03 Psyche 21.10
Vorlesungen am Nachmittag
Vorlesungen am Nachmittag
Wieso braucht man Melatonin bei Depression?
Nächtlicher Melatonin-Peak fehlt bei Depressiven
Deregulation des circadianen Rhythmus
Agomelatin als Melatonin-Substitution
Johanniskraut
-> Leichte depressive Störung
Hyperforin induziert CY3A4 àSpiegel anderer Arzneimittel ââ
Was ist die Neurotransmitter-Rezeptor-Hypothese?
Antidepressivum blockiert Neurotransmitter-Rückaufnahme, daher ist mehr Neurotransmitter im synaptischen Spalt
Der Neurotransmitter-Anstieg bewirkt eine Abnahme der Rezeptordichte (downregulation)
Antidepressiva-Wirkung auf Genexpression
Antidepressivumbewirk erhöhte Verfügbarkeit eines monoaminergen Neurotransmitters
->Verminderte Rezeptor-Synthese
->Verminderte BDNF-Synthese ->Neurogenese
->Gesteigerte Synthese verschiedener Proteine
Behandlung mit Psychopharmaka
4 Phasen
1.AkutBehandlung
TCA: man muss einschleichend dosieren; SSRI: man kann
2. ErhaltungsTherapie
Gleiche Dosis wie zur Erzielung der Symptomfreiheit für 4-9 Monate
3. Absetzen
Dosisreduktion in kleinen Schritten über 4 Wochen Dosisreduktion in kleinen Schritten im Abstand von 2 Wochen
4. RezidivProphylaxe
Mindestens 2 a bei 2 oder mehr depressiven Ep. Dosis wie Akutth.
Welches Antidepressivum kann ich nehmen?
Alle etwa gleich wirksam: Auswahl primär nach UAW
-Sedierung erwünscht oder unerwünscht
-Spezifische Kontraindikationen?
SSRIs sind besser verträglich als TCAs oder MAO-Hemmer
Leichte bis mittelschwere Depression -Therapie
- Johanniskraut?Arzneimittel-Interaktionen beachten
- SSRI
- Unterschiede zwischen Placebou nd Antidepressiva sind statistisch nicht nachweisbar, sodass nur sehr wenige Patienten von einer Behandlung mit Antidepressiva profitieren dürften
Mittelschwere -schwere Depression mit vitalen Symptomen- Therapie
- SSRI, z.B. Citalopram(selektivster SSRI) oder Sertralin
- Zunahme von motorischer Unruhe, Angst und Agitiertheit
Der Wirkunterschied zwischen Antidepressiva und Placebo ist hier ausgeprägter, dabei den schwersten Formen bis zu 30% der behandelten Patienten über die Placeborate hinaus von Antidepressiva profitieren
Bei Unruhe, Schlaflosigkeit, zur Latenz-Überbrückung
- Benzodiazepinzusätzlich z.B. Bromazepam,Clonazepam: bei beginnender Remission ausschleichen!
- Alternativ: Mirtazapinalleine [oder sedierendes TCA alleine (Amitriptylin, Doxepin
Wo ist der Unterschied zwischen Antidepressiva und Placebo?
Antidepressiva führen nichtzu einer schnelleren Besserung als Placebo. Antidepressiva stoßen jedoch den Heilungsprozess bei wesentlich mehr Patienten an als Placebo (zusätzliche 10-30 % bei mittelschweren bis schweren Depressionen). Bei adäquater Dosierung setzt die Wirkung der Antidepressiva rasch ein: bei 70 % aller gebesserten Patienten innerhalb der ersten beiden Wochender Behandlung
Was ist Augmentation?
Zugabe eines anderen Präparates, wenn das eine Präparat nicht wirkt, nach ca 3 Wochen
Was ist Switching?
Ein Medikamentenwechel bei unwirksamkeit des ersten Medikamentes
Suizidales Denken und Verhalten unter Antidepressiva
5 Suizide unter 40.000
-> Antidepressiva haben substantiellen Nutzen bei sehr schweren Depressionen
-> steigert Anfangs die Suizidgedanken
Erster Therapieversuch erfolglos, was nun?
50% sprechen bei erster Gabe auf erstes Antidepressivum an:
20% Abbruch wegen UAW,
30% sprechen nicht an
Kein Ansprechen nach 4 Wochen auf SSRI Maximaldosis: neuer Versuch mit beliebigem anderen Antidepressivum z.B. Sertralin, Velafaxinoder Bupropion: Besserung bei jedem 4. Patienten unabhängig vom Antidepressivum
Li+, der klassische Stimmungsstabilisator
Lithiumsalze(z.B. Lithiumcarbonat; Hynorex®retardu.a.) werden neben Carbamazepin, Oxcarbazepin, Valproinsäure und atypischen Neuroleptika zur Gruppe der sog. Stimmungsstabilisatoren(mood stabilizers“) gerechnet Lithiumsalze eignen sich sowohl zur Prophylaxe manisch depressiver und schizoaffektiver Psychosen als auch zur Therapie manischer Phasen
Mit dem Wirkungseintritt von Lithiumsalzenbei manischen Phasen ist nach etwa 1 Woche zu rechnen
Wann sind Lithiumsalze indiziert?
Manie: Beginn in hoher Dosierung (30-40 mmol/Tag), Ziel Plasmaspiegel 0.8-1.2 mmol/L. Wirkungseintritt: 6-10 Tage-Psychotische Symptome: zusätzlich Neuroleptika-Erregung: zusätzlich Benzodiazepine
Rezidivprophylaxe: Beginn in niedriger Dosierung (10-20 mmol/Tag), Ziel Plasmaspiegel 0.5-0.8 mmol/L-bei 1. Manie (WHO: nach 2. Episode)-bei manisch-depressiver Erkrankung-Rezidivprophylaxe bei (unipolarer) Depression (oder: Antidepressivum in therapeutischer Dosierung)-Rezidivprophylaxe bei schizoaffektiver Erkrankung-Wirkungseintritt: 6-12 Monate
Lithium-Augmentation: Li+zusätzlich zu Antidepressivum
Akute thyreotoxische Krise: Thyroxin-Abgabeâ, dadurch sofort einsetzende „thyreostatische“Wirkung
UAW Lithiumsalze
Geringe therapeutische Breite: daher individuelle Dosierung und Plasmaspiegel-Kontrollen
UAW (auch bei exakter Einstellung)
-Feinschlägiger Tremor àß-Blocker wie Propranolol
-Gastrointestinale Störungen-Polyurie, Durstgefühl, Müdigkeit
-Leukocytose
-vorübergehende EKG-Veränderungen
-Gewichtszunahme
-Thyreostatischer Effekt: T3/T4âàTSHáà10% euthyreote Struma (Gabe von T3)
Stoffwechselrisiken Lithiumsalze
Ausscheidung: fast rein renal, nach glomerulärer Filtration zu 70-80% rückresorbiert
Bei Rückresorption konkurrieren Na+und Li+: bei Na+-Mangel wird mehr Li+rückresorbiert àgefürchteter Anstieg des Li+Serumspiegels
Risiken: "Na+-Mangel" durch Diuretika, starkes Schwitzen, salzarme Kost
Zahlreiche NSARs (Diclofenac, nicht jedoch ASS) verringern Li+-Ausscheidung
Lithium-Vergiftung: Grobschlägiger Tremor, Erbrechen, Durchfall, Krampfanfälle, Koma-Therapie: forcierte Diurese
Therapien der Manie
Bild
Welche Empfehlungsgrade macht die Leitlinie S3?
A(starke Empfehlung) (hier wird formuliert: „soll“ eingesetzt o.ä. werden) -
B(einfache Empfehlung) (hier wird formuliert: „sollte“ eingesetzt o.ä. werden) -
0(Null) (Empfehlung offen) (hier wird formuliert: „kann“ eingesetzt o.ä. werden). -
KKP Eine Empfehlung nach klinischem Konsens wurde in Fällen formuliert, in denen z. B. Studien auf Grund ethischer Überlegungen nicht zu erwarten sind oder solche methodisch nicht umzusetzen sind. KKP ist als gleichwertig gegenüber den evidenzbasierten Empfehlungsgraden A bis 0 zu betrachten, die Art der Formulierung drückt die Stärke der Empfehlung aus
Welche Behandlung erhalten Patienten mit einer depressiven Störung(nennen Sie die 4 wichtigsten) ?
Spezielle Therapieüberlegungen (Akuttherapie vs. Rezidivprophylaxe, Kombination etc.):
- Psychopharmakotherapie
- Andere somatische Therapien (Schlafentzug, Lichttherapie etc.)
- Psychotherapie (Kognitive Verhaltenstherapie, hat die beste Evidenz)
- Selbsthilfe Maßnahmen (Bücher oder Selbsthilfegruppen
Welche Therapieformen zahlt die Krankenkasse?
- Kognitive Verhaltenstherapie
- Psychodynamische Psychotherapie
Was sagt S1,2,3 über Leitlinien?
S1,2,3 beschreibt die Qualität der Leitlinie
Was ist das ABC-Modell?
A Ereignisse, auslösende Situation
B automatische Gedanken
C Gefühle, Verhalten -> C beeinflusst wieder A
->Es gibt Dispositionen
Was sind die Phasen und Elemente Kognitiver Verhaltenstherapie bei Depression?
1Phase: Schlüsselprobleme benennen & Aufbau einer therapeutischen Beziehung 2.Phase: Vermittlung des therapeutischen Modells ( denken, fühlen und handeln beeinflussen sich gegenseitig, deswegen muss man das denken ändern und anders handeln und die dysfunktionalen Annahmen ändern)
3.Phase: Aktivitätsaufbau
4.Phase: Soziale Kompetenz (Problemlösefähigkeit)
5.Phase: Kognitive Techniken
6.Phase: Transfer, Erfolgssicherung & Rückfallverhinderung
Was ist das therapeutische Modell-Störungskonzept?
siehe Bild
Was ist das Kognitiv-verhaltenstheoretisches Störungskonzept für Depressionen?
siehe Bild
Beschreibe das Kognitive Modell der Depression (Beck)?
Beschreibe das Kognitive Modell der Depression (Beck)?
Was ist Imipramin?
TCA, TriCyclische Antidepressiva
Wie wirken TCA?
Bild
Was ist der Wirkmechanismus von Imipramin?
Die Wirkung biogener Amine wie Noradrenalin, Dopamin und Serotonin wird durch Rückaufnahme beendet
Imipramin blockiert Rockaufnahme von Noradrenalin (NET) und Serotonin
(SERT), nicht aber Dopamin (DAT) der Aminspiegel im subsynaptischen Spalt fällt langsamer ab, die Wirkung halt langer an
Verstärkte Aktivierung postsynaptischer Rezeptoren
Was sind Noradrenergen Projektionenn im ZNS?
Bild
Was sind serotonerge Projektionen im ZNS?
Bild
Welchen Rezeptor blockieren TCAs?
TCAs blockieren multiple Rezeptortypen, meist NET und SERT
Was passiert in der H1-Blockade im ZNS ?
= Sedierung
Was sind Weitere TCA-Indikation: ?
Neuralgie
TCAs wie Nortriptylin, Amitriptylinund der SSNRI Venlafaxin sind wirksam, vermutlich auch SSRIs
Antidepressiva-Klassen: 1.
TCAs TriCyclische Antidepressiva
- Imipramin
- Amitriptylin
- Doxepin
Welche Antidepressiva wirken an welchen Kanälen?
TCA?
SSRI?
SSNRI?
alphja2-Blocker?
MAOI?
Bild
Antidepressiva-Klassen: 2a.
SSRIs
An welchen Rezeptoren wirken SSRISs?
An SERT
-
- 1 / 67
-
Cartes-fiches
Wie wirken MAO-Hemmer?
Intrazelluläres MAO: Abbau konkurriert mit Speicherung in Vesikeln
Biogene Amine wie Noradrenalin, Dopamin und Serotonin werden durch
die MAO abgebaut
Extrazelluläres MAO trägt zusatzl. zur Rückaufnahme und Inaktivierung bei
Aktivierung postsynaptischer Rezeptoren
MAO-Hemmer blockieren die Monoaminoxidase(irreversibel oder reversibel)
->Folge: der Aminspiegel(Noradrenalin und Serotonin) im sub-synaptischen Spalt fällt langsamerab, die Wirkung hält länger an
Weil intrazellulär weniger abgebaut wird, kann mehrgespeichert werden: der Aminspiegel in den Vesikeln steigt daher auch an
Folge: exocytotisch wird mehr Amin Ausgeschüttet, verstärkte Aktivierung
MAO-Inhibitoren: MAO-A und MAO-B MAO-Hemmer
Nicht-selektiv (MAO-A und -B, irreversibel): Tranylcypromin
-Indikation: Depressive Syndrome
MAO-A-selektiv, reversibel:
Moclobemid
-Indikation: Depressive Syndrome (soziale Phobie im Rahmen eines therapeutischen Gesamtkonzeptes)
-Therapeutische Dosis: hemmt MAO-A zu 80%, -B zu 30%
MAO-B-selektiv:, irreversibel
Selegilin, Rasagilin
-Indikation: Morbus Parkinson-ohne antidepressive Wirkung
Was ist der Cheese-Effekt bei MAO?
Tyrosin wird in Tyramin umgewandelt
Bei einer gleichzeitig vorliegenden Medikation mit unselektiven MAO-Hemmern kann die Ingestion im Zuge der Hemmung seines Abbaus zu einer Anreicherung des Tyramins mit gegebenenfalls stark ausgeprägter Kreislaufwirkung bis hin zur hypertensiven Krise, unter Umständen mit fatalen Folgen, führen
MAO-Hemmer
- Tranylcypromin MAO-A u. B
- Moclobemid MAO-A
Klasse 5 der Antidepressiva
Melatonin-Agonist
-Agomelatin
Wieso braucht man Melatonin bei Depression?
Nächtlicher Melatonin-Peak fehlt bei Depressiven
Deregulation des circadianen Rhythmus
Agomelatin als Melatonin-Substitution
Johanniskraut
-> Leichte depressive Störung
Hyperforin induziert CY3A4 àSpiegel anderer Arzneimittel ââ
Was ist die Neurotransmitter-Rezeptor-Hypothese?
Antidepressivum blockiert Neurotransmitter-Rückaufnahme, daher ist mehr Neurotransmitter im synaptischen Spalt
Der Neurotransmitter-Anstieg bewirkt eine Abnahme der Rezeptordichte (downregulation)
Antidepressiva-Wirkung auf Genexpression
Antidepressivumbewirk erhöhte Verfügbarkeit eines monoaminergen Neurotransmitters
->Verminderte Rezeptor-Synthese
->Verminderte BDNF-Synthese ->Neurogenese
->Gesteigerte Synthese verschiedener Proteine
Behandlung mit Psychopharmaka
4 Phasen
1.AkutBehandlung
TCA: man muss einschleichend dosieren; SSRI: man kann
2. ErhaltungsTherapie
Gleiche Dosis wie zur Erzielung der Symptomfreiheit für 4-9 Monate
3. Absetzen
Dosisreduktion in kleinen Schritten über 4 Wochen Dosisreduktion in kleinen Schritten im Abstand von 2 Wochen
4. RezidivProphylaxe
Mindestens 2 a bei 2 oder mehr depressiven Ep. Dosis wie Akutth.
Welches Antidepressivum kann ich nehmen?
Alle etwa gleich wirksam: Auswahl primär nach UAW
-Sedierung erwünscht oder unerwünscht
-Spezifische Kontraindikationen?
SSRIs sind besser verträglich als TCAs oder MAO-Hemmer
Leichte bis mittelschwere Depression -Therapie
- Johanniskraut?Arzneimittel-Interaktionen beachten
- SSRI
- Unterschiede zwischen Placebou nd Antidepressiva sind statistisch nicht nachweisbar, sodass nur sehr wenige Patienten von einer Behandlung mit Antidepressiva profitieren dürften
Mittelschwere -schwere Depression mit vitalen Symptomen- Therapie
- SSRI, z.B. Citalopram(selektivster SSRI) oder Sertralin
- Zunahme von motorischer Unruhe, Angst und Agitiertheit
Der Wirkunterschied zwischen Antidepressiva und Placebo ist hier ausgeprägter, dabei den schwersten Formen bis zu 30% der behandelten Patienten über die Placeborate hinaus von Antidepressiva profitieren
Bei Unruhe, Schlaflosigkeit, zur Latenz-Überbrückung
- Benzodiazepinzusätzlich z.B. Bromazepam,Clonazepam: bei beginnender Remission ausschleichen!
- Alternativ: Mirtazapinalleine [oder sedierendes TCA alleine (Amitriptylin, Doxepin
Wo ist der Unterschied zwischen Antidepressiva und Placebo?
Antidepressiva führen nichtzu einer schnelleren Besserung als Placebo. Antidepressiva stoßen jedoch den Heilungsprozess bei wesentlich mehr Patienten an als Placebo (zusätzliche 10-30 % bei mittelschweren bis schweren Depressionen). Bei adäquater Dosierung setzt die Wirkung der Antidepressiva rasch ein: bei 70 % aller gebesserten Patienten innerhalb der ersten beiden Wochender Behandlung
Was ist Augmentation?
Zugabe eines anderen Präparates, wenn das eine Präparat nicht wirkt, nach ca 3 Wochen
Was ist Switching?
Ein Medikamentenwechel bei unwirksamkeit des ersten Medikamentes
Suizidales Denken und Verhalten unter Antidepressiva
5 Suizide unter 40.000
-> Antidepressiva haben substantiellen Nutzen bei sehr schweren Depressionen
-> steigert Anfangs die Suizidgedanken
Erster Therapieversuch erfolglos, was nun?
50% sprechen bei erster Gabe auf erstes Antidepressivum an:
20% Abbruch wegen UAW,
30% sprechen nicht an
Kein Ansprechen nach 4 Wochen auf SSRI Maximaldosis: neuer Versuch mit beliebigem anderen Antidepressivum z.B. Sertralin, Velafaxinoder Bupropion: Besserung bei jedem 4. Patienten unabhängig vom Antidepressivum
Li+, der klassische Stimmungsstabilisator
Lithiumsalze(z.B. Lithiumcarbonat; Hynorex®retardu.a.) werden neben Carbamazepin, Oxcarbazepin, Valproinsäure und atypischen Neuroleptika zur Gruppe der sog. Stimmungsstabilisatoren(mood stabilizers“) gerechnet Lithiumsalze eignen sich sowohl zur Prophylaxe manisch depressiver und schizoaffektiver Psychosen als auch zur Therapie manischer Phasen
Mit dem Wirkungseintritt von Lithiumsalzenbei manischen Phasen ist nach etwa 1 Woche zu rechnen
Wann sind Lithiumsalze indiziert?
Manie: Beginn in hoher Dosierung (30-40 mmol/Tag), Ziel Plasmaspiegel 0.8-1.2 mmol/L. Wirkungseintritt: 6-10 Tage-Psychotische Symptome: zusätzlich Neuroleptika-Erregung: zusätzlich Benzodiazepine
Rezidivprophylaxe: Beginn in niedriger Dosierung (10-20 mmol/Tag), Ziel Plasmaspiegel 0.5-0.8 mmol/L-bei 1. Manie (WHO: nach 2. Episode)-bei manisch-depressiver Erkrankung-Rezidivprophylaxe bei (unipolarer) Depression (oder: Antidepressivum in therapeutischer Dosierung)-Rezidivprophylaxe bei schizoaffektiver Erkrankung-Wirkungseintritt: 6-12 Monate
Lithium-Augmentation: Li+zusätzlich zu Antidepressivum
Akute thyreotoxische Krise: Thyroxin-Abgabeâ, dadurch sofort einsetzende „thyreostatische“Wirkung
UAW Lithiumsalze
Geringe therapeutische Breite: daher individuelle Dosierung und Plasmaspiegel-Kontrollen
UAW (auch bei exakter Einstellung)
-Feinschlägiger Tremor àß-Blocker wie Propranolol
-Gastrointestinale Störungen-Polyurie, Durstgefühl, Müdigkeit
-Leukocytose
-vorübergehende EKG-Veränderungen
-Gewichtszunahme
-Thyreostatischer Effekt: T3/T4âàTSHáà10% euthyreote Struma (Gabe von T3)
Stoffwechselrisiken Lithiumsalze
Ausscheidung: fast rein renal, nach glomerulärer Filtration zu 70-80% rückresorbiert
Bei Rückresorption konkurrieren Na+und Li+: bei Na+-Mangel wird mehr Li+rückresorbiert àgefürchteter Anstieg des Li+Serumspiegels
Risiken: "Na+-Mangel" durch Diuretika, starkes Schwitzen, salzarme Kost
Zahlreiche NSARs (Diclofenac, nicht jedoch ASS) verringern Li+-Ausscheidung
Lithium-Vergiftung: Grobschlägiger Tremor, Erbrechen, Durchfall, Krampfanfälle, Koma-Therapie: forcierte Diurese
Therapien der Manie
Bild
Welche Empfehlungsgrade macht die Leitlinie S3?
A(starke Empfehlung) (hier wird formuliert: „soll“ eingesetzt o.ä. werden) -
B(einfache Empfehlung) (hier wird formuliert: „sollte“ eingesetzt o.ä. werden) -
0(Null) (Empfehlung offen) (hier wird formuliert: „kann“ eingesetzt o.ä. werden). -
KKP Eine Empfehlung nach klinischem Konsens wurde in Fällen formuliert, in denen z. B. Studien auf Grund ethischer Überlegungen nicht zu erwarten sind oder solche methodisch nicht umzusetzen sind. KKP ist als gleichwertig gegenüber den evidenzbasierten Empfehlungsgraden A bis 0 zu betrachten, die Art der Formulierung drückt die Stärke der Empfehlung aus
