. Levatorii)
• N.pudendus lange Äste

Vegetative Innervation: glatte Muskulatur des Gefäss & Organwände, Sphincter & Drüsen

• Sympathische Ursprungsneurone Th10-L2
• Parasympathische Ursprungsneurone S2-S4 (N.splanchnici)

Elastizität von Nerven des Beckenbodens ohne Funktionseinbusse ca. 15%.
Faserverteilung der Beckenbodenmuskulatur: 70% slow twitch, 30% fast twitch

Füllungsphase:
Sympathikus: willkürlich Blasenhals zusammenhalten & Grundspannung Beckenboden
Parasympathikus: M.detrusor soll entspannt bleiben

Miktion:
Parasympathikus überwiegt: detrusor soll anspannen
Sympathikus sollte ausgecshaltet sein, so dass Beckenboden ganz entspannt sein kann

Harnröhrendruck > Blaseninnendruck

1. Tonus der quergestreiften Muskulatur
   • Während Blasenfüllung: gradueller Spannungsanstieg
   • Plötzliche Druckerhöhung: reflektorische Spannung
2. Tonus der glatten Muskulatur und Durchblutung der Urethra
   • Longitudinale Falten des Urethra-Epithel ergeben sternförmige Abdichtung
   • „Gefässkissen“ durch venöses Geflecht um Urethra (Abdichtung durch Kompression der Schleimhautfalten)
3. Elastizität des Bindegewebes / aktive und passive Drucktransmission
   • Passive Drucktransmission: intraabdominale Druckerhöhung wird auch auf periurethales Gewebe übertragen – Druckerhöhung in Harnröhre
   • Aktive Drucktransmission: Reflexkontraktion

Norm: 5-8 Miktionen / Tag, in der Nacht gewöhnlich keine. Nach dem 60. Lebensjahr gelten 1-2 nächtliche Miktionen als normal.

• Schwangerschaft & Geburt (grosser Kopfumfang, Geburtsgewicht, Episiotomie)
• Geschlecht
• Alkohol
• Adipositas
• Kollagen
• Alter (Verlust 1% Muskulatur pro Jahr)
• Obstipation
• Genetische Komponente?

Unwillkürlicher Harnabgang bei plötzlichem imperativem Harndrang

• Häufige Blasenentleerung (>8x/d)
• Entleerung nur kleiner Urinmengen
• Nicht oder nur schwer unterdrückbarer Harndrang
• Häufige nächtliche Entleerungen
• Dranginkontinenz
• Inkontinenz beim Geschlechtsverkehr

Motorisch: unkontrollierte Detrusorhyperaktivität (Blasenmuskel) während Speicherphase

Sensorisch: ohne nachweisbare Detrusoraktivität; erhöhte Miktionsfrequenz

• Ideopathisch
• Blasenbedingt (HWI, interstitielle Zysitis, Fremdkörper, Blasentumore, Urethraobstruktion)
• Neurogen (MS, Parkinson, zerebrovask. Erkrankungen, Querschnittssyndrom, senile Demenz, Alkoholismus)
• Nicht blasenbedingt (Kolpitis, Genitaltumore, Medikamente, Genitalatrophie, Deszendus)
• Sensorisch: Hypersensitivität durch Infektion, Entzündung, sexueller Missbrauch
• Motorisch: neurogen, falsches Miktionsverhalten, instabiler urethaler Verschluss
• Stress, psychische Probleme

Blasenverschluss nicht kompetent

Urinabgang bei körperlicher Belastung, wenn der Druck im Bauch und damit in der Blase erhöht ist.

Grad 1: Husten, Niesen, Lachen, Pressen
Grad 2: Abrupte Körperbewegungen, beim Aufstehen, Joggen, Tragen, Heben
Grad 3: im Liegen