Pulmologie

ARDS = acute respiratory distress Syndrome

akutes Lungenversagen = pulmonale Manifestation des MOV

akutell gültig ist die "Berlin-Klassifikation" von 2011 --> siehe Grafik

Horovitz-Quotient  = pO2/FiO2 , synonym  P/F-Ratio

der eines kardialen Lungenödems (ischämisch, septisch,valvulär) --> immer Echo !

1 . Pneumonie 2. Sepsis (35% entwickeln ADRS) 3. Polytrauma

pulmonal: Aspiration, inhalationstrauma, H1N1, Lungenkontusion, pulmonale Vaskulitis, Höhen/reexpansionsödem

extrapulmonal: Pankreatitis, Schock ("Schocklunge"), , Massentransfusion, TRALI, Verbrennungen DIC, Malaria, Intoxikationen (Heroin, Kokain, Salicylate, Phosphate, Pertroleum

akute Phase-Reaktion mit massiver proinflammatorischer Kaskade auf ein pulmonales oder extrapulmonales Trauma

1. erhöhte pulmonale Kapillarpermeabilität --> Permeabilitätslungenödem (wet lung)--> Zunahme des Lungegewichts und des extravaskulären Lungenwasserindex = ELWI

--> Compliance fällt , ARDS ist eine restriktive Ventilationsstörung ("steife Lunge")

2. Untergang von Pneumozyten Typ II --> Mangel an Surfactant --> Ausbildung von Atelektasen

 --> trotz hoher FiO2 ausgeprägte hypoxie da zwar perfundierte aber nicht mehr ventilierte Alveolen

 -->  intrapulmonaler Rechts-Links-Shunt

--> sekundär erhöhter, Atemwegsdruck, pulmonale Hypertonie (regelhaft, Wedge-Druck früher in der Klassifikation)

Zone D = diseased:   dorsal leigende atelektatische Bezirke in den kein Gasaustausch mehr stattfindet, fast keiner Therapie mehr zugänglich

Zone R = recruitable: im mittleren Bereich befunden sich noch rekrutierbare Areale

Zone H = healthy: ventral befundet sich gesundes Lungengewebe

Die Zone H ist beim ARDS auf 25% reduziert, funktionell hat ein Erwachsener dann die Lunge eines Kleinkindes !

Ziel ist der Übergang von R nach H

1. akute Phase:   Perfusionsstörung, Hyperämie, Permeabilitätsstörung--> Zunahme des intrapulmonalen Flüssigkeitsvolumens

2. exsudative Phase: Untergang von Pneumozyten Typ II, Atelektasen, hyaline Membranen

3. proliferative Phase: feherhafte Regeneration des Lungengewebes mit Fibrosierung

extravaskulärer Lungenwasserindex = ELWI > 10 ml/kg, pulmonalvaskulärer Permeabilitätsindex PVPI > 3

CT Thorax wichtig zur Festlegung der Behandlungsstrategie: bei diffusem ARDS bringt ein hoher PEEP viel, bei dorsobasalem ARDS profitiert der Patient eher von Bauchlagerung

bei unilateralen Prozessen gilt : good lung down

die anti-Trendelenburg-Lagerung = ATL  -->Bett schräg mit Fuß tief, genauso effektiv wie ein hoher PEEP

von der dorsoventralen Wechsellagerung = "Bauchlagerung"

Durchführung: mindestens 10-12 h ggf 12-24 h Bauchlage, daziwischen Wechsel in Rückenlage, bzw so lange wie Oxygenierung besser ist als vor Lagerungswechsel.

zu beachten : nur mit Antidekubitus-Bett, Ernährung max 20 ml/h,  non Responder 10-20%

Effekte: Homogeniserung der Atemgase, Reduktion des Pleuradruckgradienten , Reduktion des intrapulmonalen Shunts, Vergrösserung der FRC, Sekretmobilisation

Bauchlagerung und lungenprotektive Beatmung

VALI = ventilatorassoziierte Lungenschädigung:

Barotrauma (z.B. RAP = respiratorassoziierter Pneumothorax)

Volutrauma (Überdehnung der Alveolen)

Atelektrauma (Überdehnung der Alveolen = shear stress führt zu Untergang der Pneumozyten Typ II und damit über Surfactantmangel zu Atelektasen)

Biotrauma (proinflammatorische Zytokinfreisetzung durch Überdehnungder Alveolen führt zu systemischer Inflammation)

VIDD = ventilator-induced diaphragmal dysfunction

Konzept:

niedrige Tidalvolumina (6ml/kg) , hoher PEEP (10-15 cmH₂0)

permissive Hyperkapnie

druckkontrollierte Beatmung

frühzeitige Spontanatmung anstreben zur :

Reduktion des intrapulmonalen Shunts (bessere Belüftung der dorsalen Lungenanteile unter SA)

Vermeidung der inaktivitätatrophie des Zwerchfells (tritt bereits nach 48 h Beatmung auf )