Gastroenterologie

obere GI-Blutung (80%) = oberhalb des Treitzschen Bandes (flexura duodenojejunalis) 

untere GI-Blutung (15%) distal des Treitzschen Bandes

neuer Begriff mittlere GIB zwischen Treitzschem Band und Ileozökalklappe, häufigste Ursache sind Angiodysplasien

Ursachen obere GIB:

50% Ulcus : Ulcus duodeni, Ulcus ventriculi (4% der Blutungen bei maligen Tumoren wie Karzinom oder GIST),

                     Anastomosenulcus, Exulceratio simplex (Ulcus Dieulafoy) = Arrosion submuköse Arterie

35% Erosionen : erosive Gastritis , hämorrhagische Nekrosen (fast immer nach Reanimation) , erosive Duodenitis 

10% Varizenblutung: davon 90% Ösoophagusvarizen, 10 % Fundusvarizen

weitere Ursachen : Mallory-Weiss-Läsionen, schwere Refluxösophagitis, Boerhaave-Syndrom, Angiodysplasien (APC)

Mortalität bei nichtvarikösen Blutungen 10%, bei varikösen 30%

85% der Blutungen sistieren spontan, in 25% Rezidivblutungen mit Letalität 35%!

Vitalparameter sind am sensibelsten: Tachykardie, Hypotonie

der Hb-Wert korreliert nicht mit der Blutungsstärke, die Indikation zur Transfusion orientiert sich am geschätzten Blutverlust

Forrest I = aktive Blutung

Ia: arterielle spritzende Blutung,  Ib venöse (sickernde) Blutung 

Forrest II = stattgehabte Blutung

IIa sichtbarer Geßässtumpg --> blutet in 50% neu, zu behandeln wie aktive Blutung

IIb koagelbedeckte Läsion: Empfehlung Entfernung des Koagels nach Unterspritzung, dann ggf. Intervention

IIc Läsion mit Hämatin bedeckt

Forrest III = ohne Blutungszeichen

Glasgow-Blatchford-Score: bei 0 Punkten benötigt statistisch kein Patient eine Intervention, bei >5 Punkten jeder Zweite

Rockall-Score nach Endoskopie : 0-2 Punkte = ambulante Führung möglich 3-4 Normalstation 5 und mehr Intensivstation

Surrogatparameter: Vitalparameter Komorbiditaten, HS, Hb, ÖGD-Befunde

binnen 24h

Ziel-Hämatokrit 30-35%, Transfusionstrigger bei Hb < 7g/dl(Barkun et al 2010),

bei Patienten mit kardiovaskulären Erkrankungenbereits bei < 8g/dl (Carson et al 2012) 

Erythromycin = Motilin-Rezerptor-Agonist 250 mg 20-30 min vor ÖGD  

--> bessere Untersuchungsübersicht und kürzere Endoskopiedauer     gleiches gilt für MCP (1-2 A =10-20mg i.v.) 

Rezidivrate French-Triple 10%, Italian Triple 40% !

Unterspritzung mit Adrenalin 1:10000 (1 A Supra auf 10 ml NaCl 0,9%) 

Unterspritzung mit Fibrinkleber (bei Gefäßstümpfen, wo Rupturgefahr bei Cliiping besteht) 

Haemoclips, OTS-Clips (Bärenkrallen vorne auf Endoskop gesteckt), Hämospray/Puder 

OP-Indikationen:

endoskopisch nicht stillbare Blutung

Rezidivblutung nach 2facher endoskopischer Blutstillung (keine 3. Endoskopie !)

massive Blutung aus Hinterwand Bulbus (A. gastroduodenalis) oder Corpus (A. lienalis) 

> 8 EK/24h

Versorgung: Ulcus duodeni wird umstochen, ggf. Gefäßligatur, Ulcus ventriculi wird resiziert

Risikofaktoren:  respiratorische Insuffizienz, Beatmungsdauer > 48 h, INR > 1,5, PTT >2fach der Norm, Polytrauma, Verbrennung >30%KÖF, Insult, Nierenversagen, Leberversagen, Ulcusanamnese <6 Wochen

Vermeidung von Hypotension, Oxygenierung, Korrektur Säure/Basenhaushalt, enterale und parenterale Ernährung 

PPI-Therapie mit Anhebung Magen-pH führt zu Abnahme der Bakterizidie:

vermehrt ventilatorassoziierte Pneumonien, vermehrt CDAD, vermehrt SBP bei Zirrhotikern (Wechsel auf Ranitidin !)

außerdem akute interstitielle Nephritis, mikroskopischeKolitis , selten Vit. B12, Magesiummangel, frgl. Osteoporose

Datenlage sehr uneinheitlich, die aktuelle Metaanalyse weist Daten auf die der klinischen Erfahrung widersprechen

Kernfrage: ist eine Säureblockade bei Streßulcera überhaupt zielführend? meist galliges Refluat, Gewebshypoxämie im Vordergrund ! 

Empfehlung: bei pos. RD-Anamnese PPI, bei Langzeitbeatmeten mit Risikofaktoren Ranitidin, bei Kurzliegern Verzicht auf Säureblockade erwägen.

50% aller OGIB bei LCI sind varikös

Bei Diagnosestellung LCI in 50% Ösophagusvarizen, Prädilektionstelle distaler Ö, selten mittlerer Ö. ,

Prävalenz bei kompensierter LCI in 30%, bei dekompensierter in 60%

Varizenblutungen sistieren nur in 30% der Fälle spontan, 70% Rezidivblutungen mit Letalität 70%

Gesamtmortalität 30%

Ösophagusvarizen 90%, Fundusvarizen 9%, Duodenalvarizen 1%

portale hypertensive Gastropathie

GAVE (gastrische antrale vasale Ektasien) = Wassermelonenmagen -> chronische Blutungen, APC-Behandlung  !

Paquet Grad I: unter Luftinsufflation verstreichende Varizenstränge

Grad II unter Luftinsufflation nicht verstreichende Varizen ohne Lumeneinengung

Grad II Lumeneinengung

Grad IV cherry spots= red colour sign= red whale sign = Varize auf Varizen --> bluten sehr leicht !