Gesundheitsmanagement I/4 PKV/GKV

Unterschiede & Gemeinsamkeiten zwischen GKV & PKV

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Diese Lernkarten behandeln die Unterschiede und Gemeinsamkeiten zwischen der gesetzlichen (GKV) und privaten Krankenversicherung (PKV) auf Universitätsniveau. Sie konzentrieren sich auf die Abrechnung von Leistungen, die Rolle des Bewertungsmaßstabs (EBM), die Beitragsberechnung und die spezifischen Merkmale beider Systeme, wie das Sachleistungsprinzip der GKV und das Äquivalenzprinzip der PKV. Diese Karteikarten sind besonders nützlich für Studierende der Betriebswirtschaftslehre, die sich mit dem Gesundheitsmanagement beschäftigen, da sie einen detaillierten Überblick über die Funktionsweise und Abrechnungsmodalitäten der beiden Versicherungssysteme bieten.

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German

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Was kennzeichnet die GKV?

Patienten können wegen zu hohen Risiko abgelehnt werden

Patienten können eigentlich nicht abgeleht werden

Patienten können im Basistarif nicht abgeleht werden

langjährig privatversicherte nach dem 55 Lebensjahr können abgeleht werden

Was kennzeichnet die GKV?

Abrechung nach der GoÄ (Gebührenordnung für Ärzte)

Abrechnung nach EBM (einheitlichem Bewertungsmaßstab)

Abrechung nach BEMA (Bewertungsmaßstab zahnärztlicher Leistungen)

Wenn der Altenquotient steigt müssen mangels Alterrücklagen Beiträge oder Rentenalter erhöht werden

Doe Beiträge sind durch Altersrücklagen vom Altenquotient unabhängig

Was kennzeihnet die PKV?

Es werden Alterrückstellunge gebildet, die eingeschränkt bei Wechsel auf andere Krankenversicherer übertragbar sind

Eingehende Beiträge werden im Umlageverfahren für zeitgleich erkrankte Versicherer ausgegeben, allenfalls monatliche Überschüsse

Es gibt 3 Beteiligte an der Abrechnung , Patient zahlt an Kasse, Patient wird vom Versorger behandelt, Versorger rechnet mit der KV ab

Es gibt 2 Beteiligte ander Abrechnung: Patient zahlt Leistungen selbst und reicht diese zur Erstattung an seine Versicherung

Es gibt einen Basistarif, der maximal dem Höchststat der GKV entspricht und nur Basisleistungen erbringt

Was kennzeihnet die GKV?

Die Fachaufsicht hat das BMG & die Rechtsaufsicht das Bundesversicherungsamt

Die Fach- und Rechtsaufsicht liegen bei der Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht

Die Behandlung wird durch zugelassen Ärzte & Krankenhäuser erbracht

Die Behandlung wird auch durch Ärzte & Krankenhäuser ohne Kassenzulassung erbracht

Was kennzeichnet die PKV?

Äquivalenzprinzip - individueller Beitrag entsprechend dem Erwartugnsschaden

Solidaritätsprinzip - Beitrag unabbhängig vom Gesundheitszustand

Beitragsberechnung nach Einkommen 15,5 bwz. 14,9 %

Beitragsberechnung nach Risiko, Altersrückstellung, Sicherheitszuschlag, Sonstige Kosten, Aufwandungen für Beitragsrückerstattungen

Beitragsrückerstatllung unüblich aber möglich

Was kennzeichnet die PKV?

Bezeichnung Krankenversicherung

Bezeichnung Krankenkasse

Beitragsfreie Familienversicherung möglich

Zahlung pro Familienmitglied nach dessen individuellem Risiko

Freie Arztwahl, Chefarztbehandlung

Was kennzeichnet die GKV?

Gesetzlich geregelte Leistungen für alle Mitglieder gemäß Leistungskatalog

Individuelle Leistungen entsprechend dem gewählten Tarif

keine Leistungsausschluss bei bestehenden Erkrankungen

Leistungsausschluss bei Erkrankungen im Zusammen mit einer bestimmten Vorerkrankung

Was kennzeichnet die GKV?

Vorrangig Sachleistungsprinzip

Kostenerstattungsprinzip

Geringes Risiko einer Fehlkalkulation der Beiträge

sehr hohes Risiko einer Fehlkalkulation der Beiträge

Was kennzeichnet die PKV?

Träger Körperschaften des öffentlichen Rechts

Träger Aktiengesellschaften

Träger Versicherungsvereine auf Gegenseitigkeit

Versichertenzahlen sind stabil

Versichertenzahlen sind Rückläufig

Was kennzeichnet die GKV?

Zuzahlung zu Arzneimittel 10% min 5 höchsten 10 Euro, Hilfsmittel 10%

Privater Vertrag

Kapitaldeckungsverfahren, verzinsliche Anlage der Beiträge am Kapitalmakrt zur Verwendung bei spräterem Bedarf

10 Euro Zuhalung im Krankenhaus für maximal 28 Tage im Jahr

Keine oder geringe Zuzahlungen zu Arznei- oder Hilfsmittel

Was kennzeichnet die Abrechung amulanter ärztlicher Leistungen in der GKV?

Zweistufiges Honorierungsverfahren

Einstufiges Honorierungsverfahren

Rechtsgrundlage Sozialgesetzbuch SGBV

Rechtsgrundlage Bundesärzteordung

Was kennzeichnet die Abrechung amulanter ärztlicher Leistungen in der PKV?

Abrechenbare Leistungen werden durch den Gemeinsamen Bundesausschuss festgelegt

Abrechenbare Leistungen gemäß dem Stand der wissenschaftlichen Forschung

Abrechungsvoraussetzung Kassenzulassung

Abrechungsvoraussetzung Appobation

Was kennzeichnet die Abrechung amulanter ärztlicher Leistungen in der GKV?

Gebührenordung = Einheitlicher Bewertungsmaßstab (EBM)

Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ)

Honorarhöhe ist abhängig vom Punktevolumen, das mit dem einheitlichen Orientierungswert mulitpliziert wird, sowie der Höhe des regelleistungvolumen (als Obergrenze) und weiterer Abstaffelungen)

Honorarhöhe in der Regel 2,3-facher Satz der GOÄ, teilweise 3,5-facher bis 7 facher Satz bei besonderer Schwierigkeit. Durch Verinbarung auch von der GOÄ abweichende Gebührenhöhe

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