3GM01 - Medizinische Notfallsituationen

• Die Oberfläche der verbrannten Bereiche wird nach dieser Regel eingeschätzt
• Die Handfläche eines Patienten entspricht 1& seiner Körperoberfläche. 

• Topische Therapie mit antibakteriellen Salben oder Lösungen
• Keine chirurgische Therapie notwendig
• Heilen ohne relevante Narbenbildung ab. 

• Transplantation erforderlich mittels Spalthaut
• Abheilung ohne Transplantation mit inakzeptabler Narbenbildung
• In den ersten 24h sollte die verbrannte Haut abgetragen werden. 
• Durch tangenitale Nekrotomie, wird shcichtweise Haut abgetragen, bis eine ausreichende kapilläre Durchblutung erreicht wird --> Als Grundlage für die Transplantation. 

Vollhauttransplantation: gesamte Epidermis und Dermis. Defekt muss vernäht werden

Spalthaut: Nur Epidermis und Teile der Dermis. Defekt heilt spontan und kann mehrmals verwerden werden

Meshgraft: Die Spalthaut wird netzförmig eingeschnitten, damit wird eine grössere Fläche erreich. 

Sobald die Basalmembran zerstört wurde, ist keine regenerationsfähigkeit mehr vorhanden, was zur Narbenbildung führt. 

• Beim Débridement muss auch das subcutane Fett mitentfernt werden --> bis aus Muskelfaszie. (Fett ist keine Grundlage für Transplantation). 
• Bei Grad III Verbrennungen kommt es zu Gewebsverhärtungen und Kontrakturen --> Achtung Kompressionskopmlikationen.
• Je nach Ausdehnung sofortige Deckung des Defektes oder temporäre Defektdeckung 

• Auftreten von massivem Ödem in der verbrannten Zone und umliegendes Gewebe
• Systemische Reaktion mit
  • Hypovolämie
  • Hämodynamische Veränderungen
  • Elektrolytstörungen

Nach Ryan Score

1. TBSA >40% (total body surface area)
2. Alter >60
3. Inhalationstrauma

• Schockphase (akutphase) Erste 24h
• Rückresorptionsphase
• Spätphase

Verbrennungstrauma --> führt zur Freisetzung von Mediatoren (z.B. Histamine, Prostaglandine), welche zu Kapillarschäden führen. Dies führt zu einer erhöhung der Permeablität --> Ödem --> Volumenverluste; diese führen zu metabolischer Azidose, Mikrozirkulationsstörungen, Katecholaminwirkung und verminderdte Herzleistung. Dies führt zum sogenannten Verbrennungsschock was weiter zum sekundären Organversagen führt --> Verbrennungskrankheit / Sepsis. 

Inner den ersten 8 - 48h

• gesteigerte kapillare Permeabilität durch Entzündungsmediatoren --> Distributiver Schock
• massiver Flüssigkeitsverlust (Verdunstung und Sequestration in das Gewebe: Exsudation)
• Ödembildung: gesteigerte Permeabilität der Kapillarmembranen mit einem grossen Verlust von Plasmaeiweissen und Elektrolyten --> Verschiebung onkotischer Druck

Hypotone Hypovolämie: erhöhte Ödembildung (Gehirn, Lunge) --> Achtung Auskühlung

• In den ersten 24-48h steht die Flüssigkeitssubstitution an erster Stelle!
• Volumentherapie beginnen bei vKOF 15%
• CAVE: Nicht zu viel Infusion. Bei zu Viel Volumen, erhöht sich ddas Risiko eines Kopartimentsyndroms und verschlimmert die Ödembildung. 

• Nach ca. 24h wird die Kapillarschranke wieder hergestellt und die Rückresorption der Flüssigkeit beginnt --> Achtung: Hypervolämie
• Nach ca. 48h vermehrte Katecholaminausschüttung --> Hypermetabole und hyperdyname Kreislauf
  • Erhöhtes Herzzeitvolumen
  • kataboler Stoffwechsel

• Nach ca. 1 Woche
• Gefahr einer Sepsis auf dem Boden einer Wundinfektion
• Bei Inhalationstraumas Gefahr einer Pneumonie
• Flüssigkeitsverlust über Wundflächen. 

• Infektionen mit Gefahr einer generalisierten Sepsis
  • Nekrosen bilden idealen Nährboden für bakterielle Besiedlung
  • Nach Ablauf einer Woche ist Brandwunde infiziert
• Uraschen
  • die nathürliche Barriere ist zerstört
  • allgemeine Abwehrlage deutlich herabgesetzt
  • durchblutung minimiert
• respiratorische Insuffizienz
• Nierenversagen
• Magen-Darm-Ulzera
• Störungen der Herz-Kreislauffunktion
• zerebrale Störungen
• Katabolismus
• Azidose
• Immunsupression. 

• chemisch thermische schädigung des respirationstraktes kann zur ausbildung eines lungenödems führen
• Durch die Schädigung der Bronchiolen und Alveolen kommt es zum Anschwellen derselben und zur Schädigung mit dern Ausbildung eines (toischen) Lungenödems
• Es droht Erstickungstod durch eine globale respiratorische insuffizienz. 

• Ein Lungenödem ist eine Flüssigkeitsansammlung in Alveolen, kleinen Bronchien und Interstitium mit Störung des pulmonalen Gasaustausch, hervorgerufen durch utnerschiedliche Noxen. 
• Der Pulmonale Gasaustausch wird durch eine Verlängerung der Diffusionsstrecke und Abnahme der Lungencompliance behindert. 

Wird zur Berechnung des nötigen Volumens angewendet. 

4ml pro kg Körpergewicht pro verbrannte Körperoberfläche (%). 

Davon 50% in den ersten 8h, die restlichen 50% in den folgenden 16 Stunden. 

• Kleiderbrände sofort löschen: 
  • Brennende Person in jedem Fall am weglaufen Hindern
  • Betroffene auf dem Boden wälzen
  • Flammen mit Tüchern, Wolldecken oder Kleidungsstücken ersticken
  • Mit wasser übergiessen oder in Wasser eintauchen
• Beim Einsatz von Feuerlöschern diese nicht auf das Gesicht richten
• Kleidung vorsichtig entfernen
• Bereits eingebrannte Kleidungsstücke nicht losreissen
• Kaltwasseranwendung
• Verbrannte Körperteil zur Schockbekämpfung sofort unter reines, fliessendes kühlendes Wasser halten (10-15min). 
• Unterkühlung vermeiden
• Keimfreie BEdeckung der Wunde. 

• Vitalzeichen Überwachung: Sicherung der Vitalfunktion
• Oberkörper-Hochlagerung und Sauerstoffgabe: 30% aller Verbrennungspat haben ein Inhalationstrauma
• Grosslumiger intravenöser Zugang vor Schock ermöglichen. 
• Schmerzbehandlung: Patient zeigen hohen BEdarf an Opiaten
• Ausscheidung überwachen. 

• Alarm melden
• Sofortmassnahmen
• In Sicherheit bringen

Eine Reaktion des Körpers auf eine Schädigung, z.B. thermisch, mechanisch, chemisch.

Eine Substanz, welche die Entzündungsreaktion einleitet.

Beispielsweise: Histamin, Bradykin, Prostaglandin

Systemic inflammatory response syndrom. Entzündungsreaktion des Körpers auf schädigende Noxen ohne Infektion! Die SIRS Kriterien sind: 

• T >38° oder <36°
• Tachypnoe >20/min
• Tachykardie >90/min
• Leukozyten >12 oder <4

Die Sepsis ist eine lebensbedrohliche, komplexe systemische Immunreaktion, die durch eine Infektion mit Krankheitserregern ausgelöst wird. Dabei handelt es sich meist um Bakterien, es können aber auch Viren, Pilze oder Parasiten eine Sepsis auslösen.(DocCheck)

Sepsis: 2 der 4 Sirs Kriterien plus nachgewiesene Infektion. Die unbehandelte Sepsis kann in einen septischen Schock hinein führen. 

Ein Kreislauf ist ein kontinuierlich verlaufendes-, beziehungsweise ein geschlossenes System mit einer Pumpe (Herz) in dern Mitte. 

Die Funktion ist die Blutversorgung des ganzen Körpers mit Nähr- und Sauerstoff. 

Pro Herzschlag 70cl bis 1dl. 

Der Austausch findet bei dein Kapillaren statt, dort findet der Sauerstoffaustausch statt (ist nur dort möglich)

Die Zirkulation in den Arteriolen und Venolen bzw. in den Kapillaren. ; als in den kleinsten Gefässen. Dort findet der Sauerstoffaustausch statt. Die Makrozirkulation ist die Zirkulation in den Arterien und Venen. 

Der Druck (die Kraft) die auf die Arterienwände drückt. Ist am höchsten bei der Aorta (ca 120mmHg) und am tiefsten in den Kapillaren.

Funktion: Das Blut in die Organe pumpen. 

Zustandekommen des Blutdrucks: 

Systole: Die Pumpkraft des Herzens und die "Durchlässigkeit" der Gefässe

Diastole: Durch die Elastizität der Arterienwände (Arterien ziehen sich zusammen und transportieren so das Blut weiter). 

Das Volumen Blut dass das Herz pro Minute pumpt.  (ca. 4.5 bis 5 Liter pro Minute)

Beeinflusst: durch einen erhöhten Puls. 

Preload: (Vorlast) Der Druck der herrscht; die Spannung die auf die Kammer wirkt während der Enddiastole, ist kurz bevor die Kammer kontrahiert. Je mehr sich das Herz dehnt, desto mehr schlägt das Herz (man denke an eine Steinschleuder). 

Afterload: (Nachlast) Der Wiederstand der die Kammer überwinden muss, um das Volumen in die peripherie zu pumpen. Er kann erhöht werden durch Vasokonstriktion; somit muss das Herz mehr pumpen. 

 Bei einem Schock handelt es sich um eine schwere Kreislaufstörung, welche zu einer generalisierten, mangelhaften Sauerstoffversorgung (Hypoxie) von Geweben, sowie zu metabolischen Störungen führt. Der Sauerstoffverbrauch und das Sauerstoffangebot stehen im Missverhältnis. 

Der Schock ist ein lebensbedrohlicher Zustand, unbehandelt führt er zum Tod. 

H Hypovolämisch

O Obstruktiv

K Kardiogen

D Distributiv. (beinhaltet)

- septisch

- anaphylaktisch

- toxisch

- neurogen

- endokrin. 

In beiden Fällen hat es zu wenig Volumen das zirkuliert. Beim Hypovolämen ist zu wenig Blut im Körper, beim Distributiven ist das Blut ungünstig verteilt. 

• Hypovolämisch
  • Exsikose, Dehydratation, Akute Blutung, Verbrennung
• Obstruktion
  • Massive Lungenembolie, Perikardtamponade (Flüssigkeitsansammlung im Herzbeutel)
• Kardiogen
  • Herzinfakrt, Herzrhytmusstörung, Aortendissektion (Riss der Aorta)
• Distributiv
  • Septisch
    • schwere Infektion mit schädlicher Immunantwort
  • Anaphylaktisch
    • Schwere Form einer allergischen Freisetzung von Entzüngsmediatoren (Histamin)
  • Toxisch
    • Medikamente; Gifte
  • Neurogen:
    • Vegetatives Nervensystem ist nicht in der Lage, den Gefässwiederstand adäquat zu erhöhen: SHT; Hirnblutung, Spinalanästhesie
  • Endokrin: 
    • Entgleisung des hormonellen Gleichgewichts

• Hypovolämischer Schock
• Kardiogener Schock
• Septischer Schock
• Neurogener Schock
• Anaphylaktischer Schock

Es gibt auch gemischte Schockformen; Hypovolämischer Schock kann zu einem Kardiogenen Schock führen. 

• Ein Volumenmangel führt zum BD-Abfall --> Dies führt zur Ausschüttung von Katecholaminen (Sympathoadrenerge Reaktion) --> Dies führt zum Anstieg der Herzfrequenz und zur Vasokonstriktion. (Afterload steigt), Herzkontraktilität nimmt zu
• Das Blut wird umverteilt um die Versorgung vom Gehirn und Herz zu gewährleisten --> Zentralisation (--> Dies führt zu Hypoperfusion der peripheren Organe). 
• Wenn der Volumenmangel weiter fortschreitet, nimmt das Herz/Zeit Volumen ab (Afterload nimmt zu, Preload nimmt ab).
• Das periphere Gewebe wird zu wenig durchblutet --> Hypoxie --> saure Metabolite sammeln sich an (metabolische Azidose durch anaerobe Energiegewinnung) --> Entzündungsmediatoren werden ausgeschüttet. 
• Die Entzündungsmediatoren und die Azidose führen dazu, dass die Kapillaren durchlässig werden (Kapillarleck) --> Flüssigkeit tritt aus den Gefässen ins Interstitium --> Bildung von Ödemen --> Intravasal verschlimmert sich der Volumenmangel noch mehr.
• Durch die Verdickung des Blutes können sich Mikrothomben ausbilden --> disseminierte intravasale Gerinnung. 
• Diese Schockspirale kann an den verschiedenen Stellen beginnen! Hat sich der Circulus vitiosus jedoch einmal geschlossen, schreitet das Geschehen unabhänging von der Ursache kontinuierlich weiter. 

Stadium I: kompensierter Schock (Prä-Schock)

Stadium II: dekompensierter Schock (manifester Schock)

Stadium III: irreversibler Schock

Kompensation: es bestehen pathologische Veränderungen, die Auswirkungen treten aber klinisch noch nicht in Erscheinung

Dekompensation: Körpereigene Gegenregulationsmechanismen versagen.